CC BY
118
Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний
Рабочая группа по диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г.
Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом коронарной болезни сердца и, наоборот, многие пациенты с коронарной болезнью сердца страдают СД или предиабетом. В связи с этим Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета были разработаны общие рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.
В таблицах 1 и 2 приведены классы рекомендаций и уровни доказательств, на основании которых члены рабочей группы оценивали пользу и эффективность различных терапевти-
Таблица 1
Классы рекомендаций
Класс I Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнаны
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности метода лечения
Класс IIa Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства
Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны
Класс III* Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным
* Применение класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.
Таблица 2
Уровни доказательств эффективности терапии
А Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализа
В Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
ческих вмешательств.
Определение, классификация и скрининг диабета и предиабета
СД классифицируют по этиологии и клиническим стадиям гипергликемии. В рекомендациях ВОЗ выделены СД 1, СД 2, другие специфические типы СД и гестационный диабет.
В качестве критериев диагностики СД были использованы значения гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозы, при которых возрастает частота диабетической микроангиопатии. Хотя макроангиопатии являются основной причиной смерти больных СД 2 и с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), тем не менее наличие макрососуди-стых осложнений не было учтено при разработке классификации. ADA предложила снизить критерий диагностики нарушенной гликемии натощак с 6,1 до 5,6 ммоль/л, однако это предложение пока не принято экспертами ВОЗ, которые
S6
1/2DDS
Таблица З
Скрининг СД и других нарушений углеводного обмена
Рекомендации Класс Уровень
Критерии диагностики сахарного диабета и предиабета должны учитывать риск сердечно-сосудистых осложнений I В
Начальные стадии нарушения обмена глюкозы и бессимптомный сахарный диабет лучше всего диагностировать с помощью пероральной пробы с нагрузкой глюкозой, которая позволяет оценить уровни гликемии натощак и через 2 ч после приема глюкозы I B
Для первичного скрининга сахарного диабета 2 типа лучше всего использовать опросники (оценка риска) в сочетании с пробой с пероральной нагрузкой глюкозой у пациентов высокого риска I A
Таблица 4
Критерии диагностики нарушений обмена глюкозы ВОЗ (1999) и ADA (1997, 2003) (приведены уровни глюкозы в венозной плазме)
Категории Организация Критерии, ммоль/л (мг/дл)
Нормальная регуляция гликемии ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак <6,1 (110) + + 2-часовая ПГ<7,8 (140) Гликемия натощак <6,1 (110) Гликемия натощак <5,6 (100)
Нарушение гликемии натощак ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак £6,1 (110) и <7,0 (126) + 2-часовая ПГ <7,8 (126) Гликемия натощак £6,1 (110) и <7,0 (126) Гликемия натощак £5,6 (100) и <7,0 (126) + 2-часовая ПГ <7,0 (126)
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) ВОЗ Гликемия натощак <7,0 (126) + +2-часовая ПГ £7,8 (126) и <11,1 (200)
Нарушение гомеостаза глюкозы ВОЗ Нарушение гликемии натощак или НТГ
Сахарный диабет ВОЗ ADA, 1997 ADA, 2003 Гликемия натощак £7,0 (126) или 2-часовая ПГ £11,1 (200) Гликемия натощак £7,0 (126) Гликемия натощак £7,0 (126)
рекомендуют придерживаться старых критериев, разработанных в 1999 г. Современная классификация СД, предложенная ВОЗ и ADA, в настоящее время пересматривается (табл. 4).
