CC BY
90
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диабет
(руководство по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям)*
Комитет по практическим руководствам для улучшения качества оказания медицинской помощи и тактики ведения пациентов в Европе Европейская ассоциация по изучению диабета Европейское кардиологическое общество
1. Предисловие
Это второе издание руководства Европейского кардиологического общества по тактике ведения пациентов с сахарным диабетом (СД), предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которое могло бы использоваться клиницистами и другими медицинскими работниками для принятия обоснованных решений. При подготовке руководства учитывались рекомендации Европейского кардиологического общества (табл. 1).
2. Введение
Результаты оценки Международной диабетической федерации для 2011 г. свидетельствуют о том, что 52 млн европейцев в возрасте 20-79 лет страдают СД и что к 2030 г. их количество увеличится до 64 млн. Расходы системы здравоохранения, связанные с СД, в Европе в 2011 г. составили около 75 млрд евро, а к 2030 г. прогнозируется их увели-
чение до 90 млрд евро. В целом во всем мире в 2011 г. умерли 281 млн мужчин и 317 млн женщин с СД, преимущественно от ССЗ. Это побудило Европейское кардиологическое общество в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета разработать данное руководство. Алгоритм обследования пациентов и наиболее значимые цели терапии представлены на рис. 1 и в табл. 2.
3. Определения, классификация и скрининг
Действующие клинические критерии, разработанные ВОЗ и Американской диабетической ассоциацией
Принятое в настоящее время определение СД основано на содержании глюкозы, при котором развивается ретинопатия, однако макрососудистые осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга и атеросклероз периферических артерий,
Таблица 1. Классы рекомендаций
Классы рекомендаций Определение Используемая формулировка
Класс I Данные и/или общее мнение о том, что определенный метод терапии или процедура целесообразны, полезны, эффективны Рекомендуется/показано
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/ эффективности определенного метода терапии или процедуры
Класс IIa Совокупность данных/мнений скорее свидетельствует о полезности/ эффективности Следует рассмотреть вопрос о применении
Класс IIb Данные/мнения о полезности/эффективности менее убедительны Можно рассмотреть вопрос о применении
Класс III Данные или общее мнение о том, что определенный метод терапии Не рекомендуется или процедура не полезны/не эффективны, а в некоторых случаях могут оказаться вредными
Уровень данных A Данные, полученные в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
Уровень данных B Данные, полученные в ходе одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
Уровень данных C Согласованное мнение экспертов и/или данные, полученные в ходе небольших исследований, ретроспективных исследований, исследований реестров
*Карманное руководство европейского кардиологического общества, версия 2013. С более подробной информацией можно ознакомиться на сайте www.escardio.org/guidelines
Рис. 1. Алгоритм обследования, отражающий принципы диагностики и ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом (СД), у которых основным диагнозом является СД или ССЗ
Рекомендуемые обследования следует рассматривать исходя из индивидуальных потребностей и результатов клинической оценки, а не как общие рекомендации, применимые ко всем пациентам. ОКС - острый коронарный синдром; ЭКГ - электрокардиограмма; ИЬД1с - гликозилированный гемоглобин А ; ИМ - инфаркт миокарда.
Таблица 2. Диагностика нарушений метаболизма глюкозы
Рекомендации_\_Класс3_\_Уровеньь
Диагноз диабета рекомендуется устанавливать на основании содержания ИЬА1с в комбинации с содержанием глюкозы в плазме крови натощак или, если остаются какие-либо сомнения, на основании результатов перорального теста на толерантность к глюкозе. I В
Для диагностики нарушенной толерантности к глюкозе рекомендуется использовать пероральный тест на толерантность к глюкозе. I В
Скрининг возможного СД2 у пациентов с ССЗ рекомендуется начинать с определения содержания НЬА1с и содержания глюкозы в плазме крови натощак, а при неубедительных результатах дополнительно провести пероральный тест на толерантность к глюкозе. I А
Необходимо уделять особое внимание принятию профилактических мер у женщин с нарушениями метаболизма глюкозы. 11а С
Рекомендуется надлежащим образом консультировать лиц с высоким риском развития СД2 относительно изменения образа жизни для уменьшения риска развития СД. I А
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД - сахарный диабет; НЬД1с - гликозилированный гемоглобин Д1с; СД2 - сахарный диабет типа 2. а - класс рекомендаций; Ь - уровень данных.
СД - это состояние, определяемое как повышенное содержание глюкозы в крови. Классификация СД основана на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциации (АДА). Выделяют 4 основные этиологические категории СД: сахарный диабет типа 1 (СД1), сахарный диабет типа 2 (СД2), другие специфические типы СД и гестационный СД.
развиваются на более ранних сроках и при использовании текущих критериев гликемии во многих случаях уже присутствуют на момент диагностики СД2. Критерии ВОЗ основаны на содержании глюкозы в плазме крови натощак и содержании глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе. Американская диабетическая ассоциация поощряет использование содержания НЬД1с и содержания глюкозы в плазме крови натощак, а проведение перораль-ного теста на толерантность к глюкозе рекомендует только при неубедительных результатах определения содержания НЬД1с и/или содержания глюкозы в плазме крови натощак (табл. 3). Доводы в пользу использования содержания глюкозы в плазме крови натощак или содержания НЬД1с вместо содержания глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой связаны преимущественно с выполнимостью определения. Содержание НЬД1с характеризуется низкой чувствительностью в отношении прогнозирования СД, а значения <6,5% не исключают наличия СД, который может быть выявлен при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Как показано на рис. 2, содержание глюкозы в плазме крови натощак и содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой позволяют идентифицировать разные категории людей с ранее не диагностированным СД, а содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой является лучшим прогностическим фактором. Диагноз СД должен основываться минимум на двух последовательных результатах определения, превышающих диагностическое пороговое значение. Содержание НЬД1с служит критерием контроля гликемии, поскольку отражает средний уровень глюкозы в крови в течение предшествующих 6-8 нед (продолжительность жизни эритроцитов).
Для стандартизации определений содержания глюкозы рекомендуется использовать плазму венозной крови.
Выявление лиц с высоким риском сахарного диабета
Всех людей необходимо разделить на 3 категории:
1) общая популяция;
2) люди с предполагаемыми нарушениями (например, с ожирением, артериальной гипертензией или СД в семейном анамнезе);
3) пациенты с распространенными ССЗ.
В общей популяции и в группе людей с предполагаемыми нарушениями скрининг следует начинать с оценки риска развития СД, после чего обследовать лиц с высоким риском путем проведения перорального теста на толерантность к глюкозе или одновременного определения содержания НЬД1с и глюкозы в плазме крови натощак. У пациентов с ССЗ в оценке риска развития СД нет необходимости, но показано проведение перорального теста на толерантность к глюкозе, если результаты определения содержания НЬД1с и/или содержания глюкозы в плазме крови натощак оказались неубедительными, поскольку пациенты этой группы часто имеют СД, выявляемый только на основании повышенного содержания глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой.
Разработано несколько шкал для оценки риска развития СД. Большинство этих шкал достаточно эффективны, поэтому не имеет значения, какая именно шкала используется. В Европе чаще всего используется финская шкала оценки риска развития диабета FINDRISC (рис. 3).
В общей популяции риск ССЗ у женщин ниже, чем у мужчин, однако у женщин с СД относительный риск ССЗ выше, чем у мужчин с СД. Причины этого до сих пор неизвестны.
Таблица 3. Сопоставление диагностических критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2006 г. и Американской диабетической ассоциации (АДА) 2003-2011 и 2012 гг.
