CC BY
29
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Покладов Н.Н., Васильев В.Р., Бонецкий Б.А.
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Покладов Н.Н., Васильев В.Р., УДК 616.617-006-089
Бонецкий Б.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Представлен опыт реконструктивно-пластических операций с использованием кишечных аутотрансплантатов при опухолях мочеточников у 15 пациентов.
Ключевые слова: реконструктивно-пластические операции, кишечные аутотрансплантаты, опухоли мочеточника.
RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY USING INTESTINAL GRAFTS FOR TUMORS OF THE URETERS
Nesterov S.N., Hanaliev B.V., Pokladov N.N., Vasilev V.R., Boneckij B.A.
Experience of reconstructive plastic surgery using intestinal grafts for tumors of the ureters in 15 patients.
Keywords: reconstructive plastic surgery, intestinal autografts, ureteral
tumor.
Введение
Вопрос о хирургическом лечении органического нарушения проходимости мочеточника решается на основе расположения и протяженности дефекта. При небольшой протяженности дефекта, в верхней или средней трети мочеточника уретероуретеростомия является наиболее подходящим методом лечения. При непротяженной стриктуре в нижней трети мочеточника обычно выполняется уретероцистонеостомия (иногда используется фиксация к поясничной мышце), или пластика по Боари [1]. Однако, при протяженных дефектах мочеточника, необходимы такие виды хирургических вмешательств, как почечная аутотрансплантация, трансуретероурете-ростомия или реконструкция мочеточника с использованием сегмента кишечника. Реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря является предпочтительной, так как уротелий мочевого пузыря соответствует по поверхностным свойствам уротелию мочеточника. Кроме того, уротелий мочевого пузыря более устойчив к воспалительным и потенциальным агрессивным свойствам мочи [2]. В ситуациях, при которых дефект мочеточника не может быть замещен путем реконструкции с использованием лоскута мочевого пузыря, кишечная пластика мочеточника демонстрирует удовлетворительные результаты [3]. В 1911 году Шумейкер [4] сообщил о первой реконструкции мочеточника с использованием сегмента подвздошной кишки. В международной базе данных, Чанг [5], Арматис [6] и Вольф [7] сообщили о множестве проведенных подобных операциях. Однако по данным отечественных источников в России подобные методики операций по реконструкции мочеточника кишечным лоскутом не столь многочисленны. Таким образом, кишечные пластики мочеточников в нашей стране все еще не имеют широкого распространения.
В данной статье мы представляем результаты собственных наблюдений при реконструкции мочеточника с использованием сегмента кишечника в нашем Центре.
Материалы и методы
Провели реконструкцию мочеточника с использованием сегмента кишечника у пятнадцати пациентов с опухолями мочеточников в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в период с 2004 по 2015 годы. В соответствии с данными медицинских карт пациентов, ретроспективно изучили возраст, пол, анамнез, расположение и протяженность обструкций мочеточника, методы реконструкций, послеоперационные осложнения, а также клинические результаты и качество жизни пациентов. Каждый пациент подписал информированное согласие на оперативное лечение.
Результаты
С 2004 по 2015 годы выполнена кишечная пластика мочеточников у двенадцати пациентов, девяти мужчин и трех женщин (все пациенты, включенные в исследование, были с односторонним дефектом мочеточников). Нарушение пассажа мочи у пациентов было вызвано уроге-нитальным онкологическим процессом. Средний возраст пациентов составил 42 года (в диапазоне 36-65 лет). Средний период наблюдения составил 60 месяцев (в диапазоне 7-140 месяцев). Некоторые клинические примеры представлены ниже.
Клинические наблюдения: Женщина И., 65 лет.
В 2005 году у пациентки были диагностированы множественные опухоли в средней трети левого мочеточника и вызванным ими протяженным сужением мочеточника (17 см), в связи с чем, было принято решение о реконструктивном оперативном вмешательстве -пластике левого мочеточника сегментом (25 см) подвздошной кишки.
Левый мочеточник (17 см), включая опухоль ^1, рТа) был иссечен, заместительная пластика была произведена с помощью сегмента подвздошной кишки (25 см). Предоперационный уровень креатинина составил 1,1 мг/дл. Выделенный сегмент подвздошной кишки был анасто-
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Покладов Н.Н., Васильев В.Р., Бонецкий Б.А. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
Рис. 1. Подготовка к забору лоскута и формированию межкишечного анастамоза
мозирован с лоханкой левой почки конец-в-конец, и к мочевому пузырю с созданием антирефлюксного клапана [11]. Через два месяца после реконструктивной операции у больной развился метаболический ацидоз, который впоследствии был компенсирован. Хотя концентрация креатинина в сыворотке крови была несколько увеличена до 1,4 мг/дл в течение 9 лет, рецидивов онкологического процесса или эпизодов пиелонефрита не наблюдалось.
Мужчина Л., 59 лет.
В 2004 году у пациента была диагностирована опухоль в средней трети левого мочеточника с нарушением уродинамики, в связи с чем, была проведена пластика левого мочеточника сегментом (30 см) подвздошной кишки.