С целью стандартизации результатов анализа гликемии ее было рекомендовано измерять в плазме. Многие приборы предполагают использование цельной, венозной или капиллярной крови. Формулы перевода значений глюкозы:
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,558 + 1,119 х глюкоза цельной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,102 + 1,066 х глюкоза капиллярной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = -0,137 + 1,047 х глюкоза сыворотки (ммоль/л)
Гликированный гемоглобин
Гликированный гемоглобин (HbAlc) - это показатель эффективности сахароснижающей терапии. HbAlc никогда не был рекомендован для диагностики СД. Нормальный уровень HbAlc не позволяет исключить наличие сахарного диабета или НТГ
Сравнение гликемии натощак и через 2 ч
после нагрузки глюкозой
Исследование DECODE показало, что риск смерти у пациентов с повышенной гликемией натощак зависит от уровней гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Показано, что повышение гликемии натощак >7,0 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л часто не совпадает. В связи с этим современный критерий диагностики сахарного диабета на основании постпрандиальной гликемии (>11,1 ммоль/л) может быть завышенным.
Выявление пациентов группы высокого риска диабета
Выделяют три основных подхода к ранней диагностике: 1) измерение глюкозы крови; 2) использование демографических и клинических характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятности развития СД; 3) применение опросников для анализа наличия и выраженности факторов риска СД 2. Последние два подхода могут служить первичными методами скрининга, поскольку не учитывают текущее состояние углеводного обмена.
В общей популяции целесообразно начинать скрининг с оценки риска и проводить пробу с нагрузкой глюкозой у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Второй подход особенно подходит для отдельных групп пациентов, в частности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то время как последний метод особенно оправдан в общей популяции - таблица FINDRISC, которая используется для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа у взрослых. У пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями и с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения гомеостаза глюкозы обычно характеризуются увеличением постпрандиальной гликемии. Таким больным рекомендуется проводить пробу с пероральной нагрузкой глюкозой.
Эпидемиология сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистый риск
Таблица 5
Связь между сердечно-сосудистым риском и нарушением углеводного обмена
Рекомендации Класс Уровень
Связь между гипергликемией и сердечнососудистыми заболеваниями следует рассматривать как континуум. Увеличение уровня ИЬЛ1с на 1% сопровождается определенным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний I А
Сердечно-сосудистый риск у больных явным диабетом повышен в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин I A
Постпрандиальная гликемия является более надежным маркером сердечно-сосудистого риска, чем гликемия натощак и позволяет выявить повышенный сердечно-сосудистый риск у пациентов с нормальной гликемией натощак I A
Нарушения обмена глюкозы сопровождаются особенно высоким сердечно-сосудистым риском у женщин IIa B
СД и коронарная болезнь сердца (КБС)
Риск смерти от КБC при CД в 2-3 раза выше, чем у людей без диабета. CД и гипергликемия сами по себе являются важными факторами риска КБC и коронарной смертности. У мужчин и женщин с CД общая смертность сопоставима, однако коронарная смертность значительно выше у мужчин. Наличие CД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности. Относительный эффект CД более выражен у женщин, а ИМ - у мужчин.
Сердечно-сосудистый риск и постпрандиальная
гипергликемия
Cамым убедительным подтверждением связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным риском КБC стали результаты исследования DECODE, в котором были объединены данные 1О европейских когорт-ных исследований более чем у 22 ООО пациентов. Высокая постпрандиальная гликемия была фактором риска смерти независимо от гликемии натощак, в то время как повышенная смертность у пациентов с гипергликемией натощак была в значительной степени связана с одновременным увеличением гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Cвязь между постпрандиальной гликемией и смертностью была линейной, в то время как сходная ассоциация с гликемией натощак отсутствовала.
Контроль гликемии и сердечно-сосудистый риск
Контроль постпрандиальной гликемии оказывает более выраженное влияние на сердечно-сосудистую и общую смертность, чем уменьшение гликемии натощак. В German Diabetes Intervention Study неадекватный контроль гликемии натощак не сопровождался существенным повышением риска смерти или ИМ, в то время как недостаточный контроль постпрандиальной гликемии ассоциировался со значимым увеличением смертности.
Максимальное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено у пациентов с НТГ, особенно с нормальной гликемией натощак. В связи с этим необходимо уделять больше внимания идентификации таких пациентов путем систематического скрининга в группах высокого риска.
Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета
Таблицы риска
Была сопоставлена предсказательная ценность критериев метаболического синдрома, предложенных NCEP, и фрамингемского индекса сердечно-сосудистого риска. Фрамингемский индекс позволяет предсказать сердечнососудистый риск точнее, поскольку был специально разработан для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений и, в отличие от метаболического синдрома, включает в себя курение.
Группа исследователей DECODE разработала индекс сердечно-сосудистого риска. В настоящее время он является единственным индексом, включающим в себя НТГ или нарушенную гликемию натощак.
Финнский индекс риска диабета (FINDRISC) позволяет предсказать 10-летний риск развития СД 2 с точностью 85%. Кроме того, он дает возможность выявить бессимптомный диабет и НТГ. FINDRISC также позволяет предсказать развитие ИМ и инсульта.
S7
Таблица б
Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета
Рекомендации Класс Уровень
Метаболический синдром сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском по сравнению с таковым в общей популяции, хотя по информативности он может не иметь преимуществ перед таблицами оценки риска на основании основных сердечно-сосудистых факторов риска (АД, курение, сывороточный холестерин) II В
Существует несколько методов оценки сердечнососудистого риска, которые могут быть использованы у пациентов, страдающих и не страдающих сахарным диабетом I A
Оценка риска сахарного диабета 2 типа должна быть частью стандартной оценки риска II A
Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проводить пероральную пробу с нагрузкой глюкозой I В
При наличии высокого риска сахарного диабета 2 типа следует рекомендовать модификацию образа жизни и при необходимости проводить фармакотерапию с целью снижения риска развития диабета. Такая стратегия может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний I A
Пациентам с диабетом следует рекомендовать физическую активность с целью снижения сердечно-сосудистого риска I A
Снижение сердечно-сосудистого риска
Таблица 7
Методы снижения сердечно-сосудистого риска
Рекомендации Класс Уровень
Структурированное обучение пациентов позволяет улучшить контроль метаболизма и АД I А
Модификация образа жизни улучшает контроль метаболизма I A
Самостоятельное мониторирование глюкозы улучшает контроль гликемии I A
Близкий к норме контроль гликемии (ИЬД1с<6,5%): снижает риск микрососудистых осложнений снижает риск макрососудистых осложнений I I A A
Интенсифицированная инсулинотерапия снижает заболеваемость и смертность больных диабетом 1 типа I A
Ранняя эскалация сахароснижающей терапии приводит к снижению заболеваемости и смертности больных диабетом 2 типа IIa B
При неадекватном контроле гликемии у больных диабетом 2 типа следует обсуждать возможность назначения инсулина IIb C
У пациентов с избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа в качестве препарата первого ряда следует использовать метформин IIa B
Контроль гликемии
В исследовании DCCT снижение уровня HbA1c оказалось главным фактором, определявшим снижение сердечно-сосудистого риска. Снижение HbA1c на каждый 1,0% ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений на 21%. В исследовании UKPDS такое же снижение уров-
ня HbA1c вызывало снижение частоты ИМ на 14%, а также смертности от диабета и общей смертности.
Связь с острым коронарным синдромом
Уровень сахара крови у больных острым коронарным синдромом (ОКС) тесно коррелирует с риском ближайших и поздних исходов. В исследовании DIGAMI снижение острой гипергликемии при ОКС сопровождалось снижением смертности на 11%. Благоприятный эффект сохранялся через 3,4 года (снижение риска смерти на 30%).
Дислипидемия
Степень снижения сердечно-сосудистого риска линейно зависит от уровня ЛНП. В рекомендациях Европейских обществ целевые уровни липидов при проведении первичной профилактики у больных СД соответствуют таковым у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: общий холестерин <4,5 ммоль/л и холестерин ЛНП<2,5 ммоль/л, что соответствует рекомендациям ATP III NCEP (США). Эти рекомендации распространяются на больных СД 1 и про-теинурией. У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, к которым относятся больные СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предложено снижать уровень холестерина ЛНП до 1,8 ммоль/л и менее.
