ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К СНИЖЕНИЮ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В помощь практическому врачу

Основные подходы к снижению периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах

Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна

Main approaches to reduction of perioperative of cardiac complications in noncardiac surgical interventions

Y.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, V.V. Kilessa, E.A. Itzkova, E.Y. Turna

Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», г. Симферополь

Ключевые слова: сердечно - периоперационный риск, кардиоваскулярный риск, внесердечная хирургия

Резюме

Основные подходы к снижению периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах

Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна

Во всем мире более 200 миллионов пациентов ежегодно переносят внесердечные операции, приблизительно у 4% этих пациентов возникают периоперационные осложнения, являющиеся ведущей и основной междисциплинарной проблемой. В связи с увеличением численности пожилого населения в большинстве развитых стран прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество хирургических операций увеличится на 25%, а расходы, связанные с хирургией, на 50%, а периоперационные осложнения у коморбидных пациентов на 100%. Поэтому очень важной и

Лутай Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»

Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»

Килесса Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: vvkilessa@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»

Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»

Турна Эльвиа Юсуфовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»

-Крымский терапевтический журнал-

актуальной является проблема стратификации периоперационного риска, оптимизации подходов к предоперационной подготовке, что приведет к уменьшению послеоперационных осложнений и оптимизирует лечебные схемы кардиальной поддержки на стационарном и амбулаторном этапах. Основная цель грамотного периоперационного мониторинга — улучшить результаты лечения пациентов и снизить экономические затраты, благодаря взаимодействию мультидисциплинарной команды. В статье представлены современные рекомендации по стратификации кардиального периоперационного риска при внесердечных хирургических вмешательствах с целью определения наилучшего подхода к снижению сердечно- сосудистой смертности.

Abstract

Main approaches to reduction of periooperative of cardiac complications in noncardiac surgical interventions

Y.A. Lutai, O.N. Kryuchkova, V.V. Kilessa, E.A. Itzkova, E.Y. Turna

Worldwide, more than 200 million patients undergo noncardiac surgery each year, and approximately 4% of these patients experience perioperative complications, which are a leading and major interdisciplinary problem. Due to the increase in the elderly population in most developed countries, it is predicted that in the coming decades the number of surgical operations will increase by 25%, and the costs associated with surgery by 50%, and perioperative complications in comorbid patients by 100%. Therefore, the problem of perioperative risk stratification, optimization of approaches to preoperative preparation, which will lead to a decrease in postoperative complications and optimize treatment schemes for postoperative cardiac support at the inpatient and outpatient stages, is very important and relevant. The main goal of competent perioperative monitoring is to improve patient outcomes and reduce economic costs, thanks to the interaction of a multidisciplinary team. The article presents current recommendations for the stratification of cardiac perioperative risk in non-cardiac surgical interventions in order to determine the best approach to reduce cardiovascular mortality. Keywords: perioperative risk, cardiovascular risk, noncardiac surgery

Во всем мире более 200 миллионов пациентов ежегодно переносят внесердечные операции, приблизительно у 4% этих пациентов возникают периоперационные осложнения [1]. Хирургические вмешательства сопровождаются ответом организма на повреждение тканей, увеличением потребности миокарда в кислороде, нарушением баланса жидкости, изменениями в системе свертывания крови, повышением тромбогенного потенциала. В связи с увеличением численности пожилого населения в большинстве развитых стран прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество хирургических операций увеличится на 25%, а расходы, связанные с хирургией, на 50%, а периопе-рационные осложнения на 100%. Учитывая, что более 60% пациентов с сосудистыми заболеваниями имеют также ишемическую болезнь сердца (ИБС), предоперационная оценка пациентов, перенесших внесердечные операции, является приоритетом общественного здравоохранения [2].

В 2022 году были опубликованы обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по кардиологической поддержке пациентов, которым выполняются некардинальные операции «Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery» [3], а также представлен проект рабочей группы Российского кардиологического общества (РКО) «Рекомендации по оценке и коррекции сердечно - сосудистых рисков при несердечных операциях» [4], в которых отображены подробные алго-

ритмы предоперационного обследования пациентов.

