CC BY
65
Реканализация посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии. Любопытство или необходимость
А.Л. Каледин1*, И.Н. Кочанов1, П.С. Подметин1, С.С. Селецкий1, В.Н. Ардеев2, Ю.Ю. Гарин2
1ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", Всеволожск, Россия
Посткатетеризационная окклюзия лучевой артерии предплечья (ПКОЛАП) остается тем осложнением, которое препятствует возможному повторному использованию лучевой артерии в качестве артерии-доступа для проведения эндоваскулярных процедур.
Цель иследования: оценить возможность и целесообразность антеградной и ретроградной реканали-зации посткатетеризационной окклюзии лучевой артерии.
Методы. За период 2013-2017 гг. нами было выявлено 3,9% ПКОЛАП. Реканализация окклюзий проводилась ретроградным (доступ - дистальный отдел лучевой артерии кисти) или антеградным методом (доступ - ипсилатеральная локтевая артерия) с оценкой динамической силы при помощи кистевого эспандера до и после реканализации. Проходимость реканализированной артерии оценивалась через 1 мес после реканализации методом ультразвукового исследования или ангиографически. Результаты. Успешная реканализация осуществлена у 42 (77,8%) больных (неудачные реканализации встречались только при антеградном методе реканализации). Успешная ретроградная реканализация была выполнена у 29% больных, антеградная - у 71%. Контроль проходимости реканализированной ПКОЛАП был осуществлен у 81% больных. Реокклюзия при ретроградном методе была выявлена в 42% случаев, при антеградном методе - в 10%. Повторное использование реканализированной лучевой артерии как артерии-доступа при ЧКВ было проведено в 12% случаев.
Выводы. Реканализация ПКОЛАП позволяет повторное ее использование при проведении ЧКВ. Антеградная реканализация окклюзии лучевой артерии предпочтительнее по сравнению с ретроградной. Успех антеградной реканализации ниже по сравнению с ретроградным методом. Отсутствие «культи» окклюзированной лучевой артерии снижает успех антеградной реканализации. Реканализация ПКОЛАП показала недостоверное увеличение динамической силы кисти и предплечья только у половины больных с реканализацией. Одновременное проведение реканализации ПКОЛАП и эндоваскуляр-ной процедуры увеличивает общее время обеих процедур, время и дозу рентгеноскопии, а также объем рентгеноконтрастного вещества.
Ключевые слова: посткатетеризационная окклюзия лучевой артерии, ретроградная, антеградная реканализация.
Recanalization of the Post-Catheterization Occlusion in the Radial Artery. Curiosity or necessity
A.L. Kaledin1*, I.N. Kochanov1, P.S. Podmetin1, S.S. Seletskiy1, V.N. Ardeev2, Yu.Yu. Garin2
1 State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
2 State Budgetary Healthcare Institution of Leningrad Region, Vsevolzhsk Clinical Interregional Hospital, Vsevolzhsk, Leningrad Region, Russia
Post-catheterization occlusion of the forearm radial artery remains a complication which prohibits a repeated use of the radial artery as an access artery for endovascular procedures.
Objective. To evaluate the possibility and advisability of antegrade and retrograde recanalization of the radial artery post-catheterization occlusion.
Methods. During the period of 2013-2017 we detected 3.9% of PCOFRA cases. Recanalization of occlusions was performed retrogradely (accessed through the distal part of hand RA) and antegradely (accessed through the ILUA) with the dynamic strength assessment using the wrist exerciser prior to and after the recanalization. Patency of the recanalized artery was assessed in 1 month after the recanalization via the ultrasound investigation or angiography.
Results. Successful recanalization was performed in 42 (77.8%) patients (unsuccessful recanalizations were associated only with the antegrade method of recanalization). Successful retrograde recanalization was performed in 29% of patients, antegrade - in 71%. Patency of the recanalized PCOFRA was controlled in 81% of patients. Reocclusion associated with the retrograde method was detected in 42% of cases and in 10% with the antegrade method. Repeated use of the recanalized radial artery as an access artery during PCI was performed in 12% of cases.