Левый мочеточник (20 см), включая опухоль ^1, pTa) был иссечен, заместительная пластика была произведена с помощью сегмента подвздошной кишки (30 см). Выделенный сегмент подвздошной кишки был анастомозирован с лоханкой левой почки конец-в-конец, и к мочевому пузырю с созданием антирефлюксного
Рис. 2. Формирование межкишечного анастамоза
Рис. 3. Васкуляризованный лоскут из сегмента подвздошной кишки
Рис. 4. Выделенный мочеточник с контурирующей опухолью
Рис. 5. Опухоль мочеточника в просвете (после уретерэктомии)
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Покладов Н.Н., Васильев В.Р., Бонецкий Б.А.
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
Рис. 6. А - до операции. Б - после операции
клапана [11]. Послеоперационный период протекал без особенностей, пассаж мочи полностью восстановлен, пиелонефритов не отмечалось. В течение 11 лет рецидивов онкологического процесса или эпизодов пиелонефрита не наблюдалось.
Обсуждение
Чаще всего при реконструкции мочевого пузыря и мочеточников используется подвздошная или ободочная кишка. Достоинствами сегмента подвздошной кишки являются его мобильность, малый диаметр и хорошее кровоснабжение [3]. Противопоказаниями кишечной пластики мочеточника сегментом подвздошной кишки являются воспалительные заболевания кишечника, постлучевые изменения кишечника, инфравезикальная обструкция шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, почечная недостаточность с концентрацией креатинина в сыворотке крови свыше 2 мг/мл, и нарушение функции печени [5, 13]. Пластика сегментом толстой кишки имеет другие достоинства, которых лишена пластика подвздошной кишкой [11]. Тем не менее, используя сегмент ободочной кишки при реконструкции мочеточника, следует учитывать возможные осложнения, такие как образование очага бактериальной инфекции в верхних мочевых путях, потенциальное появление злокачественных опухолей в будущем [14].
Важными факторами функционирования не-оуретероцистиса являются концентрация мочи и тип всасывания используемой части кишечника, площадь поверхности кишечника, время, которое поверхность кишечника подвергается воздействию мочи, концентрация растворенных веществ в моче, функция почек, и рН мочи [3]. В нашем исследовании, метаболический ацидоз в послеоперационном периоде развился у трех пациентов с единственной почкой и почечной недоста-
точностью. Кроме того, у этих трех пациентов, пластика была выполнена относительно протяженным сегментом кишечника, и у них был более высокий риск развития метаболического ацидоза, чем в других случаях. Таким образом, нельзя пренебрегать тщательным контролем метаболических изменений у этих больных.
Использование метода Янга-Монти теоретически более выгодно в связи с тем, что используется более короткий сегмент кишечника, что может свести к минимуму реабсорбцию и метаболические нарушения. При этом способе 2-3 сантиметровый сегмент подвздошной кишки позволяет выполнить пластику дефекта от 8 до 10 см [15]. Али-эль-Дейн и Гонейм [16] пришли к выводу, что короткого сегмента кишечника было достаточно для реконструкции и отсутствия метаболических нарушений. Другие авторы также описали хорошие результаты пластики мочеточника тем же способом с использованием толстой кишки [17-20]. Таким образом, метод Янга-Монти может быть весьма эффективным, если подобраны соответствующие пациенты (в основном при стриктурах).
Антирефлюксный анастомоз, как правило, выполняется для мочеточнико-кишечного [11] или кишечно-пузырного [12, 21] соустья. Като и др. [22] предположили, что наиболее проблематичный участок для предотвращения рефлюкса может быть уретеро-кишечное соустье, поскольку отдаленный антирефлюксный механизм может увеличить сопротивление оттока мочи с последующим расширением сегмента из подвздошной кишки в долгосрочной перспективе. Тем не менее, необходимость создания антирефлюксного механизма остается спорным. Вальднер и др. [23] сообщили, на основе их опыта, что такая процедура не является необходимой для взрослых с нормальной функцией мочеиспускания. С другой стороны, Бэзид и др. [24] сообщили, что это было необходимо,
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Покладов Н.Н., Васильев В.Р., Бонецкий Б.А. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
особенно у пациентов со сниженной функцией почек. В нашем наблюдении трем пациентам была выполнена реконструкция мочевыделительных путей без реализации антирефлюксного механизма - почечная недостаточность, вызванная рефлюксом, не наблюдалась. Таким образом, анализировав данную ситуацию, можно предположить, что анастомоз без антирефлюксного механизма можно выполнять у взрослых пациентов, имеющих нормальную предоперационную функцию почек и мочевыделения.
Качество жизни у оперированных пациентов было удовлетворительным, в динамике улучшалось. Учитывая некорректность сравнения с пациентами, которым не имелась возможность столь серьезных реконструктивных хирургических вмешательств, в силу тех или иных причин, и которые перенесли различные вмешательства по методикам деривации мочи, требующими в дальнейшем постоянного ухода (нефростомия, уретерокутанеостомия и др.) и ограничений (очевидно, что качество жизни у таких пациентов остается стабильно низким), мы подобных групп сравнения не создавали.
