CC BY
0В помощь практическому врачу
Рекомендации российского кардиологического общества по оценке и коррекции сердечнососудистых рисков при несердечных операциях
О.Н. Крючкова, Э.Ю. Турна, Е.А. Ицкова, Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
Recommendations of the Russian Society of Cardiology on assessment and correction of cardiovascular risks in non-cardiac operations
O.N. Kryuchkova, E.U. Turna, E.A. Itskova, D.Y. Kryuchkov, I.G. Romanenko, А.А. Dzhereley
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: несердечные операции, сердечно-сосудистые риски, диагностика, лечение.
Резюме
Рекомендации российского кардиологического общества по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях
О.Н. Крючкова, Э.Ю. Турна, Е.А. Ицкова, Д.Ю. Крючков, И.Г.Романенко, А.А. Джерелей
Разработка рекомендаций по оценке и коррекции сердечно-сосудистого риска при проведении внесердечных хирургических вмешательств связана с целым рядом объективных сложностей. В данной области крайне мало исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины. Сформулированные рабочей группой Российского кардиологического общества в начале 2023 года рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях, опираются на международные рекомендации и крупные международные регистры, некоторые рандомизированные исследования.
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук. E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, CorpuImo@yandex.ru Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПС) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7,
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Крючков Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная информа- ция: dmitri.kryuchkov@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Романенко Инесса Геннадьевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная информа- ция: romanenko-inessa@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Джерелей Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная информа- ция: andru2605@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Кардиоваскулярные осложнения являются одной из лидирующих причин смерти в послеоперационном периоде. Предложен пошаговый алгоритм периоперационного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором в зависимости от степени риска оперативного вмешательства, функционального состояния пациента и тяжести сердечно-сосудистого заболевания рассматривается тактика определения сроков выполнения операции и особенностей периопе-рационного лечения пациента.
В рекомендациях подробно освещены вопросы возможности и необходимости коррекции тактики использования в периоперационном периоде основных классов лекарственных препаратов, направленных на снижение неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Обсуждаются особенности использования антитромботических лекарственных препаратов, блокаторов ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы, бета-адреноблокаторов, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, липидснижающих препаратов.
Ключевые слова: несердечные операции, сердечно-сосудистые риски, диагностика, лечение. Abstract
Recommendations of the Russian Society of Cardiology on assessment and correction of cardiovascular risks in non-cardiac operations
O.N. Kryuchkova, E.U. Turna, E.A. Itskova, D.Y. Kryuchkov, I.G. Romanenko, А.А. Dzhereley
The development of recommendations for the assessment and correction of cardiovascular risk during extracardial surgical interventions is associated with a number of objective difficulties. There are very few studies in this area that meet the requirements of evidence-based medicine. The recommendations formulated by the working group of the Russian Society of Cardiology at the beginning of 2023 on the assessment and correction of cardiovascular risks in non-cardiac operations are based on international recommendations and large international registries, some randomized studies.
Cardiovascular complications are one of the leading causes of death in the postoperative period. A step-by-step algorithm of perioperative management of patients with cardiovascular diseases is proposed, in which, depending on the degree of risk of surgery, the functional state of the patient and the severity of cardiovascular disease, the tactics of determining the timing of the operation and the features of the patient's perioperative treatment are considered.
The recommendations cover in detail the issues of the possibility and necessity of correcting the tactics of using the main classes of drugs in the perioperative period aimed at reducing adverse cardiovascular outcomes. The features of the use of antithrombotic drugs, blockers of the renin-angiotensin-aldosterone system, beta-blockers, inhibitors of sodium-glucose cotransporter type 2, lipid-lowering drugs are discussed.
Keywords: non-cardiac operations, cardiovascular risks, diagnosis, treatment.
Разработка рекомендаций по оценке и коррекции сердечно-сосудистого риска при проведении внесердечных хирургических вмешательств связана с целым рядом объективных сложностей. Вследствие различных диагностических и тактических подходов в разных хирургических клиниках проведение многоцентровых исследований затруднено. В большинстве случаев решение по тактике ведения пациентов принимается муль-тидисциплинарным консилиумом, что затрудняет проведение рандомизации. В итоге в данной области крайне мало исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, и в выработке рекомендаций приходится опираться на данные регистров и мнения экспертов [1].