Conclusions. PCOFRA recanalization allows its repeated use during PCI. Antegrade recanalization of the radial artery occlusion is more preferable as compared to the retrograde one. Success rate of the antegrade recanalization is lower as compared to the retrograde one. Absence of "stump" of the occluded radial artery reduces the antegrade recanalization rate. PCOFRA recanalization demonstrated an insignificant increase of the hand and forearm dynamic strength only in a half of patients with recanalization. Simultaneous PCOFRA recanalization and endovascular procedure increase a total time of both procedures, the time and dose of the roentgenoscopy as well as the volume of the radiopaque agent.
Keywords: post-catheterization occlusion of the radial artery; retrograde, antegrade recanalization.
^исок сокращений:
ИЛЛА - ипсилатеральная локтевая артерия
ЛА - лучевая артерия ЛАП - лучевая артерия предплечья ПКОЛАП - посткатетеризационная окклюзия лучевой артерии предплечья УЗИ - ультразвуковое исследование ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
Введение
Широкое использования лучевого артериального доступа при проведении чрес-кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может приводить к возникновению постка-тетеризационной окклюзии лучевой артерии предплечья (ПКОЛАП). Частота данного осложнения, по разным источникам, колеблется от 1 до 10%, несмотря на использование гидрофильного инструмента и применение патентного гемостаза. Наличие у больного ПКОЛАП препятствует возможному повторному использованию ЛА в качестве артерии-доступа для проведения ЧКВ, коронарного шунта, гемодиализа или инвазивного мониторинга.
Механическое повреждение стенки артерии при ее катетеризации, воздействие на внутренние слои стенки артерии инструментом для проведения ЧКВ, компрессионный гемостаз места пункции - основные механизмы, которые запускают патологические процессы (воспаление медии, некроз ткани, дисфункция эндотелия, повреждение глад-комышечного слоя, гиперплазия интимы, клеточная пролиферация, синтез коллагена, неоваскуляризация адвентиции, внутреннее ремоделироание и т.д.) (1), приводящие к окклюзии артерии-доступа. Проведенные с использованием оптической когерентной
томографии наблюдения ПКОЛАП (после ее реканализации) показали выраженную гиперплазию интимы не только в месте пункции и катетеризации, но и в проксимальных отделах артерии-доступа (2) (рис. 1).
При возникновении ПКОЛАП артерией доступа могут служить ипсилатеральная локтевая артерия (ИЛЛА), артерии бедра, плеча и артерии предплечья другой руки. Также возможно использование окклюзиро-ванной ЛА дистальнее зоны окклюзии (область "анатомической табакерки", тыльная поверхность кисти) (2). В данном случае дистальная катетеризация ЛА на первом этапе требует реканализации окклюзиро-ванной ЛА ретроградным способом (3) с последующим использованием реканализи-рованной ЛА как артерии-доступа для про-
Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма. Пост-катетеризационные изменения стенки артерии: гиперплазия интимы (большая стрелка) и медийного слоя (маленькая стрелка). Примечание: собственные наблюдения.
2 у Диаметр артерии
2 2
2 1 '
111 а. Radialis а. Radialis dist a. Ulnaris
(snuffbox + dorsum)
Рис. 2. Диаметр артерий предплечья и кисти правой верхней конечности. Диаметр* ЛАП, лучевой артерии кисти и локтевой артерии был оценен у 319 больных методом ультразвукового исследования. * Данные представлены медианой.
■ а. Radialis ■ а. Radialis=a.Ulnaris □ a.Ulnaris
Рис. 3. Соотношение "доминантной" артерии предплечья.
ведения эндоваскулярных процедур. До недавнего времени считалось, что ПКОЛАП является противопоказанием к использованию ипсилатеральной локтевой артерии-доступа. Однако в последнее время стали появляться сообщения о возможности использования ИЛЛА при проведении ЧКВ с одновременной реканализацией (4) ПКОЛАП (или без нее). Предположения о возможной ишемии кисти при катетеризации ИЛЛА оказались безосновательными, так как субстратом для возникновения ишемии пальцев кисти является эмболизация дисталь-ных отделов артерий предплечья и кисти (5). Катетеризация локтевой артерии имеет некоторые особенности по сравнению с катетеризацией ЛАП в связи с топографо-ана-томическими характеристиками (более глубокое "залегание", меньший, чем у ЛАП, диаметр). Однако при возникновении ПКОЛАП диаметр локтевой артерии теоретически должен увеличиваться за счет перераспределения кровотока из окклюзиро-ванной ЛА в локтевую и межостную артерии, что делает локтевую артерию более доступной для ее пальпаторного определения и катетеризации.
