CC BY
19В помощь практическому врачу
Современные подходы к ведению пациентов высокого кардиоваскулярного риска при подготовке и проведении внесердечных хирургических вмешательств
О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
Modern approaches to the management of patients with high cardiovascular risk in the preparation and conduct of extracardial surgical interventions
0.N. Kryuchkova, E.A. Kostyukova, E.A. Itskova, E.U. Turna, D.Y. Kryuchkov,
1.G. Romanenko, А.А. Dzhereley
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: внесердечные оперативные вмешательства, сердечно-сосудистые заболевания, диагностика, лечение
Резюме
Современные подходы к ведению пациентов высокого кардиоваскулярного риска при подготовке и проведении внесердечных хирургических вмешательств
О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Д.Ю. Крючков, И.Г.Романенко, А.А. Джерелей
В ходе Европейского конгресса кардиологов 2022 года приняты совместные клинические рекомендации Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации анестезиологии и интенсивной терапии по оценке сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. Более пятидесяти процентов периоперационных летальных исходов обусловлены неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. Совокупный риск периоперационных осложнений, с одной стороны, определяется наличием исходных факторов сердечно-сосудистого риска, характером и тяжестью заболеваний сердца, а также срочностью,
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымскии федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Крючков Дмитрий Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры стоматологии МА им. С.И. Георгиевского. dmitri.kryuchkov@mail.ru Романенко Инесса Геннадьевна, д.м.н., профессор. Зав. кафедрой стоматологии МА им. С.И. Георгиевского. romanenko-inessa@mail.ru Джерелей Андрей Александрович, доцент кафедры стоматологии МА им. С.И. Георгиевского. andru2605@mail.ru
-Крымский терапевтический журнал-
масштабом, типом и продолжительностью хирургического вмешательства. Клинические рекомендации приводят классификацию оценки хирургического риска, в зависимости от типа хирургических операций или вмешательств.
Всем пациентам старше шестидесяти пяти лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, пациентам любого возраста, имеющим факторы кардиваскулярного риска или установленные сердечно-сосудистые заболевания, при планировании хирургического вмешательства любого уровня риска необходимо проведение электрокардиографии, исследование сердечных тропонинов в динамике и биомаркеров, оценка функциональной способности сердечно-сосудистой системы, при необходимости обсуждение мультидисциплинарной командой наиболее безопасной стратегии лечения.
Медикаментозную терапию заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуется продолжить в периоперационном периоде с отменой в день операции блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков, за три дня до операции рекоменована отмена ингибиторов натрий-глюкозного контранспортера 2 типа. Приведены подробные рекомендации по коррекции двойной антитромбоцитарной терапии и использования оральных антикоагулянтов, а зависимости от соотношения протромботического и геморрагического рисков.
Ключевые слова: внесердечные оперативные вмешательства, сердечно-сосудистые заболевания, диагностика, лечение.
Abstract
Modern approaches to the management of patients with high cardiovascular risk in the preparation and conduct of extracardial surgical interventions
Kryuchkova O.N., Kostyukova E.A., Itskova E.A., Turna E.U., Kryuchkov D.Y., Romanenko I.G., DzhereleyА.А.
During the European Congress of Cardiology in 2022, joint clinical recommendations of the European Association of Cardiology and the European Association of Anesthesiology and Intensive Care on the assessment of the cardiovascular system and the management of patients during extracardial surgical interventions were adopted. More than fifty percent of perioperative deaths are caused by adverse cardiovascular events. On the one hand, the cumulative risk of perioperative complications is determined by the presence of initial factors of cardiovascular risk, the nature and severity of heart diseases, as well as the urgency, scale, type and duration of surgical intervention. Clinical guidelines lead a classification of surgical risk assessment, depending on the type of surgical operations or interventions. All patients over sixty-five years of age without established cardiovascular diseases, patients of any age with cardiovascular risk factors or established cardiovascular diseases, when planning surgical intervention of any risk level is necessary conducting electrocardiography, study of cardiac troponins in dynamics and biomarkers, assessment of the functional ability of the cardiovascular system, if necessary, discussion by a multidisciplinary team the safest treatment strategy.
