Реформируя систему ОМС сегодня, вспоминаем о прошлом Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

64

Реформируя систему ОМС сегодня, вспоминаем о прошлом

И. А. Гехт1, Г. Б. Артемьева2

1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, г. Самара, Россия

2 ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Россия

20-летний юбилей обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации отмечался в 2013 г. Однако история ОМС в России официально началась с 1912 г., когда Государственной Думой был принят соответствующий закон. Авторы описывают основные положения закона Российской империи «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и результаты его введения в действие. По мнению авторов, многие принципы и положения этого закона представляют интерес и не потеряли своей актуальности в настоящее время, что обусловливает важность его изучения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: обязательное медицинское страхование, больничные кассы, страховые взносы.

Recalling the Past when Reforming Compulsory Health Insurance System Today

I. A. Gekht1, G. B. Artemyeva2

1 Samara State Medical University, Russia

2 Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

In 2013 we celebrated the 20th anniversary of compulsory health insurance (CHI) in the Russian Federation. However, the history of CHI in Russia officially dates back to 1912, when State Duma approved a respective law. The authors describe fundamental principles of the law of the Russian Empire "On supporting the workers in case of illness" and results of its implementation. According to the authors, many principles and provisions of this law are still of interest and did not lose its actuality nowadays, that defines why it is important to study it.

KEY WORDS: compulsory health insurance, health insurance funds, insurance premium payments.

Выступая с посланием Федеральному Собранию в ^ 2014 г., Президент страны В. В. Путин отметил, что реформирование здравоохранения России должно идти о через модернизацию обязательного медицинского страхования (ОМС). В последние годы много сделано для

ш

^ выполнения этой задачи: совершенствуются методы оплаты медицинской помощи с формированием кли-ш нико-статистических групп, единых для всей Россий-о ской Федерации; значительно расширилась экспертная деятельность территориальных фондов и страховых ^ медицинских организаций; повсеместно внедряются

§ клинические протоколы на основании медицинских

о

х технологических стандартов и порядки оказания медику цинской помощи; в большинстве регионов значитель-^ но улучшилось ресурсное обеспечение системы ОМС,

о которое соответствует федеральным нормативам про-х

^ граммы государственных гарантий и т.д. ^ 2013 год был знаменателен для системы обяза-

■5 тельного медицинского страхования двумя юбилеями:

20-летием образования фондов медицинского страхования и внедрения в практику закона о медицинском страховании в Российской Федерации и не менее важным событием - 100-летием начала обязательного страхования в России. Поскольку о первом событии написано достаточно подробно, хотелось бы остановиться на втором юбилее. Дело в том, что оглядываясь назад, можно заметить схожие проблемы, стоящие перед обязательным медицинским страхованием тогда и сейчас. А некоторые положения первого закона актуальны и в наши дни и требуют изучения и внедрения.

Закон Российской империи «Об обеспечении рабочих на случай болезни» был принят 3-й Государственной Думой 23 июня 1912 г. и вступил в силу с января 1913 г. Его появлению предшествовала длительная и серьезная работа с преодолением разногласий, поиском компромиссов, с учетом динамично развивающейся политической обстановки в стране. Несомненно, что большую роль в появлении этого за-

кона сыграли революционные события 1905-1906 гг. Первый законопроект планировался к рассмотрению уже в 1906 г. в 1-й Государственной Думе, но она была распущена уже через три месяца от начала работы. Затем начались длительные консультации Правительства, разрабатывавшего законопроект, с крупными промышленниками, представителями рабочего движения, изучался опыт других государств.

Следует признать, что Россия отставала в данном вопросе от некоторых европейских стран. Обязательное страхование по болезни было введено в Германии в 1885 г., в Австрии - в 1888 г., в Венгрии - в 1891 г., в Норвегии - в 1909 г. В то же время многие страны ввели обязательное медицинское страхования намного позже России: Голландия, Греция, Бельгия, Испания, Италия.

