CC BY
16
Реканализация окклюзии лучевой артерии в отдаленные сроки после выполненных ранее трансрадиальных вмешательств: можно ли использовать ту же артерию для повторных интервенционных процедур?
А.М. Бабунашвили1*, Д.П. Дундуа2, Д.С. Карташов1
1 Многопрофильная клиника "Центр эндохирургии и литотрипсии", Москва, Россия
2 Академия постдипломного образования ФГБУ ФМБА России, Москва, Россия
Задачи. Описаны ближайшие и отдаленные результаты применения новой методики реканализации при поздней окклюзии лучевой/локтевой артерий (ЛуА/ЛоА) после интервенционных процедур, выполненных из трансрадиального доступа или из доступа через локтевую артерию.
Обоснование. Количество вмешательств на коронарных и некоронарных артериях, выполняемых из трансрадиального доступа, быстро увеличивается во всем мире. В связи с этим отмечается рост частоты поздних окклюзий, что, в свою очередь, снижает возможность повторного использования трансрадиального доступа для возможных повторных вмешательств.
Методы. При поздней окклюзии ЛуА/ЛоА при наличии пальпируемой пульсации в дистальной культе пункция и катетеризация дистального сегмента за окклюзией и ретроградная реканализация ЛуА/ЛоА выполнялись с применением методики ангиопластики по Доттеру, простой баллонной ангиопластики или смешанной методики. Геометрия и диаметр реканализированного сегмента ЛуА/ЛоА и кровоток в артериях предплечья до и после успешной реканализации и в отдаленном периоде оценивались с применением цифровой компьютерной ангиографии, допплеровского ультразвука, а также пробы Аллена. Результаты. В период с 2005 по 2011 г. поздняя окклюзия ЛуА/ЛоА отмечалась в 72 (6,3%) случаях из общего числа 1135 повторных процедур катетеризации. Попытка реканализации была предпринята в 61 (84,7%) случае - в 49 при хронических окклюзиях и в 12 при подострой окклюзии ЛуА/ЛоА. Непосредственно после процедуры успех отмечался в 52 (85,2%) случаях, в том числе в 41 (85,2%) из 49 случаев хронической окклюзии и в 11 (91,7%) из 12 случаев подострой окклюзии. Реканализация окклюдированной ЛуА/ЛоА занимала 30-50% от общего времени повторных интервенционных процедур, а средняя доза облучения при этом составляла 0,8-1,3% от общей дозы. Как показал многомерный анализ, длина дистальной культи окклюдированной ЛуА/ЛоА была единственным фактором, влияющим на успех реканализации окклюзии. В 3 (6,1%) из 49 случаев хронической окклюзии отмечалась перфорация с экстравазацией контрастного вещества без значимых клинических последствий. В 3 из 12 случаев подострой окклюзии отмечались ангиографические признаки дислокации тромба из окклюдированных артерий и тромботической эмболизации других артерий предплечья (2 ЛоА и 1 межкостная артерия). Реокклюзии в отдаленные сроки наблюдались в 24 (46,2%) из 52 случаев успешной реканализации. В 2 из этих случаев больным была выполнена повторная реканализация реокклюдированной артерии.
Заключение. Реканализация поздней окклюзии ЛуА/ЛоА с целью получения повторного артериального доступа технически возможна и относительно безопасна. Несмотря на высокий риск реокклюзии в отдаленные сроки, эта новая методика позволяет решить проблему доступа в случаях, когда другие традиционные места доступа не могут быть использованы.
Ключевые слова: трансрадиальное вмешательство, лучевая (радиальная) артерия, поздняя окклюзия лучевой артерии, реканализация поздней окклюзии
Recanalization of late occlusion of RA after previous transradial interventions: can we use the same artery for repeat interventional procedures?
A.M. Babunashvili1*, D.P. Dundua2, D.S. Kartashov1
1 Multidisciplinary Clinic Center of Endosurgery and Lithotripsy, Moscow, Russian Federation
2 Academy of Postgraduate education of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow, Russian Federation
Objectives. We describe short and long term results of new technique of recanalization of late occlusion of radial/ulnar artery after previous transradial/ulnar interventional procedures.
Background. Number of transradial coronary and non-coronary procedures is growing very fast worldwide. It can be related to increase in the frequency of late occlusions, which, in turn, eliminates the re-use of radial access for a possible re-intervention.
Methods. In case of late occlusion of radial/ulnar artery (RA/UA) if the distal stump was palpable pulse, puncture and cannulation of the distal postocclusion segment and retrograde RA/UA recanalization was performed using the "Dotter" angioplasty technique, plain balloon angioplasty or mixed technology. Geometry and diameter of the recanalized segment of RA/UA and blood flow in the forearm arteries before, after successful recanalization and follow-up was assessed using a digital computer angiography, ultrasound (Doppler), as well as with Allen test.
Results. Late occlusion of the RA/UA was observed in 72 cases (6.3%) of the 1135 repeat catheterization procedures in the period from 2005 to 2011. Recanalization attempted in 61 cases (84.7%), 49 in chronic occlusions and 12 in subacute RA/UA occlusions. Immediate success was achieved in 52 cases (85.2%) of them in 41 cases out of 49 CTO cases (85.2%) and 11 out of 12 cases of subacute occlusion (91.7%). Recanalization of occluded RA/UA occupied 30-50% of the total duration of following interventional procedures and average radiation exposure dose was 0.8-1.3% of the total dose of radiation. According to multivariate analysis, the length of the distal stump of occluded RA/UA artery was the only factor contributing to successful recanalization of the occlusion. In 3 out of 49 CTO cases (6,1%) arterial perforation was observed with extravasation of contrast medium without significant clinical sequelae. In 3 out of 12 cases of subacute occlusion angiographic signes of dislocation and thrombus embolization from occluded to other forearm arteries was mentioned (2 UA and 1 interossea artery). Late reocclusions were observed in 24 out of 52 cases of successful recanalization (46.2%). Of these, 2 patients were subjected to repeat recanalization of reoccluded artery.
Conclusions. Recanalization of late occlusion of the RA/UA for repeat arterial access is technically feasible and relatively safe. Despite the high risk of reocclusion in the long run, this new technique allows to solve the problem of access in cases where no other traditional access sites are available.
Keywords: transradial intervention, radial artery, late occlusion of radial artery, recanalization of late occlusion
Введение
За последние десять лет значительно увеличилось количество интервенционных процедур на коронарных и некоронарных артериях, выполняемых из трансрадиального доступа. Первые наблюдательные и небольшие рандомизированные исследования показали преимущества этого доступа по сравнению с трансфеморальным или транс-брахиальным доступом с точки зрения уменьшения числа сосудистых осложнений (1, 2). Хорошо известны эти преимущества в случае пожилых больных и больных с избыточной массой тела, а также в некоторых клинических ситуациях, связанных с повы-
шенным риском кровотечения (например, при применении ингибиторов IIb/IIIa или тромболитиков) и у больных с тяжелыми мульфокальными поражениями аорты и подвздошных артерий (3-5). Более того, трансрадиальная катетеризация позволяет более раннюю мобилизацию больного, более удобна для него, способствует уменьшению сроков и стоимости госпитализации (6, 7). В недавно завершенном крупном многоцентровом рандомизированном исследовании RIVAL также было подтверждено значительное сокращение частоты кровотечений (серьезные кровотечения, не связанные с АКШ) и осложнений, связанных
с местом доступа у больных с ОКС при трансрадиальном доступе по сравнению с транс-феморальным, несмотря на использование закрывающих устройств у почти 1/3 больных после пункции бедренной артерии (8). Несмотря на очевидные преимущества трансрадиального доступа, многие связанные с ним проблемы до сих пор не решены. Помимо "традиционных" спазмов во время пункции лучевой артерии (ЛуА), катетеризация этой артерии часто приводит к уменьшению диаметра артерии, негативному ре-моделированию или тромботической окклюзии, которая встречается в 3-19% случаев трансрадиальных вмешательств (1, 9-12). До недавнего времени поздние окклюзии ЛуА после первого вмешательства считались противопоказанием к повторным вмешательствам через тот же доступ или через ипсилатеральную локтевую артерию (ЛоА) (13). В подобных случаях врачи были вынуждены использовать либо трансфеморальный, либо контралатераль-ный трансрадиальный доступ, рискуя получить двустороннюю окклюзию ЛуА и сократить число потенциальных мест доступа в будущем. С 2005 г. в нашем учреждении начали выполнять реканализацию при поздней (более 3 мес) и подострой (менее 2 нед) окклюзии ЛуА после первой катетеризации с целью получения возможности повторного использования этой артерии для эндова-скулярных вмешательств.
Методы
Популяция исследования
Окклюзии ЛуА/ЛоА наблюдали в 72 (6,3%) случаях из общего числа 11 35 повторных катетеризаций лучевой или локтевой артерии для выполнения диагностических или лечебных эндоваскулярных процедур на коронарных и/или периферических артериях. Попытки реканализации окклюдированной ЛуА/ЛоА для ее повторного использования в качестве артериального доступа были предприняты в 61 (84,7%) случае из 72. Еще в 9 (12,5%) случаях катетеризацию сегмента ЛуА за окклюзией выполнить не удалось, несмотря на пункцию ЛуА (слишком короткий постокклюзионный сегмент). Еще у 2 (2,8%) больных пульс дистально от окклюзии не прощупывался из-за отсутствия коллатерального заполнения постокклюзи-онного сегмента ЛуА (рис. 1). В 59 случаях была предпринята попытка реканализации окклюдированной ЛуА, а в оставшихся двух -
попытка реканализации окклюдированной ЛоА. В большинстве случаев (57 (96,6%) больных) попытка реканализации окклюдированной ЛуА выполнялась ретроградно, а в 2 (3,4%) случаях- антеградно, через противоположную (открытую) левую ЛуА. Больных выявляли по нашей базе данных, куда проспективно вводится информация о всех больных, перенесших эндоваскуляр-ные вмешательства. База данных включает исходные демографические характеристики, клинические характеристики, данные о процедуре, о госпитальном периоде и об отдаленных результатах. В данный анализ были включены последовательные больные, перенесшие процедуру реканализации окклюдированной ЛуА и повторные диагностические процедуры или чрескожные вмешательства (ЧКВ) в период с апреля 2006 г по декабрь 2011 г. Информация о радиационной нагрузке у всех больных, подверг-
Рис. 1. Ангиография дистального сегмента предплечья и запястья при окклюзии ЛуА и отсутствии пальпируемой пульсации на дистальном постокклюзион-ном сегменте ЛуА.
а - через ЛоА и глубокие ладонные артериальные дуги (острия стрелок) визуализируется только маленький участок дистального постокклюзионного сегмента ЛуА (стрелки). Однако на уровне шиловидного отростка лучевой кости (указан пунктирной линией) в месте, типичном для пункции стенки постокклюзионного сегмента сосуда, просвет не визуализируется;
б - артериальный кровоток при ХТО ЛуА через ~14 мес после первой трансрадиальной катетеризации. Через ЛуА и расширенные коллатеральные ветви межкостной артерии (черные острия стрелок) визуализируются только область слияния (черная стрелка) глубокой и поверхностной ладонных артериальных дуг (отмечено звездочкой). ЛуА окклюдирована по всей длине, можно видеть только слабое контрастирование маленького участка постокклюзионного сегмента (белое острие стрелки).