Сформулированные рабочей группой Российского кардиологического общества в начале 2023 года рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях опи-
раются на рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2011 года, Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации заболеваний сердца 2014 года и Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации анестезиологии и интенсивной терапии 2022 года. Также в их основу легли результаты опубликованных позже крупных международных регистров, некоторых рандомизированных исследований по данной проблеме [1,2].
Актуальность данных рекомендаций обусловлена огромным количеством выполняющихся ежегодно разнообразных несердечных хирургических вмешательств. Сопровождающие их нарушения гемодинамики, кровопотеря различной выраженности, гиперкоагуляция, воспалительная реакция создают условия для возможного периоперационного повреждения миокарда. Среди пациентов, умерших в стационаре, кардиоваскулярные осложнения дости-
гают 68% случаев, а после развившегося кровотечения второй по частоте причиной смерти является периоперационное повреждение миокарда [3, 4, 5].
Сформулированный пошаговый алгоритм пери-операционного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) предполагает в качестве первого шага для пациентов с нетяжелыми ССЗ, которым требуется операция невысокого уровня риска, совместное проведение обследования и лечения кардиологом и анестезиологом. Для пациентов с тяжелым ССЗ или которым требуется оперативное вмешательство высокого риска обследование и лечение проводится по решению мульти-дисциплинарной команды. Всем пациентам перед проведением операции необходимо оптимизировать лечение ССЗ. Ведение пациентов, имеющих ССЗ перед хирургическим вмешательством должно осуществляться на основе оценки периоперационного риска и этапов алгоритма [1].
На первом этапе оценивается срочность операции. При экстренной операции, которая обычно выполняется в течение ближайших 6 часов, нет возможности детальной диагностики и коррекции лечения ССЗ. Рекомендуется определить периопера-ционную тактику лечения и последующее использование ранее назначенной терапии совместно с кардиологом. При неотложных хирургических вмешательствах, выполняющихся в течение ближайших 24 часов, есть возможность более тщательной клинической оценки.
При плановом хирургическом вмешательстве рекомендуется переход на второй этап алгоритма -оценку кардиального статуса. При наличии острых и нестабильных состояний (жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, острый коронарный синдром (ОКС), декомпенсированная сердечная недостаточность и др.) необходимо отложить плановую операцию и рассмотреть возможность ее проведения после коррекции ССЗ [1].
Если на втором этапе неотложных кардиальных проблем не выявлено, необходимо перейти к третьему этапу алгоритма - оценке сердечно-сосудистого периоперационного риска. Она проводится с учетом объема и тяжести хирургического вмешательства и характера и тяжести ССЗ [1].
Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от локализации и вида операции разделяет операции на вмешательства с низким, средним и высоким риском. Низким хирургическим риском (менее 1%) характеризуются операции на молочной железе, большинство стоматологических вмешательств, операции в офтальмологии, незначительные гинекологические вмешательства, реконструктивная и поверхностная хирургия, операции на щитовидной железе, менисэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, то-ракоскопическая резекция легкого.
К хирургическим операциям и вмешательствам, сопровождающимся средним хирургическим риском (1-5%), относятся стентирование или эндар-
терэктомия каротидных артерий, эндоваскулярное лечение аневризмы аорты, хирургия головы и шеи, спленэктомия, холецистэктомия, операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, небольшие торакальные операции и операции на тазобедренном суставе и позвоночнике, ангиопластика периферических артерий, трансплантация почек, объемные гинекологические и урологические операции.
Высоким хирургическим риском (более 5%) сопровождаются резекция надпочечников, хирургия аорты и крупных сосудов, операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, резекция печени и хирургия желчных протоков, эзофагэкто-мия, открытая реваскуляризация нижних конечностей при острой ишемии или ампутации, пневмо-нэктомия, трасплантация легких или печени, восстановление перфорированной кишки, тотальная цистэктомия. При этом подчеркивается, что это разделение условно, и у пациента с тяжелым структурным поражением сердца даже вмешательства первой из этих категорий, например стоматологические, могут сопровождаться высоким хирургическим риском и требуют повышенного внимания при проведении [1, 2].
При предстоящей операции низкого риска рекомендуется ее выполнение без дальнейшего более детального обследования пациента. При операции повышенного риска следующим этапом алгоритма является оценка функционального статуса пациента. При этом могут быть использованы нагрузочные тесты, при невозможности их проведения рекомендуется оценка индекса DASI (Duke Activity Status Index), позволяющего оценивать риск смерти и инфаркта миокарда [6]. Пациентам с низким функциональным статусом решение вопроса о возможности проведения плановой операции принимается после пятого (дополнительное обследование) и шестого (превентивное лечение) этапов алгоритма перио-перационного ведения пациента [1].
