CC BY
28
Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А., Алымов А.А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УРОЛОГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УРОЛОГИИ
Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А., УДК: 616.6-089.844
Алымов А.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
В статье представлен анализ результатов, качества жизни и возникших в позднем послеоперационном периоде осложнений при использовании тонкокишечных аутотрансплантатов в заместительной пластике мочевого пузыря и мочеточников.
Ключевые слова: реконструктивно-пластические операции, кишечные аутотрансплантаты,качество жизни, патология мочеточников,рак мочевого пузыря.
USING AUTOPLAST OF SMALL INTESTINE FOR RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY AT UROLOGY
Nesterov S.N., Khanaliev B.V., Pokladov N.N., Bonetsky B.A., Alymov A.A.
This article presents the analysis of treatment's results, life's quality and long-term postoperative period's complications at using autoplast of small intestine for replacement plastic of bladder and ureter.
Keywords: reconstructive plastic surgery, intestinal autoplast, life's quality, ureter pathology, bladder cancer.
Определенную нишу в урологии занимает спектр патологий, требующих заместительной пластики того или иного участка мочевыводящих путей. В большинстве случаев необходимость в трансплантате возникает при инвазивном раке мочевого пузыря, обширных дефектах и новообразованиях мочеточников, микроцистисе, протяженных стриктурах уретры. Во всех вышеприведенных случаях, за исключением стриктур мочеиспускательного канала, пластика тонкокишечным трансплантатом в настоящее время является одним из основных методов хирургического лечения пораженных органов [2, 8, 9, 14]. С одной стороны, данные методики, при сравнении со всеми остальными существующими, при прочих равных условиях и при отсутствии противопоказаний обусловлены достижением наиболее высокого уровня качества жизни у пациентов за счёт сохранения уродинамики, континентной функции, функции мочеиспускания, отсутствия стомы [8]. С другой стороны, при длительном химическом раздражении мочой эпителия тонкой кишки происходит сокращение ворсинок, в результате чего полость их лимфатических сосудов сжимается, и лимфа выдавливается, что создает присасывающее действие центрального лимфатического сосуда, следовательно, вызывает дополнительную неизбирательную реабсорбцию и приводит в ряде случаев к метаболическому ацидозу, уремии и ионному дисбалансу [7].
Материалы и методы
За период с 2006 по 2016 годы ретроспективно были собраны данные (возраст, пол, анамнез, стадия онкологического процесса при его наличии, расположение и протяженность обструкций мочеточника, методы реконструкций, послеоперационные осложнения, а также клинические результаты и качество жизни пациентов по опросникам MOS-SF-36) о 112 пациентах, которым была выполнена пластика тонкокишечным аутотранспланта-
том в отделении урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Из них в 85 случаях проводилось оперативное вмешательство на мочевом пузыре (первая группа) и в 27 - на мочеточнике (вторая группа). 84 пациентам с поражением мочевого пузыря была выполнена цистэктомия с одномоментной кишечной пластикой по На^тапп, в одном случае из-за отсутствия возможности для адекватного анастамозирования уретры с артифициальным пузырем и высоким риском образования свищей была выполнена аугментационная цистопластика по Брикеру. Всем пациентам с дефектами мочеточника была выполнена реконструкция мочеточника с использованием сегмента подвздошной кишки.
После операции пациентам проводилась урография с внутривенным контрастированием, цистография на предмет герметичности, целостности анастомозов и отсутствия рефлюкса. Оценка онкологических и функциональных результатов включала в себя клинические, лабораторные, рентгенологические методы диагностики.
Результаты
В исследовании доля пациентов мужского пола составила 74,1% (п - 83), женского пола - 25,9% (п - 29).
Средний возраст пациентов с заболеваниями мочеточников составил 45 лет (диапазон 36-65 лет), с заболеваниями мочевого пузыря - 62 года (диапазон 46-79 лет). Средний период наблюдения составил 62 месяца (диапазон 7-110 месяцев). Пик заболеваемости у пациентов с патологией мочевого пузыря пришелся на возраст 60-70 лет, с патологией мочеточника - на возраст 40-50 лет. В первой группе сопутствующая патология встречалась в 89% случаев, из них 74% составили заболевания сердечно-сосудистой системы. Во второй группе сопутствующая патология встречалась в 68% случаев, из них 67% составили заболевания сердечно-сосудистой системы.
Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А., Алымов А.А.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УРОЛОГИИ
Среди прооперированных пациентов по поводу рака (п - 106) мочевого пузыря (п - 83) и мочеточников (п - 23) превалировали вторая (70,8%) и третья (29,2%) стадии заболевания. Пациентов с первой и четвертой стадией отмечено не было. Данное распределение связано с тем, что именно при второй и третьей стадиях онкологического процесса возникают клинические проявления болезни, существенно влияющие на уровень жизни и вызывающие необходимость обращения в лечебное учреждение.
По гистологической структуре преобладали вы-сокодифференцированные аденокарциномы (68,9%), вторыми по частоте встречаемости оказались умерен-нодифференцированные аденокарциномы (20,8%), и самыми редкими оказались низкодифференцированные аденокарциномы (10,3%).
В первой группе были выявлены следующие отдаленные послеоперационные осложнения: у 15 больных отмечались симптомы недержания мочи (из них недержание только в ночное время зафиксировано у 7 человек, только в дневное - у 4 человек), у 7 пациентов развился односторонний гидронефроз, в 6 случаях развился рецидивирующий пиелонефрит, нарушение опорожнения мочевого пузыря наблюдалось в 3 случаях (возникла необходимость в периодической катетеризации). Метаболических осложнений, связанных со способностью всасывания кишечным эпителием отдельных компонентов вторичной мочи, на всем протяжении наблюдения ни у кого из пациентов не выявлено. Средний объем кишечного резервуара составил 321,2 ± 40,2 мл. Средний объем остаточной мочи составил 66,8 ± 33,4 мл. При уродина-мическом исследовании средняя максимальная скорость потока составила 14,2 ± 4,1 мл/с. В соответствии с опросником MOS-SF-36, при комплексной оценке данных всех шкал своё качество жизни через год после оперативного вмешательства 28 пациентов оценили как «отличное», 32 пациента - как «очень хорошее», 12 пациентов - как «хорошее» и 13 пациентов - как «удовлетворительное».
Во второй группе частота встречаемости гидронефроза до операции составила 96,3% (п - 26), из них у 15 пациентов наблюдалась только пиелэктазия без истончения коркового вещества почки, а у 11 развился гидрокаликоз с гипотрофией паренхимы почки (толщина коркового слоя составляла от 9 до 14 мм). После кишечной пластики мочеточника в течение длительного периода наблюдения (6 месяцев и более) только у 1 пациента (3,7%) была зафиксирована вновь возникшая пиелэктазия. Вторичного нефросклероза, снижения функциональной емкости мочевого пузыря и уменьшения объема возникновения первичного позыва отмечено не было. Восстановление пассажа мочи отмечено у всех пациентов. Компенсированный метаболический ацидоз развился у трех пациентов, у всех троих в анамнезе была хроническая почечная недостаточность при единственной функционирующей почке. В соответствии с опросником MOS-SF-36, при комплексной оценке данных всех шкал своё качество жизни через год после оперативного вмешательства 9 пациен-
тов оценили как «отличное», 15 пациентов - как «очень хорошее», 2 пациента - как «хорошее». В обеих группах рецидивов основного заболевания не произошло.
Обсуждение
В нашем исследовании представлены результаты применения наиболее оптимальных и признанных мировым урологическим сообществом методов заместительной пластики мочевого пузыря и мочеточников. В обоих случаях применение тонкокишечных аутотранстпланта-тов при сравнении с иными современными методами дает наилучшие из существующих результатов лечения и повышения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Например, после непрямого уретероцистоа-настамоза по методам Боари, Демеля или psoas-hitch через год и более после оперативных вмешательств достоверно выявлен ряд уродинамических отклонений: снижение функциональной емкости мочевого пузыря, уменьшение эластичности его стенки и объема возникновения первого позыва, что не характерно для пластики мочеточника подвзошной кишкой и может быть связано с частичной денервацией и деваскуляризацией мочевого пузыря при выкраивании из него лоскута. Также при интактности детрузора обеспечивается отсутствие таких симптомов гиперактивного мочевого пузыря, как поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, что существенно влияет на уровень качества жизни пациентов [3].