Таблица З
Коррекция дислипидемии у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Повышенный уровень ЛНП и низкий уровень ЛВП являются важными факторами риска у больных диабетом I А
Статины являются средствами первого ряда в лечении высокого уровня холестерина ЛНП у больных диабетом I A
У больных сахарным диабетом с сердечнососудистыми заболеваниями лечение статинами начинают независимо от исходного уровня холестерина ЛНП; целевое его значение составляет <1,8-2,0 ммоль/л (70-77 мг/дл) I B
Взрослым больным сахарным диабетом 2 типа, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, статины следует назначать, если уровень холестерина ЛНП превышает 3,5 ммоль/л (135 мг/дл); целесообразно добиваться его снижения на 30-40% IIb B
Учитывая высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний у всех больных сахарным диабетом 1 типа, достигших 40-летнего возраста, следует обсужать возможность терапии статинами. В возрасте 18-39 лет (типы 1 или 2) статины следует применять только при наличии других факторов риска, таких как нефропатия, плохой контроль гликемии, ретинопатия, гипертония, гиперхолестеринемия, метаболический синдром или отягощенный семейный анализ по сосудистым заболеваниям IIb C
У больных диабетом и гипертриглицеридемией (более 2 ммоль/л, или 177 мг/дл), сохраняющейся после снижения уровня холестерина ЛНП до целевого значения на фоне терапии статинами, необходимо увеличить дозу статина, чтобы добиться снижения уровня холестерина не-ЛВП. В некоторых случаях возможна комбинированная терапия с использованием эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов IIb B
У пациентов с СД, относящихся к группе более низкого риска, гиполипидемическая терапия может быть начата, если уровень холестерина ЛНП повышается до 3,4 ммоль/л. В оследнем руководстве ADA у больных СД с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л рекомендовано начинать лечение статином с целью снижения концентрации холестерина ЛНП на 30-40% независимо от его исходного уровня.
Уровни холестерина ЛВП и триглицеридов
У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, при наличии гипертриглицеридемии и низкого уровня холестерина ЛВП возможно применение фибрата или никотиновой кислоты в сочетании со статином. Если при лечении статином уровень холестерина ЛНП снижается до целевого значения, а содержание триглицеридов превышает 2,3 ммоль/л, то целесообразно добиваться снижения уровня холестерина не-ЛВП (разница уровней общего холестерина и холестерина ЛВП). Его содержание должно быть на 0,8 ммоль/л выше целевого уровня холестерина ЛНП.
Артериальное давление
Таблица 9
^нтроль АД у больных ОД
Рекомендации ^асс Уровень
У больных диабетом и артериальной гипертонией целевое АД составляет 130/80 мм рт. ст. I В
У больных диабетом и артериальной гипертонией значительно повышен сердечно-сосудистый риск. Его можно существенно снизить путем лечения гипертонии I A
Больным диабетом для адекватного контроля АД обычно требуется комбинированная антигипертензивная терапия I А
В состав комбинированной антигипертензивной терапии у больных диабетом должны входить ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы I A
Скрининг микроальбуминурии и адекватное лечение гипертонии с использованием ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов снижает риск микро- и макрососудистых осложнений у больных диабетом 1 и 2 типа I A
Цели лечения
В исследованиях UKPDS и НОТ было показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. У больных СД рекомендуется добиваться более низких значений АД (<130/80 мм рт. ст.), чем у пациентов без СД (140/90 мм рт. ст.). У больных диабетической нефропатией целевое АД может быть еще ниже, если пациент хорошо переносит лечение.
Как следует снижать АД?
Основной целью лечения артериальной гипертонии при СД является снижение АД; при этом выбор препарата или комбинации антигипертензивных средств имеет меньшее значение.