Большой раздел клинических рекомендаций посвящен особенностям медикаментозной коррекции сердечно-сосудистых рисков в периоперационном периоде. Это, прежде всего особенности использования антитромботических препаратов. Алгоритм использования антитромбоцитарных и антикоагу-лянтных лекарственных средств должен учитывать как риск кровотечения, связанный с операцией, так и риск тромбозов, обусловленный ССЗ. Решение о продолжении использования этих классов препаратов должно приниматься мультидисциплинарной командой [1,2].
Пациентам, нуждающимся в монотерапии ацетилсалициловой кислотой (АСК), в случае операции с высоким риском кровотечения, прием АСК рекомендуется прекратить за 7 дней до операции [7]. Пациентам, получающим после чрезкожного вмешательства (ЧКВ) или острого коронарного синдрома двойную антитромботическую терапию (ДАТТ) плановую операцию следует перенести до момента
возможности отмены ингибитора P2Y12. Эти препараты должны быть отменены за 3-5 дней до операции. В случае неотложной операции пациентам, получающим ДАТТ, рекомендуется деэскалация ДАТТ. Это может быть переход с более мощных ингибиторов P2Y12 (прасугрела, тикагрелора) на клопидо-грел или отмена АСК и продолжение терапии прасугрела или тикагрелора. До операции клопидогрел отменяют за 5 дней, тикагрелор за 3-5 дней и пра-сугрел за 7 дней до операции. При возникновении на фоне приема антитромбоцитарных препаратов кровотечения рекомендуется переливание тромбоцитов [8, 9].
Пациентам, принимающим антагонисты витамина К (варфарин), решение вопроса отмены данной терапии зависит от риска кровотечения во время операции.
К операциям с минимальным риском кровотечения относятся:
• хирургическое лечение катаракты и глаукомы
• стоматологические процедуры: удаление (1-3 зуба), пародонтальная хирургия, установка имплан-тов, эндодонтические процедуры (депульпирова-ние), субдесневая чистка
• эндоскопия без биопсии или резекции
• поверхностная хирургия (например, вскрытие абсцесса, небольшие разрезы кожи/биопсия).
К операциям с низким риском кровотечения относятся:
• абдоминальная хирургия: холецистэктомия, грыжесечение, резекция толстой кишки
• торакальная хирургия
• сложные стоматологические процедуры (удаление > 3 зубов)
• эндоскопия с биопсией
• гастроскопия или колоноскопия с биопсией
• процедуры с использованием игл большого диаметра (например, биопсия костного мозга или лимфатических узлов)
• офтальмологическая хирургия (за исключением катаракты)
• малая ортопедическая хирургия (артроскопия стопы или кисти) [1, 2].
Предстоящие малые хирургические вмешательства и инвазивные процедуры могут выполняться без прерывания терапии антагонистом витамина К при условии, что уровень международного нормализованного отношения соответствует показателю 1,5-1,9 [10, 11].
Во всех остальных ситуациях, выполнение операций с высоким риском кровотечения требует отмены антагониста витамина К и применение терапии «моста» с переходом на нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомоллекуляоные гепарины (НМГ).
При адекватном контроле гемостаза возобновление терапии антагонистом витамина К возможно через 12-24 часа после операции. Если использова-
лась терапия «моста», через 24 часа после операции больному возобновляют использование НФГ или НМГ в комбинации с варфарином, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона. Пациентам с высоким риском кровотечения возобновление антикоагулянтной терапии рассматривается через 48-72 часа. В случае необходимости для нейтрализации действия варфарина используется внутривенное введение витамина К или свежезамороженной плазмы [12, 13].
В случае необходимости экстренного или неотложного хирургического вмешательства у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), необходимо немедленное прекращение приема этих препаратов. Специфический антидот идаруцизумаб есть только у дабигатрана. Введение идаруцизумаба позволяет в течение 1,5-2 часов нейтрализовать действие дабигатрана [14]. При использовании других ПОАК в случае невозможности отложить операцию на 12-24 часа рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса [1, 2].
