CC BY
283
Здоровье и общество
© О.П. Щепин, 2014 УДК 614.2:008
Академик Щепин О. П. РЕГИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, Россия
Рассмотрены направления и пути развития отечественного здравоохранения, обусловленные изменениями политических и социально-экономических условий в России в конце XX века. Определена степень участия Национального НИИ общественного здоровья РАМН в проведении масштабных научных исследований и разработке проектов, направленных на улучшение системы российского здравоохранения в целом.
Ключевые слова: общественное здоровье; здравоохранение; реформирование; кризис; медицинское страхование; региональные аспекты.
O.P. Schepin
THE REGIONAL ASPECTS OF HEALTH CARE DEVELOPMENT
The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064, Moscow,
Russia
The article considers directions and ways of development of national health care caused by alterations of political and social economic conditions in Russia of the end of XX century. The degree of involvement of the National research institute ofpublic health into implementation of large-scale studies and development ofprojects targeted to amelioration of Russian health care on the whole.
Keywords: public health; health care; reformation; crisis; medical insurance; regional aspects.
В конце 70-х годов XX века развитие здравоохранения в России стало испытывать трудности, связанные прежде всего с недостаточным финансированием и возникающими из-за этого различными негативными явлениями. По обеспеченности врачебными кадрами к 1980 г. страна занимала первое место в мире, но сохранялась диспропорция между врачебными и средними медицинскими кадрами. Довести это соотношение до запланированной величины 1:4 так и не удалось. Сеть медицинских училищ расширялась медленно, мало делалось для улучшения системы усовершенствования средних медицинских работников.
Необходимость реформирования здравоохранения стала очевидной, когда в 70-е годы началось ухудшение состояния здоровья населения. Однако в силу ряда причин серьезная реформа началась лишь во второй половине 80-х годов с внедрением нового хозяйственного механизма. В связи с нарастающим противоречием между масштабами задач, стоящих перед здравоохранением страны, и уровнем его финансирования отрасли был проведен ряд экономических экспериментов по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения, применению экономического стимулирования в работе учреждений, а также по бригадной форме организации и оплаты труда медицинского персонала, интенсификации использования коечного фонда крупных стационаров.
К сожалению, эта реформа не была завершена, хотя и сыграла определенную роль в выработке экономических подходов к управлению здравоохранением. Общий кризис социально-экономической системы страны особенно стильно ударил по здравоохранению. Жизнь настойчиво требовала изменения системы финансирования, широкого использования экономических методов управления здравоохранением, более широкого привлечения государственных и частных структур.
Появилось справедливое недовольство населения качеством и культурой медицинской помощи, обозначился кризис доверия к медицине, к врачу. Предстоял большой и трудный поиск новых путей развития здравоохранения. Важными факторами совершенствования системы охраны здоровья должны были стать стимулирование качества работы медицинского персонала, оценка его деятельности по конечному результату, укрепление первичного звена здравоохранения.
В этот период уже созрело убеждение в необходимости реформы здравоохранения. Разработанная в 19901991 гг. программа его реформирования базировалась на существовавшей системе, но принципиально менялся подход: вместо экстенсивных, количественных оценок в здравоохранении предлагались интенсивные, качественные показатели. Одновременно были заложены основы перехода к обязательному медицинскому страхованию, развитию более гибких систем государственного регулирования статуса и взаимоотношений все более самостоятельно действующих органов, учреждений здравоохранения и множества вновь возникших организаций и других субъектов здравоохранения.
Политические изменения, смена экономической политики страны, распад СССР привели к серьезным трудностям в системе здравоохранения. Органы здравоохранения сделали все возможное, чтобы обеспечить бесперебойное функционирование медицинских учреждений. Работники здравоохранения предпринимали серьезные попытки по приведению системы здравоохранения в соответствие со сложившейся ситуацией и продолжили упорные поиски путей дальнейшего развития.
В 90-е годы в отрасли произошел крутой поворот от централизованной к свободно действующей федеральной системе. В развитии здравоохранения 90-х годов ясно просматриваются два периода. Начальный период
Для корреспонденции: Щепин Олег Прокопьевич ([email protected]).
