CC BY
25
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2
Ахметзянов Ф. Ш.12, Хайруллин И. И.2, Шаймарданов И. В.2, Шайхутдинов Н. Г.2, Егоров В. И.1,2,
Шакиров Р. Р.1,2
РЕГИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
'ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420000, г. Казань; 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, 420000, г. Казань
Цель работы — создание региональной модели паллиативной медицинской помощи и анализ ее деятельности. Работа основана на анализе результатов оказания медицинской помощи паллиативной службой Республики Татарстан. Паллиативная служба Республики Татарстан представляет собой сложную структуру, объединяющую несколько различных учреждений. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. В онкологическом стационаре интегрированы койки для оказания неотложной и паллиативной помощи больным с целью выполнения всего комплекса медицинских вмешательств. Амбулаторную помощь оказывают 7 выездных бригад в составе: врача онколога (3 бригады), двух средних медицинских работников (4 бригады). Четыре бригады работают в круглосуточном режиме без выходных. С 2014 г. как элемент паллиативной службы функционирует «Детский Хоспис». С 2015 г. в г. Альметьевске при поликлинике онкологического диспансера функционирует выездное отделение паллиативной помощи в составе двух выездных врачебных бригад. За все время существования отделения паллиативной медицинской помощи обслужено 497 667 вызовов. Ежегодно выполняется более 20 тыс. посещений, проводится более 100 тыс. медицинских процедур с целью улучшения качества жизни пациентов. Одногодичная летальность в 2015 г. составила 24,6%.
При оказании паллиативной медицинской помощи должны быть представлены все этапы: кабинеты паллиативной помощи, выездные службы, стационарные отделения и хосписы. Интеграция паллиативной медицинской помощи в общую сеть здравоохранения дает возможность качественного использования материальных возможностей и научного потенциала крупных лечебных учреждений, а также передовых технологий современной медицины.
Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь; симптоматическое лечение; рентгенохирургия; хоспис; качество жизни.
Для цитирования: Ахметзянов Ф. Ш., Хайруллин И. И., Шаймарданов И. В., Шайхутдинов Н. Г., Егоров В. И., Шакиров Р. Р. Региональная модель оказания паллиативной медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(5):888—892. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-888-892
Для корреспонденции: Егоров Василий Иванович, канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России», е-mail: drvasiliy21@gmail.com
Akhmetzianov F. Sh.1'2, Hairullin 1.1.2, Shaimardanov I. V.2, Shaihutdinov N. G.2, Egorov V. I.1'2,
Shakirov R. R.1' 2
THE REGIONAL MODEL OF PALLIATIVE MEDICAL CARE SUPPORT OF PATIENTS WITH MALIGNANT
NEOPLASMS
1The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Kazan State Medical University" of
Minzdrav of Russia, 42000, Kazan, Russia;
2The State Autonomous Health Care Institution "The Republican clinical Oncological Dispensary" of Minzdrav of
Tatarstan, Kazan, Russia
The article considers issues of development of model of palliative care and analysis of its activities. The study was based on the results of medical care provided by palliative service of the Republic of Tatarstan. The palliative service is complex system that unites several different institutions. The palliative care is provided in hospital and out-patient settings. In the oncologic hospital beds are integrated to provide urgent and palliative care to patients with cancer to apply comprehensive complex of medical interventions. Out-patient care is provided by 7 field teams including oncologist (3 teams) and two paramedics (4 teams). Four field teams function day-and-night seven days a week. Since 2014, the "Children's Hospice" unit functions as element of palliative service. Since 2015, in Almetyevsk, functions field department of palliative care attached to polyclinic of oncologic dispensary/ It co0nsists of two field medical teams. The provision of palliative care is to include all stages needed: palliative care offices, outpatient services, inpatient departments and hospices. The integration of palliative care into common health care network makes it possible to apply tangible possibilities and research potential of large medical institutions and advanced technologies of modern medicine as well. Keywords: palliative care, symptomatic treatment, x-ray, hospice, quality of life
For citation: Akhmetzianov F.Sh., Hairullin I. I., Shaimardanov I. V., Shaihutdinov N. G., Egorov V. I., Shakirov R. R. The regional model of palliative medical care support of patients with malignant neoplasms. Problemi socialnoi gigieni, zdra-vookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(5):888—892 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-888-892
For correspondence: Egorov V. I., candidate of medical sciences, assistant of the Chair of Oncology, Radio Diagnostic and Radio Therapy of the State Autonomous Health Care Institution "The Republican clinical Oncological Dispensary". e-mail: drvasiliy21@gmail.com
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 13.11.2017 Accepted 21.12.2017
Health Care Reforms
Ежегодно в мире от рака умирают около 5 млн человек, из них в России около 300 тыс., а в Республике Татарстан (РТ) — более 7 тыс. [1, 2]. Как в развитых, так и в развивающихся странах многие больные живут и умирают в неоправданных страданиях без адекватного лечения боли и других симптомов, без решения социальных проблем, без удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии страха и одиночества [3]. Барселонская декларация призывает все государства мира включить паллиативную медицинскую помощь (ПМП) в национальные системы здравоохранения [2].