Диагноз/параметр ВОЗ АДА
Диабет
НЬА1с Может использоваться Рекомендуется
Если составляет >6,5% (48 ммоль/моль) >6,5% (48 ммоль/моль)
Рекомендуется
Содержание глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл) >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл)
или или
Содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л (>200 мг/дл) >11,1 ммоль/л (>200 мг/дл)
Нарушенная толерантность к глюкозе
Содержание глюкозы в плазме крови натощак <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл) <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл)
Не требуется
Содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой >7,8 - < 11,1 ммоль/л (>140 - < 200 мг/дл) Если составляет 7,8-11,0 ммоль/л (140-198 мг/дл)
Патологическое содержание глюкозы натощак
Содержание глюкозы в плазме крови натощак 6,1-6,9 ммоль/л (110-125 мг/дл) 5,6-6,9 ммоль/л (100-125 мг/дл)
Если составляет
Содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л (<140 мг/дл)
Рис. 2. Содержание глюкозы в плазме крови натощак и содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой позволяют идентифицировать разные категории людей с бессимптомным СД, причем содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой является лучшим прогностическим фактором смертности в течение 11 лет наблюдения
Критерии АДА Содержание глюкозы в плазме крови натощак (п=613)
Смертность по любой причине Отношение рисков 1,73 (1,0-1,4)
Критерии АДА + ВОЗ Содержание глюкозы в плазме крови натощак — содержание глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки
Смертность по любой причине Отношение рисков 1,21 (1,5-2,1)
АДА — Американская диабетическая ассоциация; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
Критерии ВОЗ Содержание глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки
Форма для оценки риска развития сахарного диабета 2-го типа Обведите правильный ответ и сложите полученные баллы 1. Возраст
0 баллов Менее 45 лет
2 балла 45 лет — 54 года
3 балла 55 лет — 64 года
4 балла Более 64 лет
2. Индекс массы тела
0 баллов Менее 25 кг/м2
1 балл 25-30 кг/м2
3 балла Более 30 кг/м2
3. Окружность талии, измеренная под ребрами (обычно на уровне пупка)
0 баллов
3 балла
4 балла
МУЖЧИНЫ Менее 94 см 94-102 см Более 102 см
ЖЕНЩИНЫ
Менее 80 см 80-88 см Более 88 см
4. Ваша ежедневная физическая активность на работе и/или в свободное время (включая обычную повседневную деятельность) обычно составляет не менее 30 минут?
0 баллов Да 2 балла Нет
5. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?
0 баллов
1 балл
Каждый день Не каждый день
6. Вы когда-нибудь принимали регулярно антигипертензивные препараты?
0 баллов Нет
2 балла Да
7. У Вас когда-нибудь выявляли повышенное содержание глюкозы в крови (например,
при профилактическом обследовании, во время заболевания, во время беременности)?
0 баллов Нет 5 баллов Да
8. У кого-нибудь из членов Вашей семьи
или других родственников был диагностирован сахарный диабет (1-го или 2-го типа)?
0 баллов Нет
3 балла Да: у дедушки, бабушки, тети, дяди,
двоюродного брата, двоюродной сестры (но не у родителей, брата, сестры или ребенка) 5 баллов Да: у родителей, брата, сестры или ребенка
Общая
оценка
риска
I I Риск развития сахарного диабета
1 1 2-го типа в течение 10 лет
Менее 7 Низкий: заболевание развивается
в 1 случае из 100
7-11 Слегка повышен: заболевание развивается
в 1 случае из 25
12-14 Средний: заболевание развивается
в 1 случае из 6
15-20 Высокий: заболевание развивается
в 1 случае из 3
Более 20 Очень высокий: заболевание развивается
в 1 случае из 2
Тест разработан профессором Яакко Туомилехто, кафедра здравоохранения, Хельсинкский университет, и доктором Яана Линдетром, Национальный институт здравоохранения.
Ф
Рис. 3. Финская шкала оценки риска развития диабета (FINDRISC), используемая для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета типа 2 у взрослых (www.diabetes.fi/english)
Замедление прогрессирования до сахарного диабета типа 2
Неправильное питание и малоподвижный образ жизни играют наиболее важную роль в развитии СД2. Изменение образа жизни, основанное на умеренном снижении массы тела и увеличении физической активности, позволяет предотвратить или замедлить прогрессирование до СД2 в группе высокого риска у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (табл. 4), поэтому лиц с высоким риском развития СД2 и лиц с установленной нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо надлежащим образом консультировать об изменении образа жизни.
4. Сердечно-сосудистый континуум
СД2 характеризуется длительным состоянием инсулино-резистентности, компенсаторной гиперинсулинемией и повышенным содержанием глюкозы в плазме крови различной степени выраженности, которые связаны с развитием макро-сосудистых осложнений еще до установления диагноза СД (рис. 4). Ранние нарушения метаболизма глюкозы характеризуются прогрессирующим уменьшением чувствительности к инсулину и повышенным содержанием глюкозы, которое не превышает порогового значения для диагностики СД2 -это состояние известно как нарушенная толерантность
к глюкозе. Через много лет оно приводит к формированию атеросклеротических бляшек, которые в условиях усиленного воспаления становятся нестабильными и разрываются, что способствует образованию окклюзирующего тромба. Атеромы, сформировавшиеся при наличии СД, характеризуются более высоким содержанием липидов, более выраженными воспалительными изменениями и более выраженным тромбозом по сравнению с атеромами, сформировавшимися в отсутствие СД.
5. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете
У пациентов с СД2 альбуминурия является фактором риска смерти от ССЗ, хронической сердечной недостаточности и по любой причине, даже после внесения поправки на другие факторы риска.
Лодыжечно-плечевой индекс, выявление бляшек в сонных артериях, жесткость артерий, оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны, и кардиальная автономная нейропатия могут рассматриваться как полезные маркеры состояния сердечно-сосудистой системы, увеличивающие прогностическую значимость обычных методов оценки риска у пациентов с СД. Может встречаться «немая» ишемия миокарда, которая выявляется путем регистрации
Таблица 4. Профилактика сахарного диабета типа 2 путем изменения образа жизни - накопленные данные
Исследование Вмешательство Количество пациентов (п) Продолжительность наблюдения, лет Уменьшение относительного риска, %
Исследование йа-О^, Китай Диета 130 6 31
Нагрузка 141 46
Диета + нагрузка 126 42
Контроль 133
Исследование профилактики Диета + физическая активность 265 3,2 58
диабета, Финляндия Контроль 257
Исследование результатов Диета + физическая активность 1079 2,8 58
программы профилактики диабета Метформин 1073 31
в США, США Плацебо 1082
Индийская Образ жизни 133 2,5 29
программа Метформин 133 26
профилактики диабета, Индия Образ жизни + метформин 129 28
Контроль 136
Японское исследование Диета + нагрузка 102 67
с участием мужчин с нарушенной толерантностью к глюкозе, Япония Контроль 356
Исследование изменения Диета + физическая активность 74 3 58
образа жизни при нарушенной толерантности к глюкозе, Маастрихт, Нидерланды Контроль 73
Европейское исследование Диета + физическая активность 51 3,1 55
профилактики диабета, Ньюкасл, Соединенное Королевство Контроль 51
Исследование Zensharena, Япония Диета + физическая активность 330 3 44
Контроль 311
аВ исследование Zensharen включали добровольцев с патологическим содержанием глюкозы натощак, тогда как в другие исследования включали добровольцев с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Нарушенная толерантность к глюкозе
Степень тяжести диабета
Явный диабет
Инсулинорезистентность Синтез глюкозы в печени
Эндогенный инсулин Постпрандиальная гликемия Гликемия натощак
Микрососудистые осложнения
Макрососудистые осложнения
Время
Годы -"десятилетия"
Типичная диагностика диабета Рис. 4. Гликемический континуум и сердечно-сосудистые заболевания
Таблица 5. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Пациентов с СД следует относить к группе очень высокого или высокого риска ССЗ в зависимости от наличия сопутствующих факторов риска и поражения органов-мишеней Иэ C
Не рекомендуется оценивать риск ССЗ у пациентов с СД на основании шкал для оценки риска, разработанных для общей популяции ш С
При стратификации риска у пациентов с СД показано определение скорости экскреции альбумина с мочой I В
Вопрос о проведении скрининга немой ишемии миокарда можно рассмотреть у отдельных пациентов с СД из группы высокого риска 11Ь С
Ф
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД - сахарный диабет.а - класс рекомендаций; ь - уровень данных.