был весьма хаотичным и связанным с обретением новых политических и экономических свобод, последовавшим за этим разрушением административно-командной экономической и политической систем государства. Здравоохранение оказалось в глубоком кризисе. Снижалось качество медицинской помощи, ослаблялась профилактическая работа, возрастали заболеваемость и смертность населения, сокращались научные медицинские исследования, нарастало недовольство населения уровнем здоровья и доступностью медико-санитарной помощи. Ученые и медицинские работники испытывали разочарование в возможностях социально-экономической реформы. В этот период в России началось повсеместно внедрение обязательного и добровольного медицинского страхования, в значительной степени изменившее управление, финансирование, отчетность, контроль и взаимоотношения с пациентами.
Однако ожидавшихся положительных перемен в здравоохранении в этот период не произошло. Следует признать, что в системе здравоохранения не удалось обеспечить рациональное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня. Необоснованно снизилась роль федеральных органов управления здравоохранением, по-прежнему отсутствовала четкая, научно обоснованная стратегия развития отрасли.
Для 90-х годов региональные системы здравоохранения стремились, как правило, изолироваться от федерального центра. С одной стороны, это является положительным фактором, так как позволяет глубже учитывать местные особенности, повышает самостоятельность региональных систем здравоохранения в решении собственных проблем развития. С другой стороны, в силу разных причин региональные органы здравоохранения оказались недостаточно подготовленными к самоуправлению, что привело подчас к несбалансированной в целом политике здравоохранения регионов. За счет этого в итоге происходит ослабление государственной системы управления здравоохранением, накопление негативных тенденций в здоровье населения.
Последующие годы стали периодом стабилизации социально-экономической ситуации в стране, в том числе в здравоохранении. Наметились некоторые положительные тенденции. В условиях формирования конкурентной среды в региональном здравоохранении существенно снизилась господствующая роль производителя медицинских услуг и возросли роль пациента и внимание к его запросам. Централизованное планирование здравоохранения трансформировалось в разработку политики в области охраны здоровья населения с акцентом на государственное урегулирование здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи.
В 90-е годы в России был осуществлен ряд законодательных и административных мер, которые можно рассматривать в качестве предпосылок формирования особой политики в отношении регионального здравоохранения. Такая политика потребовалась в связи со значительным обострением проблем на фоне углубления кризисных процессов в социально-экономической сфере.
Указанные процессы подтверждают известный, но еще недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт, что здравоохранение является не единственным сектором, ответственным за укрепление здоровья, поскольку основные причины, определяющие неблагополучие населения, относятся к социальной и экономической сферам. Отрасль здравоохранения ответственна за научную разработку мер в области предупреждения болезней и укрепления здоровья населения,
в осуществлении которых должны принимать участие все ответственные за него ведомства и организации. В этом отношении совершенствование методологии изучения здоровья населения предполагает использование более информативных и экономичных в своей подготовке данных о группах населения по уровню здоровья, а также обеспечение надежности и сопоставимости всего перечня данных о здоровье населения, особенно впервые появляющихся интегрированных показателей здоровья.
В последующие годы XXI века в большинстве регионов России отмечен рост основных показателей экономического и социального развития, но при этом сохраняются высокие межрегиональные различия по доходам на душу населения, уровню безработицы, бюджетной обеспеченности. Это усугубляет региональное неравенство в состоянии здоровья населения, в первую очередь незащищенных слоев населения.
В центре внимания государственных структур и широкой общественности остаются ключевые проблемы преждевременной и предотвратимой смертности, прежде всего от сердечно-сосудистой патологии, травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. Как на государственном, так и на региональном уровне реализуются меры по преодолению неблагоприятных тенденций.
Процессы формирования здоровья отражают общие тенденции социально-экономического развития Российской Федерации. По мнению специалистов, масштабы демографических изменений представляют реальную угрозу для национальной безопасности страны, хотя позитивные изменения затронули все основные демографические процессы: смертность, рождаемость и миграцию. Отмечается дальнейшее увеличение регистрации заболеваний как в целом по стране, так и по большинству субъектов РФ. Что касается региональных особенностей здоровья населения, то трудно четко дифференцировать регионы страны на благополучные и неблагополучные, так как отсутствие серьезных проблем в отношении одних аспектов здоровья практически повсеместно сочетается с негативными тенденциями по другим. Мозаичность показателей здоровья населения российских территорий затрудняет выбор стратегии и тактики оптимизации регионального здравоохранения.
