CC BY
498
регулирование рынка медицинских у слуг:
проблемы и направления
развития
_Аннотация
В статье освещены вопросы государственного регулирования здравоохранения. Обоснована необходимость государственного регулирования данной отрасли. Представлены группировки мер государственного регулирования по различным признакам, а также дана характеристика основных инструментов регулирования. Проанализированы недостатки и представлены направления оптимизации мер государственного регулирования здравоохранения.
Ключевые слова: государственное регулирование, здравоохранение, обязательное медицинское страхование, медицинские услуги, меры государственного регулирования
Современная демографическая ситуация в России, несмотря на некоторые положительные тенденции, характеризуется скромными показателями рождаемости, высокой общей смертностью населения, ухудшением качества здоровья.
Наиболее сложная демографическая ситуация сложилась к 2000 г. [2]. Это был период ослабления внимания государства к вопросам регулирования рынка услуг медицинского назначения и сокращения финансирования здравоохранения. В этот период доля расходов на здравоохранение снизилась до 2% от валового внутреннего продукта (ВВП), в Европейском Союзе данные расходы составляют около 10%, а в США более 17% [1].
Портной
Владислав
Анатольевич
аспирант кафедры мировой экономики и коммерции, Дальневосточный государственный университет путей сообщения, г.Хабаровск [email protected]
Калашникова Ирина Владимировна
д-р экон. наук,
профессор,
зав. кафедрой
производственного
менеджмента,
Тихоокеанский
государственный
университет,
г.Хабаровск
теки=
Факторы и условия, влияющие на качество трудовых ресурсов
Развитие экономики любой страны во многом определяется показателями трудовых ресурсов. Одна из основных характеристик трудовых ресурсов - качество рабочей силы, которое, на наш взгляд, определяется следующими факторами и условиями:
- демографическая ситуация в стране (регионе);
- здоровый образ жизни;
- уровень и доступность услуг медицинской помощи;
- санитарно-эпидемиологическая обстановка;
- финансово-экономическое состояние сети лечебных учреждений;
- доля средств федерального бюджета (бюджета региона) на здравоохранение, их структура;
играционные процессы (особенно имеющие шение к выездным миграционным пото-
ияра
генны (реги
____необходимость
государственного регулирования дравоохранения продиктована
значимостью
населения, а также их специфическими _особенностями
- развитие социальной инфраструктуры;
- уровень экономической свободы страны;
- социальная политика государства;
- потенциальные угрозы, обусловленные антропо-ными и естественными воздействиями;
овень и качество жизни населения страны егиона);
- состояние окружающей среды и экологический баланс;
- уровень образования населения страны (региона). Наиболее значимыми, очевидными и не требующими доказательств являются первые шесть факторов.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для эффективного выполнения своих функций расходы на медицину должны составлять не менее 5 % от ВВП. Между тем, необходимость государственного регулирования здравоохранения продиктована не только социально-экономической значимостью медицинских услуг для населения, а также их специфическими особенностями (см. рис. 1).
Государственное регулирование рынка медицинских услуг осуществляется на трех уровнях: федеральном, региональном и муниципальном.
Субъектами государственного регулирования относятся: Правительство РФ, министерство здравоохранения РФ (федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также региональные и муниципальные органы управления здравоохранением и отделения вышеуказанных федеральных органов.
Меры государственного регулирования в здравоохранении
В основном меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные - для всех государственных и муниципальных учреждений. На федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региональном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация. Несмотря на аналогичность в названии некоторых функций разного уровня, их содержание отличается в зависимости от уровня подчинения медицинской организации. Например, обеспечение здорового образа жизни на федеральном уровне предполагает разработку нормативно-правовой базы для функционирования «Центров здоровья», а также информационное обеспечение работы. На уровне субъекта осуществляется их текущая деятельность, на муниципальном уровне осуществляются отдельные мероприятия по формированию здорового образа жизни. Детальный перечень эти мер может быть составлен на основе существующих нормативно-правых актов и регламентов.