Для решения вопроса об объеме предоперационного обследования пациентов с предстоящим хирургическим вмешательством рекомендовано разделить на три основных группы в зависимости от уровня сердечно - сосудистого риска (табл. 1):

1) пациенты высокого (> 5%) риска тромботиче-ских осложнений (нуждающиеся в проведении операций на аорте, крупных артериях или периферических сосудах);

2) пациенты промежуточного (1-5%) риска (абдоминальные, нейрохирургические вмешательства, ангиопластика периферических сосудов, сосудов головы и шеи, трансплантация легких, печени, почек);

3) пациенты низкого (<1%) риска (офтальмологические, стоматологические, малые ортопедические вмешательства и т.д.).

В проекте рекомендаций РКО для стратификации периоперационного риска также рекомендуется использование прогностических шкал (Gupta MICA или индекс RCRI), прошедших независимую вали-дизацию (IB).

Предоперационное обследование

Алгоритм предоперационного обследования пациентов [4] предполагает возможность направления больных на операцию без дополнительного обследования при низком риске возможных осложнений и отсутствии серьезных индивидуальных

специфических факторов (рис 1).

Если вмешательство сопряжено со средним или высоким риском кардиальных осложнений, то предоперационное обследование должно включать определение коронарного резерва (функционального статуса), измеряемого в метаболических эквивалентах (MET), с помощью нагрузочных тестов. Из лабораторных исследований рекомендуется определение биомаркеров - натрийуретического пептида (BNP/NTproBNP) и тропонинов. При повышении уровня BNP/NTproBNP рекомендовано либо более тщательное периоперационное мониторирование, отслеживание уровня тропонинов в течение 72 часов после операции и ведение пациента мультидис-циплинарной бригадой(с включением кардилога) после операции [5], либо традиционное предоперационное обследование с проведением не-инвазивных тестов [6]. Пациентам высокого риска целесообразно проводить исследование концентрации тропонинов до операции, далее - в первые 48-72 часа в послеоперационном периоде. При выявлении первой повышенной концентрации должны быть проведены дополнительные исследования для потенциального выявления закономерной динамики.

Из инструментальных методов исследования рекомендуется проведение ЭКГ пациентам, имеющим факторы риска ССЗ, при планируемом хирургическом вмешательстве высокого или среднего риска (I B); при ухудшении течения ССЗ (I B); пациентам, имеющим факторы риска кардиальной патологии при планируемом хирургическом вмешательстве низкого риска (IIa B). Проведение ЭхоКГ должно быть рекомендовано всем пациентам перед операцией высокого риска, если исследование не выполнялось за последние полгода; перед операциями среднего или низкого риска при наличии признаков структурной патологии сердца при ЭКГ покоя или измененной аускультативной картины сердца, если исследование ранее не выполнялось [4].

При высоком риске периоперационных кардиологических осложнений, возникает необходимость дальнейшего обследования и, возможно, выполнение коронарной реваскуляризации.

Если после тщательной оценки всех рисков решение о направлении пациента на операцию все же принято, следует проанализировать назначенную ему ранее схему терапии кардиологического заболевания и ответить на важнейший вопрос: какие препараты следует отменить или заменить в период подготовки к вмешательству.

Применение медикаментозной терапии в периоперационном периоде

И национальные и европейские рекомендации [3, 4] содержат подробные разделы о медикаментозной терапии уже имеющихся ССЗ. Важным является вопрос инициации или продолжении на-

значенного ранее лечения. Основной целью пери-операционного назначения ß-блокаторов является уменьшение потребления кислорода миокардом в результате уменьшения ЧСС, приводящего к удлинению диастолы и снижению сократимости миокарда. Согласно национальным рекомендациям, пациенты, которые находятся на постоянной терапии ß -блокаторами, не должны прекращать прием препаратов в периоперационном периоде (IB). Изменения могут быть осуществлены до, в процессе или после операции в зависимости от клинических обстоятельств. Инициация терапии ß-блокаторами перед операцией может быть рассмотрена у пациентов с установленной ИБС или ишемией миокарда (IIb B); у пациентов, планирующихся на хирургическое вмешательство высокого риска и имеющих > 2 клинических факторов риска по шкале RCRI для снижения частоты периоперационного инфаркта миокарда (IIb А). При отмене препаратов терапия ß -блокаторами в послеоперационном периоде должна быть возобновлена как можно быстрей, но с учетом клинической ситуации. (На В).