После 1998 г. смертность населения ежегодно росла, а вслед за колебаниями 2004—2005 гг. ее снижение в 2006 г. по сравнению с 2005 г. составило 6%, в 2007 г. по сравнению с 2006 г. 4%. В результате ожидаемая продолжительность жизни в 2007 г. у мужчин увеличилась на 1 год (61,4), у женщин на 0,7 года (до 73,9). Подобное увеличение данного показателя было в России только в период антиалкогольной компании в конце 1980-х годов.
Снижение смертности произошло по всем основным классам причин смерти, кроме новообразований, в связи с чем в структуре смертности этот класс поднялся на второе место, которое до 2006 г. удерживали внешние причины смерти. Высокой остается смертность от болезней системы кровообращения и дорожно-транспортных происшествий, смертность от причин, связанных со злоупотреблением алкоголем.
Учитывая прогнозы изменения возрастно-половой структуры населения страны и его расселения, а также коэффициенты потребления медицинской помощи в разных группах населения, можно ожидать определенных изменений объемов основных видов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий. Расчеты показывают, например, что к 2025 г. объемы амбулаторно-поликлинической помощи мужчинам могут возрасти примерно на 9%, женщинам на 11%, стационарной помощи на 11 и 14%, стациона-
розамещающих видов помощи — на 21 и 20%, скорой медицинской помощи — на 16 и 33% соответственно. Это увеличение примерно в равной степени коснется городского и сельского населения. Изменятся и объемы отдельных специализированных видов помощи.
Данные обращений за медицинской помощью, результаты социально-гигиенических, эпидемиологических и социологических исследований, анализ причин смерти становятся более конкретной основой для разработки профилактических программ здравоохранения, действенного мониторинга здоровья населения.
Ограниченный период времени наблюдения допускает оценку лишь непосредственных результатов реформирования регионального здравоохранения, которое свелось к следующему: приведение подчиненности ЛПУ в соответствие с положениями административной реформы, что означает изменение их финансирования; пересмотр штатных нормативов ЛПУ; изменение структуры диагностических и лечебных технологий.
Оптимизация лечебной сети и структуры оказания медицинской помощи составляла одно из приоритетных направлений региональной политики. Основными направлениями деятельности органов управления здравоохранения в последние годы являлись развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, дальнейшая оптимизация объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарзамещающей медицинской помощи в соответствии с реальными потребностями населения, развитие общеврачебной практики, особенно в сельских районах, усиление профилактической работы, развитие службы охраны репродуктивного здоровья населения.
Одной из выраженных тенденций развития регионального здравоохранения была тенденция к проведению структурных перемен в здравоохранении. Наиболее выраженный характер структурные перемены приобрели в изменении соотношения больничной и внебольничной медицинской помощи. Важной формой оказания лечебно-профилактической помощи населению стали стационарзамещающие формы. За период 1997—2004 гг. число амбулаторно-поликлинических учреждений, при которых развернуты дневные стационары, увеличилось в 3,5 раза (с 1622 до 5200), на 10% увеличилось число операций, проведенных в амбулаторных условиях.
Необходимо было наращивать темпы структурной перестройки. До 60% консолидированного бюджета здравоохранения тратилось на содержание круглосуточных стационаров, в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или на медико-социальных койках. При этом доля медико-социальных коек составляла в 2004 г. всего лишь 1,6% от всего коечного фонда и за 2000—2004 гг. увеличилась всего на 13%. Незначительна (0,6%) и доля коек восстановительного лечения от общего числа коечного фонда.
По данным Минздрава России, на конец 2007 г. в стране функционировало 9620 лечебно-профилактических учреждений, в число которых входило 6103 больничных учреждения, из них 5285 больниц различных типов и 818 диспансеров, имеющих отделения стационаров. В течение года продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Число учреждений уменьшилось на 543 (5,3%), в том числе больничных на 310 (4,8%). Уменьшилось на 1665 (13%) и число учреждений, оказывающих амбулаторно-поли-клиническую помощь. Продолжалось сокращение на 349 (15,1%) сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь сельскому населению Рос-
сийской Федерации. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь жителям сельской местности, уменьшилось на 1177 (32%), из них самостоятельных поликлиник на 171 (24,2%). Число амбулаторных сельских поселений и амбулаторий участковых больниц сократилось с 1284 (в 2006 г.) до 1037, а их плановая мощность уменьшилась. Сокращение в 2007 г. сети учреждений здравоохранения связано с продолжающейся реорганизацией маломощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных районных больниц.
