CC BY
22
РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
М.Н. Руденков, В.Ф. Рябое
Коломенская центральная районная больница, г. Коломна, Россия
С целью повышения качества оказываемой специализированной помощи беременным, роженицам и новорожденным 10 лет назад на базе акушерско-гинекологического корпуса МУЗ «Коломенская ЦРБ» было создано специализированное подразделение отделения анестезиологии-реанимации на 3 реанимационные койки с круглосуточным режимом работы (АРО-4). Коломенская ЦРБ - многопрофильное лечебное учреждение павильонного типа строения. Учитывая это, для приближения анестезиологической и реанимационной помощи к больным в других корпусах уже существовали подразделения: нейрохирургическая (АРО-1) и общая реанимация с токсикологией (АРО-2), кардиореанимация (АРО-3) и лаборатория гемодиализа и методов эфферентной гемокоррек-ции, а врачи этих подразделений несли нагрузку по экстренной анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации в акушерс-ко-гинекологическом корпусе.
Создание специализированного подразделения преследовало несколько целей. Первая и наиглавнейшая - это повышение качества оказания медицинской помощи беременным и новорожденным, снижение материнской смертности при осложненных родах и создание высококвалифицированного коллектива специалистов анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезисток, хорошо ориентирующихся в акушерской патологии.
Работая только в «акушерстве», персонал анестезиолого-реа-нимационной службы проникся теми проблемами и трудностями, которые возникают у акушеров. Эти проблемы и трудности стали своими, что привело к нескольким положительным результатам.
Во-первых, в анестезиологическую практику начали внедряться все современные методы обезболивания - такие, как эпидураль-ная аналгезия родов, эпидуральная (ЭДА) и спинномозговая анестезии (СМА).
Во-вторых, на более высоком уровне стала проводиться, совместно с неонатологами, первичная реанимация новорожденных и их последующее ведение в отделении новорожденных.
Эффективней стала проводиться профилактика и лечение беременных с гестозами, что дало результаты и привело к снижению летальности от тяжелой акушерской патологии (эклампсия, НЕ1_1_Р-син-дром) практически до нуля.
И наконец, в комплексном лечении акушерской патологии, нашли более широкое применение методы эфферентной гемокоррек-ции (гемосорбция, дискретный и мембранный плазмаферез, гемо-
диафильтрация, ультрафиолетовое облучение крови), что также сказалось на окончательных результатах лечения.
В настоящей статье мы остановимся только на одном разделе нашей работы, а именно - на регионарных методах обезболивания во время родов и при операции кесарева сечения.
Показаниями для операции кесарева сечения служили:
- слабость родовой деятельности + дородовое излитие вод + начавшаяся гипоксия плода;
- рубец на матке;
- тазовое предлежание плода + дородовое излитие вод + возрастная первородящая + крупный плод;
- гестоз второй половины беременности;
- клинически узкий таз;
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне + узкий таз, незрелая шейка матки;
- отслойка плаценты;
- хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), синдром задержки внутриутробного развития (СЗВУР) плода III степени;
- поперечное или косое положение плода;
- выпадение или прижатие пуповины;
- миома матки;
- аномалия развития внутренних половых органов;
- врожденный вывих тазобедренных суставов;
- лобное вставление;
- центральное предлежание плаценты;
- кондиломатоз вульвы, влагалища;
- рецидивирующий папилломатоз гортани, трахеостомия;
- детский церебральный паралич с гемипарезом;
- эксцизия шейки матки;
- ишемический инсульт в анамнезе;
- вялый паралич нижних конечностей;
- лимфогранулёматоз;
- идиопатическая мультифокальная мышечная дистония;
- компрессионный перелом позвоночника в анамнезе;
- двойня + тазовое предлежание одного плода;
- двойня + электроконизация шейки матки по поводу рака шейки матки;
бесплодие + экстракорпоральное оплодотворение.