Таблица 6. Изменение образа жизни при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Всем пациентам с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе рекомендуется отказаться от курения в соответствии со структурированной программой консультирования. I А
При профилактике СД2 и контроле СД рекомендуемое общее потребление жиров должно составлять <35%, потребление насыщенных жиров - <10% и потребление мононенасыщенных жирных кислот - >10% от общего энергопотребления. I А
При профилактике СД2 и контроле СД рекомендуемое потребление пищевых волокон должно составлять >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/ день). I А
Для снижения избыточной массы тела при СД можно рекомендовать любую диету со сниженным энергопотреблением. I В
Применение витаминов или микронутриентов в виде пищевых добавок с целью уменьшения риска СД2 или риска ССЗ при СД не рекомендуется. Ш В
Для профилактики и контроля СД2 и профилактики ССЗ при СД рекомендуется умеренная или интенсивная физическая нагрузка продолжительностью >150 мин/нед I А
Для профилактики СД2 и контроля СД рекомендуется аэробная и силовая нагрузка, причем лучше всего комбинировать эти виды нагрузки. I А
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД - сахарный диабет. СД2 - сахарный диабет типа 2;а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
ЭКГ или эхокардиографии при тестах с физической нагрузкой и путем сцинтиграфии миокарда. «Немая» ишемия миокарда является фактором риска, особенно в сочетании со стенозом коронарных артерий, выявляемым при ангиографии. Скрининг может быть проведен у пациентов с особенно высоким риском, например у пациентов с атеросклерозом периферических артерий или протеинурией.
6. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
6.1. Образ жизни
Изменение образа жизни (включая здоровое питание, физическую активность и отказ от курения) служит основой профилактики и лечения СД2, в том числе индивидуально установленные цели.
Контроль или как минимум стабилизация массы тела у лиц с избыточной массой тела или умеренно выраженным ожирением является центральным компонентом стратегии, направленной на изменение образа жизни, поскольку большинство европейцев с СД2 страдают от ожирения. У лиц с очень высокой степенью ожирения бариатрическая операция приводит к длительному снижению массы тела и уменьшению частоты случаев СД2 и смертности.
Рекомендации по изменению питания в настоящее время являются менее строгими, чем раньше, при этом признается, что могут быть приняты несколько типов диеты. Адекватное общее энергопотребление и диета с преобладанием фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и белковых продуктов с низким содержанием жиров играют более важную роль, чем определение точных долей в общем энергопотреблении, обеспечиваемых основными макронутриентами. Кроме того, рекомендуется ограничить потребление соли. Полагают, что диета с высоким содержанием белков не обладает никакими преимуществами по сравнению с диетой с высоким содержанием углеводов при СД2. Специфические рекомендации по питанию включают ограничение потребления насыщенных жиров, транс-жиров и алкоголя, мониториро-вание потребления углеводов и увеличение потребления пищевых волокон. Постоянное применение пищевых добавок с антиоксидантами, такими как витамины Е и С и каротин, не рекомендуется.
Средиземноморская диета приемлема при условии, что источниками жиров являются преимущественно мононенасыщенные масла. Употребление алкоголя в умеренном количестве связано с меньшим риском ССЗ по сравнению с полным отказом от употребления алкоголя. Употребление кофе в количестве >4 чашек в день связано с меньшим риском ССЗ у пациентов с СД2, однако следует отметить, что нефильтрованный вареный кофе способствует увеличению содержания холестерина липопротенов низкой плотности (Х-ЛПНП), поэтому следует избегать его употребления.
Физическая активность имеет большое значение для предотвращения развития СД2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и контроля гликемии и связанных
осложнений ССЗ. Регулярная физическая активность необходима для стойкого улучшения. Сочетание аэробной и силовой нагрузки во время тренировки оказывает более благоприятное влияние на содержание НЬД1с по сравнению с чисто аэробной или чисто силовой тренировкой. Физическая активность способствует уменьшению содержания НЬД1с и является более эффективной в комбинации с рекомендациями по питанию.
Курение увеличивает риск СД2, ССЗ и преждевременной смерти. Курящим пациентам с СД следует предложить структурированную программу отказа от курения, включающую фармакологическую поддержку. Необходимо предоставить подробные инструкции по отказу от курения в соответствии со следующими 5 принципами (табл. 7).
Таблица 7. 5 принципов тактики отказа от курения
СПРОСИТЬ: Систематически при каждой возможности спрашивайте, курит ли пациент.
ПОРЕКОМЕНДОВАТЬ: Недвусмысленно рекомендуйте всем курящим отказаться от курения.
ОЦЕНИТЬ: Определите степень зависимости пациента и его готовность отказаться от курения.
ПОМОЧЬ: Договоритесь о тактике отказа от курения, включающей установление даты прекращения курения, поведенческое консультирование и фармакологическую поддержку.
ОРГАНИЗОВАТЬ: Составьте график наблюдения.
6.2. Контроль гликемии
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Гипогликемическую терапию рекомендуется начинать в индивидуальном порядке с учетом продолжительности СД, сопутствующих заболеваний и возраста. I С
Для уменьшения микрососудистых I А осложнений при СД1 и СД2 рекомендуется прибегать к строгому контролю гликемии, устанавливая целевое содержание НЬА1с на уровне, близком к нормальному (<7,0% или <53 ммоль/моль).
Для профилактики ССЗ при СД1 и СД2 следует рассматривать целевое содержание НЬА1с < 7,0% (< 53 ммоль/ моль). 11а С
Для оптимизации контроля гликемии I А при СД1 рекомендуется базально-болюсный режим терапии инсулином в комбинации с частым мониторингом содержания глюкозы.
Метформин следует рассматривать в качестве терапии первой линии у пациентов с СД2 после оценки функции почек. 11а В
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД -сахарный диабет; НЬА1с - гликозилированный гемоглобин А1с, СД1 - сахарный диабет типа 1; СД2 - сахарный диабет типа 2.а - класс рекомендаций;Ь - уровень данных.
Целевые уровни гликемии
В ходе рандомизированных клинических исследований получены убедительные данные о том, что частота и степень тяжести микрососудистых осложнений СД уменьшаются при строгом контроле гликемии, который также оказывает благоприятное, хотя и менее выраженное влияние на ССЗ, симптомы которых появляются через много лет. Однако интенсивный контроль гликемии в сочетании с эффективным контролем артериального давления и снижением содержания липидов значительно укорачивают время, необходимое для уменьшения частоты ССЗ. Результаты метаанализа частоты сердечно-сосудистых осложнений свидетельствуют о том, что уменьшение содержания НЬД1с приблизительно на 1% сопровождалось уменьшением относительного риска нелетального инфаркта миокарда на 15%, но не оказывало благоприятного влияния на инсульт или смертность по любой причине. Однако у пациентов с небольшой продолжительностью СД2, более низким исходным содержанием НЬД1с при рандомизации и отсутствием ССЗ в анамнезе более интенсивная гипогликемическая терапия, по-видимому, оказалась более эффективной. Поэтому интенсивный контроль гликемии должен применяться на индивидуальной основе с учетом возраста, продолжительности СД2 и анамнеза ССЗ.