Drug therapy of diseases of the cardiovascular system is recommended to continue in the perioperative period with the cancellation on the day of surgery of blockers of the renin-angiotensin-aldosterone system, calcium channel blockers and diuretics and the cancellation of sodium-glucose countertransporter type 2 inhibitors three days before surgery. Detailed recommendations are given for the correction of double antiplatelet therapy and the use of oral anticoagulants, depending on the ratio of prothrombotic and hemorrhagic risks.
Keywords: extra-cardiac surgical interventions, cardiovascular diseases, diagnosis, treatment.
Входе Европейского конгресса кардиологов 2022 года приняты совместные клинические рекомендации Европейской ассоциации кардиологов и Европейской ассоциации анестезиологии и интенсивной терапии по оценке сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. Рекомендации обобщают имеющиеся данные и преследуют цель выработки единых стратегий ведения пациентов в зависимости от уровня сердечно-сосудистого и хирургического рисков. В целом создание данных клинических рекомендаций позволяет врачам различных специальностей, принимающих участие в подготовке и проведении различных хирургических вмешательств, быть на-
целенными на раннюю диагностику и коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний, что, в конечном итоге, способствует снижению смертности и сердечно-сосудистых осложнений при проведении не кардиохирургических вмешательств [1].
При этом обращается внимание, что совокупный риск периоперационных осложнений, с одной стороны, определяется наличием исходных факторов сердечно-сосудистого риска, характером и тяжестью заболеваний сердца, а также срочностью, масштабом, типом и продолжительностью хирургического вмешательства. Развивающаяся в ходе оперативных вмешательств гиповолемия вызывает гемодинамические нарушения, способствует гипоксии тканей, может провоцировать прогностически
неблагоприятные нарушения ритма сердца. Кроме того, хирургические вмешательства увеличивают риск тромбозов и кровотечений [2].
Актуальность проблемы демонстрируют несколько цифр. В целом, в различных странах мира за год выполняется более трехсот миллионов оперативных вмешательств, одним из исходов которых являются более четырех миллионов периопераци-онных смертей. При этом, более 50% периопераци-онных летальных исходов обусловлены неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [3].
Клинические рекомендации приводят классификацию оценки хирургического риска, в зависимости от типа хирургических операций или вмешательств. Низким хирургическим риском (менее 1%) характеризуются операции на молочной железе, большинство стоматологических вмешательств, операции в офтальмологии, незначительные гинекологические вмешательства, реконструктивная и поверхностная хирургия, операции на щитовидной железе, менискэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, торакоскопическая резекция легкого.
К хирургическим операциям и вмешательствам, сопровождающимся средним хирургическим риском (1-5%), относятся стентирование или эндар-терэктомия каротидных артерий, эндоваскулярное лечение аневризмы аорты, хирургия головы и шеи, спленэктомия, холецистэктомия, операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, небольшие торакальные операции и операции на тазобедренном суставе и позвоночнике, ангиопластика периферических артерий, трансплантация почек, объемные гинекологические и урологические операции.
Высоким хирургическим риском (более 5%) сопровождаются резекция надпочечников, хирургия аорты и крупных сосудов, операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, резекция печени и хирургия желчных протоков, эзофагэкто-мия, открытая реваскуляризация нижних конечностей при острой ишемии или ампутации, пнев-монэктомия, трансплантация легких или печени, восстановление перфорированной кишки, тотальная цистэктомия. При этом подчеркивается, что это разделение условно, и у пациента с тяжелым структурным поражением сердца даже вмешательства первой из этих категорий, например стоматологические, могут сопровождаться высоким хирургическим риском и требуют повышенного внимания при проведении. У пациентов высокого кардиова-скулярного риска оперативные вмешательства высокого хирургического риска рекомендуется отложить и по возможности избежать [4, 5].
У всех пациентов, запланированных на внесер-дечную хирургическую операцию или вмешательство, даже экстренные, необходим тщательный анализ анамнеза с акцентом на наличие установленных сердечно-сосудистых заболеваний, и на таких факторов сердечно-сосудистого риска, как артери-
альная гипертензия, сахарный диабет, дислипиде-мия, курение, отягощенный семейный анамнез, а также на симптомы, характерные для заболеваний сердца [6, 7, 8]. Всем этим пациентам необходимо провести клиническое обследование и предоперационную оценку риска. Если позволяет время, до проведения операции необходимо оптимизировать лечение сердечно-сосудистых заболеваний и максимально модифицировать имеющиеся кардиоваску-лярные факторы риска [1].