...обеспечение_
здорового_
образа жизни на_
федеральном уровне
предполагает_
разработку_
нормативно-_
правовой базы для функционирования «Центров здоровья».
Низкая информативность пациента
Низкая ценовая эластичность спроса и эластичность спроса по доходу
Высокая социально-экономическая значимость
Возможность оказания
услуг (входящих в ОМС) на безвозмездной основе коммерческими организациями, а государственными учреждениями на возмездной _основе_
Императивный характер потребности
Услуги медицинского назначения
Дифференциация в доступности медицинских услуг для различных категорий населения
Необходимость личного контакта медицинского персонала и пациента
Персонализированный характер медицинских услуг
Рис. 1. Особенности медицины как вида экономической деятельности
.на муниципальном
_уровне
_осуществляются
_отдельные
_мероприятия
по формированию
жизни
Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические.
Методы государственного воздействия
Разделение мер государственного регулирования рынка медицинских услуг по методам воздействия представлено на рисунке 2.
Масштаб и выбор мер государственного регулирования в здравоохранении непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений. Применительно к государственным учреждениям существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. Для коммерческих организаций эти меры имеют более «мяг-
кий» характер и представлены в основном мерами экономического воздействия. Все меры государственного регулирования условно можно разделить на две группы: «ограничительные» и «стимулирующие». Ограничительные меры используется уже на «входе» рынка в виде обязательного лицензирования медицинской деятельности, что значительно ограничивает количество участников рынка со стороны предложения медицинских услуг. В связи с тем, что их оказание имеет отношение к жизни и здоровью человека введение данного механизма ориентировано на недопущение отрицательных последствий. К мерам ограничительного характера относится обязательная государственная регистрация изделий медицинского назначения, обязательная сертификация специалиста для практикующих медицинских работников и др.
Значительной мерой государственного регулирования в здравоохранении является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:
- правил оказания медицинской помощи;
- нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;
- нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.
В свою очередь субъект федерации разрабатывает территориальную программу государственных гарантий, где определены способы возмещения затрат медицинской помощи, структура тарифа и условия оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)
Возмещение затрат и формирование тарифов на медицинские услуги
Особое внимание заслуживают вопросы определения возмещения затрат и формирования тарифов на медицинские услуги. Повышенный интерес к ним обусловлен тем, что именно порядок форми-
все меры
государственного
регулирования_
условно можно
разделить_
на две группы:_
«ограничительные» и «стимулирующие»
-
Методы государственного регулирования
Административные
Организация мед. помощи
Контроль предоставления мед. помощи
Сан.-эпид. режим
Лицензирование
Аттестация персонала
Регистрация изделий медицинского назначения
Порядок обращения изделий мед. назначения
Экономические
Нормирование труда мед. персонала
Оплата труда
Ценообразование (тарифообразование)
Налоговая политика
Программа гос. гарантий
Утверждение объемов мед. помощи
Программирование
Система государственных закупов
Социально-психологические
Информационное обеспечение
Сан .-гигиеническое просвещение
Утверждение порядков медицинской помощи
Утверждение стандартов медицинской помощи
Рис. 2. Методы государственного регулирования
рования и установления величины тарифа в первую очередь определяет возможность стать участниками рынка для медицинской организации, а также предопределяют размер рентабельности медицинских учреждений. При этом регионы имеют право самостоятельно выбрать способ возмещения затрат и рассчитывать тарифы на услуги, предусмотренные обязательным медицинским страхованием.
Способы возмещения затрат на оказание медицинских услуг представлены на рисунке 3. Субъекты РФ из представленных на рисунке 3 вариантов определяют наиболее предпочтительный способ возмещения затрат, который включается в соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В данном соглашении рассчитываются и утверждаются конкретные размеры тарифа на каждую медицинскую услугу, которые применяются для всех медицинских организаций, работающих в сфере ОМС на территории региона. Одной из распространенных мер государственного регулирования функционирования рынка медицинских услуг является утверждение государственного задания. Оно представляет собой закрепление объемов медицинской помощи для каждого лечебного учреждения. Указанные объемы утверждаются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в каждом субъекте федерации.