Во всем мире ПМП как самостоятельное направление здравоохранения зарождалась в онкологии, так как больные с генерализованными формами злокачественных новообразований (ЗНО) как никто другой нуждались в избавлении от боли и невыносимых страданий. Именно необходимость облегчения нестерпимой боли стала причиной возникновения этого направления медицины во всех без исключения странах мира [1, 2].
В 2011 г. Федеральным законом № 323 ФЗ ПМП поставлена в один ряд с первично-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощью. Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на получение бесплатной ПМП. Закон определяет ПМП как комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни неизлечимо больных людей.
В литературе имеются данные о моделях развития ПМП при онкологических и хронических заболеваниях [4—7]. Официально принятой модели оказания паллиативной помощи и ее интеграции с другими видами медицинской помощи не существует. Одни авторы считают, что стационарная и амбулаторная паллиативная помощь должна оказываться в хосписах, другие указывают на онкологические центры [4, 8—10].
Целью работы явилось создание региональной модели ПМП помощи и анализ ее деятельности.
Материалы и методы
Работа основана на результатах оказания медицинской помощи паллиативной службой РТ. Население РТ составляет 3 млн 800 тыс. человек. Численность больных с ЗНО к 1 января 2017 г. составила 97 371. Нуждающихся в ПМП более 23 тыс., из которых ее получают лишь 5,5 тыс.
Паллиативная служба РТ представляет собой сложную структуру, объединяющую несколько учреждений. В 1993 г. по инициативе заведующего курсом онкологии Казанского государственного медицинского университета профессора Ф. Ш. Ахметзя-нова при поддержке начальника управления здравоохранения г. Казани И. С. Абдуллина и главного врача Казанского городского онкологического диспансера (ГОД) Ф. М. Хайруллина было создано отделение скорой медицинской помощи онкологическим больным, которое стало родоначальником отделения ПМП в Республике Татарстан. С 2013 г. на базе
Таблица 1
Штаты медицинского персонала по оказанию круглосуточной стационарной и неотложной паллиативной помощи
Персонал
Число специалистов
Хирург-онколог
Анестезиолог
Реаниматолог
Операционная сестра
Сестра-анестезистка
Медицинские сестры палатные
Младший медицинский персонал
этого отделения, после слияния республиканского онкологического диспансера (РОД) и ГОД, создано отделение паллиативной медицинской помощи (ОПМП).
Оказание ПМП осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. В онкологическом стационаре интегрированы койки для оказания неотложной и паллиативной помощи больным с ЗНО с целью выполнения всего комплекса медицинских вмешательств (оперативных пособий, малоинвазивных манипуляций и различных методов аналгезии), у которых исчерпаны возможности амбулаторного обезболивания. Госпитализация проводится круглосуточно и без выходных. В таком тандеме работают два отделения общей онкологии. Данный опыт является уникальным и ранее не описан. Состав медицинского персонала по оказанию стационарной и неотложной паллиативной помощи представлен в табл. 1.
Амбулаторную помощь оказывают 7 выездных бригад: три имеют в составе врача-онколога, прошедшего курс по ПМП, четыре — двух средних медицинских работников. Четыре бригады работают в круглосуточном режиме без выходных.
С 2014 г. как элемент паллиативной службы РТ начал функционировать «Детский Хоспис», в составе которого с 2015 г. организовано взрослое отделение. Работа хосписа осуществляется в рамках частного и государственного партнерства — ежегодно предусматрив ается ф ормир ов ание государственного задания с определенным объемом финансирования из бюджета РТ через фонд обязательного медицинского страхования (ОМС).
С 2015 г. в Альметьевске при поликлинике онкологического диспансера функционирует выездное отделение ПМП из двух выездных врачебных бригад.