Общепринятым является целевое содержание НЬД1с<7,0% (<53 ммоль/моль), позволяющее уменьшить микрососудистые осложнения. Данные о целевом содержании НЬД1с в отношении риска макрососудистых осложнений менее убедительные. Достигнуто единое мнение о том, что целевое
содержание НЬД1с должно составлять <7%. В идеале строгий контроль должен быть начат на ранних стадиях заболевания у более молодых пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний. Содержание глюкозы в плазме крови натощак должно составлять <6,7 ммоль/л (<120 мг/дл), а после приема пищи <9-10 ммоль/л (<160-180 мг/дл) и должно устанавливаться на индивидуальной основе. Успешная гипогликемическая терапия связана с самостоятельным мониторированием содержания глюкозы в крови, особенно у пациентов с СД, получающих инсулин. Если целью является уровень гликемии, близкий к нормальному, наряду с гликемией натощак необходимо учитывать постпрандиальную гликемию. Можно рассмотреть вопрос об установлении более строгих целевых уровней (например, содержание НЬД1с 6,0-6,5% [42-48 ммоль/моль]) у отдельных пациентов с небольшой продолжительностью заболевания, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием выраженных ССЗ, если эти уровни могут быть достигнуты без гипогликемии и других побочных эффектов.
Гипогликемические препараты
Лекарственные препараты, используемые для контроля гипергликемии, перечислены в табл. 8. Эти препараты можно отнести к одной из 3 групп: 1) препараты, увеличивающие содержание инсулина; 2) препараты, увеличивающие чувствительность к инсулину; 3) препараты, ингибирующие всасывание глюкозы. Ожидаемое уменьшение содержания НЬД1 при применении каждого перорального препарата
Таблица 8. Возможности медикаментозной терапии сахарного диабета типа 2
Класс препаратов Эффект Изменение массы тела Гипогликемия (монотерапия) Комментарии
Метформин Увеличение чувствительности к инсулину Отсутствует/ уменьшение Нет Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, молочнокислый ацидоз, недостаточность витамина В Противопоказания: низкая рассчитанная скорость клубочковой фильтрации, гипоксия, дегидратация
Производные сульфонилмочевины Увеличение содержания инсулина Увеличение Да Аллергия Риск гипогликемии и увеличения массы тела
Меглитиниды Увеличение содержания инсулина Увеличение Да Частое дозирование Риск гипогликемии
Ингибиторы альфа-глюкозидазы Ингибирование всасывания глюкозы Отсутствует Нет Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта Частое дозирование
Пиоглитазон Увеличение чувствительности к инсулину Увеличение Нет Сердечная недостаточность, отеки, переломы, рак мочевого пузыря (?)
Агонисты рецепторов ГПП-1 Увеличение содержания инсулина Уменьшение Нет Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта Панкреатит Инъекционная форма
Ингибиторы ДПП-4 Увеличение содержания инсулина Отсутствует Нет Панкреатит
Инсулин Увеличение содержания инсулина Увеличение Да Инъекционная форма Риск гипогликемии и увеличения массы тела
Ингибиторы 301_Т2 Блокирование всасывания глюкозы в проксимальных почечных канальцах Уменьшение Да Инфекции мочевыводящих путей
Примечание. ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид 1; ДПП-4 - дипептидилпептидаза-4; 30112 - ко-переносчик натрия и глюкозы-2
или при подкожном введении агонистов ГПП-1 в форме монотерапии обычно составляет около 0,5-1,0%. По мере прогрессирования часто требуется применение тройной терапии: метформин плюс 2 других препарата (пиоглитазон, производные сульфонилмочевины, миметики инкретина, меглитиниды, ингибиторы всасывания глюкозы).
При СД1 «золотым стандартом» является интенсивная гипогликемическая терапия с использованием базально-болюсного режима, обеспечиваемого либо путем многократных инъекций инсулина, либо путем применения инсу-линовой помпы. При СД2 препаратом первой линии является метформин, особенно у пациентов с избыточной массой тела.
Интенсивная гипогликемическая терапия может приводить к увеличению частоты гипогликемии как при СД1, так и при СД2. Гипогликемия увеличивает риск сердечной аритмии и сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо уделять внимание предотвращению гипогликемии в стремлении достигнуть целевых уровней гликемии в соответствии с принципами индивидуального подхода.
6.3. Артериальное давление
Таблица 9. Контроль артериального давления при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
У пациентов с СД и артериальной гипертензией рекомендуется контролировать АД для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений. I А
При лечении пациентов с артериальной гипертензией и СД рекомендуется индивидуальный подход с установлением целевого уровня АД <140/85 мм рт. ст. I А
Для достижения контроля АД рекомендуется использовать комбинацию гипотензивных препаратов. I А
При лечении артериальной гипертензии у пациентов с СД рекомендуется использовать блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина), особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии. I А
У пациентов с СД следует избегать одновременного применения двух блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В
Примечание. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент; СД - сахарный диабет.а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
Основной целью лечения артериальной гипертензии у пациентов с СД является снижение АД до <140/85 мм рт.ст. Для достижения этой цели часто требуется применение комбинации гипотензивных препаратов. Очень важно добиться адекватного контроля артериального давления у пациентов с СД, однако при этом необходимо тщательно учитывать индивидуальные риски, связанные с интенсивным снижением артериального давления. У пациентов с артериальной гипертензией и нефропатией с явной протеинурией можно рассмотреть вопрос о более выраженном снижении АД (систолическое АД <130 мм рт. ст.). Допустимо использо-
вание любых доступных гипотензивных препаратов, однако на основании имеющихся данных можно настоятельно рекомендовать включение ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитора АПФ/блокатора рецепторов ангиотензина), особенно при наличии протеи-нурии. Поскольку у пациентов с СД наблюдается тенденция к повышению АД ночью, следует рассмотреть вопрос о применении антигипертензивных препаратов перед сном, в идеале после 24-часового мониторирования АД у пациента в амбулаторных условиях.
6.4. Дислипидемия
Таблица 10. Ведение дислипидемии при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Применение статинов рекомендуется у пациентов с СД1 и СД2 и очень высоким риском (при наличии документально подтвержденного ССЗ, хронического заболевания почек или одного или нескольких факторов риска ССЗ и/ или поражения органов-мишеней), при этом целевое содержание Х-ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), а при невозможности его достижения следует стремиться хотя бы к уменьшению содержания Х-ЛПНП на >50%. I А
Применение статинов рекомендуется у пациентов с СД2 и высоким риском (при отсутствии других факторов риска ССЗ и поражения органов-мишеней), при этом целевое содержание Х-ЛПНП составляет <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). I А
Вопрос о применении статинов можно рассмотреть у пациентов с СД1 и высоким риском ССЗ, вне зависимости от исходного содержания Х-ЛПНП. ИЬ С
Можно рассмотреть вопрос о дополнительной цели терапии -содержание холестерина, за исключением Х-ЛПВП: <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) для пациентов с СД и очень высоким риском и <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл) для пациентов с высоким риском. иь С
Перед началом применения комбинированной терапии, включающей эзетимиб, необходимо рассмотреть вопрос об увеличении интенсивности терапии статином. На С
Применение препаратов , повышающих содержание Х-ЛПВП, для профилактики ССЗ у пациентов с СД2 не рекомендуется. Ш А
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД - сахарный диабет; Х-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; Х-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; СД1 - сахарный диабет 1 типа; СД2 -сахарный диабет 2 типа.а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
Дислипидемия является основным фактором риска ССЗ у пациентов с СД. При инсулинорезистентности дислипидемия характеризуется повышенным содержанием тригли-церидов и небольших плотных ЛПНП и сниженным содержанием Х-ЛПВП. Сниженное содержание Х-ЛПВП является
независимым фактором риска ССЗ, даже если содержание Х-ЛПНП не повышено. Для характеристики злокачественной природы дислипидемии при СД2 лучше использовать содержание холестерина, за исключением Х-ЛПВП, поскольку содержание Х-ЛПНП часто остается в пределах нормального диапазона. Накоплены всесторонние убедительные данные об эффективности применения статинов для профилактики ССЗ при СД2. Зарегистрированное уменьшение смертности по любой причине на 9% и уменьшение частоты основных сосудистых осложнений на 21% при снижении содержания Х-ЛПНП на каждый ммоль/л сопоставимо с уменьшением, зарегистрированным у пациентов, не страдающих СД. Улучшения, связанные с уменьшением содержания Х-ЛПНП, наблюдались, начиная с уровня 2,6 ммоль/л.