В соответствии с Правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 порядок определения цен (тарифов) на платные услуги для государственных учреждений здравоохранения определяется учредителем, а коммерческие медицинские учреждения определяют тарифы самостоятельно [3].
К важным мерам государственного регулирования следует отнести регламентирование закупочной деятельности учреждений здравоохранения. До конца 2013 г. действует Федеральный закон № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных
...именно порядок
формирования_
и установления величины тарифа
в первую очередь_
определяет_
возможность стать участниками рынка
для медицинской_
организации----
__.регионы имеют
право самостоятельно
_выбрать способ
_возмещения затрат
_и рассчитывать
_тарифы на услуги,
_предусмотренные
_обязательным
_медицинским
_страхованием
шски^ ЕЕ
ията
нужд» [6]. С января 2014 г. вступает в действие Федеральный закон № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» [7]. Согласно последнего федерального закона, предусмотрены следующие «регуляторы» закупок товаров, работ и услуг медицинским учреждением: необходимость планирования и обоснования закупок, ограниченный выбор способа закупок в зависимости от предмета и цены контракта, особенности заключения и расторжения контракта и др. Налоговая политика - важный способ регулирования для любой отрасли. Здравоохранение не является исключением. Например, в соответствии с действующим налоговым законодательством медицинские услуги освобождены от налога на добавленную стоимость. Медицинские организации освобождаются от налога на прибыль при еменном выполнении ряда обязатель-условий (наличие лицензии на медицинс-еятельность, доля доходов от медицинской деятельности не менее 90% от доходов организации, численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста в общей численности работников не менее 50%, штатная численность не менее 15 человек, отсутствие операций с векселями и финансовыми инструментами срочных сделок) [5].
Определенные меры государственного регулирования, которые не применяются для частных учреждений, имеют место в области оплаты труда. Несмотря на переход с 2009 г. государственных
Подушевой норматив финансирования на контингент прикрепленного
Оплата за
медицинскую
услугу
посещения,
обращения
^населения
законченный случай лечения заболевания
У V
I случаи лечения заболевания, включенного в группу
У заболеваний у
случаи лечения заболевания
Рис. 3. Способы оплаты медицинской помощи российское предпринимательство, № 4(250)/февраль 2014
учреждений на новую систему оплаты труда, ряд обязательных условий сохранился. Государство утверждает профессиональные квалификационные группы (ПКГ), определяет базовые должностные оклады для всех категорий работников, устанавливает перечень компенсационных и стимулирующих выплат и, что самое главное, фонд оплаты труда.
Перспективные способы государственного регулирования
Перспективным способом государственного регулирования рынка услуг здравоохранения является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей. Например, ранее действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др. С 2006 г. в России действует приоритетный национальный проект «Здоровье», а с 2011 г. Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ. Распоряжением Правительства Российской Федерации в декабре 2012 г. утверждена Государственная (федеральная) программа «Развитие здравоохранения», которая состоит из 11 подпрограмм, в том числе профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, охрана здоровья матери и ребенка, развитие медицинской реабилитации и др. [4].
Цель программы - обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.
определенные меры
государственного
регулирования,
которые
не применяются
для частных_
учреждений,_
имеют место в области оплаты труда
I Я
услуги
ияра
____медицинская
организация обязана
застрахованным лицам при наступлении
медицинскую
_помощь в рамках
_территориальной
_программы ОМС
Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, рекомендованными, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. То есть государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.
Таким образом, рынок медицинских услуг требует наличия определенных мер государственного регулирования. Однако действующие механизмы имеют ряд серьезных недоработок. Например, страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь по ОМС, оказанную в пределах объемов, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В то же время, медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной програм-ОМС. То есть, медицинская организация не вправе отказывать в оказании медицинской помощи, ссылаясь на превышение объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
В результате, с одной стороны, учреждение не может отказать пациенту, пришедшему сверх объемов, с другой стороны, данная медицинская помощь не будет оплачена. Существенные сложности вызывает применение законодательства в области осуществления закупок товаров, работ, услуг медицинскими организациями. В 2014 г. вступает в действие новый закон, в котором предусмотрены новые способы проведения закупок и изменены некоторые правила. В целом, можно сказать, что данный закон еще больше усложнит жизнь заказчиков, и лишь крупные организации, которые имеют значительный удельный вес доходов от приносящей доход деятельности, будут в выигрыше.