В оказании ПМП г. Казани активно участвует также отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ), открытое в РОД МЗ РТ в 2015 г. С этого момента практически отпала необходимость в проведении симптоматических оперативных вмешательств под общей анестезией. Отделение оснащено современными аппаратами, оказывает помощь при механической желтухе, нарушениях мочевыделения различного уровня, а также выполняет эмболизацию сосудов при неоперабельных опухолях шейки матки, мочевого пузыря, почки, головы и шеи.
Реформы здравоохранения
Результаты исследования
Показатели деятельности ОПМП РОД, за все годы существования представлены в табл. 2.
Среди указанных процедур есть инвазивные вмешательства: плевральные пункции, лапароцентезы , перидуральные анестезии. Действующее законодательство не позволяет выполнять указанные процедуры на дому, поэтому транспортабельные пациенты доставляются в приемное отделение РОД, где им выполняют все необходимые инвазивные манипуляции. Нетранспортабельным пациентам инвазивные процедуры осуществляются на дому.
Ежегодно выполняется более 20 тыс. посещений примерно 5 тыс. пациентов, проводится более 100 тыс. медицинских процедур с целью улучшения качества их жизни (табл. 3).
За весь период существования ОПМП госпитализировано 11 837 пациентов, хирургическая активность составила 59,8%, послеоперационная летальность при экстренных операциях — 12,6%, одногодичная летальность — от 50,2% в 1992 г. до 24,6% в 2015 г.
За 2016 г. во взрослом отделении «Детского Хосписа» стационарную помощь получили 228 пациентов, из них 214 онкологических больных (93,9%).
Паллиативной службой г. Альметьевска и Аль-метьевского района ПМП оказана 588 пациентам, выполнено 3358 посещений. В этом регионе за последние 2 года число больных, получивших ПМП, выросла на 50%.
В ОРХМДиЛ ежегодно выполняется около 600 не-фростомий под контролем УЗИ и 250 чрескожно-чреспеченочных холангиостомий, десятки эмболи-
Таблица 2 Показатели работы отделения ПМП в 1993—2016 гг.
Вид помощи Количество
Посещение на дому 497 667
Плевральная пункциия 10 571
Лапароцентез 8 279
Катетеризация мочевого пузыря 11 270
Амбулаторное долечивание 28 352
Внутривенное вливание растворов 21 931
Консультация в приемном покое лечебных учреждений
города 10 654
Госпитализация в хирургические отделения РОД 11 837
Консультация на дому 36 715
Консультация в стационарах лечебных учреждений 11 205
Химиотерапия на дому (курсов) 6 033
Троакарная эпицистостомия 628
Нутритивная поддержка 1 202
Скелетное вытяжение 92
Перидуральная анестезия 31
Замена трахеостомической трубки 686
Таб лица 3
Объемные показатели деятельности отделения ПМП РОД в 2012—2016 гг.
Вид помощи 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
Посещения на дому Медицинские процедуры 25 357 70 613 24 609 78 688 26 502 113 750 26 429 107 986 28 036 109 396
заций сосудов при неоперабельных опухолях шейки матки, почки, мочевого пузыря, головы и шеи.
Обсуждение
В современном мире нет единого понимания ПМП. В узком смысле слова ПМП — это обезболивание и уход в конце жизни. В широком смысле — это комплекс медицинских вмешательств, включающих в себя паллиативные оперативные вмешательства, паллиативную лучевую терапию, гормоно- и таргет-ную терапию у больных с распространенными формами ЗНО [3]. Она должна быть нацелена на решение более широкого круга проблем пациента. Именно такого мнения авторы придерживаются при оказании ПМП в РТ.
В ряде исследований показано, что раннее включение паллиативной помощи у пациентов с запущенной стадией рака приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни [11, 12].
Представленная региональная модель оказания ПМП с интеграцией в онкологическое учреждение имеет потенциальные выгоды. Во-первых, амбулаторный доступ к паллиативной помощи, так как она имеет преимущественно амбулаторный характер, амбулаторная паллиативная помощь облегчает ранний мониторинг всех проявлений болезни. Во-вторых, междисциплинарный подход к паллиативной помощи позволяет удовлетворить многосторонние потребности больных, в отличие паллиативной помощи, оказываемой медицинскими сестрами. Эффективность междисциплинарного подхода, где все действия последовательны, доказана многими исследованиями [4, 13—16]. В-третьих, появляется возможность проведения нутритивной поддержки пациентов, что может быть использовано для подготовки к оперативным вмешательствам, проведению лучевой и химиотерапии. В-четвертых, наличие врачебных бригад в составе ПМП позволяет провести консультации в лечебных учреждениях города и на дому, активно госпитализировать в специализированное учреждение для проведения оперативных вмешательств.