Уменьшение риска было сопоставимым у пациентов с СД1 и СД2. Преимущества применения статинов у пациентов с СД существенно превосходят все известные риски, связанные с терапией статинами.
Фармакологические подходы к повышению содержания Х-ЛПВП у пациентов с СД довольно ограниченные и вызывают опасения, связанные с безопасностью их применения. До настоящего времени изменение образа жизни с отказом от курения, повышением физической активности, снижением массы тела и уменьшением потребления быстро всасывающихся углеводов остается основой терапии, направленной на повышение содержания ЛПВП.
6.5. Функции тромбоцитов
Таблица 11. Применение антитромбоцитарных препаратов у пациентов с диабетом
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Применение аспирина в качестве анти-тромбоцитарной терапии у пациентов с СД и низким риском ССЗ не рекомендуется. Ш А
Можно рассмотреть вопрос о применении IIb C антитромбоцитарных препаратов для первичной профилактики у пациентов с СД и высоким риском ССЗ на индивидуальной основе.
У пациентов с СД в качестве вторичной профилактики рекомендуется применение аспирина в дозе 75-160 мг/день. I A
Рекомендуется применение блокатора рецепторов Р2У12 у пациентов с СД и острым коронарным синдромом на протяжении одного года и у пациентов, у которых выполняются чрескожные коронарные вмешательства (продолжительность применения зависит от типа стента). У пациентов, у которых чрескожные коронарные вмешательства выполняются в связи с острым коронарным синдромом, следует использовать преимущественно прасугрел или тикагрелор.
При непереносимости аспирина в качестве I B
альтернативного антитромбоцитарного
препарата рекомендуется применение
клопидогрела.
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД -сахарный диабет.а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
Лечение пациентов с СД и ССЗ (СД с высоким риском) отдельно от пациентов, не страдающих СД, не обосновано.
Для вторичной профилактики рекомендуется использовать низкие дозы аспирина. Аспирин может способствовать умеренному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД, не имеющих ССЗ, однако ограниченное количество данных препятствует точной оценке размера эффекта. Учитывая неопределенный характер этих данных, применение аспирина у таких пациентов (СД с низким риском) не рекомендуется.
Клопидогрел может служить альтернативой для пациентов с непереносимостью аспирина или с клиническими проявлениями атеросклероза периферических сосудов. Убедительные данные о том, что клопидогрел или новые препараты более (или менее) эффективны у пациентов с СД по сравнению с пациентами без СД, отсутствуют.
6.6. Мультифакторные подходы
Таблица 12. Мультифакторный подход к контролю риска при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Стратификацию риска следует рассматривать как часть обследования пациентов с СД/нарушенной толерантностью к глюкозе. IIa C
У пациентов с СД/нарушенной I B толерантностью к глюкозе рекомендуется оценивать риск ССЗ в качестве основы мультифакторного подхода к тактике ведения пациентов.
У пациентов с СД/нарушенной толерантностью к глюкозе и ССЗ следует учитывать цели терапии, перечисленные в табл. 3. IIa B
Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; СД -сахарный диабет.а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
Как подчеркивалось ранее, лица с нарушениями метаболизма глюкозы нуждаются в ранней оценке риска для выявления сопутствующих заболеваний и факторов, увеличивающих риск ССЗ (см. раздел 5).
Общий риск сердечно-сосудистых осложнений в значительной степени зависит от совокупности факторов риска, а успешная профилактика - от тщательного выявления и контроля всех модифицируемых факторов. Цели терапии обобщены в табл. 3.
7. Ведение пациентов со стабильной и нестабильной ишемической болезнью сердца
7.1. Оптимальная медикаментозная терапия
Накопленные данные свидетельствуют о пропорционально сопоставимой эффективности контроля риска ССЗ у пациентов с СД и пациентов, не страдающих СД. Благодаря более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений, абсолютное улучшение значительно более выражено у пациентов с СД, а количество пациентов, нуждающихся в терапии для предотвращения одного сердечно-сосудистого осложнения, в этой группе пациентов меньше.
Бета-блокаторы эффективны в отношении улучшения прогноза у перенесших инфаркт миокарда пациентов с СД,
Таблица 13. Ведение пациентов со стабильной и нестабильной ишемической болезнью сердца и диабетом
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Пациентов с ССЗ рекомендуется обследовать для выявления нарушений метаболизма глюкозы. I A
Следует рассмотреть вопрос о применении IIa B бета-блокаторов для уменьшения смертности и заболеваемости у пациентов с СД и острым коронарным синдромом.
У пациентов с СД и ИБС показано применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений. I A
У пациентов с СД и ИБС показано при- I А менение статинов для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.
У пациентов с СД и ИБС показано применение аспирина для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений. I A
У пациентов с СД и острым коронарным I А синдромом рекомендуется применение блокаторов тромбоцитарных рецепторов Р2У12 в добавление к аспирину.
У пациентов с острым коронарным синдромом и выраженной гипергликемией (>10 ммоль/л или >180 мг/л) следует рассмотреть вопрос о контроле гликемии с применением инсулина с выбором целевого уровня, исходя из возможных сопутствующих заболеваний. IIa C
У пациентов с СД и острым коронарным IIa B синдромом следует рассмотреть вопрос о контроле гликемии, который может быть осуществлен путем применения различных гипогликемических препаратов.
Примечание. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ССЗ - сердечнососудистые заболевания; СД - сахарный диабет;а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
что связано с уменьшением вероятности повторного инфаркта, внезапной смерти и желудочковой аритмии. Бета-блокаторы могут оказывать отрицательные метаболические эффекты, однако положительное влияние бета-блокаторов на прогноз перевешивает их отрицательное влияние на метаболизм.
Применение ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина должно быть начато во время госпитализации по поводу острого коронарного синдрома и продолжено в дальнейшем у пациентов с СД и фракцией выброса левого желудочка <40%, артериальной гипер-тензией или хроническими заболеваниями почек, вопрос о применении этих препаратов следует рассматривать у всех пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 57. Комбинированное применение двух препаратов приводит к нежелательным явлениям без какого-либо увеличения благоприятных эффектов, поэтому не рекомендуется.
Благоприятные эффекты статинов у пациентов с ИБС и СД хорошо изучены, подробное описание приведено в разделе 6.4.
Применение ивабрадина показано для лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с ИБС при наличии противопоказаний или непереносимости бета-блокаторов
или в комбинации с бета-блокаторами при сохранении симптомов или частоте сердечных сокращений >70 уд/мин, особенно в сочетании с дисфункцией левого желудочка.
Применение антитромбоцитарных препаратов, например аспирина (75-160 мг) или клопидогрела (отдельно или в комбинации), уменьшает риск инсульта, инфаркта миокарда или смерти от ССЗ, хотя у пациентов с СД уменьшение риска несколько менее выражено, чем у пациентов, не страдающих СД. Другие антитромбоцитарные препараты, такие как тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел, прасу-грел и тикагрелор), при добавлении к аспирину уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом (см. раздел 7.2).
Контроль гликемии оказывает благоприятное влияние у пациентов с СД и острым инфарктом миокарда при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л или >180 мг/дл). Приближение к нормогликемии с использованием менее строгих целевых уровней у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями является обоснованной целью, однако точные целевые уровни до сих пор не установлены. Инфузии инсулина представляют собой наиболее эффективный способ быстрого достижения контроля гликемии (более подробная информация приведена в разделе 6.2).