Ингибиторы 3-гидрокси-3-

метилглютарилкоэнзим А редуктазы (статины) широко применяются в лечении больных ИБС или с факторами риска ее развития, а также при ате-росклеротическом поражении аорты, сонных и периферических артерий с целью вторичной профилактики. Кроме основного гиполипидемического эффекта, данный класс лекарственных препаратов имеет целый ряд плейотропных эффектов: противовоспалительный, антиагрегантный, антиоксидант-ный и другие. Плейотропные эффекты в совокупности с основным липидснижающим препятствуют дестабилизации атеросклеротических бляшек, за счёт чего реализуется профилактика неблагоприятных сердечно- сосудистых событий, в том числе и в периоперационный период.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что периоперационное использование гиполипидемической терапии снижает показатели смертности и частоты развития ИМ в течение 30 дней после операции, а также показатели долгосрочной смертности и частоты кардиальных осложнений. У пациентов, постоянно принимающих статины, рекомендовано продолжить данную терапию в периоперационном периоде (IB). Перед выполнением сосудистых операций следует рассмотреть возможность инициации терапии статинами, при этом лечение следует начинать не позднее, чем за две недели до предполагаемой даты операции (Па В). У пациентов при наличии показаний к применению статинов стоит рассмотреть возможность периоперационной инициации статинотерапии (На С). Рандомизированные клинические исследования по применению эзетимиба и ингибиторов PCSK9 перед внесердечными вмешательствами в настоящее время отсутствуют.

Периоперационное назначение блокаторов РААС (иАПФ, АРА) связано с риском развития тяжелой

гипотензии во время анестезии, в особенности при более раннем или одновременном назначении ß-блокаторов. Риск развития гипотензии снижается при прекращении приема иАПФ, АРА за 1 сутки до операции. Хотя данный вопрос остается дискуссионным, отмена иАПФ и АРА в день выполнения вне-сердечного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов без сердечной недостаточности (11а В) c последующим продолжением их приема в послеоперационном периоде, как только произойдет стабилизация АД и объема циркулирующей крови (11а С). Пациентам, постоянно принимающим препараты по поводу СН, целесообразно продолжить прием иАПФ или АРА до операции и в послеоперационном периоде (IIb С). Если по какой-либо причине допущен перерыв в приеме, разумно возобновить терапию после операции как можно скорее.

В рекомендациях [3, 4] также сделан акцент на необходимость отмены ингибиторов натрий-глю-козного котрансопортёра 2-типа (SGLT-2) за 3 суток до операции. Данные препараты рекомендуется назначать пациентам при сердечной недостаточности и почечной недостаточности, благодаря их благоприятному влиянию на исходы, согласно данным рандомизированных клинических исследований [7].

Аспекты периоперационной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии

Большое внимание уделено периоперационному ведению пациентов, получающих антитромбоци-тарную и антикоагулянтную терапию.

Решение вопроса о сохранении терапии малыми дозами АСК требует индивидуального взвешенного подхода с оценкой соотношения риска возникновения периоперационных кровотечений и риска развития тромботических осложнений.

При внесердечных хирургических вмешательствах у пациентов с ИБС в большинстве клинических ситуаций преимущество продолжения приема АСК перевешивает потенциальный вред от развития геморрагических осложнений. Рекомендовано продолжить терапию аспирином в периоперацион-ном периоде, если позволяет расчетный риск кровотечений, а также возобновить рекомендованную антитромбоцитарную терапию как можно быстрее после вмешательства (I В). Но при этом указывается, что прием АСК должен быть прекращен, если риск кровотечения превышает потенциальную пользу от назначения данного препарата. Как правило, это относится к внутричерепным и внутриглазным вмешательствам, трансуретральной простатэкто-мии, а также к операциям, связанным с чрезвычайно высоким риском развития кровотечений.