При этом блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) имеет определенные преимущества, особенно при лечении артериальной гипертонии у больных СД, относящихся к группе высокого риска. Однако ингибитор РАС должен быть компонентом комбинированной фармакотерапии.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
Таблица 10
Лечение коронарной болезни сердца у больных ОД
Рекомендации ^асс Уровень
Ранняя стратификация риска должна быть частью обследования больных сахарным диабетом после ОКС (острого коронарного синдрома) IIa C
У каждого больного диабетом, перенесшего ОКС, необходимо добиваться целей, перечисленных в табл. 11 IIa C
У больных острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом показания к тромболитической терапии такие же, как у пациентов без диабета IIa А
По возможности больным диабетом и ОКС следует проводить раннюю ангиографию и механическую реваскуляризацию IIa В
Бета-блокаторы снижают заболеваемость и смертность больных ОКС и диабетом IIa B
У больных с диабетом и без диабета аспирин применяют по одним и тем же показаниям и в одинаковых дозах IIa B
Больным диабетом и ОКС к аспирину может быть добавлен ингибитор АДФ-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель) IIa C
Присоединение ингибиторов АПФ к другим средствам снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у больных диабетом и сердечнососудистыми заболеваниями I A
У больных диабетом и острым инфарктом миокарда эффективен жесткий контроль гликемии. Он может быть достигнут с помощью различных методов лечения IIa B
Коронарная болезнь сердца
Методы лечения: реваскуляризация, антиишемическая терапия, антитромбоцитарные средства, антитромбиновые агенты.
Вторичная профилактика: модификация образа жизни (диета и физическая активность), прекращение курения, блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль АД, гиполи-пидемические средства, контроль глюкозы крови.
Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний).
Таблица ll
Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и коронарной болезнью сердца (КБС) (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний)
АД (мм рт. ст.) <130/80
При наличии почечной недостаточности, <125/75
протеинурии >1 г/сут
Контроль гликемии ИЬД1с (%)* «6,5
Глюкоза венозной плазмы, ммоль/л (мг/дл)
Натощак <6,0 (108)
Постпрандиальная (максимальная) <7,5 (135); ОД 2 7,5-9,0 (135-160)
Липидный профиль, ммоль/л (мг/дл)
Общий холестерин <4,5 (175)
Холестерин ЛНП «1,8 (70)
Холестерин ЛВП
Мужчины >1,0 (40)
Женщины >1,2 (4б)
Триглицериды** <1,7 (150)
Холестерин/ЛВП** <3
1-1 /2 00 в
В
Окончание табл. 11
Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний)
Прекращение курения Обязательно
Регулярная физическая активность (мин/день) >35-40
Контроль массы тела
ИМТ (кг/м2) <25
Снижение массы тела при ожирении (%) 10
Окружность талии (оптимальная, см)
Мужчины <94
Женщины <80
Диета
Потребление соли (г/сут) <6
Потребление жиров (% от энергетической ценности)
Насыщенные <10
Транс-жиры <2
Полиненасыщенные п-6 4-8
Полиненасыщенные п-3 2 г/сутлиноленовой кислоты и 200 мг/сут жирных кислот с очень длинными цепями
* Стандартизированный в соответствии с РССТ.
** Не рекомендуется для решения вопроса о лечения, но используется для оценки риска.
Диабет и реваскуляризация коронарных артерий
Таблица 12
Диабет и реваскуляризация коронарных артерий
Рекомендации Класс Уровень
У больных диабетом коронарное шунтирование имеет преимущество перед чрескожным вмешательством на коронарных артериях 11а Д
При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях у больных диабетом показаны блокаторы гликопротеиновых 11Ь/111а рецепторов I В
При стентировании у больных диабетом следует использовать стенты с лекарственным покрытием 11а В
Методом выбора реваскуляризации у больных диабетом и острым инфарктом миокарда является первичное чрескожное вмешательство на коронарных артериях I Д
Реваскуляризация коронарных артерий показана больным со стабильной ИБС и нестабильными формами заболевания, включая острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром и профилактику внезапной сердечной смерти. У больных диабетом смертность и риск осложнений после АКШ выше, чем у пациентов, не страдающих СД. Сходные данные были получены при анализе результатов чрескожных вмешательств на коронарных артериях.