При операциях на мочевом пузыре формирование ортотопического пузыря с антирефлюксным механизмом из тонкокишечного аутотранстплантата в большинстве случаев обеспечивает стойкое удержание мочи и минимизирует риск восходящего инфицирования верхних мочевых путей. К сожалению, отдельные случаи капельного подтекания мочи в ночное время и при незначительной физической нагрузке имеют место быть вследствие отсутствия естественного внутреннего мочевого сфинктера, сильно развитой мышечной стенки и природной нейрорегуляции у вновь сформированного мочевого резервуара, что требует обучения пациентов специальному режиму мочеиспускания и укрепления мышц тазового дна путем выполнения упражнений Кегеля. Развитие восходящего пиелонефрита у нескольких пациентов связано с отсутствием возможности формирования анти-рефлюксного механизма, аналогичного такому же механизму при сохранном мочевом пузыре, также является достаточно типичным осложнением, но крайне редким в сравнении с остальными методиками [12].
Наиболее частыми противопоказаниями к тонкокишечной пластике мочеточника и мочевого пузыря являются тяжелая почечная или печеночная недостаточность. Именно эти критерии служат абсолютными противопоказаниями. К числу относительных противопоказаний следует отнести инфравезикальную обструкцию мочеиспускательного канала, которая в большинстве случаев может быть устранена консервативно или оперативно, а также хронические воспалительные и атрофические
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Покладов Н.Н., Бонецкий Б.А., Алымов А.А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТОНКОКИШЕЧНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УРОЛОГИИ
заболевания кишечника [1, 9], суммарная ежегодная заболеваемость которых колеблется в интервале 10-30 случаев на 100 000 населения [4, 5], что позволяет сделать вывод о достаточно малой вероятности сочетанности с патологиями мочеточника (протяженные обструктив-ные изменения мочеточника составляют 5-10 случаев на 1 000 000 населения, а рак мочевого пузыря - 10 случаев на 100 000 населения) [6, 10, 11, 13].
Выводы
Отдаленные результаты применения тонкокишечных аутотрансплантатов при пластике мочеточника показывают, что качество жизни и уродинамические параметры в превалирующем большинстве случаев приближены к результатам качества жизни здоровья людей, не страдавших заболеваниями мочеточников, а поздние послеоперационные осложнения носят единичный характер и, чаще всего, сопряжены с сопутствующей патологией.
При пластике мочевого пузыря тонкокишечным аутотранстплантатом, несмотря на то, что данный метод в настоящее время является «золотым стандартом» и превосходит многие прочие по послеоперационному качеству жизни, минимизации осложнений и дальнейшей социальной адаптации, отдаленные результаты, до сих пор, в ряде случаев, выявляют развитие восходящего пиелонефрита и частичное недержание мочи при физической нагрузке и ночью. Вероятность такого послеоперационного течения, требует тщательной беседы с пациентами и их родственниками перед планируемой операцией, поиски возможных приемов для дальнейшего совершенствования методов ортотопической пластики мочевого пузыря.
Литература
1. Гулиев Б.Г. Оперативное лечение больных с протяженными стриктурами мочеточника. Дисс.... канд.мед.наук. - СПб:, 2003. - 139 с.
2. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей. Автореф. дис.... док. мед. наук. - СПб., 2008 - 45 с.
3. Дорофеев С.Я. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. Автореф. дис.... док. мед. наук. - СПб., 2007 - 20 с.
4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство.
- М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 754 с.
5. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2015.
- Т. 25, № 1. - С. 48-65.
6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2016. - 250 с.
7. Косицкий Г.И. .Физиология человека. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.
8. Новиков А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс.... док. мед. наук. - СПб., 2006.
- 37 с.
9. Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышев И.В. и др. Радикальное лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Урология - 2003. - №4. - С. 3-8.
10. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998. - Т. 3. - 672 с.
11. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H. et al. Indications and Oncologic Outcome of Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. Suppl. - 2010.
- Vol. 9. - P. 10-18.
12. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complications and neobladder function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder // BJUInt. - 2006. -Vol 98, №6. - P. 1289-1294
13. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy. // Eur. Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - P. 25-30.
14. Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M. et al. Twenty Years Experience With an IlealOrthotopic Low Pressure Bladder Substitute - Lessons to be Learned // J. Urol. - 2006. - Vol.l76. - P. 161-166.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
47