7.2. Реваскуляризация миокарда
Таблица 14. Реваскуляризация миокарда у пациентов с диабетом
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Оптимальную медикаментозную терапию следует рассматривать как предпочтительную тактику терапии у пациентов со стабильной ИБС и СД, поражениями левой главной коронарной артерии или левой передней нисходящей коронарной артерии, проксимального отдела IIa B
У пациентов с СД и комплексным пора- I А жением нескольких коронарных сосудов (оценка по шкале ЗУ1\1ТАХ> 22) рекомендуется проведение КШ для улучшения выживаемости без основных сердечнососудистых осложнений.
У пациентов с СД и менее комплексным поражением нескольких коронарных сосудов (оценка по шкале SYNTAX < 22) при необходимости реваскуляризации в качестве альтернативы КШ можно рассмотреть вопрос о ЧКВ для контроля симптомов. IIb B
У пациентов с СД и инфарктом миокарда I В с подъемом сегмента ЭТ рекомендуется первичное ЧКВ, которое является более предпочтительным, чем фибринолиз, если проводится в пределах рекомендованного временного диапазона.
У пациентов с СД, нуждающихся в ЧКВ, рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием, а не простые металлические стенты, для уменьшения риска реваскуляризации целевых сосудов. I A
У всех пациентов, получающих метфор- I С мин, необходимо тщательно монитори-ровать функции почек после проведения коронарной ангиографии/ЧКВ.
Окончание табл. 14
Таблица 15. Терапия сердечной недостаточности при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
При ухудшении функции почек у получающих метформин пациентов, у которых проводится коронарная ангио-графия/ЧКВ, рекомендуется прервать прием метформина на 48 ч или до восстановления функции почек до исходного уровня.
Примечание. КШ - коронарное шунтирование; ИБС -ишемическая болезнь сердца; СД - сахарный диабет; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.а - класс рекомендаций;ь - уровень данных.
Реваскуляризация миокарда у пациентов с СД осложнена более диффузным атеросклеротическим поражением эпикардиальных сосудов, более высокой предрасположенностью к развитию рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и окклюзии шунта из подкожной вены ноги после коронарного шунтирования (КШ). Это приводит к более высокому риску, включая отдаленную смертность, по сравнению с пациентами без СД, вне зависимости от методики реваскуляризации миокарда. За исключением специфических ситуаций (стеноз левой главной коронарной артерии, стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии или поражение трех сосудов с нарушенной функцией левого желудочка) реваскуляризация миокарда у пациентов с СД не приводит к увеличению выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов с СД и острым коронарным синдромом раннее инвазивное вмешательство улучшает исходы, а благодаря более высокому абсолютному риску, количество пациентов, нуждающихся в терапии для спасения жизни одного пациента, в группе пациентов с СД значительно ниже, чем в группе пациентов, не страдающих СД. Для пациентов с СД и выраженной ИБС КШ является более предпочтительным, чем ЧКВ. Перед тем как выбрать тип вмешательства, необходимо обсудить с пациентом преимущества КШ в отношении уменьшения смертности и выполнить оценку индивидуального риска. При проведении ЧКВ следует использовать стенты с лекарственным покрытием. Несмотря на то что гипогликемические препараты могут оказывать влияние на безопасность коронарной ангиографии, а также на ранние и отдаленные исходы реваскуляризации, проведено лишь несколько исследований, направленных на оценку взаимосвязи с реваскуляризацией миокарда у пациентов с СД. Адекватные научные данные, обосновывающие распространенный на практике подход, заключающийся в прекращении применения метформина за 24-48 ч до ангиографии или ЧКВ у всех пациентов, отсутствуют.
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Рекомендуется применение ингибиторов АПФ в добавление к бета-блокаторам у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и СД2 для уменьшения смертности и частоты госпитализаций. I А
У пациентов с систолической сердечной недостаточностью и СД2 с явной непереносимостью ингибиторов АПФ в связи с побочными эффектами в качестве альтернативы ингибиторам АПФ можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина.
Применение антагонистов рецепторов ми-нералокортикоидов рекомендуется у всех пациентов с сохраняющимися симптомами сердечной недостаточности (ШУ класс по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации) и фракцией выброса левого желудочка <35%, несмотря на применение ингибитора АПФ (или бло-катора рецепторов ангиотензина в случае непереносимости ингибитора АПФ) и бета-блокатора, для уменьшения риска госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и преждевременной смерти.
Ф
Тиазолидиндионы не следует использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и СД2, поскольку задержка жидкости может привести к обострению или прогрессирова-нию сердечной недостаточности. Примечание. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент; СД2 - сахарный диабет 2 типа.а - класс рекомендаций;ь -уровень данных.
8. Терапия сердечной недостаточности
Три типа антагонистов нейрогормонов - ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и антагонисты рецепторов минералокортикоидов - играют важную роль в медикаментозной терапии у всех пациентов с систолической сердечной недостаточностью, включая пациентов с СД. Эти препараты обычно комбинируют с диуретиком для уменьшения гиперемии, кроме того, их можно
сочетать с ивабрадином. При применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и/или антагонистов рецепторов минералокортикоидов у пациентов с СД обязательным является мониторирование функции почек и содержания калия в связи с частым развитием нефропатии.
Бета-блокаторы следует применять в добавление к ингибиторам АПФ (или блокаторам рецепторов ангиотензина при непереносимости ингибиторов АПФ) у всех пациентов с фракцией выброса левого желудочка <40%. Рекоменду-
ется применение следующих бета-блокаторов: метопролола сукцинат с медленным высвобождением, бисопролол и карве-дилол. Выраженные благоприятные клинические эффекты бета-блокаторов у пациентов с СД и сердечной недостаточностью перевешивают риск гипогликемии и дислипидемии или уменьшения чувствительности к инсулину. Применение антагонистов рецепторов минералокортикоидов в низких дозах показано у всех пациентов со стойкими симптомами сердечной недостаточности и фракцией выброса левого желудочка <35%, несмотря на применение ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина при непереносимости ингибитора АПФ) и бета-блокатора. Рекомендуется применение петлевых диуретиков, а не тиазидов, которые способствуют гипергликемии. Нет оснований полагать, что эффекты ресинхронизирующей терапии должны отличаться у пациентов с СД и пациентов без СД. Наличие СД не является противопоказанием для трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в этой операции.
9. Ведение аритмии
Таблица 16. Ведение аритмии у пациентов с сахарным диабетом
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Следует рассмотреть вопрос о скрининге фибрилляции предсердий, которая часто встречается у пациентов с СД и способствует увеличению заболеваемости и смертности. IIa C
У пациентов с СД и фибрилляцией I А предсердий (пароксизмальной или постоянной) рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов, таких как антагонисты витамина К или новые пероральные антикоагулянты (например, дабигатран, ривароксабан или апиксабан), при отсутствии противопоказаний.
При назначении антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и СД следует рассмотреть вопрос об оценке риска кровотечений (например, с использованием шкалы ИАЭ-В1_ЕР). IIa C
У пациентов с СД следует рассмотреть IIa C вопрос о скрининге факторов риска внезапной сердечной смерти.
Введение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов рекомендуется пациентам с СД и ишемической кардиомиопатией с фракцией выброса левого желудочка <35%, а также пациентам, выжившим после фибрилляции желудочков или длительной желудочковой тахикардии. I A
У пациентов с СД и сердечной I А недостаточностью после острого инфаркта миокарда рекомендуется применение бета-блокаторов для предотвращения внезапной сердечной смерти.
9.1. Фибрилляция предсердий
СД часто встречается у пациентов с фибрилляцией предсердий, поскольку СД и фибрилляция предсердий имеют общие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз и ожирение, однако роль СД как независимого фактора риска фибрилляции предсердий не установлена. Можно рекомендовать проведение скрининга фибрилляции предсердий в определенных группах пациентов с СД2 при возникновении любых подозрений на пароксизмальную или постоянную фибрилляцию предсердий при пальпации пульса, обычной ЭКГ в 12 отведениях или холтеровском мониторировании. У пациентов с СД и фибрилляцией предсердий высок риск тромбоэмбо-лических осложнений, поэтому рекомендуется профилактическое применение антагонистов витамина К или одного из новых пероральных антикоагулянтов, таких как дабига-тран, ривароксабан или апиксабан.