Пациентам моложе 65 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний или факторов сердечно-сосудистого риска проведение внесердеч-ных хирургических вмешательств низкого и среднего риска не требует дополнительных обследований. При планировании операции высокого риска пациенту старше 45 лет обязательно проведение ЭКГ и исследования биомаркеров. Всем пациентам старше 65 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, а также пациентам любого возраста, имеющим факторы кардиоваскулярного риска при планировании хирургического вмешательства среднего и высокого риска необходимо проведение ЭКГ, исследование биомаркеров и оценка функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Такая же тактика рекомендуется пациентам любого возраста с установленными сердечнососудистыми заболеваниями при планировании операции среднего риска. Если этой категории пациентов планируется операция высокого риска, то после проведения ЭКГ, исследование биомаркеров и оценки функциональной способности сердечнососудистой системы необходимо мультидисципли-нарное консультирование с участием кардиолога с выбором наиболее безопасной стратегии [9, 10, 11].
Отдельно обсуждается предоперационное обследование пациентов с неизвестными ранее шумами в области сердца, стенокардией, одышкой или периферическими отеками. В случае выявления неизвестных ранее шумов в области сердца рекомендуется проведение трансторакального эхокар-диографического исследования с целью уточнения органической патологии миокарда и клапанного аппарата. Пациенту с симптомами, указывающими на вероятность стенокардии, рекомендуется стандартное обследование с целью подтверждения или исключения диагноза ишемии миокарда. При необходимости экстренного хирургического вмешательства у пациента с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется мультидисциплинарный подход к обсуждению и выбору тактики лечения с наименьшим риском для пациента. Пациенту с одышкой и периферическими отеками необходимо проведение ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии и исследование уровня ЫТ-ргоВЫР/ВЫР [1, 10, 12].
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или старше 65 лет, подвергающихся вне-сердечным хирургическим операциям среднего или высокого риска, частота постоперационного
инфаркта миокарда достигает 15%. При этом, до 85% таких инфарктов протекает бессимптомно и остается не диагностированными, нередко приводя к летальному исходу. В связи с чем, пациентам с установленными или вероятными сердечно-сосудистыми заболеваниями, кардиоваскулярными факторами риска, а также лицам 65 лет и старше перед проведением оперативных вмешательств среднего или высокого риска рекомендуется исследование уровня сердечных тропонинов, с последующей их повторной оценкой через 24 и 48 часов [11, 13].
Показаниями для проведения трансторакальной эхокардиографии перед оперативными вмешательствами высокого риска являются: сниженная функциональная способность пациента, обнаруженные шумы в области сердца, высокий уровень ЫТ-ргоВЫР/ВЫР, подозрение на наличие сердечнососудистого заболевания, измененная ЭКГ, наличие более одного кардиоваскулярного фактора риска. Стресс-тесты показаны перед оперативными вмешательствами высокого риска пациентам с высокой вероятностью ИБС или высоким клиническим риском, бессимптомным пациентам с аортокоро-нарным шунтировнаием (АКШ) или стентировани-ем в анамнезе и могут быть рассмотрены перед оперативными вмешательствами среднего риска при подозрении на ишемию миокарда. Показаниями для проведения инвазивной коронароангиогра-фии и реваскуляризации являются те же клинические ситуации, что и в не хирургических условиях. Рутинная коронарография пациентам со стабильной ИБС перед операциями среднего и низкого риска не рекомендуется [14, 15].
Перед проведением внесердечных хирургических вмешательств рекомендуется контролировать факторы риска, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет. Отказ от курения рекомендуется за четыре недели до планируемого оперативного вмешательства для снижения послеоперационных осложнений и смертности [6, 7, 8].
Пациентам, имеющим показания к использованию статинов, рекомендуется рассмотреть возможность их приема в периоперационном периоде [16]. Пациентам с ИБС, в предоперационном периоде рекомендована терапия бета-адреноблокаторами. Предоперационное назначение бета-адреноблока-торов с целью снижения риска послеоперационного инфаркта миокарда рекомендуется перед вмешательством высокого риска пациентам, имеющим два и более фактора кардиоваскулярного риска. Рутинное назначение бета-адреноблокаторов всем больным в периоперационном периоде не рекомендуется [1, 17].