Определенные сложности в практической работе возникают при выполнении порядков и стандартов медицинской помощи. Данные стандарты обязательны для выполнения, но медицинские учреждения далеко не всегда в состоянии обеспечить их исполнение в полном объеме. Кроме того, они финансово не подкреплены денежными средства-
ми. Важной проблемой здравоохранения является отсутствие на рынке медицинских услуг необходимых страховых инструментов. Страховые компании в реальности выполняют лишь функции посредника по движению денежных средств из фондов ОМС в медицинские учреждения Необходимо, чтобы при разработке и принятии решений, направленных на обеспечение мер по государственному регулированию, максимально учитывались объективные экономические критерии, особенности здравоохранения, специфика медицинских услуг. Меры государственного регулирования должны учитывать текущую экономическую ситуацию в стране (регионе) и должны быть направлены, в первую очередь, на стимулирование медицинских организаций к оказанию современной высокотехнологичной помощи.
Вывод
В целях оптимизации государственного регулирования в здравоохранении, на наш взгляд, необходимо:
- использовать методы возмещения затрат за медицинскую помощь, позволяющие повысить конкуренцию среди медицинских учреждений;
- утвердить порядок отчислений с заработной платы в фонд ОМС, позволяющий уменьшать размер взносов для граждан, ведущих здоровый образ жизни, в зависимости от обращаемости за медицинской помощью;
- обеспечить соответствие порядков и стандартов оказания медицинской помощи размеру финансовых ресурсов, необходимых для их выполнения;
- обеспечить выполнение страховыми организациями реальных функций страховщиков;
- стимулировать медицинские организации путем применения налоговых инструментов к приобретению современного оборудования.
Литература
1. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.who.int/countries/ru.
2. Население России [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki/%CD%E0%F1%E5 %EB%E5%ED%E8%E5 %D0%EE%F1%F1%E8%E8.
важной проблемой здравоохранения является отсутствие на рынке медицинских услуг необходимых
страховых_
инструментов_
3. Постановление Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платным медицинских услуг» // «Консультант Плюс».
4. Распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24.12.2012 // «Консультант Плюс».
5. Федеральный закон № 117-ФЗ от 05.08.2000 (в ред. от 02.11.2013) // «Консультант Плюс».
6. Федеральный закон № 94-ФЗ от 21.07.2005 «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» // «Консультант Плюс».
7. Федеральный закон № 44-ФЗ от 05.04.2013 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» // «Консультант Плюс».
8. Куликов А.Ю. Инфраструктурное регулирование рынка медицинских услуг // Российское предпринимательство. - 2010. - № 6 Вып. 2 (161). - с. 147150. - http://www.creativeconomy.ru/articles/10882/.
Vladislav A. Portnoy
Postgraduate student, Academic Department ofWorldEconomy and Commerce, Far Eastern State Transport University, Khabarovsk
Irina V. Kalashnikova
Doctor of Science, Economics, Professor, Head of Chair of Economics and Management, Pacific National University, Khabarovsk
Health care market regulation: problems and development trends
_Abstract
The article highlights the issues of state regulation of health care. The necessity of state regulation of the industry is justified. Groups of state regulation on various grounds are represented, as well as the characteristic of the basic tools of regulation. The author analyses advantages and presents directions for optimization of the state regulation of health care.
Keywords: government regulation, health care, compulsory health insurance, medical services, state regulation measures
-
российское предпринимательство, № 4(250)/февраль 2014
Отпечатано в типографии ООО «Астра-Полиграфия». Тираж 4000 экз.