Операции с минимальным и низким риском кровотечения могут проводиться без отмены ПОАК. При планировании операции высокого риска кровотечений дабигатран и апиксабан отменяется не менее, чем за 12 часов, а ривароксабан - за 24 часа до операции. Терапия «моста» при использовании ПОАК сопровождается более высоким риском кровотечений, чем при использовании антагониста витамина К, поэтому в большинстве случаев не используется. Терапия «моста» после отмены ПОАК может быть рассмотрена низкими дозами НМГ только у пациентов очень высокого тромбоэмболи-ческого риска. Возобновление терапии ПОАК после операции рассматривается в сроки от 6 до 72 часов, в зависимости от особенностей риска кровотечений [15, 16].
В зависимости от типа операции, длительности иммобилизации и индивидуальных факторов риска венозных тромбоэмболий рассматривается вопрос периоперационной профилактики венозных тромбоэмболий (ВТЭО). Для пациентов невысокого риска после не ортопедических операций рекомендуются только механические методы профилактики ВТЭО (например, компрессионные чулки). Пациенты с ССЗ, прежде всего с сердечной недостаточностью, имеют более высокий риск ВТЭО в периоперационном периоде [17]. С целью стратификации риска периоперационных ВТЭО у пациентов с ССЗ используется шкала Сарпш. При наличии у пациента 5 и более баллов по этой шкале рассматривается медикаментозная профилактика ВТЭО [18]. Тромбопрофилактика с использованием НМГ, ПОАК или фондапаринукса начинается за 12 часов до операции и продолжается в среднем до 10 дней. У пациентов с эндопротезированием коленного или тазобедренного сустава используются НМГ или ПОАК, при низком риска кровотечений продолжительность тромбопрофилактики составляет 14 и
35 дней, соответственно [1,2].
В периоперационном периоде также имеются особенности использования блокаторов ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ряд рандомизированных клинических исследований показали, что в группах пациентов продолжающих или отменивших прием в периоперационном периоде ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангио-тензина (БРА) не было различий в смертности или частоте больших сердечно-сосудистых событий. В то же время прекращение терапии этими препаратами сопровождалось достоверным снижением частоты интраоперационной гипотензии. В связи с чем, рекомендуется временное прекращение терапии ИАПФ/БРА в день несердечной операции пациентам без признаков сердечной недостаточности. При оперативном вмешательстве у пациентов с сердечной недостаточностью рекомендовано продолжение терапии этими препаратами при условии тщательного контроля показателей гемодинамики [1, 2, 19, 20].
Еще одним классом лекарственных препаратов, которые используются у многих категорий пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как с целью лечения симптомов, так и с целью улучшения прогноза, являются бета-адреноблокаторы. Пациентам, которые длительно принимают бе-та-адреноблокаторы, рекомендуется продолжить использование этих препаратов в периопераци-онном периоде, т.к. прекращение ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и смерти. У пациентов с установленной ишемией миокарда или сердечной недостаточностью возможна перед операцией инициация терапии бета-адреноблокаторами. Так же назначение бета-адре-ноблокаторов рекомендуется перед оперативным вмешательством высокого риска пациентам с ише-мической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку мозга, а также при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин. В послеоперационном периоде необходимость использования бета-адреноблокаторов рассматривается в зависимости от клинической ситуации. Рутинное периопераци-онное использование бета-адреноблокаторов не рекомендуется [1, 2, 21].
Несколько крупных когортных исследований отразили результаты применения статинов перед несердечными операциями. Они показали, что предоперационной использование статинов ассоциировано с достоверным снижением комбинированной конечной точки (смерть от всех причин, инфаркт миокарда или инсульт в течение 30 дней после несердечной операции). В связи с чем, пациентам, получающим статины, рекомендовано продолжить эту терапию в периоперационном периоде. Кроме того, рекомендуется рассмотреть назначение стати-нов не менее чем за 20 дней до операций на сосудах, а также пациентам, имеющим стандартные показа-
ния для липидснижающей терапии. Тактика ведения пациентов, получающих комбинированную ли-пидснижающую терапию, не изучалась. Учитывая увеличение количества пациентов, у которых используется статин и эзетимиб, а также комбинация с ингибитором PCSK9, необходимо проведение дополнительных исследований, которые помогут определить тактику периоперационной комбинированной липидснижающей терапии [1, 2, 22].
В настоящее время пациентам с любым вариантом сердечной недостаточности, с целью снижения риска смерти и госпитализации используются такие представители ингибиторов натрий-глюкоз-ного котранспортера 2 типа, как эмпаглифлазин и дапаглифлазин. Эти препараты обладают сахарос-нижающим и антидиабетическим эффектом, в связи с чем, как минимум за три дня до оперативного вмешательства рекомендуется их отмена, что обусловлено риском развития эугликемического диабетического кетоацидоза [1, 2, 23].