Использование дистального лучевого доступа на кисти снижает риск возникновения ПКОЛАП (6). Однако катетеризация ЛА кисти имеет некоторые сложности и ограничения: меньший, чем у ЛАП, диаметр (рис. 2), продленная "кривая обучения" (6), слабая пульсация, болезнь Паркинсона.
Дистальный лучевой артериальный доступ кисти (область "анатомической таба-
Рис. 4. ПКОЛАП от устья (отсутствие "культи") до отхождения поверхностной ладонной дуги (1); ПКОЛАП ниже отхождения возвратной артерии, до отхождения поверхностной ладонной дуги (2); ПКОЛАП в среднем сегменте (3).
керки", тыльная поверхность кисти) не может полностью стать заменой стандартному доступу ЛАП, который используется "по умолчанию" (7), следовательно, полностью исключить случаи возникновения ПКОЛАП нельзя.
По нашим данным, у 3/4 пациентов ЛАП была "доминантной" (диаметр ЛАП был больше) по отношению к локтевой артерии (рис. 3).
ПКОЛАП - бессимптомное осложнение и не вызывает беспокойства у больного, однако делает затруднительным выбор артерии-доступа для хирурга. По нашим наблюдениям ПКОЛАП можно разделить на три варианта (рис. 4).
Реканализация ПКОЛАП возможна как антеградным способом через ИЛЛА (4), так и ретроградно, доступом, расположенным дистальнее места окклюзии (3). И если по первому способу реканализации ПКОЛАП отдаленных результатов в настоящее время нет, то по второму способу известно, что ре-окклюзия реканализированной ПКОЛАП возникает примерно в 48% случаев (8).
Целью исследования является оценка возможности и целесообразности антеград-ной и ретроградной реканализации ПКОЛАП.
Материал и методы
В нашей лаборатории в период 20132017 гг. было проведено 4080 катетеризаций ЛАП, что составило 47% всех катетеризаций артерий предплечья и кисти.
Частота посткатетеризационной окклюзии ЛАП в период 2013-2017 гг. представлена в табл.1.
Дизайн исследования по реканализации ПКОЛАП включал в себя следующие этапы (рис. 5).
Техника реканализации ПКОЛАП включала антеградный и ретроградный методы (рис. 6).
Этапы реканализации ПКОЛАП
1. При антеградном методе через доступ в ИЛЛА после завершения эндоваскулярно-го вмешательства (диагностического или лечебного) проводилась оценка характера ПКОЛАП (протяженность, наличие или отсутствие "культи" окклюзированной ЛАП (рис. 7), наличие коллатеральных ветвей в месте окклюзии, кальциноз, уровень дис-тального коллатерального заполнения ЛА через ладонные дуги). В устье ЛА позиционировался проводниковый катетер ^Я, 1М,
Таблица 1. Частота ПКОЛАП в период 2013-2017 гг.
Всего катетеризаций ЛАП
4080
Посткатетеризаци онный контроль*
1476 (36%)
Окклюзия
3,9%
* Контроль проходимости ЛАП осуществлялся при повторном проведении у пациентов эндоваскулярных процедур.
Рис. 5. Этапы проведения реканализации ПКОЛАП. * Оценивалось количество сжатий кистевого эспандера в течение 30 с. ** Производитель Torneo (Артикул A-115-15B) - 15 кг (состав: резина, силикон).
a. interossea
a. Radialis
a. Ulnaris
Ретроградный метод реканализации ("анатомическая табакерка") тыл кисти
Антеградный метод
реканализации (локтевая артерия)
Рис. 6. Техника антеградной и ретроградной реканализации.
Рис. 7. Ангиограмма артерий предплечья, доступ ИЛЛА (до реканализации). Отсутствие культи ЛАП (указано стрелкой) в области возвратной артерии (а). Ангиограмма артерий предплечья после реканализации ПКОЛАП ретроградным методом через 4 нед. Место (указано стрелкой) начала реканализированной окклюзии (б).