шихся повторной эндоваскулярнои процедуре с доступом из реканализированной ЛуА/ЛоА, была получена из регистрационных журналов, создававшихся автоматически благодаря современному ангиографи-ческому оборудованию.
Определения
Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) ЛуА или ЛоА определялась аналогично ХТО коронарной артерии - кровоток Т1М1 0 при продолжительности окклюзии >3 мес. Под-острая окклюзия определялась как кровоток Т1М1 0-1 при продолжительности окклюзии <2 нед и/или наличии ангиографических признаков интралюминального тромба. Технический успех определяли как возможность пройти окклюдированную ЛуА/ЛоА проводником и катетером или сосудорасширителем и открыть просвет артерии с последующим проведением достаточно длинного (23 см и более) интродьюсера и диагностического или проводникового катетера. Техническую неудачу определяли как невозможность пройти поражение проводником и баллоном/расширителем или выполнить эндова-скулярную процедуру через реканализиро-ванную ЛуА, вследствие чего приходилось переходить на бедренную артерию или кон-тралатеральную ЛуА. Осложнения в месте сосудистого доступа, связанные с процедурой реканализации, идентифицировали при наличии любых локальных мелких (<5 см) или крупных (>5 см) гематом, перфораций стенки сосуда, дислокаций окклюдирующего материала и дистальной эмболизации или повреждения другой артерии предплечья и запястья.
Методика реканализации
окклюдированной лучевой артерии
Методику реканализации при подострой окклюзии ЛуА мы описывали ранее (14). При реканализации хронической окклюзии ЛуА/ЛоА методика немного отличается.
В случае хронической окклюзии пульсацию на дистальном постокклюзионном сегменте ЛуА/ЛоА можно обнаружить через ладонную артериальную дугу, что позволяет пунктировать дистальную культю иглой и ввести в нее сосудорасширитель 5 F (обычно из набора Тегито Ра^осиэ®). В некоторых случаях передача пульса в культю ЛуА/ЛоА возможна через многочисленные коллатерали помимо ладонных артериальных дуг (рис. 2). Угол введения иглы в месте пункции должен
Рис. 2. Ретроградная ангиография после пункции и катетеризации дистального длинного (~3 мм) постокклюзионного сегмента (белая стрелка) ЛуА через 18 мес после первого трансрадиального вмешательства. Коллатеральное кровоснабжение обеспечивается из межкостной (1) (белое острие стрелки) и локтевой (2) (черное острие стрелки) артерий. Богатая сеть расширенных коллатеральных сосудов обеспечивает хорошо пальпируемую пульсацию на постокклюзионном сегменте.
зависеть от анатомического хода ЛуА на уровне шиловидного отростка лучевой кости - типичной точки для дистальной пункции ЛуА. Обычно глубокая и поверхностная ладонные артериальные дуги соединяются, образуя дистальную ЛуА, которая "ныряет" в глубину и далее изгибается, формируя "виртуальный" угол 50-60° с поверхностью кожи. Важно помнить об этом при продвижении пункционной иглы для коаксиальной катетеризации просвета артерии проводником и расширителем (рис. 3). Из-за малого диаметра артерии и короткой культи пространство для маневрирования иглой настолько ограничено, что даже минимальное увеличение или уменьшение наклона иглы может привести к повреждению сосуда кончиком иглы или проводника (субинтималь-ное прохождение или перфорация), что сделает невозможной катетеризацию дисталь-ной культи.
После успешной катетеризации ЛуА/ЛоА обычно выполняли ретроградную ангиографию для оценки состояния культи, других крупных артерий предплечья и коллатера-лей, а затем выполняли реканализацию ЛуА/ЛоА по той же методике ("Drilling",
Рис. 3. Техника пункции и катетеризации дистального постокклюзионного сегмента и реканализация ХТО ЛуА через 36 мес после предыдущего трансрадиального вмешательства.
а - пункция и катетеризация дистального постокклюзионного сегмента непосредственно над точкой слияния поверхностной (белое острие стрелки) и глубокой (черное острие стрелки) ладонных артериальных дуг. Угол между иглой и поверхностью кожи (пунктирная линия) составляет примерно 45°, почти такой же угол между иглой и артерией. Дистальная культя хорошо идентифицируется (стрелка), к ней идут коллатерали от межкостной артерии (1А = МА);
б - после реканализации и баллонной дилатации окклюдированной ЛуА можно видеть протяженную диссек-цию стенки сосуда, доходящую до устья (черные стрелки), ЛоА в точке бифуркации;
в - "запечатывание" диссекции путем длительной баллонной дилатации. В среднем сегменте реканализиро-ванной ЛуА имеет место едва заметная экстравазация (стрелка), возникшая вследствие глубокой диссекции стенки сосуда;
г - заключительная ретроградная ангиография выявила хорошие результаты после "запечатывания" диссекции (черные стрелки). Просвет реканализированной ЛуА восстановлен без повреждения или эмболизации окклюзирующими массами из других крупных артерий предплечья.
"Sliding", "Penetration" - сверление, скольжение, протыкание) и с использованием тех же проводников, что при реканализации ХТО коронарных артерий. В начале процедуры мы предпочитаем пользоваться гидрофильными проводниками с пластиковым покрытием с жесткостью кончика ~ 1 г (например, Fielder FC, Whisper MS). В случаях застарелой, плотной окклюзии мы применяли стратегию реканализации с постепенным увеличением жесткости кончика проводника, используя для этой цели проводники Miracle Bros (3-12 г). Расширитель 5 F, введенный в просвет ЛуА/ЛоА, с одной стороны, действует как микрокатетер, а с другой - обеспечивает адекватную поддержку для продвижения проводника при ретроградной реканализации. Для увеличения поддерживающей силы и проникающей способности кончика проводника его можно аккуратно подталкивать к точке повышенного сопротивления в месте окклюзии.
В двух случаях после неудачи ретроградной реканализации ХТО ЛуА мы смогли успешно выполнить ее антеградно через контралатеральную левую ЛуА (после завершения ЧКВ). В обоих случаях была выполнена успешная катетеризация брахиальной артерии стандартным проводниковым катетером диаметром 5 или 6 F и длиной 100 см вблизи от проксимальной культи окклюдированной ЛуА, а позже реканализация была завершена с использованием проводника (с поддержкой микрокатетером Finecross и методики, аналогичной применяемой при ХТО коронарных артерий. Несмотря на успех антеградной катетеризации ХТО ЛуА в обоих случаях, дилатацию реканализи-рованного сегмента выполнить не удалось из-за отсутствия баллонного катетера соответствующей длины (рис. 4). Тем не менее эти два случая иллюстрируют возможность антеградной реканализации и восстановления нормального просвета окклюдирован-
Рис. 4. Антеградная реканализация ХТО правой ЛуА (примерная продолжительность - 9 мес) доступом через контралатеральную ЛуА.
а - антеградная артериография предплечья после неудачной попытки ретроградной реканализации ХТО правой ЛуА (экстравазация контрастного вещества после неудачной пункции постокклюзионного сегмента указана остриями стрелок). ХТО локализована в дистальном и среднем сегментах правой ЛуА, в проксимальном сегменте четко просматривается культя (черная стрелка). UA (ЛоА) - локтевая артерия; б - коронарный проводник BMW 0,014" (острия стрелок) с поддержкой коронарным баллоном OTW был проведен через окклюдированный сегмент дистально в общую ладонную пальцевую артерию; в - антеградная ладонная артериография подтвердила локализацию дистальной части проводника (черные стрелки) в истинном просвете общей ладонной пальцевой артерии.
ной ЛуА в случае доступа через контралатеральную ЛуА.
Во время реканализации истинного просвета ЛуА врач должен учитывать "виртуальное" анатомическое расположение лучевой артерии и ее положение относительно костей предплечья и помнить об отсутствии крупных боковых ветвей ЛуА. Оптимальной проекцией для визуализации "виртуального пути прохождения" в случае супинированно-го положения предплечья является перед-незадняя, а при фиксации ладони больного к боку - правая передняя косая проекция 30-40°.
Понять, что проводник идет к брахиаль-ной артерии, помогают костные ориентиры. Если кончик проводника заходит в истинный просвет брахиальной артерии, можно почувствовать резкое уменьшение сопротивления. После этого существует два пути для создания канала внутри окклюзии. Первый напоминает ангиопластику по Доттеру с ис-
пользованием расширителей, а второй заключается в дилатации окклюдированного сегмента с использованием коронарного или периферичсекого низкопрофильного баллонного катетера. При ХТО часто наблюдается отрицательное ремоделирование артерии, ввиду чего дилатация с использованием баллона размером 2,5-3,0 мм обычно приводит к тяжелой диссекции. Кроме того, дилатация застарелой и плотной фиброзной окклюзии баллонами большого диаметра - это весьма болезненная процедура. Предпочтительнее выполнять первоначальную дилатацию маленьким баллоном (1,52,0 мм), а затем постепенно увеличивать диаметр просвета до референсного диаметра окклюдированной ЛуА. Учитывая большую протяженность хронической окклюзии ЛуА, логичным представляется применение длинных баллонных катетеров (30 мм и более). С этой точки зрения, наилучшим выбором могут стать баллонные катетеры для
Рис 5. Этапы процедуры ретроградной реканализации ХТО правой ЛуА (продлжительность ~ 6,5 мес). а - ретроградная ангиограмма после пункции и катетеризации показала длинный дистальный постокклюзион-ный сегмент (длина ~ 3 см) и четко очерченную культю (черная стрелка);
б - коронарный проводник Miracle 6 (острия стрелок) проведен через окклюдированный сегмент. Показана необычно расширенная коллатеральная ветвь от межкостной артерии (IA = МА) к дистальному постокклюзион-ному сегменту;
в - принимая во внимание очень большую протяженность окклюзии (13,5 см) вместо множественного раздувания короткого коронарного баллона был раздут один длинный баллон для большеберцовых артерий (Bantam а 2.5-150), совместимый с коронарным проводником (0,014');
г - одно раздувание длинного баллона обеспечило "стентоподобный" результат после "запечатывания" длинного расслоившегося сегмента. Полученный МДП был достаточным для свободных и безопасных манипуляций катетерами и уменьшения кровотока в расширенных коллатеральных ветвях (острия стрелок), что подтверждает успешное формирование просвета.