Хронология прохождения закона в Думе подчеркивает не только остроту противоречий, но и говорит о бюрократических препонах на пути принятия закона. 25 июня 1908 г. Правительство внесло в Думу пакет из 4 законопроектов: «Об обеспечении рабочих на случай болезни», «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О Совете по делам страхования рабочих», «О присутствии по делам страхования рабочих». Принципиальное значение имели два первых закона. Интересно, что только 17 ноября 1910 г. законопроекты были переданы на рассмотрение в Общее собрание Думы, но к рассмотрению приступили лишь через год - 17 октября 1911 г., приняли же законы только 11 января 1912 г., после чего 23 июня 1912 г. они были утверждены императором. На ускорение принятия закона, несомненно, повлиял рост забастовочного движения: в 1912 г. было зарегистрировано 1300 забастовок по политическим мотивам против 23 в предыдущем году.

Принятый закон устанавливал базовые принципы страхования:

1. Рабочие имели право на получение пособия по болезни, по беременности и родам, а также на бесплатную медицинскую помощь.

2. Пособия выплачивались по страховому принципу, то есть за счет невозвращаемых взносов.

3. Страхование осуществлялось независимыми больничными кассами, управляемыми совместно рабочими и предпринимателями.

4. Финансирование больничных касс осуществлялось за счет взносов, которые уплачивали и рабочие, и работодатели.

5. Организация финансирования медицинской помощи рабочим возлагалась на предпринимателей с возможностью передачи лечебных учреждений больничным кассам.

6. Государство организовывало систему надзора за деятельностью больничных касс.

При всей прогрессивности закона следует отметить существенные ограничения по его распростране-

нию. Он распространялся только на фабрично-заводские, горные, горнозаводские, судоходные и железнодорожные предприятия, в которых число работников превышало 30 человек. Страхованию не подлежали рабочие, занятые в строительстве, торговле, гужевых перевозках, на военных заводах и казенных предприятиях, в сфере обслуживания. Право на медицинскую помощь и на получение пособий практически не распространялось на членов семей рабочих.

Закон функционировал не на всей территории Российской империи, в зону его действия не попали предприятия Сибири, Средней Азии, Польши.

Больничные кассы могли создаваться только на тех предприятиях, где число рабочих было не менее 200, поэтому предприятия часто объединялись для открытия больничной кассы. Управление больничными кассами осуществлялось общими собраниями застрахованных, избиравших своих уполномоченных, и представителями владельца предприятия, которых было 2/3 от числа уполномоченных от застрахованных. Для управления текущими делами избиралось Правление, которое из своих членов выбирало председателя. На общие собрания в обязательном порядке приглашались представители полиции, которые имели право закрыть собрание, если заседание начинало заниматься политическими вопросами. Тем не менее, многие конторы больничных касс становились проводниками идей большевизма, в них работали видные партийные деятели: В. В. Куйбышев, М. И. Калинин, С. В. Косиор, Н. И. Подвойский и другие.

В соответствии с законом в губерниях создавались Присутствия по делам страхования рабочих. Это была очень важная организация по составу участников, хотя роль их в деятельности конкретных больничных касс была малозаметной. Возглавлял Присутствие Губернатор (в крупных городах - градоначальник), в его состав входили: прокурор, управляющий Казенной палатой, старший фабричный инспектор, губернский врачебный инспектор, представители владельцев предприятий, больничных касс, члены от губернского земства. Для решения вопросов страхования на общегосударственном уровне был создан Совет по делам страхования рабочих при министре торговли и промышленности.

Застрахованным в больничных кассах полагались следующие пособия: пособия по болезни (в зависимости от наличия иждивенцев от 1/4 до 2/3 заработка); пособия по родам (от 1/2 до полного заработка); пособия по случаю смерти (от 20 до 30 среднедневных заработков).