ХВ), по которому через зону окклюзии ЛА в бассейн глубокой ладонной дуги заводился коронарный проводник (0,014"). Предвари тельная баллонная ангиопластика зоны окклюзии осуществлялась баллонным катетером, используемым для коронарных вмешательств от дистального к проксимальному отделу ЛАП. Завершающая баллонная ангиопластика проводилась периферическим баллонным катетером с дилатацией в течение 3-5 мин. После получения удовлетворительного ангиографического результата инструменты из ИЛЛА удалялись. На место пункции ИЛЛА накладывался тугой бандаж (бинт). В течение первых суток после реканализации больному рекомендовались физические упражнения кисти (сжимание и разжимание в течение 1 мин) с целью увеличения кровотока по реканализирован-ной артерии на фоне "передавленной" ИЛЛА.
2. При ретроградном методе проводилась катетеризация ЛА кисти ("анатомическая табакерка", тыльная поверхность кисти). Через интродьюсер осуществлялась реканализация ПКОЛАП коронарным проводником с последующей баллонной ангиопластикой зоны окклюзии баллонным катетером, используемым для коронарных вмешательств. Параллельно коронарному проводнику через зону реканализации проводился проводник большего диаметра (0,35") до проксимального отдела плечевой
артерии, по которому проводниковый катетер для эндоваскулярного вмешательства заводился до дистального отдела плечевой артерии. Проводники извлекались. Из просвета катетера удалялось 15-20 мл крови (высокая вероятность нахождения элементов тканей реканализированной ЛАП). Проводилось эндоваскулярное вмешательство, по завершении которого через интро-дьюсер оценивалась проходимость рекана-лизированной ЛАП.
Проходимость реканализированной ПКОЛАП оценивалась через 1 мес ультразвуковым методом (при отсутствии необходимости в проведении эндоваскулярной процедуры) или ангиографически, при повторных ЧКВ (рис. 8), с одновременной оценкой динамической силы при помощи кистевого эспандера.
Результаты исследования
Реканализация ПКОЛАП проведена у 54 пациентов. Успешная реканализация осуществлена у 42 (77,8%) больных. Не удалось реканализировать ПКОЛАП 12 (22,2%) больным. Во всех случаях неудачной реканализации использовался антеградный метод реканализации. Ретроградный метод река-нализация ПКОЛАП применялся у 12 (28,6%) больных, антеградный метод - у 30 (71,4%) пациентов. При ретроградной реканализации у 9 больных использовалась ЛА в области "анатомической табакерки" и в 3 случаях -
Рис. 8. Этапы антеградной реканализации ПКОЛАП доступом из ИЛЛА.
а - ангиограмма артерий предплечья с ПКОЛАП (указано стрелкой) и заполнением ЛА в области "анатомической табакерки".
б - заведение коронарного проводника (0,014") в бассейн глубокой ладонной дуги. в - выполнение баллонной ангиопластики в зоне ПКОЛАП (в).
г - конечный результат реканализации ПКОЛАП. д - повторное использование ЛА (доступ дистальный отдел ЛА) через 2 мес после реканализации ПКОЛАП.
78% успех
I
Реокклюзия 10%
100% успех
I
Реокклюзия 42%
Рис. 9. Этапы и методы реканализации ПКОЛАП. Контроль проходимости реканализированной ПКОЛАП.
на тыле кисти. При ретроградном методе все реканализации был успешными.
Контроль проходимости реканализированной ПКОЛАП был осуществлен у 34 (81%) пациентов. Реокклюзия реканализированной ПКОЛАП ретроградным методом была выявлена в 42% случаев, при антеградном методе - в 10% случаев (рис. 9).
При проведении реканализации ПКОЛАП оценивались следующие параметры: время, затраченное на реканализацию ПКОЛАП; время рентгеноскопии; доза рентгеновско-
Таблица 2. Контроль параметров при реканализации ПКОЛАП
Время, затраченное 33,09
на реканализацию ПКОЛАП, мин*
Время рентгеноскопии, мин* 14
Доза рентгеноскопии, мГр* 272,6
Объем использованного 98,5
рентгеноконтрастного вещества, мл*
* Данные представлены медианой.
Основной
H Количество сжатий до реканализации*
□ Количество сжатий после реканализации*
Р = 0,5 •4-►
Основной
Рис. 10. Изменение динамической силы (количество сжатий эспандера до и после реканализации ПКОЛАП). * Данные представлены медианой.