ангиопластики периферических (больше-берцовых) артерий длиной 100 мм и более, совместимые с коронарным проводником 0,014" (рис. 5). В случаях баллонной ангиопластики мы использовали баллоны диаметром 2,5-4,0 мм и длиной 30- >100 мм. После формирования адекватного канала внутри окклюзии расширитель или баллонный катетер заменяли на длинный (23 см) интродьюсер диаметром 5 F или 6 F с целью введения его кончика в брахиальную артерию (или, по меньшей мере, подведения его как можно ближе к проксимальной окклюзии). Это облегчает проведение дальнейших безопасных и свободных манипуляций диагностическими или проводниковыми катетерами (см. рис. 5).
При наличии свежего тромба в просвете артерии (подострая окклюзия) при продвижении расширителя происходит смещение сгустка, и можно использовать только постепенную дилатацию баллона или аспирацию тромба (рис. 6). После "освобождения" просвета от тромботических масс можно ввести кончик длинного интродьюсера в просвет брахиальной артерии.
Количественная ангиографическая оценка состояния сосудов (лучевой/локтевой артерий)
До и после проведения процедуры реканализации мы выполняли количественную ангиографию (КА) с использованием аналитической системы CAAS II. Для каждой до-
0
Рис. 6. Процедура реканализации подострой окклюзии ЛоА через 4 дня после первой катетеризации доступом из ЛоА.
а - ретроградная ангиография после пункции и катетеризации дистального постокклюзионного сегмента выявила тромботическую окклюзию в среднем сегменте ЛоА (стрелка). Визуализация межкостной артерии (стрелка) через коллатеральное кровоснабжение;
б - ангиограмма после реканализации проводником подтвердила наличие свежих тромбов и их локализацию в среднем сегменте. Проксимальная часть артерии свободна от тромботического материала (черные стрелки);
в - после аспирации тромба с использованием проводникового катетера 6 F была выявлена выраженная неровность контуров просвета (стрелки) без ангиографических признаков крупного тромба; г - после дополнительной баллонной дилатации просвет значительно улучшился без значимой диссекции стенки сосуда ("стентоподобный" ангиографический результат); д - макрофотография полученного тромботического материала.
и послеоперационной ангиограммы вычисляли следующие КА-параметры: референтный диаметр сосуда, длину окклюзии, длину дистальной культи (расстояние между точкой слияния ладонных артериальных дуг и дис-тальным концом окклюдированного сегмента) и финальный минимальный диаметр просвета (МДП), полученный после рекана-лизации и дилатации окклюдированного сегмента ЛуА/ЛоА. Все вычисления проводили после внутриартериального введения спазмолитической смеси, состоящей из 100 мг нитроглицерина и 2,5 мг верапамила. Для оценки отдаленных результатов выполняли ретроградную ангиографию ЛуА/ЛоА, а также ультразвуковую допплерографию и/или пробу Аллена.
Анализ данных
Данные выражались в виде средних значений (mean) ± SD для непрерывных переменных и в процентах для категориальных переменных. С помощью логистического регрессионного анализа изучали возможные связи между факторами, зависящими от больного и от процедуры и определенными на основании достоверных одномерных анализов (p < 0,1) показателей ранних и отдаленных результатов. Выводили основанную на модели точечную оценку отношений рисков и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ) (если применимо). Одномерные анализы для непрерывных факторов выполняли на основании логистического регрессионного анализа, дисперсионного анализа ANOVA или непараметрического критерия Уилкоксона-Манна-Уитни (при статистически достоверном отличии распределения от нормы или при малом размере выборки в группах сравнения). В случае одномерного анализа порогом статистической значимости считали 0,1. Все остальные статистические анализы проводили с использованием двустороннего уровня значимости 5%.
Результаты
Исходные характеристики
Мы проанализировали результаты река-нализации 61 окклюдированного сегмента ЛуА/ЛоА у 61 пациента после ранее выполненных эндоваскулярных процедур с доступами из ЛуА и ЛоА. Средний возраст пациентов составил 61,5 ± 9,8 года (от 45 до 84 лет), 51 (83,6%) пациент был мужского пола, у 5 (8,2%) был сахарный диабет.
Промежуток между исходной трансрадиальной/транслоктевой процедурой и повторной катетеризацией (реканализацией) составлял от 2 дней до 5,9 года (в среднем 326 ± 469 дней). Большинство пациентов (n = 49, 80,3%) поступили с хронической окклюзией ЛуА (48), у 1 больного была хроническая окклюзия ЛоА. У остальных 12 (19,7%) пациентов имела место подо-страя окклюзия (11 лучевых и 1 локтевая артерия). Из 52 случаев успешной реканализации в 17 (32,7%) была использована методика по Доттеру, в 22 (42,3%) - баллонная ангиопластика без предварительной процедуры Доттера, а в 13 (25%) случаях применялась комбинированная методика. Из 11 случаев тромбосодержащих подострых ок-клюзий мы применяли реканализацию проводником и баллонную ангиопластику только у 4 больных, баллонную ангиопластику после предварительной тромбоаспирации - у 1, реканализацию по Доттеру - у 3 и комбинированную методику - также у 3 больных. Из 41 случая успешной реканализации хронической окклюзии ЛуА/ЛоА вышеназванные методики применялись в 13 (31,7%), 18 (43,9%) и 10 (24,4%) случаях соответственно. После успешной реканали-зации мы выполняли контрольную ангиографию у 34 больных с использованием интро-дьюсеров 5 F (19 больных) и 6 F (15 больных) и ЧКВ у 18 больных, причем у 16 из них в реканализированную артерию вводили ин-тродьюсер 6 F, а у 2 - 7 F.
Ангиографические характеристики
окклюдированных лучевой и локтевой
артерий
Для проведения дальнейших анализов мы виртуально разделили ЛуА/ЛоА на 3 равных сегмента (дистальный, средний и проксимальный). В подавляющем большинстве случаев окклюзии обнаруживались в дис-тальном и среднем сегментах. В 6 случаях окклюзия поражала ЛуА по всей длине. В 2 случаях мы реканализировали окклюдированную ЛуА с высоким отхождением от брахиальной артерии (рис. 7). Диаметр окклюдированной ЛуА/ЛоА составлял 2,03,77 (в среднем 2,6 ± 0,42) мм, а средняя протяженность окклюзии - 81,9 ± 42,7 (18,7223,9) мм. Еще одним важным параметром является длина культи ЛуА (измеренная от точки слияния ладонных артериальных дуг до конечной точки окклюзии). Она колеба-
Рис. 7. Процедура реканализации ХТО правой ЛуА, отходящей от проксимальной части брахиальной артерии. а, б - ретроградная ангиография показывает ХТО правой ЛуА (предполагаемая продолжительность 6 мес) с клиновидной культей (стрелка) и развитое коллатеральное кровоснабжение из межкостной (белое острие стрелки) и ЛоА (черное острие стрелки). Отметим, что "традиционная" бифуркация брахиальной артерии на уровне предплечья не видна;
в - ангиография после реканализации ХТО в дистальном и среднем сегментах ЛуА подтверждает отдельное ее прохождение (стрелка) и отсутствие бифуркации брахиальной артерии. ЛоА показана острием стрелки; г, д - ангиография после завершения процедуры реканализации подтверждает высокое отхождение ЛуА от брахиальной артерии. Интересно, что ХТО локализуется только в предплечевой части ЛуА и, несмотря на ее протяженность, проксимальная (брахиальная) часть ЛуА выглядит ангиографически интактной.
лась от 0,6 до 12,2 (в среднем 4,9 ± 2,8) см. Во всех случаях хронической окклюзии ЛуА/ЛоА, помимо часто встречающихся коллатералей через ладонные артериальные дуги, можно выявить коллатерали от межкостной артерии и мелкие веточки, идущие от неокклюдированной артерии предплечья (локтевой или лучевой). В 7 из 12 случаев подострой окклюзии имелись видимые коллатерали к другой артерии предплечья, помимо ладонных коллатеральных аркад, между лучевой и локтевой артериями, а в 5 случаях дистальная культя ЛуА/ ЛоА заполнялась только за счет ладонного артериального кровотока (особенно, если окклюзия развивалась менее чем через 4 дня).
Параметры радиационной нагрузки,
контрастного вещества и временных
интервалов
Время, требуемое для выполнения успешной реканализации окклюдированной лучевой и/или локтевой артерии, составляло 5-49 (в среднем 16,4 ± 9,9) мин. В этом случае общая продолжительность эндова-скулярного вмешательства на коронарных или периферических артериях (включая ре-
канализацию ЛуА/ЛоА) колебалась от 12 до 123 (40,8 ± 29,0) мин. Реканализация лучевой/локтевой артерии занимала от 7 до 84% (в среднем 40,9%) от общей продолжительности ЧКВ или диагностической. Доза радиационной нагрузки во время реканализации ЛуА/ЛоА составляла 3,3-916,2 (в среднем 48,7 ± 128,3) мкГр/м2, что составляло от 0,1 до 23% (в среднем 1%) от общей дозы облучения, полученного во время последующего ЧКВ или диагностического вмешательства. В реальности, вышеуказанные дозы облучения и продолжительность процедур реканализации ЛуА/ЛоА и вмешательства на коронарных артериях очень сильно варьировали в зависимости от типа ЧКВ (см. таблицу).
Хотя в среднем радиационная нагрузка во время реканализации ЛуА/ЛоА была низкой (0,8-1,3% от общей дозы облучения для всех вышеуказанных ЧКВ), время, требуемое для реканализации окклюдированной артерии доступа, было сопоставимо с продолжительностью основной процедуры почти в 30% случаев для контрольной КАГ + ЧКВ ad hoc или планируемого ЧКВ и почти в 50% случаев КАГ. Средний объем контрастного вещества, использованного во время ре-
Таблица. Зависимость дозы облучения и продолжительности реканализации лучевой/локтевой артерий от типа вмешательства на коронарных артериях
Среднее ± SD Контрольная КАГ (n = 34) Контрольная КАГ + ЧКВ ad hoc (n = 12) Плановое ЧКВ (n = 6)
всего реканализация ЛуА/ЛоА всего реканализация ЛуА/ЛоА всего реканализация ЛуА/ЛоА
Доза облучения, мкГр/м2 2705,6 ± 2160,1 21,8 ± 32,3 12014,1 ± 8932,6 122,7 ± 265,7 5274 ± 4052,9 70,1 ± 48,3
Время, мин 26 ± 15,8 15,2 ± 9,7 69,9 ±29,1 19,1 ± 10,8 68,7 ± 30,2 18 ± 10,1
канализации окклюдированной ЛуА/ЛоА, составлял 45,7 ± 17,8 (от 15 до 90) мл.