Реорганизация стационарной и первичной медико-санитарной помощи должна была обеспечить сокращение длительности госпитального этапа. В то же время за период с 1997 г. численность коечного фонда круглосуточных стационаров уменьшилась на 15%, а средняя длительность пребывания больного в стационаре сократилась лишь с 16,6 дня до 14 дней. В 17 субъектах Российской Федерации среднее пребывание больного в стационаре составляло более 15 дней. Для сравнения в разных европейских странах длительность пребывания в стационаре составляет от 6 до 12 дней, в США и Канаде — 5—7 дней.
В 2007 г. в Российской Федерации функционировал 40 031 фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), на которых работало 45,9 тыс. физических лиц среднего медицинского персонала, в том числа 26,3 тыс. (57,2%) фельдшеров. В течение 2007 г. было выполнено 133 088 240 посещений (0,94 на одного человека в год) и фактически развернуто 24 койки. В течение года число ФАПов сократилось на 1450 (3,5%), число средних медицинских работников сократилось на 5900 (11,4%), в том числе фельдшеров на 2400 (8,5%). При этом количество посещений в ФАП в 2007 г. уменьшилось на 879 200 (0,66%). Претерпели изменения мощность и структура коечного фонда. Коечный фонд стационаров больниц и диспансеров за 2007 г. сократился на 27 200 (1,87%) и составил 1 433 100 коек. Число коек круглосуточного пребывания в стационарах, больницах и диспансерах за 2007 г. по сравнению с предыдущим годом сократилось еще на 25 900 (1,88%) и составило 1 350 300 коек, или 86,8% от численности коечного фонда страны.
В больницах, подчиненных субъектам Российской Федерации (14,6% учреждений), существенно больше внимания уделяется внедрению высокотехнологичных методов лечения, чем в муниципальных (1,8%). Однако муниципальные учреждения более региональных заинтересованы во внедрении стандартов помощи (45,4%) и в совершенствовании системы оплаты труда в любой системе (32,2 и 23,6% соответственно).
В течение 2 лет на фоне сокращения локальных сетей учреждений здравоохранения в административных территориях России интенсивно развивались выездные формы обслуживания жителей. В передвижной сфере обслуживания населения 82 субъектов Российской Федерации задействованы 2858 амбулаторий, 217 стоматологических установок, 883 флюорографа и 26 клинико-диагностических лабораторий, в 2005 г. — 81, 224, 738 и 22 соответственно.
Таким образом, за 2 года более чем в 35 раз выросло число передвижных амбулаторий, на 20% количество передвижных флюорографов и на 18% клинико-диагностических лабораторий, что в сопоставлении с числом административных территорий недостаточно, так как перспективой развития выездной формы обслуживания должно стать развитие диагностической лабораторной базы.
Некоторое улучшение ситуации в последние годы связано с реализацией приоритетного национального
проекта «Здоровье», причем нередко за счет бюджетов субъектов Российской Федерации. Дополнительные средства направляются на оплату труда медицинских работников, обеспечение медикаментами, оснащение медицинским оборудованием, инструментарием и изделиями медицинского назначения.
В пилотном проекте участвовали 663 лечебно-профилактических учреждения, в том числе 624 (94,1%) учреждения здравоохранения, оказывающие стационарную помощь населению. В результате выполнения проекта отмечены положительные тенденции в изменении показателей медицинской помощи в расчете на 1 жителя: сокращение объемов скорой медицинской и стационарной помощи, увеличение числа посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и рост объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров; уменьшение дефицита финансового обеспечения.
При этом важнейшими индикаторами эффективности реализации пилотного проекта в регионах стали положительная тенденция в изменении структуры оказываемой населению медицинской помощи, а также повышение уровня удовлетворенности населения ее доступностью и качеством. Однако проект охватывает далеко не все население Российской Федерации и не выявляет тенденций в заболеваемости и смертности населения.
Ориентация на доступность медицинской помощи для широких слоев населения определила одно из направлений работы Национального научно-исследовательского института общественного здоровья (ННИИОЗ) РАМН, связанное с всесторонним изучением первичной медико-санитарной помощи. Проведена трудоемкая работа совместно с клиницистами по разработке и внедрению в практику медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи. Большое место в исследованиях института заняли проблемы реструктуризации здравоохранения на основе развития стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи. Фактически были заложены фундаментальные подходы к формированию различных уровней и видов медицинской помощи населению.