го облучения; объем использованного рент-геноконтрастного вещества (табл. 2).
Повторное использование реканализи-рованной ЛА как артерии-доступа при ЧКВ было проведено в 12% случаев.
Посткатетеризационная окклюзия артерии-доступа (ИЛЛА) при реканализации ПКОЛАП встречалась в 10% случаев.
Анализ динамической силы показал, что после реканализации ПКОЛАП отмечалось недостоверное увеличение количества сжатий кистевого эспандера (рис. 10).
При сравнении группы больных, у которых был проведен контроль проходимости реканализированной ПКОЛАП, было отмечено, что только у 52% отмечалось улучшение динамической силы. У 48% больных улучшения либо не происходило, либо показатели оставались на прежнем уровне.
Выводы
1. Реканализация ПКОЛАП позволяет повторное ее использование при проведении эндоваскулярных вмешательств.
2. Антеградная реканализация окклюзии ЛАП предпочтительнее по сравнению с ретроградной из-за меньшей частоты реокклю-зий, однако успех антеградной реканализа-ции ниже по сравнению с ретроградной.
3. Отсутствие "культи" окклюзированной ЛАП снижает успех антеградной реканали-зации.
4. Реканализация ПКОЛАП показала недостоверное увеличение динамической силы кисти и предплечья только у половины больных с реканализацией.
5. Одновременное проведение реканали-зации ПКОЛАП и эндоваскулярной процедуры увеличивает общее время обеих процедур, время и дозу рентгеноскопии, а также объем рентгеноконтрастного вещества.
List of abbreviations:
ILUA - ipsilateral ulnar artery RA - radial artery FRA - forearm radial artery PCOFRA - post-catheterization occlusion of the forearm radial artery
USI - ultrasound investigation
PCI - percutaneous coronary intervention
Introduction
The widespread use of the radial arterial access during PCI may result in PCOFRA. The rate of this complication varies from 1% to 10% in accordance to the different sources despite the use of hydrophilic instrument and patent hemostasis application. Presence of PCOFRA in a patient prevents the possible repeated use of RA as an access artery for PCI, coronary bypass, hemodialysis or invasive monitoring.
Mechanical injury of the arterial wall during its catheterization, endothelial injury of the artery with the instrument for PCI conduction, compressional hemostasis of the puncture site are the main mechanisms that trigger pathological processes (media inflammation, tissue necrosis, endothelial dysfunction, smooth muscle layer damage, intimal hyperplasia, cell proliferation, collagen synthesis, adventitial neovascularization, inner remodeling etc.) (1) which result in the access artery occlusion. Optical coherence tomography of the PCOFRA (after its recanalization) demonstrated intimal hyperplasia not only at the puncture and catheterization site but in the proximal parts of the access artery as well (2) (Fig.1).
When PCOFRA occurs, ILUA, femoral, brachial arteries and contralateral forearm arteries may be used as access arteries. It is also possible to use the occluded RA distally to the occlusion area (region of the "anatomical snuffbox", dorsal hand surface) (2). In this case distal catheterization of the RA at the first stage requires retrograde recanalization of the occluded RA (3) with subsequent use of the re-canalised RA as an access artery for endovas-cular procedures. Until recently it has been considered that PCOFRA is a contraindication for the ipsilateral ulnar access artery to be used. However, currently the reports appear on the possibility of using ILUA during the PCI with simultaneous PCOFRA recanalization (4) (or without it). Hypothesis on possible hand ischemia during ILUA catheterization turned out to be unsubstantiated since the substrate of the fingers ischemia is embolization of the distal
Fig. 1. Optical coherence tomography. Post-catheterization changes of the artery wall: intimal hyperplasia (big arrow) and media layer (small arrow). Note: personal observations.
parts of the forearm and hand arteries (5). Ulnar artery catheterization has some peculiarities in comparison with catheterization of the FRA due to topographic-anatomic characteristics (deeper "bedding", smaller diameter as compared to the FRA). However, when PCOFRA occurs, the ulnar artery diameter theoretically should be increased due to the blood flow redistribution from the occluded RA to the ulnar and interosseous arteries which makes the ulnar artery more available for its palpatory identification and catheterization.