Непосредственные
ангиографические результаты
Успешная реканализация и восстановление антеградного кровотока и просвета окклюдированной ЛуА/ЛоА были отмечены в 52 (85,2%) случаях. Поцедура была успешно завершена в 11 (91,7%) из 12 случаев подострого тромбоза ЛуА/ЛоА ив 41 (83,7%) из 49 случаев хронической окклюзии ЛуА/ ЛоА. Финальный МДП, измеренный после завершения реканализации оклюдирован-ной артерии доступа, составлял 2,15 ± 0,4 мм. Что касается методики реканализации, то после реканализации по Доттеру МДП составлял 2,12 ± 0,35 мм, после изолированной баллонной ангиопластики - 2,16 ± 0,49 мм и 2,17 ± 0,32 мм после применения комбинированной методики (р = 0,942). После реканализации и ангиопластики по-дострой окклюзии ЛуА/ЛоА полученный МДП был значительно больше, чем в случае хронической окклюзии, - 2,47 ± 0,53 мм и 2,07 ± 0,32 мм соответственно (р = 0,002). Одномерный логистической регрессионный анализ не выявил значимой корреляции между показателями непосредственного успеха и рассчитанной продолжительностью существования ("возрастом") хронической окклюзии ЛуА/ЛоА (ОШ = 0,97, 95% ДИ 0,94-1,01, р = 0,269). Успех процедуры зависит от длины культи (ОШ = 1,94, 95% ДИ 1,17-3,21, р = 0,010), тогда как протяженность окклюзии имеет пограничную значимость (ОШ = 0,98, 95% ДИ 0,97-1,02, р = 0,039). Как показал многомерный регрессионный анализ, только длина культи является значимым фактором, влияющим на успех процедур реканализации (р = 0,013). Сразу после реканализации 31 (59,6%) артерии, причем только в случаях хронической окклюзии (75,6%), отмечались различные степени расслоения стенки сосуда.
Экстравазация контрастного вещества произошла в 12 случаях вследствие расслоения (7 случаев) или субинтимальной реканализации (5 случаев) хронической окклюзии ЛуА/ЛоА, при этом кровоток в реканализированной артерии не нарушался. Во всех случаях глубокое расслоение стенки сосуда было успешно корригировано с помощью длительного раздувания баллона. Тот же эффект наблюдали после удаления длинного интродьюсера, покрывавшего расслоившийся сегмент по всей длине (рис. 8).
Основными причинами технических неудач были неспособность пройти очаг жесткой и плотной хронической окклюзии (3 случая) и субинтимальное прохождение проводника (6 случаев). В случае технической неудачи мы не наблюдали соответствующих ангиографических и клинически значимых последствий.
Осложнения
Только в одном случае наблюдались незначительные осложнения (небольшая гематома на предплечье), не имевшие клинических последствий. В 3 случаях технической неудачи отмечались перфорации стенки сосуда с небольшой экстравазацией контраста (рис. 9). Случаев повреждения других (интактных) артерий предплечья или ишемических поражений руки не было. В 3 из 12 случаев подострой окклюзии ЛуА произошла дислокация тромба. В 2 случаях произошла миграция эмболов в интактную ЛоА, а в 1 случае - дислокация тромба из реканализированной ЛуА в межкостную артерию. В 2 случаях тромботической эмболи-зации был выполнен успешный селективный тромболизис с полным восстановлением кровотока. В случае небольшой эмболиза-ции межкостной артерии было проведено консервативное лечение без каких-либо клинических осложнений.
Во всех случаях успешной реканализации окклюдированных ЛуА/ЛоА, включая ранее
Рис. 8. Эффект "временного стентирования" после длительного нахождения интродьюсера в реканализиро-ванном сегменте ЛуА.
а - ретроградная ангиография показывает ХТО в правой ЛуА с четко очерченной культей (стрелка) и коллатеральным заполнением межкостной артерии (острия стрелок) через коллатеральные сосуды; б - после реканализации и баллонной дилатации была выявлена экстравазация контрастного вещества (перфорация) в дистальном участке реканализированного сегмента (острие стрелки), что позволило диагностировать длинную обширную диссекцию стенки сосуда (стрелки). Несмотря на глубокое повреждение стенки сосуда и экстравазацию контраста, удалось получить достаточный диаметр просвета ЛуА для введения длинного интродьюсера;
в - заключительная ангиография после завершения ЧКВ выявила "запечатанную" стенку сосуда (стрелки) со "стентоподобным" эффектом через 101 мин после установки длинного интродьюсера в реканализированную артерию. Видна лишь маленькая гематома (острие стрелки) вокруг "запечатанного" места перфорации; г - первая ангиография показала ХТО в среднем и проксимальном сегментах правой ЛуА с четко обрисованной культей (стрелка), длинный постокклюзионный сегмент и общее коллатеральное сообщение с межкостной артерией (острия стрелок);
д - после реканализации и баллонной дилатации выявлена глубокая диссекция стенки сосуда в проксимальном сегменте с экстравазацией контрастного вещества (острие стрелки);
е - расслоившийся сегмент был полностью "запечатан" после проведенного ЧКВ (продолжительность процедуры 49 мин) с использованием длинного интродьюсера 6 ^ покрывшего реканализированный сегмент по всей длине;
ж,з - повторная трансрадиальная катетеризация и ангиография, выполненные через 8 мес, подтвердили проходимость реканализированного сегмента без рестеноза в месте предшествующей глубокой диссекции стенки сосуда (стрелка). В среднем и дистальном сегментах был выявлен диффузный рестеноз (отрицательное ремоделирование) с "сохранившимися про запас" коллатералями (острия стрелок) между локтевой и лучевой артериями.
Рис. 9. Субинтимальное прохождение и перфорация ЛуА во время процедуры реканализации ХТО (приблизительная продолжительность 6 мес).
a - исходная ретроградная ангиография показала короткий посток-клюзионный сегмент с неясными очертаниями культи ХТО (стрелка); б - затем была выполнена рекана-лизация среднего сегмента (стрелка) в истинном просвете, что было подтверждено визуализацией глубокой ладонной артериальной дуги и отсутствием экстравазации; в - после достижения жесткой плотной точки в среднем сегменте можно увидеть субинтимальное прохождение проводника (острия стрелок). Отмечались дальнейшая перфорация стенки сосуда и формирование внутримышечной гематомы, не имевшие клинических последствий.
упомянутые случаи эмболизации, заключительная ангиография показала хорошую проходимость ладонных артериальных дуг и пальцевых ветвей.
Отдаленные результаты
Продолжительность наблюдения после успешной реканализации составила от 3 дней до 85 мес. Проходимость артерии сохранилась у 28 (53,8%) пациентов, а в 24 (46,2%) случаях произошла реокклюзия. У 2 пациентов мы выполнили успешную повторную ре-канализацию после закрытия реканали-зированной ЛуА через 3 и 5,5 мес после первой реканализации. Логистический регрессионный анализ не выявил наличия значимых анатомических (длина и "возраст" окклюзии, диаметр артерий) и связанных с процедурой (финальный МДП) факторов, влияющих на проходимость реканализиро-ванных сосудов в отдаленные сроки. Имеется тенденция к росту частоты реокклюзий при протяженных исходных окклюзиях (ОШ = 0,89, 95% ДИ 0,97-1,03, р = 0,132).
Обсуждение
Вмешательства на коронарных артериях, выполняемые из трансрадиального доступа, все чаще применяются во многих лабораториях мира. Некоторые пациенты нуждаются в повторных вмешательствах на коро-
нарных артериях или в процедурах на периферических артериях, поэтому возможность выполнения повторной пункции ЛуА представляется весьма привлекательной. Использование контралатеральной ЛуА в случае окклюзии ЛуА в отдаленные сроки повышает риск двусторонней окклюзии ЛуА и потери возможности выполнения процедуры с доступом из лучевой или локтевой артерии (1-10%) (13, 15, 16), при этом все возрастающая популярность таких доступов будет способствовать увеличению числа подобных осложнений. Кроме того, во многих случаях ЧКВ необходимо использовать проводниковые катетеры диаметром 7 Р (хроническая тотальная окклюзия, бифуркационные поражения, вмешательства на стволе левой коронарной артерии), а некоторые авторы сообщали о трансрадиальном использовании проводникового катетера диаметром 8Р (12). Учитывая возрастающий риск отдаленных окклюзий ЛуА/ЛоА в случае сближения диаметров артерии доступа и интродьюсера, можно ожидать, что в будущем число подобных случаев увеличится (17). Каждый случай повторного трансрадиального вмешательства с использованием той же самой ЛуА также сопряжен с повышенным риском ее окклюзии (18). Если локальный стеноз ЛуА еще позволяет выполнить повторное вмешательство из того
же доступа, тотальная окклюзия ЛуА может считаться противопоказанием к повторному вмешательству. Ранее уже описывались успешная ретроградная реканализация под-острой окклюзии ЛуА через дистальный постокклюзионный сегмент (19) и антеград-ная реканализация через ипсилатеральную брахиальную артерию (20, 21). Однако нам не удалось найти в литературе описание случаев чрескожной реканализации хронических окклюзий ЛуА, выполненных с целью ее повторного использования для проведения процедур.
На основании нашего опыта можно сказать, что реканализация хронической тотальной окклюзии ЛуА/ЛоА может быть выполнена с высокими показателями успеха (>80%), сопоставимыми с тем же показателем для реканализации ХТО коронарных артерий. Показатель успеха при реканализации под-острых окклюзий очень высок (> 90%), однако в подобных случаях существует повышенный риск дислокации тромба и эмболизации других артерий предплечья. Мы считаем, что это осложнение можно предотвратить, используя различные устройства для тром-боаспирации, а также баллонную дилатацию окклюдированного сегмента, избегая методику по Доттеру и используя маневр "промывания" кровью через место пункции после реканализации ЛуА/ЛоА. Для успешной пункции и катетеризации дистальной культи артерии совершенно необходимо наличие пальпируемой коллатеральной пульсации в месте пункции (принцип "нет пульса ^ нет просвета сосуда ^ нет пункции"). Отсутствие пульсации подтверждает отсутствие просвета, полную облитерацию артерии вблизи от точки, где соединяются поверхностная и глубокая ладонные артериальные дуги. В случае короткой дистальной культи (см. также рис. 3), когда невозможна поддержка сосудорасширителя мягким коронарным проводником, продвижение кончика расширителя к конечной точке ХТО следует выполнять с предельной осторожностью.
Отсюда следует, что чем длиннее будет дистальная культя, тем более безопасно можно будет выполнить катетеризацию по-стокклюзионного дистального отдела артерии. Теоретически можно предположить, что чем более проксимально расположена исходная точка пункции ЛуА/ЛоА, тем длиннее будет культя в случае развития окклюзии. Предварительный анализ наших результатов может свидетельствовать о том, что
длинная культя является важным предиктором успешной реканализации окклюдированной ЛуА. Поэтому следует уделять особое внимание этому аспекту при планировании первичной пункции сосуда.