При стентировании коронарных артерий и применении двойной антиагрегантной терапии плановое некардиальное хирургическое вмешательство, требующее отмены приема ингибиторов P2Y12

рецепторов, следует рассматривать не раньше, чем через

1 месяц, независимо от типа стентов, при условии, что прием аспирина может быть продолжен в течение периоперационного периода (IIa В). Перед плановой операцией прием ингибиторов P2Y12 рецепторов должен быть прекращен заранее: как минимум за 3 дня для тикагрелора, за 5 дней для кло-пидогрела и за 7 дней для прасугрела (IIa В). У пациентов с недавним инфарктом миокарда или при наличии других критериев высокого ишемического риска, требующих назначения ДАТТ, плановое хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 6 мес.

Если пациент принимает АВК, то рекомендуется не прерывать их прием, если хирургическое вмешательство имеет клинически незначимый или низкий риск кровотечений, в отсутствие связанных с пациентом факторов, увеличивающих риск кровотечения (IC). В остальных случаях прием АВК временно прекращают за 3-5 дней перед плановым хирургическим вмешательством до снижения МНО < 1,5.

Смена антикоагулянта (терапия моста) рекомендуется пациентам с:

• механическим клапаном сердца;

• ФП и значимым митральным стенозом;

• ФП с высоким риском тромботических осложнений (CHA2DS2-VASc >3 для женщин и > 2 для мужчин);

• острым тромботическим осложнением в предшествующие 4 недели;

• высоким острым тромбоэмболическим риском (тромбоз левого желудочка, дефицит антитромбина, протеинов С и/или S) (IC).

При этом следует использовать терапевтические дозы НФГ и НМГ (Ш), дальнейший прием которых возобновляется через 1-2 дня после хирургического вмешательства при условии достижения адекватного послеоперационного гемостаза (минимум - через 12 часов). Терапию АВК рекомендуется начинать также на 1-2 сутки после оперативного вмешательства, при этом в течение первых двух дней АВК принимается в нагрузочной дозе, на 50% превышающей предоперационную поддерживающую дозу; далее терапия АВК продолжается в стандартной поддерживающей дозе до момента достижения терапевтического диапазона МНО. Только после этого введение НФГ или НМГ прекращается.

В случае возникновения необходимости в выполнении экстренной хирургической операции пациентам, получающим АВК, их прием прекращается, в/в вводится 10 мг витамина К. При необходимости инфузию можно повторить через 12 часов. Немедленное прекращение эффекта АВК происходит при введении концентрата протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, под контролем уровня МНО [8].

ПОАК - дабигатрана этексилат, ривароксабан,

Табл. 1

Оценка хирургического риска

Низкий риск < 1% Средний риск 1%-5% Высокий риск > 5%

Стоматологические операции Стентирование сонных артерий/ каротидная эндартерэктомия (бессимптомный АС). Каротидная эндартерэктомия (Симптомный АС) Операции на аорте и крупных артериях

Операции на щитовидной железе Эндоваскулярная пластика аневризмы аорты Стентирование сонных артерий (симптомный АС)

Офтальмологические операции Хирургия головы, шеи Операции на 12-перстной кишке и поджелудочной железе

Малые гинекологические вмешательства Спленэктомия, холецистэктомия, пластика грыжи пищевода Резекция печени, операция на желчных протоках

Малые ортопедические операции Нейрохирургические и большие ортопедические вмешательства Эзофагоэктомия

Реконструктивная хирургия Ангиохирургия Реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (шунтирование)

Малые урологические операции Трансплантация почки Пневмонэктомия

Видеоторакоскопическая резекция легких Большие урологические и гинекологические оперативные вмешательства Пересадка печени, легкого

Операции на молочной железе Удаление мочевого пузыря

Рис.1. Алгоритм ведения пациентов при несердечных операциях

Табл. 2

Сроки временной отмены ПОАК в зависимости от риска кровотечения и клиренса креатинина

Клиренс креатинина, Дабигатрана этексилат Апиксабан/Эндоксабан/ Ривароксабан

Терапия «моста» не требуется

Процедуры с минимальным риском: через 12-24 часа после последнего приема ПОАК. Возобновление приема ПОАК в тот же день, в крайнем случае-на следующий день.