Сведения о проведенных операциях приведены в табл. 1 и табл.2
Таблица 1
Плановые операции кесарева сечения и обезболивание родов с помощью эпидуральной аналгезии
Годы Эндотрах. наркоз Эпидуральная анестезия Спинномозговая Эпидуральная аналгезия Всего
2002 52 10 - 5 67
2003 70 18 3 21 112
2004 39 19 20 20 98
Всего 161 47 23 46 277
Таблица 2
Экстренные операции кесарева сечения и обезболивание родов с помощью эпидуральной аналгезии
Годы Эндотрах. наркоз Эпидуральная анестезия Спинномозговая Эпидуральная аналгезия Всего
2002 169 28 - 12 209
2003 137 47 1 29 214
2004 159 80 33 36 308
Всего 465 155 34 77 731
Как видно из приведенных таблиц, доля эндотрахеальных наркозов постепенно сокращается, а доля регионарных методов начинает превалировать - это относится как к ЭДА, так и к СМА. Если в 2002 г. СМА при кесаревом сечении не применялась вообще, то в 2004 г. под СМА проведено 53 операции, что составило около 9%.
Показаниями к проведению регионарной анестезии служили:
- отсутствие противопоказаний;
- согласие больной;
- гестоз второй половины беременности;
- заболевания сердца (пороки сердца, пролапс митрального клапана, миокардиодистрофия);
- заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ);
- миопия высокой степени, изменения сетчатки, атрофия зрительного нерва;
- дискоординация родовой деятельности;
- ХФПН, СЗВУР плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода;
- полипоз гортани и трахеи, трахеостомия.
Перед операцией проводилась профилактика рвоты и регурги-тации:
- строгий голод перед эндотрахеальным наркозом не менее 6 часов;
- промывание желудка при наличии желудочного содержимого;
- применение приема селлика перед интубацией;
- проведение прекураризации;
- обязательный прием альмагеля перед эндотрахеальным наркозом.
Профилактика синдрома нижней полой вены и гипотензии, не связанной с ним:
- при любой тенденции к артериальной гипотонии в положении на спине - поворот на левый бок и проведение кесарева сечения в этом положении до извлечения плода;
- предварительная преинфузия перед эндотрахеальным наркозом, а при регионарной анестезии желательно превентивное переливание не менее 1000 мл растворов (плазмозаменители - рефор-тан, стабизол и физиологический раствор); этого бывает достаточно, чтобы в последующем не вводить вазопрессоры;
- своевременное возмещение кровопотери, также является одним из главных компонентов в борьбе с гипотонией.
Из местных анестетиков, на первом этапе внедрения, применялся лидокаин, как для эпидуральной, так и для спинномозговой анестезии. В последующем стали применяться маркаин и наропин, но лидокаин продолжает широко использоваться как наиболее доступный и хорошо изученный анестетик. На 382 случая регионарного обезболивания отмечено 6 осложнений: анафилактическая реакция, купированная медикаментозно; высокий блок при СМА - проведена интубация трахеи и ИВЛ; синдром нижней полой вены (купирован поворотом на левый бок и медикаментозно); три случая неэффективного обезболивания.
Наш опыт показывает, что создание анестезиолого-реанимаци-онных подразделений в акушерских стационарах районных больниц позволяет:
- поднять на более высокую ступень оказание анестезиологической и реанимационной помощи беременным и новорожденным, резко сократив летальность;
- внедрять в акушерскую практику современные достижения анестезиологии, реаниматологии и методов эфферентной гемокоррек-ции;
- шире применять современные методы обезболивания - эпиду-ральную аналгезию, эпидуральную и спинномозговую анестезию, как наиболее безопасные для матери и плода.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ БЛЕФАРО ПТОЗАМ И
A.A. Рябцева, М.Ю. Герасименко, В.Ю. Кокорев, Е.В. Филатова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Врожденные аномалии органа зрения являются основной формой офтальмопатологии детского возраста [1,4]. Среди них бле-фароптозы занимают одно из первых мест. Публикации по про-
зе. Зак. 6885
281