Сердечная недостаточность и сахарный диабет
Лечение Ингибиторы АПФ
Применение ингибиторов АПФ показано при наличии бессимптомной дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности, так как они уменьшают симптомы и снижают смертность. Ингибиторы АПФ эффективны
90 Л/200^^_______________________________________
Таблица 13
Лечение сердечной недостаточности у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Ингибиторы АПФ рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больным диабетом и сниженной функция левого желудочка (±сердечной недостаточностью) I С
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов по эффективности сопоставимы с ингибиторами АПФ у больных сердечной недостаточностью и могут быть использованы в качестве альтернативы или в комбинации с последними I С
Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больных диабетом и сердечной недостаточностью I С
Диуретики, особенно петлевые, играют важную роль в симптоматическом лечении больных диабетом с задержкой жидкости, связанной с сердечной недостаточностью На С
Антагонисты альдостерона могут быть добавлены к ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и диуретикам у больных диабетом и тяжелой сердечной недостаточностью МЬ С
при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности у больных, страдающих и не страдающих сахарным диабетом.
Инсулин
Основным эффектом инсулина является снижение уровня глюкозы крови, однако он может также увеличивать миокардиальный кровоток, снижать частоту сердечных сокращений и вызывать небольшое увеличение сердечного выброса. Вопрос об инсулинотерапии у больных СД и сердечной недостаточностью продолжает дискутироваться. Показано, что она может улучшать функцию миокарда, но одновременно ассоциировалась с увеличением смертности.
Тиазолидиндионы
Учитывая риск задержки жидкости и, соответственно, нарастания симптомов, их считают противопоказанными больным сердечной недостаточностью III—IV функционального класса. Однако они могут быть использованы в более легких случаях (Ш функциональный класс).
Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть
Таблица 14
Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Аспирин и антикоагулянты должны использоваться у больных диабетом и фибрилляцией предсердий для профилактики инсульта I С
Антикоагулянтную терапию (МНО 2-3) следует проводить всем больным с фибрилляцией предсердий и диабетом при отсутствии противопоказаний На С
Контроль гликемии даже на стадии предиабета имеет важное значение для профилактики развития изменений, предрасполагающих к внезапной сердечной смерти I С
Микроангиопатия и нефропатия указывают на высокий риск внезапной сердечной смерти у больных диабетом На В
Поражение периферических и церебральных сосудов
Таблица 15
Поражение периферических и церебральных сосудов у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Всем больным диабетом 2 типа и цереброваскулярным заболеванием рекомендуется лечение аспирином в низкой дозе На В
У больных диабетом и поражением периферических сосудов в отдельных случаях возможно лечение клопидогрелем и низкомолекулярными гепаринами ИЬ В
Больным с критической ишемией конечности следует по возможности выполнить реваскуляризацию I В
Альтернативой реваскуляризации при критической ишемии конечности является инфузия простациклина I А
Таблица 16
Исследования периферического кровотока у больных диабетом
Кабинет врача во всех случаях Осмотр Эритема Бледность в возвышенном положении Отсутствие роста волос Дистрофия ногтей Язва или гангрена
Пальпация Пульс Сухость и температура кожи Чувствительность
Измерение давления Давление на лодыжке и руке
Сосудистая лаборатория (если необходимо) Измерение дистального и/или сегментарного давления Осциллография Проба на тредмиле Дуплексное сканирование Оценка микроциркуляции Чрескожное давление кислорода Капилляроскопия Радиологическая лаборатория Магнитно-резонансная томография Ангиография
Инсульт
Таблица 17
Профилактика и лечение инсульта у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Для профилактики инсульта более важное значение имеет снижение АД, а не выбор конкретного препарата. Подавление ренин-ангиотензиновой системы может давать дополнительный эффект, выходящий за рамки снижения АД На В
Больным сахарным диабетом и острым инсультом лечение проводят по тем же принципам, что и у больных без диабета На С
Профилактика инсульта
Меры профилактики инсульта должны быть комплексными и включать в себя лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гиперлипидемии, а также применение антитромбоцитарных препаратов.