The use of distal radial access in the hand diminishes the risk of PCOFRA (6). However, catheterization of hand RA has some difficulties and limitations: smaller diameter as compared to the FRA (Fig. 2), prolonged "learning curve" (6), weak pulsation, Parkinson's disease.
Distal radial arterial access of the hand (region of the "anatomical snuffbox", dorsal hand surface) cannot serve as a complete substitute for the standard FRA access which is used "by default" (7), therefore, cases of PCOFRA cannot be completely prevented.
According to our data, in 3/4 of the patients FRA was "dominant" (diameter of the FRA was greater) in reference to the ulnar artery (Fig.3).
PCOFRA is an asymptomatic complication and does not disturb the patient; however, it makes it difficult for the surgeon to choose the access artery. In accordance to our observations, PCOFRA can be classified into three variants (Fig. 4).
2,7 Diameter of arteries
2 2
2 1 '
111 a. Radialis a. Radialis dist a. Ulnaris
(snuffbox + dorsum)
Fig. 2. Diameter of arteries of the forearm and hand of the right upper extremity. Diameter* of the FRA, hand radial artery and ulnar artery was assessed in 319 patients via the ultrasound examination. Note: * data are presented as the median.
Fig. 4. PCOFRA from the orifice (absence of the "stump") to the origin of the superficial palmar arch (1); PCOFRA distal from the recurrent artery origin to the origin of the superficial palmar arch (2); PCOFRA in the medium segment (3).
■ a. Radialis ■ a. Radialis=a.Ulnaris G a.Ulnaris
Fig. 3. Correlation of the "dominant" forearm artery.
PCOFRA recanalization is possible both an-tegradely through the ILRA (4) and retrogradely, with the access located distally to the occlusion site (3). While there are currently no long-term results of the first method of PCOFRA recanalization, it is known about the second method that reocclusion of the recanalized PCOFRA occurs in approximately 48% of cases (8).
Objective of this work is to evaluate the possibility and advisability of antegrade and retrograde PCOFRA recanalization.
Study materials and methods.
During the period from 2013 to 2017 4080 FRA catheterizations were performed in our laboratory which constituted 47% of all catheterizations of forearm and hand arteries.
FRA post-catheterization occlusion rate during the period of 2013-2017 is presented in Table 1.
The design of the study on PCOFRA recanalization included the following steps (Fig. 5).
PCOFRA recanalization technique included antegrade and retrograde method (Fig. 6).
Table 1. PCOFRA rate in 2013 -2017
Total FRA catheterizations Post-catheterization control* Occlusion
4080 1476 (36%) 3.9%
Note: * FRA patency is controlled during repeated endo-vascular procedures.
Fig. 5. PCOFRA recanalization steps. Note: * The number of grips of the wrist exerciser during 30 seconds was assessed. ** Manufacturer Torneo (Article A-115-15B) - 15 kg (composition: resin, silicone).
Retrograde method of recanalization ("anatomical snuffbox", dorsal hand surface)
Fig. 6. Technique of antegrade and retrograde recana-lization.
PCOFRA recanalization steps
1. When using the antegrade method via the ILUA access, the PCOFRA characteristics (length, presence or absence of the occluded FRA "stump" (Fig. 7), presence of collateral branches at the occlusion site, calcification, level of distal collateral filling of the RA through the palmar arches) were assessed after the endovascular intervention (diagnostic or therapeutic). Guiding catheter (JR, IM, XB) was positioned in the RA orifice through which the coronary sheath (0,014") was inserted into the deep palmar arterial arch basin through the RA occlusion area. The preliminary balloon angioplasty of the occlusion area was per-
k. <t SI A
Fig. 7. Angiogram of the forearm arteries, access to the ILUA (prior to recanalization). Absence of the FRA stump (indicated by the arrow) in the area of the recurrent artery (a). Angiogram of the forearm arteries after the retrograde PCOFRA recanalization in 4 weeks. The site (indicated by the arrow) of the recanalized occlusion origin (b).
Antegrade method of recanalization (ulnar artery)
Fig. 8. Steps of the antegrade PCOFRA recanalization via the ILUA access. Angiogram of the forearm arteries with PCOFRA (indicated by an arrow) and filling of the RA in the "anatomical snuffbox" region (а). Insertion of the coronary sheath (0,014") into the deep palmar arterial arch basin (b). Balloon angioplasty in the PCOFRA region (c). The final result of PCOFRA recanalization (d). Repeated use of the RA (accesses through the distal part of the RA) in 2 months after the PCOFRA recanalization (e).