Роль ультразвуковых исследований
Ультразвуковое исследование может дать ценную диагностическую информацию, в частности, для определения диаметра окклюдированной артерии, длины дисталь-ной культи, протяженности окклюдированного сегмента, анатомических особенностей ЛуА (например, ее высокое отхождение). Эти данные особенно важны для успешного выполнения пункции и дистальной рекана-лизации. Кроме того, ультразвук можно использовать как навигационный механизм для манипуляций проводником и успешного ввода проводника в истинный просвет проксимального сегмента окклюдированной ЛуА/ЛоА или брахиальной артерии. Для определения состояния дистальной культи (ее наличия и длины), проксимальных сегментов окклюдированной артерии и изменений артериальной анатомии верхних конечностей можно использовать мульти-спиральное КТ-сканирование. Однако относительная простота применения и низкая стоимость ультразвуковых исследований, а также отсутствие потребности в применении контрастного вещества делают последний способ более предпочтительным. "Слепая" ретроградная реканализация без визуализации постокклюзионного сегмента (брахиальной артерии или проксимальных отделов окклюдированных ЛуА/ЛоА) создает проблемы с выполнением процедуры. При выборе оптимальной ангиографической проекции необходимо принимать во внимание тот факт, что ЛуА по своей анатомии я вля ется относительно прямой структурой и у нее нет крупных боковых ветвей, а также учитывать анатомическую позицию костей предплечья. В связи с этим мы можем отметить, что реканализация ХТО (в том числе на коронарных артериях) всегда выполняется вслепую с учетом возможного "виртуального" пути прохождения артерии, и единственное различие заключается в том, что постокклюзионный сегмент может заполняться и визуализироваться через коллате-рали. Предварительное ультразвуковое исследование или МСКТ позволяют сделать процесс реканализации окклюдированных ЛуА/ЛоА более предсказуемым.
В некоторых случаях хронической окклюзии ЛуА может произойти значительное отрицательное ремоделирование артерии (22, 23), приводящее к перфорации и входу проводника или расширителя в субинти-мальное пространство. В подобных случаях успешная реканализация проводником и последующая дилатация артерии баллоном могут быть очень болезненными, и, более того, отрицательное ремоделирование не позволяет получить достаточно большой финальный МДП.
Возможность повторного использования окклюдированного артериального доступа после реканализации весьма привлекательна, но, как показывают наши результаты, впоследствии отмечается относительно высокая частота повторных реокклюзий. Мы полагаем, что основной причиной реокклю-зии является выраженное повреждение (протяженная диссекция) стенки сосуда, наблюдавшаяся нами в большинстве случаев успешной реканализации. Однако длинный интродьюсер (или проводниковый катетер), покрывающий весь реканализированный сегмент, служил своего рода "временным стентом" во время ЧКВ и облегчал дальнейшее запечатывание диссекции. Интересно отметить, что в этих случаях в отдаленные сроки сохранялась проходимость сосуда. Может быть, устранение диссекции и стабилизация просвета реканализированной артерии интродьюсером - "временным стен-том" - помогали сохранить проходимость ЛуА для ее повторного использования.
Если рассуждать логически, стентирова-ние способно улучшить отдаленные результаты, но, с одной стороны, эта стратегия сопряжена со значительным ростом стоимости, так как в подавляющем большинстве (80%) случаев протяженность ХТО ЛуА превышала >50 мм, что потребовало бы имплантации двух или больше стентов с лекарственным покрытием, а, с другой стороны, стентирование не может стать гарантией от реокклюзии ЛуА, а в таком случае повторная реканализация представляется более проблематичной. Реальной альтернативой могло бы стать использование баллонов или длинных интродьюсеров с лекарственным покрытием, однако для проверки этой гипотезы нужны дополнительные исследования. Кроме того, мы продемонстрировали возможность повторного открытия ЛуА после закрытия ранее выполненной успешной ре-канализации.
Итак, мы можем сделать вывод о том, что в случаях хронической окклюзии ЛуА/ЛоА и при наличии коллатеральной пульсации в дистальном постокклюзионном сегменте всегда следует предпринимать попытку ре-канализации окклюдированной артерии. Во-первых, продолжительность существования ("возраст") окклюзии не оказывает значимого влияния на успех процедуры, а во-вторых, она не связана с увеличением дозы облучения и с риском развития серьезных клинических осложнений. Успешная реканализация окклюдированной артерии доступа позволяет нам сохранить контра-латеральную лучевую артерию в качестве артерии доступа для последующих ЧКВ или потенциального графта для возможной операции шунтирования. В некоторых клинических ситуациях (когда планируется рекана-лизация ХТО коронарных артерий и когда требуется контралатеральное введение контраста у пациентов, не имеющих транс-феморального доступа) успешная рекана-лизация окклюдированной ЛуА/ЛоА приобретает критическое значение.
Ограничения исследования
Ввиду невысокой частоты окклюзий ЛуА/ ЛоА в отдаленные сроки мы смогли включить в анализ относительно небольшое число процедур. С учетом этого необходимо уточнить факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты рекана-лизации, а для этого требуется изучение расширенной популяции пациентов. Однако ввиду небольшой частоты окклюзий ЛуА, используемой в качестве артерии доступа (~5,5% в год), процесс накопления информации займет много времени. Поэтому в данной работе мы упоминаем только те выраженные ангиографические факторы, влияние которых на непосредственные и отдаленные результаты характеризуется статистически значимой тенденцией. Требуется дальнейшее накопление опыта, чтобы окончательно понять, каким образом можно улучшить результаты реканализации ЛуА/ ЛоА при ятрогенной реокклюзии и как надолго сохранить достигнутый успех.
Заключение
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что реканализация окклюзии лучевой/локтевой артерии, развившейся в отдаленные сроки, может быть успешно выполнена при минимальном риске осложнений и с
использованием минимальной дозы облучения. Несмотря на высокую частоту повторных закрытий, возможно выполнить повторную реканализацию реокклюдированной артерии. Можно сделать вывод о том, что данная методика весьма полезна, а проблемы, встречающиеся при ее применении, ча-
стично связаны со сложностями пункции и катетеризации дистального постокклюзион-ного сегмента окклюдированной ЛуА/ЛоА. Нужны дальнейшие исследования для улучшения методики реканализации и определения места реканализации ЛуА/ЛоА в рутинной клинической практике.
Introduction
Number of Transradial coronary and noncoronary interventions (TRI) has been significantly growth over the last decade. The first observational and small randomized trials have shown the advantage of this access compared to femoral or brachial accesses in reducing of vascular complications (1, 2). These advantages are well defined in elderly and obese patients, as well as in certain clinical situations related to increased risk of bleeding (e.g. use of Ilb/IIIa inhibitors or thrombolytic agents) and in patients with severe multifocal aorto-iliac lesions (3, 4, 5). Furthermore, transradial catheterization allows early patient ambulation and is more comfortable for patient, shortens hospital stay and reduces charges (6, 7). A recently completed large multicenter randomized study RIVAL also confirmed significant reduction in the incidence of bleeding (non-CABG major bleeding) and access site complications in patients with ACS and transradial approach compared with tranfemoral approach, despite the use of closure devices in almost one third of patients after transfemoral artery puncture (8). Despite obvious advantages, many problems related to transradial approach remain unresolved. In addition to "traditional" spasm at the time of radial artery (RA) puncture, RA catheterization often results in arterial diameter reduction, negative remodeling or thrombotic occlusion, occurs in 3-19% of TRI cases (1, 9-12). Untill recently, late RA occlusion after the initial intervention considered as a contraindication for re-interventions through the same access or ipsilateral ulnar artery (UA) (13). In such cases, interventionists were forced to use either the femoral or contralateral transradial access with the risk of bilateral radial occlusion and reduce the number of potential entry sites in the future. Since 2005, the recanaliza-tion of late (more than 3 months) and subacute (less than 2 week) occlusion of the RA after the initial catheterization in order to re-use it for endovascular intervention has been implemented in our laboratory.
Methods
Study Population
Occlusion of the RA/UA was observed in 72 cases (6.3%) of the 1135 repeat transradial or transulnar (TUI) catheterization for diagnostic and interventional procedures for coronary and/or peripheral arteries. Attempts of occluded RA/UA recanalization for its reuse as an arterial access was performed in 61 cases out of 72 (84.7%). In another 9 cases (12.5%) catheterization of postocclusion RA segment could not be performed despite puncture of RA (too short postocclusion RA segment). Pulse could not be palpated distally to the occlusion in other two patients (2.8%) due to lack of collateral filling of postocclusion segment of the RA (Fig. 1). In 59 cases recanalization of occluded RA was attempted and recanalization of the UA tried in other two. In the majority of cases (57 patients, 96.6%) recanalization of occluded RA was retrograde and in two cases (3.4%) antegrade recanalization of the RA via the contralateral (patent) left RA was attempted. Patients were identified using our catheterization laboratory database, where data for all patients undergoing PCI are entered prospectively. The database contains baseline demographics, clinical and procedural characteristics, in-hospital and follow-up outcomes. Consecutive patients, who underwent occluded RA recanalization procedure and repeat diagnostic catheterizations or PCI between April 2005 and December 2011 were included in the present analysis. All patients undergoing repeat TRI/TUI procedures using the recanalized RA/UA during this period had radiation exposure log sheets automatically generated by modern angiographic equipment.
Definitions
A CTO of RA/UA was defined similarly as CTO of the coronary artery - TIMI flow grade 0 with duration of occlusion > 3 months. Subacute occlusion determined as TIMI flow 0-I with duration <2 week and/or angiographic signs of
intraluminal thrombus. Technical success was defined as the ability to cross the occluded RA/ UA with both wire and balloon or vessel dilator and open the artery lumen followed by appropriate size long sheath (23 cm or longer) and diagnostic or guiding catheter advancement. Technical failure was defined as inability to cross the lesion with wire or balloon/dilator, or perform interventional procedure through the recanalized RA and crossover to femoral or contralateral RA. Access site vascular complications related to the recanalization procedure were identified as any local small (<5 cm) or large (>5 cm) hematomas, perforation of vessel wall, dislocation of occlusion material and distal embolization or damage of another forearm and wrist artery.
Technique of occluded RA recanalization
Recanalization technique of subacute occlusion of RA we have described previously (14). The technique is somewhat different in reca-nalization of chronic occlusion of the radial/ul-nar artery.
Pulsation over the distal postocclusion segment of the RA/UA in case of chronic occlusion can be detected through palmar arterial arch collaterals allowing to puncture the distal stump with a needle and cannulate with 5F vessel dilator (Terumo RadiFocus® set as usual). In some cases the pulse transmission in RA/UA stump may also possible by way of numerous collaterals other then palmar arterial arches (Fig. 2). Angle of attack of the needle at the puncture site must comply with anatomical course of the RA at the level of Styloid Process of Radius -typical point of distal RA puncture. Usually deep and superficial palmar arterial arcades merge to create distal RA which "dive" deeper and has a curved bend, forming a "virtual" angle of 5060° with the surface of the skin. It is important to remember during advancement of the puncture needle for coaxial catheterization of the arterial lumen with wire and dilator (Fig. 3). Because of the small diameter of the artery and short length of stump space for maneuver for the needle is so limited that even minimal increase or decrease in the slope of the needle can cause damage to the vessel wall with the needle tip or guidewire (subintimal passage or perforation) making cannulation of the distal stump impossible.