Столь же концептуально и практически обоснованными являются разноплановые исследования по изучению качества медицинской помощи, управлению качеством, широко востребованные в различных регионах страны.
Учитывая необходимость научного обоснования перспективных направлений развития национальной политики здравоохранения, отвечающих потребностям населения в повышении уровня здоровья, получении доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с меняющимися условиями социально-экономического развития России и опытом развития здравоохранения в ряде зарубежных стран, институтом проведены исследования по обоснованию перспективных направлений развития национальной политики регионального здравоохранения с учетом опыта зарубежных стран.
Большое внимание уделяется вопросам экономики здравоохранения, изучению путей развития медицинского страхования. Предметом исследования на протяжении ряда лет были проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия страны.
Сотрудники ННИИОЗ провели широкомасштабное исследование физического развития детей России. Были изучены процессы развития детей Москвы, Липецкой, Владимирской, Воронежской, Орловской, Смоленской областей. На ряде территорий параллельно было проведено анкетирование родителей, в Москве, кроме того,
был проведен медицинский осмотр детей бригадой врачей-специалистов. Был установлен ряд особенностей роста и развития детей, даны характеристики полового созревания подрастающего поколения, в том числе в связи с современными социальными проблемами. Результаты этих работ, содержащих богатый фактический материал по здоровью различных групп населения в разных условиях, не только характеризуют современную ситуацию, но позволяют выйти на перспективные оценки и разработку путей народосбережения. Одним из важных выводов работы стал вывод о необходимости более активного вмешательства здравоохранения в повышение уровня здоровья населения.
Продолжаются исследования по изучению здоровья населения с использованием различных методов. При этом в совокупных характеристиках здоровья населения наряду с данными медико-демографического характера все шире используется интегрированный показатель оценки населением своего здоровья, что позволяет выделить часть населения, которая нуждается в медицинской, медико-социальной, социально-психологической поддержке и укреплении здоровья. Эти данные важны и для разработки целевых программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья.
При изучении региональных особенностей смертности населения и обеспечения программы здравоохранения Российской Федерации исследователями проведены сравнительная оценка региональных особенностей смертности населения, анализ динамики основных процессов, имеющих отношение к здоровью населения за последние 10 лет, сравнительная оценка характеристик состояния здоровья между собой, с общероссийскими показателями и с показателями в других странах, выявлены тенденции смертности и других показателей здоровья населения, даны научно обоснованные рекомендации по снижению смертности как в целом по стране, так и по отдельным регионам.
В рамках исследований регионального здравоохранения важной является работа по научному обоснованию методологии формирования политики здравоохранения на региональном уровне. В процессе работы были собраны и обобщены доступные отечественные и зарубежные материалы по указанным вопросам, проведены их систематизация и анализ. Внимание уделялось влиянию нарастающего процесса глобализации, нелиберальных идей и рыночных отношений на формирование и реализацию региональной политики здравоохранения в Российской Федерации и за рубежом, а также значению информатизации и внедрения новейших организационных технологий.
В числе других направлений исследований в последние годы в ННИИОЗ проводились работы по прогнозированию уровней и соотношений видов медицинской помощи в Российской Федерации в ходе реализации национальных приоритетных программ и проектов в здравоохранении, по региональным особенностям смертности населения и обеспечению программ здравоохранения Российской Федерации; разрабатывались научные основы регулирования взаимоотношений медицинских работников с пациентами в системе здравоохранения Российской Федерации, изучались актуальные проблемы и тенденции развития здравоохранения промышленно развитых стран Европы и США на современном этапе, а также государственное регулирование процессов формирования общественного здоровья населения Российской Федерации на основе инновационных технологий.
Институт продолжает координацию работы, начатую в 1993 г., по подготовке Государственного доклада
о состоянии здоровья населения. Все большее место в исследованиях института занимают проблемы здоровья населения и здравоохранения регионального уровня: выявляются и оцениваются основные принципы и подходы к разработке политики регионального здравоохранения, обосновываются концепции ее формирования. Решение поставленных задач было основано на комплексном использовании современных методов научного исследования, в том числе сравнительного и ретроспективного анализа, метода экспертного опроса, социологического, статистического. Используемые методы и подходы позволили выявить динамику влияния социально-экономических, демографических, политических и других факторов на состояние здравоохранения, связать его с направлениями перспективных преобразований в региональной системе здравоохранения. Здравоохранение региона представляет собой систему, которая находится в постоянном развитии и обладает такими общесистемными признаками, как целостность, относительная устойчивость, динамизм, способность к саморазвитию и управляемость. Оно тесно связано с другими секторами и с общим социально-экономическим развитием региона. Поэтому ведущими принципами современной региональной политики должны являться согласованное межсекторальное сотрудничество и партнерство на всех уровнях.