Литература
1. Рекомендации Российского кардиологического общества по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях 2023. Российское кардиологическое общество. Доступно по: https:llscardio.rul contentlGuidelineslRekom_noncardsurgery2023.pdf
2. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924.
3. Devereaux P.J., Sessler D.I. Cardiac complications inpatients undergoing major noncardiac surgery. N Engl J Med. 2015;373:2258-69.
4. Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery. CMAJ. 2019,191(30): E830-E837. doi:10.1503lcmaj.190221.
5. International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth. 2016;117(5):601-9. doi:10.1093/bjalaew316
6. Wijeysundera D.N., Pearse R.M., Shulman MA., et al.; METS study investigators. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018;391(10140):2631-40. doi:10.1016lS0140-6736(18)31131-0. PMID: 30070222.
7. Shah S., Urtecho M., Firwana M., et al. Perioperative Management of Antiplatelet Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc InnovQual Outcomes. 2022;6(6):564-73. doi:10.1016lj. mayocpiqo.2022.09.006.
8. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. 2020 ESC Guidelines for the managementof acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289-367. doi:10.1093leurheartjlehaa575.
9. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-77. doi:10.1093l eurheartjleh%425.
10. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S., et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrialfibrillation. N Engl J Med. 2015;373:823-33. doi:10.1056l NEJMoa1501035
11. Kuo H.C., Liu F.L., Chen J.T., et al. Thromboembolic and bleeding risk of periprocedural bridging anticoagulation: a systematic review and meta-analy-sis. Clin Cardiol 2020;43:441-9. doi:10.1002lclc.23336.
12. Kovacs M.J., Wells P.S., Anderson D.R., et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ. 2021373: n1205. doi:10.1136lbmj.n1205.
13. Caldeira D., David C., Santos A.T., et al. Efficacy and safety of low molecular weight heparin in patients with mechanical heart valves: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2014;12:650-9. doi:10.1111l jth.12544.
14. Pollack C.V. Jr., Reilly P.A., van Ryn J., et al. Idarucizumab for dab-
igatran reversal—full cohort analysis. N Engl J Med. 2017;377:431-41. aoi:10.1056/NEJMoa1707278.
15. Majeed A., Agren A, Holmström M., et al. Management of rivar-oxaban- or apixabanassociated major bleeding with prothrombin complex concentrates: a cohort study. Blood. 2017;130:1706-12. doi:10.1182/ blood-2017-05-782060.
16. Healey J.S., Eikelboom J., Douketis J., et al. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation ofLong-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Randomized Trial. Circulation. 2012;126:343-8. doi:10.1f61/ CIRCULATI0NAHA.111.090464.
17. Gangireddy C, Rectenwald J.R., Upchurch G.R., et al. Risk factors and clinical impact of postoperative symptomatic venous thromboembolism. J Vasc Surg. 2007;45:335-41; discussion 341-2. doi:10.1016/j.jvs.2006.10.034.
18. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199: S3-S10. doi:10.1016/j.amjsurg.2009.10.006.
19. Zou Z., Yuan H.B., Yang B., et al. Perioperative angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II type 1 receptor blockers for preventing mortality and morbidity in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2016(1):1-47.
20. STARSurg Collaborative. Association between peri-operative angioten-sin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-2 receptor blockers and acute kidney injury in major elective non-cardiac surgery: a multicentre, prospective cohort study. STARSurg Collaborative. Anaesthesia. doi:10.1111/anae. 14349
21. Blessberger H., Lewis S.R., Pritchard M.W., et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity in adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9): CD013438. doi:10.1002/14651858.CD013438.
22. Putzu A., de Carvalho E., de Almeida JP, et al. Perioperative statin therapy in cardiac and non-cardiac surgery: a systematic review and meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care. 2018;27;8(1):95. doi:10.1186/ s13613-018-0441-3.
23. Bamgboye A.O., Oni I.O., Collier A. Predisposingfactors for the development of diabetic ketoacidosis with lower than anticipated glucose levels in type 2 diabetes patients on SGLT2-inhibitors: a review. Eur J Clin Pharmacol. 2021 May;77(5):651-7. doi:10.1007/ s00228-020-03051-3.