After successful RA/UA cannulation retrograde angiography was a rule to evaluate the stump, the state of other main forearm artery and collaterals, then RA/UA recanalization is
Fig. 1. Angiography of distal forearm and wrist in cases of radial artery (Ra) occlusion and absence of palpable pulsation on distal postocclusion radial artery segment. a - Only small part of distal postocclusion segment of radial artery (arrows) is shown through the ulnar artery (UA) and deep palmar arterial arch (arrowheads). However, at the level of styloid process of radius bone (indicated by dotted line), which is typical point of puncture of postocclusion vessel wall, lumen is not visible;
b - Arterial circulation in case of radial artery CTO ~14 month later of initial transradial catheterization. Only area of confluence (black arrow) of deep and superficial (signed by asterisk) palmar arterial arches appeared via the UA and enlarged collateral branch from interossea artery (black arrowheads). RA is occluded of it's full length and faint opacification of small part of postocclusion segment (white arrowhead) can be detected.
Fig. 2. Retrograde angiogram after puncture and catheterization of distal long (~3cm) postocclusion segment (white arrow) of radial artery after 18 months of initial TRI. Collateral blood supply of is originated from a. interossea (1) (white arrowhead) and UA (2) (black arrowheads). Rich and enlarged collateral network provided well palpable collateral pulse over the postocclusion segment.
Fig 3. Technique of puncture and catheterization of distal postocclusion segment and recanalization of radial artery CTO 36 months later after previous TRI.
a - distal postocclusion segment is punctured and catheterized just above of confluence point of superficial (white arrowhead) and deep (black arrowhead) palmar arterial arcades. The angle between needle and skin surface (dotted line) is around 45° and is nearly same between needle and artery. Distal stump is well identified (arrow) and collateralized from interossea artery (IA);
b - after recanalization and balloon dilatation of occluded radial artery extensive dissection of vessel wall is seen until it's ostium (black arrows) without damage of ulnar artery (UA) at the point of bifurcation;
c - "sealing" of dissection using prolonged balloon dilatation. In the middle segment of recanalized RA barely visible extravasation is identified (arrow), as result of deep vessel wall dissection.
d - final retrograde angiography revealed good results after "sealing" of dissection (black arrows). Lumen of recanalized RA is restored without damage or embolization with occlusion debris of another major forearm arteries.
performed by a similar technique ("Drilling", "Sliding", "Penetration") and the same guide-wires are used as for coronary CTO recanalization. We prefer hydrophilic plastic coating guidewire as a starting wire with a tip hardness of ~ 1 g (e.g., Fielder FC, Whisper MS). In the case of old, dense occlusion we used recanali-zation strategy of escalation (gradual increase) the stiffness of the guide wire tip using a family of Miracle Bros (3 to 12 g). 5F dilator in the lumen of RA/UA stump on the one hand acts as a microcatheter, and on the other hand, provides an adequate support for the advancement of wire during retrograde recanalization. To increase the supporting strength and penetrating ability of the tip of the wire, the tip of the dilator passed can be gently pushed closer to the focus of increased resistance within the occlusion.
In two cases after retrograde RA CTO reca-nalization failure it was successfully performed in antegrade fashion via contralateral left RA (after PCI has been completed). In both cases, the brachial artery was catheterized with stand-
ard 100cm long guiding catheter 5 or 6 F, close to the proximal stump of occluded RA and later recanalization was completed using wire (supported by Finecross MG microcatheter) and similar technique used for CTO of the coronary arteries. Despite the success of antegrade wire recanalization of RA CTO in both cases, dilation of recanalized segment could not be done due to lack of appropriate length balloon catheter (Fig. 4). Nevertheless, these two cases illustrate the possibility of antegrade reca-nalization and restoration of the normal lumen of occluded RA in case of access via the contralateral RA.
During recanalization of the true lumen of RA the operator must bear in mind the "virtual" anatomical course of the radial artery and its possible relationship with the bones of the forearm keeping in mind lack of major side branches of the RA. The optimal projection for visualization of a "virtual path" is AP in the case of the forearm in supination position and RAO 30-40° in the case of fixation of patient's palm to his body side.
Fig. 4. Anterograde recanalization of right radial CTO (estimated duration of 9 month) via contralateral left radial artery access.
a - anterograde forearm arteriography after failed attempt of retrograde recanalization of right radial CTO (contrast agent extravasation after puncture failure of postocclusion segment indicated by arrowheads). CTO is located in distal and middle segments of right radial artery with clearly delineated stump in proximal segment (black arrow). UA- Ulnar Artery;
b - BMW 0.014" coronary guidewire (arrowheads) with the coronary OTW balloon catheter support was passed through the occluded segment distally into the common palmar digital artery;
c - anterograde palmar arteriography confirmed location of distal part of wire (black arrows) in true lumen of common palmar digital artery.
Bone landmarks help to realize that wire goes to brachial artery. If the tip of guidewire enters true lumen of brachial artery a sharp decrease in resistance can be felt. There are two ways to create a channel inside the occlusion thereafter. One is the type of "Dotter" an-gioplasty using dilators and the second is the dilatation of the occluded using coronary or peripheral low profile balloon catheter. Negative arterial remodeling is often the case in CTO, so balloon dilatation with 2.5-3.0 mm balloons usually leads to severe dissection. In addition, dilatation of the old and dense fibrous occlusion with large-diameter balloons is quite a painful procedure. Initial dilatation with small balloon of 1.5-2.0 mm is preferable, gradually increasing the final lumen to the reference diameter of occluded RA. Given the large extent of chronic occlusion of the RA long balloon catheters use (30mm or more) are logical. From this
point of view, the peripheral (tibial) balloon an-gioplasty catheters 100 mm length or more compatible for coronary wire 0,014" could be the best option (Fig. 5). In cases of balloon angioplasty we used 2.5-4.0 mm diameter balloons and 30 to >100 mm in length. After the formation of an adequate channel within the occlusion dilator or balloon catheter is replaced with 5F or 6F 23 cm long sheath with the aim to place its tip in brachial artery (or at least as close as possible to proximal occlusion). This facilitates further safe and free manipulation with diagnostic or guiding catheters (see Fig. 5).
In the case of fresh intraluminal thrombus (subacute occlusion) dilator advancement could dislodge clot and only gradual balloon dilatation or thrombus aspiration can be used (Fig. 6). After the "liberation" of the lumen from thrombotic masses tip of a long sheath can be entered into the lumen of the brachial artery.
Fig. 5. Stages of retrograde recanalization procedure of right radial CTO (duration ~ 6.5 month). a - retrograde angiogram after puncture and catheterization revealed long distal postocclusion segment (length ~ 3 cm) with well-defined stump (black arrow);
b - Miracle 6 coronary wire (arrowheads) passed through the occluded segment. An unusual enlarged collateral branch from the a. interossea (IA) to distal postocclusion segment is shown;
c - take into account very long distance of occlusion (13,5 cm) one long balloon for tibial arteries (Bantam a® 2.5-150) compatible with coronary wire (0.014') was inflated instead of multiple dilatation of short coronary balloon. d - single long balloon dilatation provided "stent-like" result after "sealing" of long dissected segment. Sufficient MLD was obtained for freely and safe manipulations of catheters and reduction of blood flow in enlarged collateral branch (arrowheads) confirmed effective lumen formation.
Quantitative angiography analysis of vessels (Radial/Ulnar artery)
Quantitative Angiography (QA) pre-and post-treatment was performed using the CAAS II analysis system. For each pre- and post-treatment angiogram following QA parameters were calculated: reference vessel diameter (RVD), length of occlusion, length of distal stump (measured as a distance between confluence point of palmar arterial arcades to distal cap of occluded segment) and final minimal lumen diameter (MLD), obtained after recanalization and dilatation of occluded segment of ra-dial/ulnar artery. All calculations were made after intraarterial injection of spasmolytic cocktail, containing 100 mg of nitroglycerin and 2.5 mg of verapamil. Follow-up results were assessed by retrograde angiography of radial/ulnar artery, as well as with Doppler ultrasound examination and/or Allen test.
Data analysis
Data were expressed as mean ± SD for continues variables and as percentages for the categorical variables. Logistic regression analysis was used to assess the possible associations of patient and procedural factors identified through significant univariate analyses (p < 0.1) with early and late outcome variables. Model-based point estimates of odds ratios and corresponding 95% confidence intervals were estimated (when applicable). Univariate analyses for continuous factors were performed based on logistic regression analysis, the ANOVA or the nonparametric Wilcoxon-Mann-Whitney test (when distribution differs from Normal statistically significantly or when sample size of compared groups is small). For univariate analyses, the threshold for statistical significance was set at 0.1. All other statistical analyses were carried out at two-tailed 5% significance level.
Fig. 6. Recanalization procedure of subacute UA occlusion 4 days later after initial transulnar catheterization. a - retrograde angiography after puncture and catheterization distal postocclusion segment revealed thrombotic occlusion in middle segment of ulnar artery (arrow). Interossea artery (arrowhead) is visualized through the collateral circulation;
b - angiogram after wire recanalization confirmed presence of fresh thrombi and it's localization in middle segment. Proximal part of the artery is free from thrombotic material (black arrows);
c - after aspiration of thrombus using guiding catheter 6F marked irregularities of lumen are shown (arrows) without angiographic signs of large thrombus;
d - additional balloon dilatation considerably improves lumen without significant vessel wall dissection ("stent-like" angiographic result);
e - macrophotography of the extracted thrombotic material.
Fig. 7. Recanalization procedure of CTO of right RA, originated from proximal part of brachial artery. a, b - retrograde angiography shows CTO right radial artery (estimated duration 6 month) with cuneiform stump (arrow) and rich collateral communication with interossea (white arrowhead) and ulnar (black arrowhead) arteries. Note that "traditional" bifurcation of the brachial artery at the forearm level is not observed;
c - angiography after recanalization CTO in distal and middle segment of RA confirms separate course of radial artery (arrow) and absence of bifurcation of brachial artery. Ulnar artery signed by arrowhead;
d, e - angiography after completion of recanalization procedure reassure of high take-off of RA from brachial artery. Interestingly, that CTO is localized in forearm part of radial artery only and despite of it's length proximal (brachial) part of the radial artery seems angiographically intact.
Results
Baseline Characteristics
We analyzed results of recanalization of 61 occluded RA/UA segments of 61 patients after previous TRI/TUI procedures. The mean age of patients was 61.5 ± 9.8 years (ranged from 45 to 84), 51 (83.6%) were men and 5 (8.2%) were diabetics. The time interval from initial TRI/TUI procedures until repeat catheterization (recanalization) ranged from 2 day to 5.9 year (mean 326 ± 469 days). Majority of the patients (n = 49, 80.3%) were admitted with CTO of 48 RA and one UA. Remaining 12 patients (19.7%) had subacute occlusions (11 RA and 1 UA). In 52 cases of successful recanalization we used "Dotter type" vessel recanalization in 17 (32.7%) cases, balloon angioplasty without previous "Dotter procedure" in 22 (42.3%) cases and combined technique in 13 (25%) cases. In 11 cases of thrombus containing subacute occlusions we used wire recanalization and balloon angioplasty only in 4 cases, balloon angioplasty after previous thrombus aspiration in 1 case, as well as "Dotter type" recanalization in 3 and combined technique in 3 cases. In 41 cases of successful recanalization of CTO radial/ulnar artery we performed above mentioned techniques in 13 (31.7%), 18 (43.9%) and 10 (24.4%) cases, respectively. After suc-
cessful recanalization we performed control angiography in 34 patients using 5F (19 patients) and 6F (15 patients) sheaths and PCI in 18 patients inserting in recanalized artery 6F sheath in 16 and 7F sheath in two cases.