Региональная политика здравоохранения включает комплекс целей, элементов и систему связей между ними. Цели у нее общеполитические, поскольку она формируется в рамках общих политических взглядов, тенденций и процессов. При этом она является специфической частью политики, которая имеет свою конкретную цель, состоящую в укреплении здоровья населения. Формирование региональной политики в сфере здравоохранения — сложный процесс, предполагающий многостороннее партнерство, которое вовлекает большое число заинтересованных сторон. Основной базой для разработки и реализации политических стратегий в области регионального здравоохранения является анализ интересов, мнений и возможностей ключевых участников процесса развития здравоохранения. Это дает возможность оценить имеющиеся ресурсы для формирования и реализации региональной политики здравоохранения. Усилиям в этом направлении предшествует разработка так называемой карты политики и интересов для всех ключевых заинтересованных сторон. Умение идентифицировать ключевых участников, преодолевать их различия является одним из наиболее важных условий эффективной региональной политики здравоохранения.
Исследование логически продолжает углубленное и всестороннее изучение в ННИИОЗ политики здравоохранения как ключевого фактора формирования и развития национальной системы здравоохранения. Полученные выводы и рекомендации сформулированы таким образом, чтобы они могли найти применение в практике работы органов управления здравоохранением, были полезны для работников практического здравоохранения Российской Федерации.
В то же время улучшение состояния общественного здоровья не может быть достигнуто только развитием
здравоохранения. Охрана и укрепление здоровья населения должны поддерживаться совокупными улучшениями в социальной и экономической жизни государства и конкретными вкладами со стороны других секторов общества. В их основу положен многолетний мониторинг здоровья населения, изложенные представления о путях развития здравоохранения станут хорошим импульсом для регионов страны в направлении гуманной работы по дальнейшей охране и укреплению здоровья российского народа и совершенствованию здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С. Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998; 2: 4.
2. Разводовский Ю.Е. Алкоголь и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002; 5: 19.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2007г. М.; 2009: 106—7.
4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006г. М.; 2007: 90—1.
5. Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения. М.; 2009: 150, 158.
6. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2007г. М.; 2009: 150.
7. Щепин О.П., Филатов В.Б., Погорелов Я.Д., Нечаев В.С. Региональное здравоохранение России: пути формирования и развития. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999; 1: 6.
Поступила 08.08.2014
REFERENCES
1. Schepin О.Р., Filatov V.B., Nechaev V.S. Problems of public health reformation in the Russian Federation [Problemy reformirovaniya zdrevoohraneniya Rossiiskoy Federatsii]. Problemy sotsial'noy gi-gieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 1998; 2: 3—6 (in Russian).
2. Razvodovskiy Yu.Ye. Alcohol and mortality of cardiovascular diseases [Alkogol' i smertnost' ot serdechno-sosudistykh zabolevaniy]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2002; 5: 18—21 (in Russian).
3. The government report of population health in the Russian Federation in 2007 [Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii zdorov'ya nas-eleniyaRossiyskoy Federatsii v 2007 g.]. Moscow; 2009: 106—7 (in Russian).
4. The government report of population health in the Russian Federation in 2006 [Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii zdorov'ya nas-eleniya Rossiyskoy Federatsii v 2006 g.]. Moscow; 2007: 90—1 (in Russian).
5. Shchepin O.P., Korotkikh R.V., Shchepin V.O., Medik V.A. Population health os a foundation of health care development [Zdorov'e naseleniya — osnova razvitiya zdravookhraneniya]. Moscow; 2009; 150: 158 (in Russian).
6. The government report of population health in the Russian Federation in 2007 [Gosudarstvennyy doklad o sostoyanii zdorov'ya nas-eleniya Rossiyskoy Federatsii v 2007 g.]. Moscow; 2009: 150 (in Russian).
7. Shchepin O.P., Filatov V.B., Pogorelov Ya.D., Nechaev V.S. Problems of public health reformation in the Russian Federation [Prob-lemy reformirovaniya zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 1998; 2: 3—6 (in Russian).
Received 08.08.2014