Низкий риск Высокий риск Низкий риск Высокий риск

>80 >24 ч >48 ч >24 ч >48 ч

50-79 >36 ч >72 ч

30-49 >48 ч >96 ч

15-29 Не показан Не показан >36 ч

<15 Нет официальных показаний к применению

апиксабан - имеют короткий период полувыведения и четко определенное начало и окончание действия, вследствие чего терапия «моста» перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. Рекомендуемые сроки временной отмены препаратов в зависимости от уровня риска кровотечения и клиренса креатинина отражены в таблице 2.

Ведение пациентов при отдельных заболеваниях

Несколько глав в национальном проекте и европейских рекомендациях посвящены особенностям предоперационной подготовки больных при отдельных нозологиях.

Коронарная болезнь (ИБС)

ИБС является одной из основных причин пери-операционных событий, нередко приводящих к летальному исходу. Своевременная диагностика коронарной недостаточности позволяет отсрочить проведение операции или рассмотреть альтернативные способы обезболивания и применить менее травматические способы операции. При сниженном функциональном состоянии (<4 MET), высокой вероятности ИБС (ПТВ > 15%) или высоким клиническим риском (RCRI > 1) рекомендовано проведение нагрузочного тестирования с визуализацией миокарда (IB). Для исключения ИБС у пациентов с подозрением на хронический коронарный синдром в случае клинической вероятности ИБС от низкой до средней, или у пациентов, которым невозможно провести неинвазивное функциональное тестирование, следует рассмотреть использование КТ-ангиографии коронарных артерий (IIa C). Показания к проведение КАГ аналогичны таковым, как и у пациентов без хирургической патологии. КАГ перед внесосудистым и внесердечным хирургическим вмешательством считается целесообразным:

• при высоком риске развития ССО в ходе хирургического вмешательства, на основании предшествующих неинвазивных тестов;

• рефрактерной или нестабильной стенокардии;

• при сомнительных результатах предшествующих нагрузочных тестов перед оперативным вмешательством высокого и промежуточного риска;

• перед проведением экстренных и срочных хирургических вмешательств у пациентов в первые 30 дней от развития ИМ;

• при развитии ИМ в ходе хирургического вмешательства.

По данным КАГ у пациентов со стабильным течением ИБС следует проводить реваскуляриза-цию субтотальных стенозов КА. Иные варианты поражения коронарного русла не являются фактором, значимо повышающим риск внесердечного вмешательства [9].

Артериальная гипертензия

Прогностическое значение АГ определяется степенью выраженности поражения органов-мишеней, которые необходимо выявить перед плановым хирургическим вмешательством у пациентов с впервые диагностированной АГ (I C). По мнению ряда исследователей, можно не откладывать внесердечное вмешательство у пациентов с АГ 1-й или 2-й степеней (САД <180 мм рт. ст., ДАД < 110 рт. ст.) (IIb C), но при этом целесообразно рассмотреть временную отмену блокаторов ренин-ангиотензин альдостероновой системы из-за риска послеоперационной гипотензии (На C) [3, 4].

Хроническая сердечная недостаточность

По данным литературы, послеоперационная выживаемость у больных с ФВ ЛЖ< 35% значительно снижена. Такие пациенты обязательно должны получать базовую терапию ХСН, согласно действующим клиническим рекомендациям (IA). Терапию ß- блокаторами у пациентов с СН рекомендовано продолжать непрерывно в периоперационном

периоде, в то время как прием дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил утром в день операции может быть пропущен, принимая во внимание уровень АД пациента. Если же иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил принимались непрерывно, необходим тщательный мониторинг показателей гемодинамики пациента и, при необходимости, адекватное возмещение объема жидкости (I С).