Angiographic characteristics
of occluded radial and ulnar arteries
For further analysis we virtually divided radi-al/ulnar artery on 3 equal segments (distal, middle and proximal). Vast majority of occlusions were located in distal and middle segment. In 6 cases occlusions were occurred at full length of RA. In two cases we recanalized occluded RA with high take-off from brachial artery (Fig. 7). The diameter of occluded radial/ ulnar arteries were 2.0-3.77mm (mean 2.6 ± 0.42 mm) and mean length of occlusion was 81.9 ± 42.7 mm (18.7-223.9 mm). Another important parameter is the length of the RA stump (measured from confluence point of palmar arterial arches to distal cap). It was varied from 0.6 to 12.2 cm (mean 4.9 ± 2.8 cm). In all cases of radial/ulnar artery CTO, in addition to common collaterals through the palmar arterial arches, collaterals from the interossea artery and small branches extending from nonoc-cluded forearm artery (ulnar or radial) can be seen. In 7 out of 12 cases of subacute occlusion
Table. Dependence of dose and duration of recanalization radial / ulnar artery from type of coronary intervention
mean ± SD Control CAG (n = 34) Control CAG + ad hoc PCI (n = 12) Planned PCI (n = 6)
Total RA/UA recanaliza tion Total RA/UA recanalization Total RA/UA recanali zation
Radiation Dose, |Gy/m2 2705.6 ± 2160.1 21.8 ± 32.3 12014.1 ± 8932.6 122.7 ± 265.7 5274 ± 4052.9 70.1 ± 48.3
Time, min 26 ± 15.8 15.2 ± 9.7 69.9 ±29.1 19.1 ± 10.8 68.7 ± 30.2 18 ± 10.1
CAG = Coronary Angiography; RA = Radial artery; UA = Ulnar artery.
there were visible collaterals to another forearm artery in addition to palmar collateral arcades between radial and ulnar arteries and in 5 cases distal stump of radial/ulnar arteries was filled by palmar arterial circulation only (mainly if occlusion appeared in less than 4 days).
Radiation exposure parameters,
contrast agent and time intervals
The time required for a successful recanalization of occluded radial/ulnar artery, was 5-49 min (mean 16.4 ± 9.9 min). In this case, the total duration of coronary or peripheral interventional procedures (including recanalization of the radial/ulnar artery) varied from 12 to 123 min (40.8 ± 29.0 min). Recanalization of radial/ulnar artery served from 7% to 84% (mean 40.9%) out of a total duration of the PCI or diagnostic procedure. Radiation exposure dose during RA/UA recanalization was 3.3916.2 MGy/m2 (average 48.7 ± 128.3 MGy/m2), which accounted for 0.1 - 23% (average 1%) of the total dose exposed during subsequent PCI or diagnostic procedure. Above mentioned ratio of radiation doses and procedure durations of RA/UA recanalization and coronary intervention actually varied widely depending on the type of coronary interventional procedures (Table).
While average radiation exposure during the RA/UA recanalization is low 0.8-1.3% of the total radiation dose for all of above coronary interventional procedures, time needed for recanalization of occluded access artery is compatible with index procedure almost 30% for control CAG + ad hoc PCI or planned PCI and nearly 50% in cases of CAG. Average amount of contrast agent used during the recanalization of occluded RA/UA was - 45.7 ± 17.8 ml (ranged from 15 to 90 ml).
Immediate angiographic results
Successful recanalization and restoration of antegrade blood flow and lumen of occluded radial/ulnar artery was achieved in 52 cases
(85.2%). Procedure was completed successfully in 11 out of 12 cases of subacute RA/UA thromboses (91.7%) and in 41 out of 49 cases of radial or ulnar artery CTO (83.7%). The final Minimal Lumen Diameter (MLD) measured after completion of recanalization of occluded access artery was 2.15 ± 0.4mm. In terms of recanalization technique MLD was 2.12 ± 0.35 mm after "Dotter-type" recanalization, 2.16 ± ± 0.49 mm following balloon angioplasty only and 2.17 ± 0.32mm with the use combined technique (p = 0.942). Significantly larger MLD was obtained after recanalization and angio-plasty of subacute occluded radial/ulnar artery in comparison with CTO - 2.47 ± 0.53 mm and 2.07 ± 0.32 mm, respectively (p = 0.002). Univariate logistic regression analysis showed no significant relation between the immediate success with estimate duration ("age") of CTO of the radial/ulnar artery (OR = 0.97, 95% CI 0.94-1.01, p = 0.269). Success of the procedure depends on a length of stump (OR = 1.94, 95% CI 1.17-3.21, p = 0.010), while the length of occlusion had borderline statistical significance (OR = 0.98, 95% CI 0.97-1.02, p = 0.039). As a result of multivariate regression analysis only the length of the stump was a significant factor for the success of recanalization procedures - p = 0.013. Various grades of vessel wall dissection was mentioned immediately after recanalization of 31 arteries (59,6%) and observed only in cases of CTO (75,6%). Contrast dye extravasation was occurred in 12 cases as result of dissection (7 cases) or subintimal recanalization (5 cases) of radial/ulnar artery CTO without compromise of blood flow in recanalized artery. Deep vessel wall dissection was successfully sealed by prolonged balloon inflation in all cases. The same effect was occurred after removal of long sheath which covered dissected segment's whole length (Fig. 8).
The main reasons of technical failures were inability of penetration of hard-dense focus of CTO segment (3 cases) and subintimal pas-
Fig. 8. "Temporary stenting" effect after long-staying of sheath in recanalized segment of radial artery. a - retrograde angiography shows CTO right RA with well defined stump (arrow) and collateral filling of interossea artery (arrowheads) through the collateral network;
b - after recanalization and balloon dilatation long excessive dissection of vessel wall (arrows) was identified with contrast extravasation (perforation) in distal part of recanalized segment (arrowhead). Despite deep vessel wall damage and extravasation of contrast media the sufficient lumen of radial artery was obtained for long sheath insertion c - final angiogram after completion of PCI revealed "sealed" vessel wall (arrows) with "stent-like" effect after 101 minutes localization of long sheath in recanalized artery. Only small haematoma (arrowhead) around the "sealed" perforation site is seen;
d - initial angiogram shows CTO in middle and proximal segments of right radial artery with delineated stump (arrow), long postocclusion segment and common collateral connection with interossea artery (arrowhead); e - after recanalization and balloon dilatation deep vessel wall dissection in proximal segment with extravasation of contrast agent is seen (arrowhead);
f - dissected segment was fully "sealed" after subsequent PCI (duration of procedure 49 minutes) using 6F long sheath covered recanalized segment in it's whole length;
g,h - repeat transradial catheterization and angiography after 8 months revealed patency of recanalized radial artery without restenosis at the site of previous deep dissection of vessel wall (arrow). In middle and distal segment diffuse restenosis was identified (negative remodeling) with "stand-by" former collaterals (arrowheads) between ulnar and radial artery.
sage of guidewire (6 cases). In cases of technical failure no angiographic and clinically relevant consequences were observed.
Complications
Only minor complication was occurred only once (forearm small haematoma) without clinical consequences. In 3 cases of technical failure perforations of vessel wall were observed with minor contrast agent extravasation (Fig. 9).
There were no cases of damage of other (intact) forearm arteries or ischemic complication of hand. There were three cases of thrombus dislocation out of 12 cases of subacute occlusion of the RA. Emboli migration to the intact ulnar artery was mentioned in two cases and in one case thrombus dislodged from recanalized RA to interossea artery. In two cases of thrombotic embolism successful selective thrombolysis was performed with complete blood flow
Fig. 9. Subintimal course and perforation of radial artery during recanalization procedure of CTO (estimate duration 6 months). a - initial retrograde angiogram revealed short postocclusion segment with indefinite stump of CTO (arrow); b - until middle segment (arrow) recanalization was performed in true lumen that confirmed by visualization of deep palmar arterial arch and absence of extravasation; c - after hard dense point in middle segment subintimal course of wire is seen (arrowheads). Further perforation of vessel wall and formation of intramuscular haematoma was observed without clinical sequelae.
restoration. In the case of small interossea artery embolization treated conservatively without any clinical sequelae.
In all cases of successful recanalization of occluded RA or UA, including the previously mentioned cases of embolization, final angiography showed good patency of the palmar arterial arches and digital branches.
Follow-up results
Patients were followed after successful re-canalization in a period from 3 days to 85 months. Artery remained patent in 28 patients (53.8%) and in 24 cases reocclusion was occurred (46.2%). In 2 patients we performed successful repeat recanalization after reclosure of recana-lized RA 3 and 5.5 months after intial recanalization. Logistic regression analysis did not reveal the presence of significant anatomic (length and duration of occlusion, the diameter of the arteries) and procedural (final MLD) factors influencing the remote patency of re-canalized arteries. There is a trend of increasing frequency of late reocclusion when length of initial occlusion is long (OR = 0.89, 95% CI 0.97-1.03, p = 0.132).
Discussion
Transradial coronary interventions are becoming dominant in the interventional practice of many catheterization laboratories worldwide.
Some patients need repeat coronary or peripheral interventions, thus possibility of repeat RA puncture seems to be very attractive. In case of late RA occlusion use of the contralateral radial artery increase the risk of bilateral RA occlusion and loss of the possibility of the TRI or TUI in the future. Despite the relatively rare occurrence of late occlusion of the radial/ulnar artery (1-10%) (13, 15, 16), growing popularity of TRI/TUI would increase number of this complication. In addition, in many PCI cases it is necessary to apply the 7F guiding catheter (CTO, Bifurcation lesions, left main interventions), and some authors have reported on the use of 8F guiding catheter with transradial route (12). Given the increased risk of late occlusion of the radial/ulnar artery in the case of a close relation to access arterial and sheath diameter, the number of such cases in the future can be increase (17). Every case of repeat TRI using the same radial artery is also associated with an higher risk of RA occlusion (18). While local stenosis of RA makes repeat intervention still possible through the same route, total occlusion of RA could be considered as a contraindication for reintervention. Successful retrograde recanalization of subacute RA occlusion via distal postocclusion segment (19) and antegrade recanalization through the ipsilateral brachial artery (20, 21) were reported earlier. However, we did not find in the literature cases
of percutaneous recanalization of chronic occlusions of the RA aiming to use it for repeat intervention.