Fig. 9. Steps and methods of PCOFRA recanalization. Patency control of the recanalised PCOFRA.
formed via the balloon catheter intended for coronary interventions, from distal to proximal part of the FRA. The final balloon angioplasty was performed via the peripheric balloon catheter with dilatation for 3 5 minutes. After achievement of the satisfactory angiographic result instruments were extracted from the ILUA. The tight bandage (dressing) was applied at the site of ILUA puncture. During the first day after the recanalization physical hand exercises (gripping and ungripping the hand for 1 minute) were recommended to the patient in order to increase the blood flow through the recanalized artery when the ILUA is "strangled".
2. When the retrograde method was used, the hand RA ("anatomical snuffbox", dorsal hand surface) was catheterized. PCOFRA recanalization was performed via the coronary sheath through the introducer followed by subsequent balloon angioplasty of the occluded region via the balloon catheter intended for coronary interventions. The sheath of bigger diameter (0.35") was introduced to the proximal part of the brachial artery parallel to the coronary sheath through the recanalization region through which the guiding catheter for endovascular intervention was inserted to the distal part of the brachial artery. Sheaths were extracted. 15-20 mL of blood was removed from the opening of the catheter (high possibility of finding the tissue fragments of the recanalized FRA). Endovascular intervention was performed and after its completion the recanalized FRA patency was assessed through the introducer.
Patency of the recanalized PCOFRA was controlled in 1 month via the ultrasound examination (when there is no necessity in the endovascular procedure) or via the angiography in case of repeated PCIs (Fig. 8) with simultaneous assessment of the dynamic strength using the wrist exerciser.
Study results
PCOFRA recanalization was performed in 54 patients. Successful PCOFRA recanalization was performed in 42 patients (77.8%). PCOFRA recanalization failed in 12 patients (22.2%). In all cases of the recanalization failure the antegrade method of recanalization was used. The retrograde PCOFRA recanalization was used in 12 patients (28.6%), antegrade method was used in 30 patients (71.4%). During the retrograde recanalization the radial artery in the "anatomical snuffbox" region and on the dorsal hand surface was used in 9 patients and 3 cases respectively. All recanalizations were successful when the retrograde method was used.
Patency of the recanalized PCOFRA was controlled in 34 patients (81%). Retrograde reocclusion of the recanalized PCOFRA was detected in 42% of cases and antegrade reocclusion was revealed in 10% of cases (Fig. 9).
During the PCOFRA recanalization the following parameters were evaluated: time spent on the PCOFRA recanalization; roentgenoscopy time; X-ray dose; volume of the radiopaque agent (Table 2).
Recanalized RA was repeatedly used as an access artery during PCI in 12% of cases.
Post-catheterization occlusion of the access artery (ILUA) during the PCOFRA recanalization occurred in 10% of cases.
Dynamic strength analysis demonstrated that after the PCOFRA recanalization an insig-
Table 2. Control of the parameters during PCOFRA recanalization
Time (min)*, spent on the PCOFRA 33.09
recanalization
Time (min)* of roentgenoscopy 14
Dose (mGy)* of roentgenoscopy 272,6
The volume of used radiopaque agent, (mL)* 98.5
Note: * data are presented as the median.
Basic
g Number of grips before recanalization*
□ Number of grips after recanalization*
p = 0,5 •«-►
Basic
Fig. 10. Changes in the dynamic strength (number of the wrist exerciser grips before and after PCOFRA recanalization).
Note: * data are presented as the median.
nificantly increased number of the wrist exerciser grips was observed (Fig.10).
When comparing a group of patients with recanalized PCOFRA patency control, it was registered that only 52% experienced improved
Список литературы [References]
1. Staniloae C.S., Mody K.P., Sanghvi K.,et al. Histopathologic changes of the radial artery wall secondary to transradial catheterization. Vascular Health and Risk Management. 2009, 5, 527-532.
2. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Подметин П.С. и др. Дистальный отдел лучевой артерии при эндоваску-лярных вмешательствах. Эндоваскулярная хирургия. 2017, 4 (2), 125-133.