Увеличение частоты сердечных сокращений является независимым фактором риска перипроце-дурного инфаркта миокарда и смертельного исхода. Ивабрадин является отрицательным хронотроп-ным препаратом без сопутствующего гипотензивного эффекта, в связи с чем, может быть рассмотрен как альтернатива бета-адреноблокаторам [18].
Пациентам, получающим терапию блокаторами кальциевых каналов, особенно пациентам с вазо-спастической стенокардией, терапия этими препаратами может быть сохранена в периоперационном периоде, но в день операции требует отмены, чтобы избежать послеоперационной гипотензии [19].
Пациентам со стабильной сердечной недостаточностью рекомендовано продолжить прием ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Однако, пациентам, не имеющим клинических признаков сердечной недостаточности, в день проведения операции рекомендована отмена ингибиторов РААС для исключения риска послеоперационной гипотонии. Пациентам, использующим диуретики для контроля артериальной гипертен-зии, в день проведения хирургического вмешательства рекомендована отмена препарата. Ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера 2 типа рекомендуется отменить за три дня до операции среднего и высокого риска [20,21,22].
С целью коррекции антитромботической терапии в периоперационном периоде клинические рекомендации предлагают классификацию оперативных вмешательств, в зависимости от риска кровотечения [1].
Минимальным риском кровотечения сопровождается:
• оперативное лечение катаракты и глаукомы;
• стоматологические процедуры (удаление 1-3 зубов, пародонтальная хирургия, установка им-плантов, эндодонтические процедуры, удаление поддесневых отложений);
• эндоскопия без биопсии или резекции;
• поверхностная хирургия, например вскрытие абсцесса, разрез кожи.
Низкий риск кровотечения наблюдается при проведении:
• абдоминальной хирургии (холецистэктомия, грыжесечение, резекция толстой кишки);
• хирургии молочной железы;
• сложных стоматологических процедур;
• эндоскопии с биопсией;
• биопсии костного мозга или лимфатических узлов;
• других офтальмологических операций;
• малой ортопедической хирургии (артроскопия стопы, кисти).
Высоким риском кровотечения сопровождается:
• биопсия печени, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
• обширная хирургия злокачественных опухолей;
• спинальная или эпидуральная анестезия;
• нейрохирургические операции;
• большие ортопедические вмешательства;
• процедуры с биопсией паренхиматозных орга-
нов;
• реконструктивно-пластическая хирургия;
• торакальная хирургия;
• урологические операции;
• операции на сосудах.
При использовании двойной антитромбоцитар-ной терапии пациентом, имеющим высокий риск тромбоза стента (плановое чрескожное вмешательство менее одного месяца или инфаркт миокарда со стентированием менее трех месяцев назад) планирование оперативного вмешательства, сопровождающегося высоким риском кровотечения, должно быть отложено до истечения этого срока. После чего операция проводится на фоне отмены одного антитпромбоцитарного препарата. В случае экстренного хирургического вмешательства высокого риска кровотечений, этим пациентам необходимо отменить пероральный ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитов и добавить кангрелор или ингибитор гликопротеина IIb/III [1, 23].
Пациентам, не имеющим высокого риска тромбоза стента, рекомендуется отменить тикагрелор за 3-5 дней, клопидогрел за 5 дней и прасугрел за 7 дней до операции и продолжить терапию ацетилсалициловой кислотой с последующим возвратом на двойную антитромбоцитарную терапию после достижения гемостаза. Оперативные вмешательства минимального или низкого риска кровотечений проводятся без отмены двойной антитромбоцитар-ной терапии [1, 23].
В клинических рекомендациях подробно рассмотрена тактика антикоагулянтной терапии в случае показаний к длительному приему оральных антикоагулянтов. Так, если пациенту предстоит оперативное вмешательство низкого или среднего риска кровотечений, то терапия антагонистом витамина К может быть продолжена при достижении более низкого уровня МНО или возможна кратковременная отмена препарата. Пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты, в этой ситуации показан кратковременный перерыв в их приеме. Аналогична тактика ведения пациента, не имеющего высокого риска тромбоза при предстоящей операции высокого риска кровотечений [24].
Пациентам с высоким риском тромбоза, в случае предстоящей операции высокого риска, терапия антагонистом витамина К и прямыми оральными антикоагулянтами прерывается, и на периопера-ционный период в качестве «моста» используется гепарин или низкомолекулярные гепарины. Вопрос сроков возврата пациента на оральные антикоагулянты обсуждается индивидуально мультидисци-плинарной бригадой [25].