9.2. Внезапная сердечная смерть
Внезапная сердечная смерть является основной причиной смерти пациентов с СД. Несмотря на наличие некоторых факторов риска внезапной сердечной смерти, которые могут быть специфически связаны с СД, таких как микрососудистые осложнения, гипогликемия и автономная нейропатия, основное внимание следует уделять первичной профилактике СД, атеросклероза и ИБС и вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений этих распространенных состояний.
10. Ведение атеросклероза периферических артерий и сосудов головного мозга
Таблица 17. Ведение атеросклероза периферических артерий при диабете
Рекомендации Класс3 Уро-веньь
У пациентов с СД рекомендуется ежегодное проведение скрининга для выявления атеросклероза периферических артерий и измерение лодыжечно-плечевого индекса для выявления атеросклероза артерий нижних конечностей. I C
Всем курящим пациентам с атеросклеро- I В зом периферических артерий и СД рекомендуется отказаться от курения.
У пациентов с атеросклерозом периферических артерий и СД рекомендуется снизить содержание Х-ЛПНП до <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50%, если целевого уровня достигнуть не удается. I A
У пациентов с атеросклерозом перифе- I С рических артерий и СД рекомендуется контролировать артериальное давление на уровне <140/85 мм рт. ст.
У всех пациентов с симптомами атеросклероза периферических артерий и СД рекомендуется антитромбоцитарная терапия при отсутствии противопоказаний. I A
Примечание. СД - сахарный диабет.а - класс рекомендаций; ь - уровень данных.
Примечание. СД - сахарный диабет; Х-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности.а - класс рекомендаций; ь - уровень данных.
Атеросклероз периферических артерий включает атеро-склеротическое поражение экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, артерий верхних и нижних конечностей, брыжеечных артерий и почечных артерий. Несмотря на то, что у пациентов с СД часто встречается аневризма брюшной аорты, она не включена в действующее определение атеросклероза периферических артерий. Более того, диагностика и тактика ведения аневризмы брюшной аорты не зависят от наличия или отсутствия СД.
10.1. Атеросклероз периферических артерий
У пациентов с СД необходимо проводить тщательный ежегодный скрининг атеросклероза периферических артерий на различных участках сосудистой системы, как показано в табл. 18 и 19.
Профилактика атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с СД заключается в изменении образа жизни (снижение массы тела, отказ от курения и увеличение физической нагрузки) и контроле факторов риска, включая гипергликемию, гиперлипидемию и артериальную гипертензию. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, следует рассмотреть вопрос о реваскуляризации. В случае инвалидизирующей перемежающейся хромоты с локализацией поражения на уровне аорты/подвздошных артерий реваскуляризация является методом первого выбора, наряду с контролем факторов риска. Алгоритм терапии перемежающейся хромоты представлен на рис. 5.
Критическая ишемия конечности определяется по наличию ишемической боли в покое и ишемических поражений или гангрены, связанных с окклюзией артерии, которая является хронической и отличается от острой ишемии конечности. Алгоритм терапии критической ишемии конечности представлен на рис. 6.
Таблица 18. Анамнестические данные, имеющие значение при атеросклерозе периферических артерий
Наличие ССЗ в семейном анамнезе
Симптомы, свидетельствующие о стенокардии
Любые нарушения во время ходьбы, например утомляемость, дискомфорт, судороги или болевые ощущения в мышцах ягодиц, бедер, голеней или стоп, особенно если симптомы быстро проходят в покое
Любые болевые ощущения в нижних конечностях в покое и их связь с вертикальным положением и положением лежа
Любые плохо заживающие раны на конечностях
Боль в верхних конечностях при нагрузке, особенно связанная с головокружением или вертиго
Любые транзиторные неврологические симптомы
Наличие в анамнезе внезапно появившейся артериальной гипертензии, резистентной гипертензии (которая может быть обусловлена стенозом почечной артерии) или почечной недостаточности
Необычная боль в животе, особенно связанная с приемом пищи и сопровождающаяся снижением массы
Таблица 19. Этапы врачебного осмотра, имеющие значение при атеросклерозе периферических артерий
Пальпация и аускультация различных участков живота, включая бока и подвздошные области Аускультация бедренных артерий Пальпация бедренных, подколенных артерий, тыльных артерий стопы и задних большеберцовых артерий
Осмотр стоп с оценкой цвета, температуры и целостности кожи; регистрация наличия язв
Необходимо обратить внимание на дополнительные признаки, свидетельствующие об атеросклерозе артерий нижних конечностей, включая исчезновение волос на голенях и изменения кожи
• Эректильная дисфункция Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
Вычисление лодыжечно-плечевого индекса путем деления систолического артериального давления, измеренного на уровне лодыжки, на систолическое артериальное давление, измеренное на уровне плеча; индекс <0,9 свидетельствует об атеросклерозе артерий нижних конечностей
10.2. Атеросклероз сонных артерий
СД является независимым фактором риска ишемиче-ского инсульта, частота которого при СД в 2,5-3,5 раза выше, чем при отсутствии СД. В этом документе обсуждение профилактики инсульта и транзиторной ишемической атаки ограничено аспектами, связанными с атеросклерозом сонных артерий. Несмотря на то что наличие СД увеличивает вероятность атеросклероза сонных артерий, оно не влияет на общие принципы диагностики и терапии.
У пациентов со стенозом сонных артерий часто определяется шум при аускультации сонных артерий, хотя у многих пациентов симптомы отсутствуют, вне зависимости от тяжести поражения. У пациентов с симптомами транзиторной ишемической атаки или инсульта показано экстренное исследование сосудов головного мозга и супра-аортальных сосудов путем дуплексной ультрасонографии, компьютерной томографической ангиографии и магнитно-резонансной томографии. Терапия зависит от симптомов, тяжести поражения, прогноза в отношении 5-летней выживаемости и исхода процедур реваскуляризации. Алгоритм терапии представлен на рис. 7.
11. Ведение микрососудистых осложнений со стороны глаз и почек
СД является важным фактором риска как сердечнососудистых осложнений и осложнений со стороны почек, так и почечной недостаточности (в форме усиленной экскреции альбумина с мочой и/или сниженной скорости клубочковой фильтрации), которая сама по себе является независимым прогностическим фактором сердечно-сосудистых осложнений. Экскреция альбумина с мочой и сниженная скорость клубочковой фильтрации до некоторой степени поддаются благоприятному влиянию вмешательств, направленных на снижение содержания глюкозы в крови и артериального давления.
Терапия перемежающейся хромоты
Консервативная терапия (контроль факторов риска, физическая нагрузка, фармакотерапия на протяжении 3-6 мес)
Рис. 5. Алгоритм терапии перемежающейся хромоты
Терапия критической ишемии конечности
Боль в покое
I
Контроль боли (морфин)
Ишемические поражения, гангрена
I
Контроль боли (морфин), лечение ран, лечение инфекций (антибиотики)
Экстренная реваскуляризация
Возможна
Невозможна
Эндоваскулярная реваскуляризация
Технические проблемы, эндоваскулярная реваскуляризация невозможна
Хирургическая реваскуляризация
Неинвазивная оценка гемодинамического результата
I
Благоприятная
Контроль факторов риска ССЗ, хирургическая обработка раны, адаптация обуви (исключение давления массы тела на очаг поражения), наблюдение
к
уо лт
и
и ре
уд
Неблагоприятная
Контроль факторов риска ССЗ, контроль боли (морфин), лечение ран
Простагландины, рассмотреть вопрос о генной терапии/терапии стволовыми клетками — стимуляция спинного мозга и рассмотреть вопрос о включении в исследование генной терапии/ терапии стволовыми клетками
Ампутация, реабилитация
Неэффективность
Рис. 6. Алгоритм терапии критической ишемии конечности ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
Терапия атеросклероза артерий
Недавно (< 6 месяцев) перенесенный инсульт/транзиторная ишемическая атака?