Выводы
Реконструктивная пластика мочеточника с использованием сегмента кишечника является непростой операцией, однако часто это единственная методика, дающая возможность больному избавиться от заболевания без значимого снижения качества жизни. Сложности данных методик связаны, не только с техническим аспектами, но и с возможными обострениями сопутствующей патологии, заносом условно-патогенной кишечной флоры в мочевыводящие пути, наличием единственной почки и др. Таким образом, перед планируемым хирургическим вмешательством надо учитывать все данные аспекты и выбрать подходящий вариант оперативного лечения (с пред- и постоперационной консервативной терапией, по необходимости), а в дальнейшем проводить длительное динамическое наблюдение, и необходимую адекватную коррекцию лечения в послеоперационном периоде.
Литература
1. Аль-Шукри, С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов - СПб., 2000.
- 309 с.
2. Гулиев Б.Г. Оперативное лечение больных с протяженными стриктурами мочеточника. // Автореф. дисс.канд.мед.наук. СПб:, 2003; - 25 с.
3. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции мочевы-водящих путей. // Автореф. дисс.... док. мед. наук. - СПб., 2008. - 77-95 с.
4. Гурбанов Ш.Ш. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений мочеточника. Автореф. дисс.. док. мед. наук. - Москва, 2009.
- С. 3-15.
5. Дорофеев С.Я. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. Автореф. дисс.. док. мед. наук. - СПб., 2007 - 20 с.
6. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Новый метод пластики протяженной стриктуры поясничного отдела мочеточника // Урология - 2003. № 3. - С. 56-58.
7. Кропачев А.Ю., Особенности морфологии почек при различных вариантах обструктивной уропатии. Автореф. дисс.. ..канд. мед. наук. - Волгоград. 2008.
- С. 8-14.
8 Новиков А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс.. док. мед. наук. -СПб., 2006.
- 37 с.
9. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М.: Медицина., 1999. - Т. 2. - 672 с.
10. Мочалова Т.П. Туберкулез мочевых путей. // Ташкент: Медицина, 1976. -126 с.
11. Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Ногманова В.А. и др. Наш опыт пластики мочеточников червеобразным отростком. // XI съезд урологов России. Материалы. М., 2007. - С. 566-567.
12. Смирнова С.В., Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2009. - С. 3-11.
13. Стаховский Э.А., Вукалович П.С., Войленко О.А. и соавт. Показания и особенности интестинальной пластики мочеточника. // XI съезд урологов России. Материалы. М., 2007. - С. 588-589.
14. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы.//СПб., Издательство «СпецЛит», 2004. - 320 с.
15. Armatys SA, Mellon MJ, Beck SD, Koch MO, Foster RS, Bihrle R. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction.//] Urol 2009;181, P. 177-181.
16. Ali-el-Dein B, Ghoneim MA. Bridging long ureteral defects using the Yang-Monti principle. J Urol 2003; 169: 1074-7.
17. Castellan M, Gosalbez R. Ureteral replacement using the Yang-Monti principle: long-term follow-up. Urology 2006; 67: 476-9.
18. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term results. J Urol 2006;175: 179-83.
19. Dhal DM, McDougal WS. Use of intestinal segments in urinary diversion. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell- Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. P. 2534-78.
20. Eden C.G. Minimally unvasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: a critical analysis of results. // Eur. Urol. 2007. - Vol. 52. - P. 983-989.
21. Hauser S., Bastian P., Mueller S., Small-intestine-submucosain urethral stricture repair. II Eur. Urol.-Vol:4.-№3.-2005.- P.242.
22. Hinev A., Paunov S., Raikov R. et al. Ureteral substitution by an isolated ileal segment via novel antireflux technique. // Urology. 2007. - Vol. 70 (Suppl. ЗА).
- P. 270.
23. Hinman AR, Farmer PE. The coalition for cholera prevention and control meeting. Vaccine 2013; 31:2323.
24. Hsu T HS, Streem SB, Nakada SY. Management of upper urinary tract obstruction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. - Philadelphia: Saunders; 2007. p. 1227-73.
25. Jeong I.G., Hank S., Joung J.Y., Seo H.K., Chung J. The outcome with ureteric stents for managing non-urological malignant uretric obstruction. // BJU Int. - 2007.
- Vol. 100 (6). - P. 1288 - 1291.
26. Mattos RM, Smith JJ 3rd. Ileal ureter. Urol Clin North Am Korean J Urol - 2014;55: 742-749 Ureteral Reconstruction With Bowel Segments 749 1997; 24: 813
27. Ubrig B, Roth S. Reconfigured colon segments as a ureteral substitute. World J Urol - 2003;21:119-22.
28. Williams В., Tareen В., Resnick M.I. Pathophysiology and treatment of ureterope-lvic junction obstruction. // Curr. Urol. Rep. - 2007. Vol. 8 (2). - P. 111-117.
29. Wolff B, Chartier-Kastler E, Mozer P, Haertig A, Bitker MO, Roupret M. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience. // Urology - 2011;78: 692-5.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