До внедрения малоинвазивных методик в условиях ОРХМДиЛ оказание оперативного пособия пациентам с механической желтухой, учитывая их соматический статус, было крайне сложной проблемой, так как выполнялись вынужденные травмирующие операции под общей анестезией. Именно этот фактор определял более высокую послеоперационную летальность, длительное нахождение пациентов на койке и ухудшение качества жизни.
Внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволяет более широко смотреть на паллиативную помощь, что приводит к увеличению расходов на оказание ПМП. На сегодняшний день назрела необходимость финансирования этого вида помощи в рамках ОМС.
Представить ПМП только в виде оперативных вмешательств, инвазивных процедур было бы неверно. В какой-то момент медицинская составляющая
Health Care Reforms
паллиативной помощи перестает быть актуальной , возникает ситуация, когда пациент нуждается только в уходе и обезболивании. «Львиную долю» этого берут на себя родные и близкие пациента и первичная медицинская сеть. На дому создать необходимые условия для достойной и качественной жизни больного человека не всегда возможно, в таких случаях больные госпитализируются в хоспис.
Так формируются структура и порядок оказания ПМП в РТ, где участвуют территориальные поликлиники, выездная служба, стационарное отделение ОПМП РОД МЗ РТ и хоспис. Пациент в течение всего периода получения ПМП и до смерти может перемещаться на разные уровни этой функциональной цепочки. Пациент при необходимости может быть переведен из хосписа на стационарное лечение в РОД для проведения медицинских манипуляций и оперативных вмешательств. Именно этим отличается система оказания ПМП в РТ от зарубежных аналогов, где пациенты в хоспис приходят осознанно.
Остается нерешенной проблема оказания ПМП в других районах республики, крупных городах (Набережные Челны и Нижнекамск). В районах республики 42% больных со ЗНО не охвачены службой ПМП (она там не организована). Назрела необходимость создания службы ПМП со всеми ее этапами по всей территории республики.
ПМП должна быть интегрирована в систему здравоохранения в целом. Использование материального и интеллектуального потенциала крупных клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь, позволит сделать ПМП качественной, доступной и снизить расходы на оснащение ОПМП.
Заключение
При оказании ПМП должны быть представлены все этапы: кабинеты паллиативной помощи, выездные службы, стационарные отделения и хосписы . Интеграция ПМП в общую сеть здравоохранения дает возможность качественного использования материальных возможностей и научного потенциала крупных лечебных учреждений, а также использовать передовые технологии современной медицины. Почти 25-летний опыт работы паллиативной службы, созданной при онкологическом учреждении, позволяет предложить данную модель для других регионов Российской Федерации.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новиков Г. А., Рудой С. В., Вайсман М. А., Самойленко В. В. , Ефимов М. А. Паллиативная помощь в Российской Федерации: современное состояние и перспективы развития. Практическая медицина. 2009;4(36):5—9.
2. Новиков Г. А., Чиссов В. И. Паллиативная помощь онкологическим больным. Москва: Медицина за качество жизни; 2006.
3. Ахметзянов Ф. Ш., Шайхутдинов Н. Г., Хасанов Р. Ш., Шаймарданов И. В. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным в г. Казани. Паллиативная медицина и реабилитация. 2015;(2):44—8.
4. Temel J. S., Greer J. A., Admane S., Gallagher E. R., Jackson V. A. , Lynch T. J. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of
therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J. Clin. Oncol. 2011;29:2319-26.
5. Thomas K. Prognostic indicators guidance (PIG). 4th ed. The Gold Standards Framework Centre in End of Life Care; 2011. Available at: http://www.goldstandardsframework.org.uk/cdcontent/uploads/ files/General%20Files/
Prognostic%20Indicator%20Guidance%200ctober%202011.pdf (accessed July 2016).
6. Partridge A., Seah D., King T., Leighl N. B., Hauke R., Wollins D. S. Developing a service model that integrates palliative care throughout cancer care: the time is now. J. Clin. Oncol. 2014;32:3330.
7. Bruera E., Sweeney C. Palliative care models: international perspective. J. Palliat. Med. 2002;5(2):319—27.
8. World Health Organization. World Health Organization Definition of Palliative Care. Available at: http://www.who.int/cancer/ palliative/definition/en/ (accessed 23 March 2012).
9. Boyd K., Murray S. A. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ. 2010;341:4863. doi: 10.1136/bmj.c4863
10. Gómez-Batiste X., Martínez Muñoz M., Blay C., Espinosa J., Contel J. C., Ledesma A. Identifying needs and improving palliative care of chronically ill patients: a community-oriented, population-based, public-health approach. Curr. Opin. Support. Palliat. Care. 2012;6:371-8.