Based on our experience, recanalization of CTO of RA/UA can be performed with high success rate (>80%), which is comparable with the same indicator for recanalization of coronary CTO. Particularly success rate of recanalization of occluded arteries in cases of subacute occlusion is very high (>90%), however, in these cases there is an increased risk of thrombus dislocation and embolization of other arteries of forearm. We suggest that this complication can be prevented using various tromboaspira-tion devices, as well as balloon dilatation of occluded area avoiding "Dotter" technique and using blood "washout" maneuver through puncture site after recanalization of RA/UA.
For successful puncture and catheterization of the distal stump of the artery it is absolutely necessary to have a palpable collateral pulse at the puncture site (the principle of "no momentum no vessel lumen no punctures"). The lack of pulse confirmed the absence of the lumen, complete obliteration of artery to the point where superficial and deep palmar arterial arcades merge. In cases of a short distal stump, (see also fig. 3) because the lack of support for vessel dilator by soft coronary guidewire, dilator tip advancement to the distal cap of CTO should be performed with extreme caution.
That is why the longer the distal stump, the more secure catheterization of postocclusion distal portion of the artery can be performed. Theoretically, one can assume that the more proximal is the initial puncture site of RA/UA, the longer is the stump, if occlusion happens. Preliminary analysis of our results may indicate that the long stump is important predictor for successful recanalization of occluded RA. So this nuance should be given special attention when the primary puncture of the vessel is planned.
Role of ultrasound
Ultrasonic examination could give valuable diagnostic information, in particular, in detection of occluded artery diameter, length of the distal stump, the length of the occluded segment, the anatomy of the radial artery (for example, high take-off of the RA). These findings are particularly important for successful puncture and distal recanalization. In addition, one can use ultrasound as a navigation tool for guidewire manipulation for successful entrance of the guidewire into true lumen of the proximal
segment of the occluded RA/UA or brachial artery. To determine the status of the distal stump (its existence and length), the proximal segments of the occluded artery and variations in arterial anatomy of upper extremities multislice CT scan can be applied. However, the relative simplicity and low cost of ultrasound, lack of contrast media makes it advantageous.
"Blind" retrograde recanalization without postocclusion segment visualization (brachial artery or the proximal parts of occluded RA/UA) makes the procedure problematic. It is necessary to take into account the relatively straight course of the radial artery anatomy, the lack of major side branches, as well as the ratio of the anatomical course of the bones of the forearm in the selected optimal angiographic projections. In this regard, we can note that all of recanalization of CTO (including coronary arteries) is also performed blindly, keeping in mind possible "virtual" path of the artery, with the only difference that postocclusion segment could be filled and visualized by collaterals. It is possible to make process of occluded RA/UA recanalization more predictable with preliminary ultrasound or MSCT data.
In some cases of chronic occlusion of RA significant negative remodeling of the artery can happened (22, 23), causing perforation and subintimal entrance of guidewire or dilator. In such cases successful guidewire recanalization and the subsequent balloon dilatation of the artery may be quite painful and, moreover, negative remodeling precludes large final MLD achievement.
Reusability of occluded artery access after recanalization is attractive, but according to our results is followed by relatively high frequency of reocclusion later on. In our opinion, the main cause of reocclusion is marked injury (long dissection) of the vessel wall, which was seen in the majority of our cases of successful recanalization. However, long sheath (or guiding catheter) that covers the entire recanalized segment served as a kind of "temporary" stent at the time of PCI and facilitated the subsequent sealing of dissection. Interestingly, patency in remote period was maintained in these cases. Perhaps the elimination of dissection and the stabilization of the lumen of the recanalized artery by sheath - "temporary stent" helped to keep the patency of RA for its subsequent re-use.
Logically, stenting may improves long-term results, but, on the one hand, this strategy significantly increases charges, because in vast
majority (80%) of cases length of CTO RA was >50 mm, that requires implantation 2 or more DES and, on the other hand, stenting can not guarantee from reocclusion of RA and in that case repeat recanalization seems more problematic. Use of drug eluting balloons or drug-coated long sheaths may be real alternative option, but further study is needed to verify this hypothesis. In addition, we have shown the possibility of reopening of RA after reclosure of previous successfully recanalized RA.
In conclusion, we can state that in cases of chronic occlusion of RA/UA and the presence of collateral pulse at the distal postocclusion segment recanalization of occluded artery should always be attempt. First of all, the occlusion duration time ("age") does not significantly influence the success of the procedure, and, secondly, it is not associated with the radiation overdose and the risk of significant clinical complications. Successful recanalization of the occluded artery access allows us to save the contralateral radial artery as the arterial access for the future PCI or as a potential graft for possible bypass surgery. In certain clinical situations (when coronary CTO recanalization is planned and when contralateral injection is needed in patients without femoral access) successful recanalization of occluded RA/UA becomes critical.
Limitations of the study
We have analyzed relatively small number of procedures due to infrequent nature of late occlusion of RA/UA. Taking into account this
Список литературы [References]
1. Kiemeneij F., Laarman G.J., Odekerken D. et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29 (6), 12691275.
2. Rao S.V., Ou F.S., Wang T.Y. et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2008, 1 (4), 379-386.
3. Cox N., Resnic F.S., Popma J.J. et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. Am. J. Cardiol. 2004, 94 (9), 1174-1177.
4. Louvard Y., Benamer H., Garot P. et al. OCTOPLUS Study Group. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am. J. Cardiol. 2004, 94 (9), 1177-1180.
fact, clarification of factors affecting the immediate and long-term results of recanalization is required, that needs enlarged patient population. However, because of the small incidence of occlusion of the radial artery (~5.5% per year), as the artery-based access to the accumulation of relevant experience requires a lot of time. Therefore, in this work only those marked angiographic factors whose influence on the immediate and long-term results is characterized by a statistically significant trend. Further experience is needed to realize how to improve RA/UA recanalization after iatrogenic occlusion and how to preserve achieved success in the long run.
Conclusions
Our findings indicate that recanalization of late occlusion of radial/ulnar artery could be performed with high success rate, minor risk of complication and minimal radiation exposure dose. Despite of high reclosure rates repeat recanalization of reoccluded artery is possible. We conclude that there are more benefit than harm of this technique which is partially addresses the difficulties of puncture and catheterization of distal postocclusion part of occluded RA/UA. Further studies are needed to improve recanali-zation technique and determine the role of RA recanalization in routine clinical practice.
Acknowledgments
The authors wish to acknowledge the expert assistance of Irina Bondareva. We also thank all personal of our clinic, participating in this work.
5. Choussat R., Black A., Bossi I. et al. Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur. Heart J. 2000, 21 (8), 662-667.
6. Cooper C.J., El-Shiekh R.A., Cohen D.J. et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am. Heart J. 1999, 138 (3, Pt 1), 430-436.
7. Kagoshima M. Acute myocardial infarction in elderly patients: feasibility of transradial intervention and rapid mobilization. J. Cardiol. 2000, 36 (4), 251-262.
8. Jolly S.S., Yusuf S., Cairns J. et al. RIVAL trial group. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011, 377 (9775), 1409-1420.
9. Wakeyama T., Ogawa H., Iida H. et al. Intima-media thickening of the radial artery after transradial intervention. An intravascular ultrasound study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003, 41 (7), 1109-1114.
10. Greenwood M.J., Della-Siega A.J., Fretz E.B. et al. Vascular communications of the hand in patients being considered for transradial coronary angiography: is the Allen's test accurate? J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46 (11), 2013-2017.
11. Stella P.R., Kiemeneij F., Laarman G.J. et al. Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc. Diagn. 1997, 40 (2), 156-158.
12. Wu S.S., Galani R.J., Bahro A. et al. 8 French transradial coronary interventions: clinical outcome and late effects on the radial artery and hand function. J. Invasive Cardiol. 2000, 12 (12), 605-609.
13. Kotowycz M.A., Dzavik V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circ. Cardiovasc. Interv. 2012, 5 (1), 127-133.
14. Babunashvili A., Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded RA within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheter Cardiovasc. Interv. 2011, 77 (4), 530-536.
15. Pancholy S.B.. Comparison of the effect of intra-arterial versus intravenous heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization. Am. J. Cardiol. 2009, 104 (8), 1083-1085.
16. Zankl A.R., Andrassy M., Volz C. et al. Radial artery thrombosis following transradial coronary angiography: incidence and rationale for treatment of symptomatic patients with
low-molecular-weight heparins. Clin. Res. Cardiol. 2010, 99 (12), 841-847.
17. Saito S., Ikei H., Hosokawa G., Tanaka S. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc. Interv. 1999, 46 (2), 173-178.
18. Yoo B.S., Lee S.H., Ko J.Y. et al. Procedural outcomes of repeated transradial coronary procedure. Catheter Cardiovasc. Interv. 2003, 58 (3), 301-304.
19. Pancholy S.B. Transradial access in an occluded radial artery: new technique. J. Invasive Cardiol. 2007, 19 (12), 541-544.
20. Rhyne D., Mann T. Hand ischemia resulting from a transradial intervention: successful management with radial artery angioplasty. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010, 76 (3), 383-386.
21. Ruzsa Z., Pintér L., Kolvenbach R. Anterograde recanalisation of the radial artery followed by transradial angioplasty. Cardiovasc Revasc. Med. 2010, 11 (4), 266.e1-4.
22. Edmundson A., Mann T. Nonocclusive radial artery injury resulting from transradial coronary interventions: radial artery IVUS. J. Invasive Cardiol. 2005, 17 (10), 528-531.
23. Sakai H., Ikeda S., Harada T. et al. Limitations of successive transradial approach in the same arm: the Japanese experience. Catheter Cardiovasc. Interv. 2001, 54 (2), 204-208.
Статья получена 13 февраля 2021 г Принята в печать 23 апреля 2021 г
Manuscript received on February 13, 2021. Accepted for publication on April 23, 2021.
Сведения об авторах [Authors info]
Бабунашвили Автандил Михайлович - доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва. https://orcid.org/0000-0003-2269-7059.
Дундуа Давид Петрович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии АПО ФМБА России, руководитель Кардиологического центра ФНКЦ ФМБА России, главный внештатный специалист по кардиологии ФМБА России. https://orcid.org/0000-0001-7345-0385.
Карташов Дмитрий Сергеевич - заведующий рентгенооперационной Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва.
* Адрес для переписки: Бабунашвили Автандил Михайлович - 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, дом 62, стр. 1. E-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
Avtandil M. Babunashvili - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiovascular Surgery of the Center of Endosurgery and Lithotripsy, Моscow. https://orcid.org/0000-0003-2269-7059.
David P. Dundua - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiology of the Academy of Postgraduate education of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Head of the Center of cardiology of the Federal Research and Practical Center, Моscow. https://orcid.org/0000-0001-7345-0385.
Dmitry S. Kartashov -Head of Catheterization laboratory Center of endosurgery and lithotripsy, Moscow.
* Address for correspondence: Avtandil M. Babunashvili - 62-1, Shosse Entusiastov, Moscow, 111123, Rusian Federation. E-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