Нет
Да
Визуализация поражения сонной артерии, дуплексная ультрасонография, КТ-ангиография и/или МРТ Визуализация поражения сонной артерии, дуплексная ультрасонография, КТ-ангиография и/или МРТ
| м 1' '
Стеноз сонной артерии <60% Стеноз сонной артерии <60-99% Полная или практически полная окклюзия сонной артерии Стеноз сонной артерии <50% Стеноз сонной артерии 50-69% Стеноз сонной артерии 70-99%
■ 1 1 '
Ожидаемая продолжительность жизни >5 лет? Благоприятная анатомия Оптимальная медикаментозная терапия Оптимальная медикаментозная терапия Следует рассмотреть вопрос о реваскуляризацииь + оптимальная медикаментозная терапия Рекомендуется реваскуляризацииь + оптимальная медикаментозная терапия
Нет
Оптимальная Следует рассмотреть
медикаментозная вопрос
терапия о реваскуляризации3
(+ оптимальная
медикаментозная
терапия)
а Вопрос о лечении пациентов с симптомами атеросклероза сонных артерий
должен быть решен как можно раньше (< 14 дней после появления симптомов) ь После обсуждения с врачами разных специальностей, включая невропатолога
КТ — компьютерная томография;
МРТ — магнитно-резонансная томография.
Рис. 7. Алгоритм терапии атеросклероза экстракраниальных отделов сонной артерии
Таблица 20. Ведение микрососудистых осложнений диабета
Рекомендации Класса Уровеньь
У пациентов с СД2 необходимо рассмотреть вопрос о ежегодном скрининге ретинопатии. IIa B
При быстром прогрессировании ретинопатии рекомендуется мультифакторная терапия. I B
При первичной профилактике диабетической ретинопатии рекомендуется целевое содержание ИЬЛ1с <7% и целевой уровень артериального давления <140/85 мм рт. ст. I A
Необходимо рассмотреть вопрос о снижении содержания липидов для уменьшения прогрессирования ретинопатии, потребности в лазерной терапии и потребности в витрэктомии. IIa B
Для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии рекомендуется использовать панретинальную лазерную фотокоагуляцию. I A
При клинически значимом макулярном отеке следует рассмотреть вопрос о применении барьерной лазерной фотокоагуляции. IIa B
У пациентов с нарушениями зрения и клинически значимым макулярным отеком с вовлечением центральной ямки следует рассмотреть вопрос о введении в стекловидное тело ингибитора сосудистого эндо-телиального фактора роста. IIa B
Примечание. СД2 - сахарный диабет типа 2; НЬА1с-гликозилированный гемоглобин А1С,а - класс рекомендаций, Ь- уровень данных.
Ретинопатия является наиболее распространенным микрососудистым осложнением СД. Несмотря на постепенное уменьшение частоты после внедрения режимов интенсивной терапии, угрожающая зрению пролифера-тивная ретинопатия встречается у 50% пациентов с СД1, а у 29% пациентов с СД2 развивается угрожающий зрению макулярный отек. Быстро прогрессирующая ретинопатия свидетельствует о повышенном риске ССЗ, а комбинация ретинопатии и нефропатии позволяет прогнозировать повышенную заболеваемость и смертность от ССЗ. При СД2 выраженная ретинопатия увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений более чем в 2 раза.
Мультифакторный подход к терапии позволяет предотвратить как микрососудистые, так и макрососудистые осложнения и оказывает длительный благоприятный эффект и при СД1 и при СД2.
Терапия и цели терапии
Изменение образа жизни. Данные, подтверждающие, что изолированное изменение образа жизни оказывает влияние на профилактику нефропатии, нейропатии или ретинопатии, отсутствуют.
Контроль гликемии предотвращает микрососудистые и макрососудистые осложнения и при СД1, и при СД2.
Рекомендуемое целевое содержание HbA1c и при СД1, и при СД2 составляет <7% (<53 ммоль/моль). После того как поражение сетчатки достигает определенного уровня, эугликемия больше не оказывает благоприятного влияния на прогрессирование ретинопатии.
Артериальное давление. В качестве первичного вмешательства интенсивный контроль артериального
давления с использованием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы предотвращает развитие микроальбуминурии при СД2, но не при СД1. В качестве вторичного вмешательства интенсивный контроль артериального давления с использованием ингибитора АПФ для блокирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы замедляет прогрессирование поражения почек при СД1 и уменьшает частоту терминальной почечной недостаточности. При СД2 рамиприл в высоких дозах предотвращал и осложнения со стороны почек, и сердечно-сосудистые осложнения. Блокаторы рецепторов ангиотензина замедляли прогрессирование микроальбуминурии до протеинурии и предотвращали осложнения со стороны почек, но не смерть от ССЗ.
Контроль артериального давления оказывает благоприятное влияние на прогрессирование ретинопатии. Рекомендуемый в настоящее время целевой уровень артериального давления составляет <140/85 мм рт.ст., однако при наличии сопутствующих состояний, таких как нефропатия, может потребоваться более выраженное снижение артериального давления (систолического до <130 мм рт.ст.). Снижение артериального давления до этого целевого уровня не оказывает неблагоприятного влияния на ретинопатию.
Гиполипидемическая терапия. Подтверждение того, что вмешательства, направленные на содержание липидов в крови и агрегацию тромбоцитов, влияют на поражение почек при СД, отсутствует. Недавно было показано, что комбинация статина и эзетимиба обеспечивала кардиопротекторное действие у пациентов с нарушенной функцией почек, включая пациентов с СД. Целевые уровни содержания липидов (холестерина, триглицеридов) для профилактики или замедления развития ретинопатии не установлены.
12. Пациент-ориентированная терапия
Таблица 21. Пациент-ориентированная терапия при диабете
Рекомендации Класс3 Уровеньь
Пациент-ориентированная терапия рекомендуется для облегчения совместного контроля и принятия решений с учетом приоритетов и целей пациента. I С
Рекомендации
Пациент-ориентированная когнитивно-поведенческая психотерапия рекомендуется, чтобы помочь пациентам достигнуть изменений образа жизни и выработать навыки самостоятельного контроля.
Окончание табл. 21
Класс3 Уровеньь
I
В
Пациент-ориентированная когнитивно- 11а В
поведенческая психотерапия в сочетании
с упрощением режимов дозирования
может способствовать увеличению
приверженности к терапии.
Привлечение команд разных специалистов и проводимые медицинскими сестрами междисциплинарные программы могут способствовать поддержке пациентов при достижении изменений образа жизни и самостоятельного контроля.
Можно рекомендовать эффективную стратегию поддержки пациентов при достижении положительных изменений образа жизни и улучшения самостоятельного контроля. Пациент-ориентированная терапия основана на мультифакторном подходе, учитывающем приоритеты и цели пациента, и позволяет внедрять изменения образа жизни и методы терапии, адаптированные к культуральным и поведенческим особенностям пациента. Врачи должны учитывать возрастные, этнические и гендерные различия при СД и ССЗ, в том числе в отношении образа жизни, распространенности и симптомов заболевания, ответа на терапию и исходов. Когнитивно-поведенческая психотерапия, включая решение проблем, выбор целей, самостоятельное мониторирование, постоянную поддержку и обратную связь/ позитивное усиление, в виде индивидуальных или групповых сеансов эффективно облегчает изменение поведения, особенно при использовании комплексного подхода. При использовании этого подхода командой разных специалистов, обладающих навыками когнитивно-поведенческой психотерапии, можно добиться более значительных успехов в поддержке пациентов при достижении изменений образа жизни и эффективного самостоятельного контроля имеющихся заболеваний.
В