Болезни клапанов сердца

Тяжелый аортальный стеноз - достоверный фактор периоперационной смертности и инфаркта миокарда. Таким пациентам необходимо перед плановым хирургическим вмешательством провести транскатеторную баллонную аортальную валь-вулопластику или протезирование клапана (I С). В случае срочной или экстренной некардиальной процедуры, возможно выполнение некардиальной операции с соответствующим поражению клапана периоперационным ведением (мониторинг гемодинамики, лечение) или выполнение в первую очередь транскатетерной имплантации аортального клапана и/или в некоторых случаях возможно проведение баллонной аортальной вальвулопластики. Внесердечные оперативные вмешательства имеют низкий риск у больных с гемодинамически незначимым митральным стенозом (площадь >1,5 см2) и у пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым митральным стенозом (площадь < 1,5 см2) при давлении в легочной артерии менее 50 мм. рт.ст.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Значимость аритмий определяется тяжестью органического поражения сердца, лежащего в их основе. Нет данных, свидетельствующих о том, что наличие изолированных желудочковых экстрасистол или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) существенно влияет на исход при выполнении внесердечных хирургических вмешательств. Лечение этих нарушений ритма проводится по существующим клиническим рекомендациям [10].

Пароксизм желудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий должен быть купирован электрической кардиоверсией с последующим назначением амиодарона (1С, 1В соответственно). Постоянная форма фибрилляции предсердий не увеличивает ССР при условии нормосистолии. Если ФП манифестирует впервые после внесердечной операции, длительную антикоагулянтную терапию назначают по стандартным алгоритмам, исходя из риска тромбоэмболических осложнений. Рутинное назначение 0-блокаторов для профилактики послеоперационной ФП не показано. Пациентам с дисфункцией синусового узла с клиническими проявлениями или высокими степенями АВ-блокад следует рассмотреть установку искусственного водителя ритма в предоперационном периоде (1В, 1С).

Заключение

Таким образом, периоперационный мониторинг больных с ССЗ имеет большое значение для пациентов, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство. Идеальный подход к периопераци-онной оценке сердечного риска требует взаимодействия мультидисциплинарной команды в клинике. Это приводит к улучшению коммуникации врача первичного звена, анестезиолога, хирурга, пациента, его родственников, кардиолога и других вовлеченных специалистов, что способствует принятию решения в свете современных рекомендаций, целью чего является определение наилучшего подхода к снижению сердечно-сосудистой смертности.

Литература

1. Devereaux PJ, Sessler DI. Cardiac complications in patients undergoing major noncardiac surgery. N Engl J Med 2015;373:2258-2269.

2. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH.. Perioperative cardiac events inpatients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk.llCMAJ, 173 (2005), pp. 627-34

3. ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society

of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC), European Heart Journal, 2022;, ehac270, https:lldoi.org/10.1093leurheartjlehac270

4. Проект «Рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях»». URL: httpr.//scardio.ru[content/ Guidelines/project/Project_Neserdechnie_operacii.pdf Дата обращения:

5. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017; 33(1):17-32. doi: 10.1016lj.cjca.2016.09.008.

6. Yurttas T, Hidvegi R, Filipovic M. Biomarker-Based Preoperative Risk Stratification for Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery. J Clin Med. 2020; 9(2):351. doi: 10.3390fjcm9020351.

7. Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022.

8. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention — cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation — review and meta-analysis. J Intern Med. 2005 May;257(5):399-414.

9. П. Ш. Чомахидзе, М. Г. Полтавская, А. Л. Сыркин. Данные коронароангиографии в комплексной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых внесердечных хирургических вмешательствах

// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 63-67. DOI:1o.17116/kardio201811263-67

10. Д.С. Лебедев, Е.Н. Михайлов, Н.М. Неминущий, и др. Клинические рекомендации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. № КР569-2020.