Kaledin A.L., Kochanov I.N., Podmetin P.S. et al. Distal part of the radial artery during endovascular interventions. Endovascular surgery. 2017, 4 (2), 125-133. (In Russian)
3. Babunashvili A.M., Dundua D. Recanalization and re-use of early occluded radial artery within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011, 77 (4), 530-536.
4. Valsecchi O., Nardin M., Vassileva A., Bernelli C. Transulnar recanalization of a chronic radial artery occlusion. Cardiovasc. Revasc. Med. 2017, 18 (7), 504-506.
5. Rao S.V., Tremmel J.A., Gilchrist I.C. et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus
dynamic strength. In 48% of patients either no improvement was observed or the values remained at the same level.
Conclusion
1. PCOFRA recanalization allows us to use it repeatedly during endovascular interventions.
2. Antegrade recanalization of the FRA occlusion is more preferable as compared to the retrograde one due to smaller reocclusion rate; however, the antegrade recanalization success rate is lower as compared to the retrograde one;
3. Absence of "stump" of the occluded FRA decreases success rate of the antegrade recanalization.
4. PCOFRA recanalization resulted in insignificant increase of the hand and forearm dynamic strength only in a half of patients with recanalization.
5. Simultaneous conduction of PCOFRA recanalization and endovascular procedure increases the total time of both procedures, the time and dose of the roentgenoscopy and the volume of the radiopaque agent.
statement from the society for cardiovascular angiography and intervention's transradial working group. Catheter Cardiovasc Interv. 2014, 83 (2), 228-236.
6. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С. и др. Особенности артериального доступа в эндоваскулярной хирургии у больных пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2013, 27, 1: 115-119.
Kaledin A.L., Kochanov I.N., Seletskiy S.S. et al. Specifics of the arterial access in the endovascular surgery in elderly patients. Achievements of Gerontology. 2013, 27 (1), 115-119. (In Russian)
7. Kiemeneij F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography (ldTRA) and interventions (ldTRI). Euro Intervention. 2017, 13 (7), 851-857. DOI: 10.4244/EIJ-D-17-00079.
8. Babunashvilli A.M., Kartashov D.S. In: V.Sh. Merzlyakova (ed.). Guidance on the application of radial access in interventional angiocardiography (best clinical practice for transradial endovascular interventions). М.: АСВ Publ., 2017.6.
Сведения об авторах [Authors info]
Каледин Александр Леонидович - канд. мед. наук, хирург ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова", Санкт-Петербург
Кочанов Игорь Николаевич - канд. мед. наук, заведующий отделением ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова", Санкт-Петербург
Подметин Петр Сергеевич - специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова", Санкт-Петербург
Селецкий Сергей Сергеевич - сердечно-сосудистый хирург ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова", Санкт-Петербург
Ардеев Владимир Николаевич - заведующий отделением ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", Всеволожск, Ленинградская обл. Гарин Юрий Юрьевич - специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ГБУЗ ЛО "Всеволожская КМБ", Всеволожск, Ленинградская обл.
* Адрес для переписки: Каледин Александр Леонидович - Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова. Пискаревский пр. , 47, Санкт-Петербург, 191015. E-mail: alkaledin@mail.ru
Kaledin Alexandr Leonidovich - Ph.D. in Medicine, surgeon, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg.
Kochanov Igor Nikolaevich - Ph.D. in Medicine, Head of the Department, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg.
Podmetin Petr Sergeevich - specialist on roentgen-endovascular diagnostics and treatment, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg.
Seletskiy Sergey Sergeevich - cardio-vascular surgeon, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg.
Ardeev Vladimir Nikolaevich - Head of the Department, Vsevolzhsk Clinical Interregional Hospital, Vsevolzhsk, Leningrad Region. Garin Yuriy Yurievich - specialist on roentgen-endovascular diagnostics and treatment, Vsevolzhsk Clinical Interregional Hospital, Vsevolzhsk, Leningrad Region. .
* Address for correspondence: Dr. Alexander Kaledin - North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 47, Piskarevskiy pr., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation. E-mail: alkaledin@mail.ru
Статья получена 17 сентября 2018 г Принята в печать 3 декабря 2018 г
Manuscript received on September 17, 2018. Accepted for publication on December 03, 2018.