11. Temel J. S., Greer J. A., Muzikansky A., Gallagher E. R., Admane S., Jackson V. A. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New Engl. J. Med. 2010;363:733-42.
12. Zimmermann C., Swami N., Krzyzanowska M., Hannon B., Leighl N., Amit Oza. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1721—30.
13. Council of Europe. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care. Available at: http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?filetick-et=3KJ5U3BQLVY%3d&tabid=1709 (accessed 6 November 2012).
14. Radbruch L., Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur. J. Palliat. Care. 2009;16(6):278—89.
15. Gómez-Batiste X., Martínez-Muñoz M., Blay C., Amblas J., Vila L., Costa X. Identifying chronic advanced patients in need of palliative measures and health and social care services in the general population: development of the NECPAL tool and preliminary findings of the NECPAL prevalence study in Catalonia. BMJ Support Palliat. Care. 2012;1:1-9.
16. Bakitas M., Lyons K. D., Hegel M. T. Balan S., Brokaw F. C., Seville J. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009;302:741-9.
Поступила 13.11.2017 Принята в печать 21.12.2017
REFERENCES
1. Novikov G. A., Rudoj S. V., Vajsman M. A., Samojlenko V. V., Efimov M. A. Palliative care in the Russian Federation: current status and development prospects. Prakticheskaja medicina. 2009;4(36):5—9 (in Russian).
2. Novikov G. A., Chissov V. I. Palliative care for cancer patients [Palliativnaja pomoshh' onkologicheskim bolnym]. Moscow: Medicina za kachestvo zhizni; 2006 (in Russian).
3. Ahmetzyanov F. Sh., Shayhutdinov N. G., Hasanov R. Sh., Shay-mardanov I. V. Organization of palliative care for cancer patients in Kazan. Palliativnaja medicina i reabilitacija. 2015;(2):44—8 (in Russian).
4. Temel J. S., Greer J. A., Admane S., Gallagher E. R., Jackson V. A., Lynch T. J. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J. Clin. Oncol. 2011;29:2319-26.
5. Thomas K. Prognostic indicators guidance (PIG). 4th ed. The Gold Standards Framework Centre in End of Life Care; 2011. Available at: http://www.goldstandardsframework.org.uk/cdcontent/uploads/ files/General%20Files/Prognostic%20Indicator%20Guid-ance%200ctober%202011.pdf (accessed July 2016).
6. Partridge A., Seah D., King T., Leighl N. B., Hauke R., Wollins D. S. Developing a service model that integrates palliative care throughout cancer care: the time is now. J. Clin. Oncol. 2014;32:3330.
7. Bruera E., Sweeney C. Palliative care models: international perspective. J. Palliat. Med. 2002;5(2):319—27.
Реформы здравоохранения
8. World Health Organization. World Health Organization Definition of Palliative Care. Available at: http://www.who.int/cancer/pallia-tive/definition/en/ (accessed 23 March 2012).
9. Boyd K., Murray S. A. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ. 2010;341:4863. doi: 10.1136/bmj.c4863
10. Gómez-Batiste X., Martínez Muñoz M., Blay C., Espinosa J., Contel J. C., Ledesma A. Identifying needs and improving palliative care of chronically ill patients: a community-oriented, population-based, public-health approach. Curr. Opin. Support. Palliat. Care. 2012;6:371—8.
11. Temel J. S., Greer J. A., Muzikansky A., Gallagher E. R., Admane S., Jackson V. A. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New Engl. J. Med. 2010;363:733—42.
12. Zimmermann C., Swami N., Krzyzanowska M., Hannon B., Leighl N., Amit Oza. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1721—30.
13. Council of Europe. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of pallia-
tive care. Available at: http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fi-leticket=3KJ5U3BQLVY%3d&tabid=1709 (accessed 6 November 2012).
14. Radbruch L., Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 Recommendations from the European Association for Palliative Care. Eur. J. Palliat. Care. 2009;16(6):278—89.
15. Gómez-Batiste X., Martínez-Muñoz M., Blay C., Amblàs J., Vila L., Costa X. Identifying chronic advanced patients in need of palliative measures and health and social care services in the general population: development of the NECPAL tool and preliminary findings of the NECPAL prevalence study in Catalonia. BMJ Support Palliat. Care. 2012;1:1—9.
16. Bakitas M., Lyons K. D., Hegel M. T. Balan S., Brokaw F. C., Seville J. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009;302:741—9.