Лечение острого инсульта
Лечение острого инсульта у больных сахарным диабетом проводят так же, как у больных без диабета. В первые 3-4 ч эффективным методом лечения ишемического инсульта является тромболизис. Применение этого метода у больных сахарным диабетом нуждается в дополнительном изучении. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия в острую фазу инсульта дает благоприятный эффект, однако в настоящее время рекомендуется снижать только очень высокое АД (САД более 220 мм рт. ст. и/или ДАД более 120 мм рт. ст.). В первые сутки целесообразно снижать АД не более чем на 25%.
Интенсивная терапия
Интенсифицированная инсулинотерапия при критических заболеваниях
Интенсифицированная инсулинотерапия не только снижает летальность, но и предупреждает развитие некоторых тяжелых осложнений, включая полинейропатию, бактериемию, анемию и острую почечную недостаточность, а также ассоциируется со снижением длительности механической
Таблица 19
Опубликованные исследования интенсифицированной инсулинотерапии у больных с критическими заболеваниями
ВегдЬе ВегдЬе Кгіпзіеу Gгey Fuгnагy
Выборка больных Хирургические Терапевтические Хирургические/ терапевтические Хирургические Операции на сердце у больных диабетом
Число больных 1548 1200/767* 1600 61 4864
Рандомизация Да Да Нет Да Нет
Целевая гликемия <6,1 <6,1 <7,8 <6,7 <8,3
Смертность 1 1 1 1 1
Полинейропатия критического состояния 1 - 1
Бактериемия/тяжелые инфекции 1 1 1
Острая почечная недостаточность 1
Трансфузии крови 1 1 1
Длительность ИВЛ 1 1 1
Длительность госпитализации 1 1
Инфекции грудины 1 1
* Риск осложнений в выборке тГепНоп-Го-ГгеаГ (п=1200), риск осложнений и смертность у больных, которые находились в ОИТ в течение по крайней мере 3 дней (п=767).
91
і і
/2008
Таблица 18
Инсулинотерапия у больных СД
Рекомендации Класс Уровень
Жесткий контроль гликемии с помощью интенсифицированной инсулинотерапии снижает смертность и риск осложнений у взрослых больных, которым проводятся операции на сердце I В
Жесткий контроль гликемии с помощью интенсифицированной инсулинотерапии снижает смертность и риск осложнений у взрослых больных, находящихся в критическом состоянии I А
вентиляции легких и пребывания в ОИТ. Польза терапии была сопоставимой в различных выборках пациентов, в том числе с заболеваниями сердца.
Фармакоэкономика и сахарный диабет
Стоимость осложнений
Результаты исследования СОБЕ-2 показали, что основным источником затрат являются не сам сахарный диабет или
сахароснижающая терапия, а диабетические осложнения. Основной причиной роста затрат служили госпитализации. Следует отметить, что основной категорией дорогостоящих лекарственных средств были сердечно-сосудистые препараты, доля которых в структуре затрат на медикаментозную терапию составляла около 1/3. Затраты на сердечно-сосудистую терапию превышали затраты на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты.
Приводится сокращенный вариант рекомендаций, предназначенный для практических врачей. Полный текст руководства можно найти на сайтах www.escardio.org и www.easd.org.
Таблица 20
Фармакоэкономика и сахарный диабет
Рекомендации Класс Уровень
Гиполипидемические средства характеризуются эффективностью затрат на профилактику осложнений А
Жесткий контроль АД обладает затратной эффективностью I А