Литература
1. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924.
2. Cohn S. The cardiac consult for patients undergoing non-cardiac surgery. Heart. 2016; 102:1322-1332.
3. Weiser T.G., Haynes A.B., Molina G., et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet. 2015;385: S11.
4. Martin D., Mantziari S, Demartines N., et al. Defining major surgery: a Delphi consensus among European Surgical Association (ESA) members. World] Surg. 2020; 44:2211-2219.
5. Bolliger M., Kroehnert]A, Molineus F. et al. Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patient. Eur Surg. 2018;50: 256-261.
6. Sorensen L.T. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012; 147:373-383.
7. Im C, Oh T.K., Song IA. Association between use of preoperative antihypertensive medication and 90-day mortality after noncardiac surgery: a retrospective cohort study. Am ] Hypertens.2020;33:534-542.
8. Kadoi Y. Anesthetic considerations in diabetic patients. Part II: intraoperative and postoperative management of patients with diabetes mellitus. ] Anesth. 2010; 24:748-756.
9. Jeger R.V., Probst C, Arsenic R., Lippuner et al. Long-term prognostic value of the preoperative 12-lead electrocardiogram before major noncardiac surgery in coronary artery disease. Am Heart J.2006; 151:508-513.
10. Duceppe E., Patel A.,Chan M.T.V., et al. Preoperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiovascular events after noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med.2020; 172:96-104.
11. Weber M., Luchner A., Seeberger M., et al. Incremental value of high-sensitive troponin T in addition to the revised cardiac index forperi-opera-tive risk stratification in non-cardiac surgery. Eur Heart J.2013; 34:853-862.
12. Faris].G., Hartley K., Fuller C.M., et al. Audit of cardiac pathology detection using a criteria-based perioperative echocardiography service. Anaesth Intensive Care. 2012; 40:702-709.
13. Puelacher C, Gualandro D.M., Lurati Buse G.et al. Etiology of peri-operative myocardial infarction/injury after noncardiac surgery and associated outcome. ]Am Coll Cardiol.2020;76:1910-1912.
14. Chang H.Y., Chang W.T., Liu Y.W. Application of transthoracic echo-cardiography in patients receiving intermediate- or high-risk noncardiac surgery. PLofOne.20T9;14:21-54.
15. Knuuti J., Wijns W, Saraste A., et al.2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J.2020; 41:407-477.
16. London M.]., Schwart^ G.G., Hur K., et al. Association of perioperative statin use with mortality and morbidity after major noncardiac surgery. JAMA Intern Med. 2017; 177:231-242.
17. Horikoshi Y, Goyagi T, Kudo R., et al.The suppressive effects of landiolol administration on the occurrence of postoperative atrial fibrillation and tachycardia, and plasma IL-6 elevation in patients undergoing esophageal surgery: a randomised controlled clinical trial.
116.
18. Lo Sapio P., Gensini G.F.,Bevilacqua S., et al. The role of ivabradine in the incidence of perioperative coronary complications in patients undergoing vascular surgery. Int] Cardiol. 2013; 168:4352-4353.
19. Kertai M.D., Westerhout C.M., Varga K.S., et al. Dihydropiridine calcium-channel blockers and perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br] Anaesth. 2008; 101:458-465.
20. Hollmann C., Fernandes N.L., Biccard B.MA systematic review of outcomes associated with withholding or continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers before noncardiac surgery. Anesth Analg.2018;127:678-687.
21. Tagawa M., Ogata A., HamanoT. Pre- and/or intra-operativeprescrip-tion of diuretics, but not renin-angiotensin-system inhibitors, is significantly associated with acute kidney injury after non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. PLoS 0ne.2015.;10: e0132507.
22. Thiruvenkatarajan V., Meyer E.J., Nanjappa N., et al. Perioperative diabetic ketoacidosis associated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: a systematic review. Br]Anaesth. 2019; 123:27-36.
23. Collet ].P., Thiele H., Barbato E., Barthelemy O., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart]. 2021; 42:12891367.
24. Beyer-Westendorf ]., Gelbricht V., Forster K., et al.Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J.2014; 35:1888-1896.
25. Kovacs M.].,Wells P.S., Anderson D.R., et al.Postoperative low molecular weight heparin bridgingtreatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double bund randomised controlled trial. BM].2021;373: n1205.