Законом были установлены размеры страховых взносов. В основном рабочие платили взносы в размере от 1 до 2% от заработка, но в больничных кассах, где число застрахованных превышало 400 человек, разрешалось увеличить размер взноса до 3%, так как учитывалась более высокая потребность в управ-

65

<

о о о. с о ш

к

О.

о н

о

66

о.

о

ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

ш

ленческих расходах. Точный размер взносов устанавливался на ежегодном общем собрании участников больничной кассы. Многие современные эксперты организации здравоохранения предлагают и сегодня внедрить обязательные страховые взносы, которые бы выплачивали все работающие граждане РФ. При этом на сумму взносов можно уменьшить подоходный налог. Это дало бы увеличение суммы целевых поступлений по ОМС и ликвидировало ежегодное «выпрашивание» денег из бюджета.

Предприниматели были обязаны внести в кассу «приплату» в размере 2/3 от суммы, внесенной застрахованными рабочими. Таким образом, общий размер взносов составлял от 1,66 до 3,33% (в мелких кассах он мог достигать 5%) от фонда оплаты труда работников. Если взносы превышали выплаты, кассы формировали запасной капитал до размера 2-х годовых оборотов кассы.

Активное создание касс началось со второй половины 1913 г., до этого были созданы единичные больничные кассы, к 1 сентября были открыты почти 1300 больничных касс, охвативших страхованием около миллиона рабочих, к июлю 1914 г. уже насчитывалось 2660 больничных касс с 2 миллионами участников, к февралю 1917 г. было создано 78% от числа касс, намеченных правительством России.

Больничные кассы создавались по территориальным и профессиональным признакам, постепенно они укрупнялись, что позволило обеспечить их стабильную работу, несмотря на тяжелый экономический период, связанный с Первой мировой войной.

Законом было предусмотрено, что организация и оказание медицинской помощи всем рабочим, застрахованным на предприятиях, ложатся на предпринимателей - владельцев этих предприятий. Но последние могли организовывать медицинские учреждения, оказывающие медицинские услуги, не сами, а использовать для оказания медицинской помощи сторонние медицинские учреждения, возмещая им расходы в соответствии с установленным страховым присутствием тарифом. Если заболевание не заканчивалось стойкой утратой трудоспособности (инвалидностью), то сроки лечения практически не ограничивались. При наступлении инвалидности предприниматель оплачивал первые четыре месяца лечения, после чего за лечение платили страховые товарищества. Примечательно, что это распространялось на все заболевания, кроме тех, что были вызваны злонамеренным поведением заболевших (болезни и травмы, причиной которых явились пьянство и драки). Если владелец предприятия не имел своего лечебного учреждения и не заключал соответствующие договоры с другими лечебными учреждениями, то он возмещал стоимость

лечения рабочих в городских и земских больницах по стоимости суточного содержания в них, установленной присутствием по делам страхования на два года вперед.

В то же время закон не препятствовал тому, чтобы больничные кассы более активно участвовали в организации лечения своих заболевших застрахованных. В статье 42 говорилось: «Больничным кассам для оказания участникам касс врачебной помощи представляется самостоятельно или совместно с другими кассами 1) устраивать и содержать собственные амбулатории, приемные покои и больницы и 2) входить в соглашения с городскими и земскими общественными управлениями, а также с частными лечебными учреждениями».

Одним из первых в стране крупных лечебных учреждений была лечебница, открытая для рабочих и членов их семей больничной кассой при Тульских меднопрокатных и патронных заводах в 1914 г. Эта касса объединяла около 7 тысяч застрахованных рабочих. В дальнейшем такие лечебные учреждения открывались повсеместно, особенно много их было в Москве и Петербурге.

Особо следует отметить, что больничные кассы, оплачивая пособия по болезням и травмам, строго следили за соблюдением больным режима и рекомендаций врачей. Больничная касса учреждала тщательный надзор с помощью специальных контролеров, периодически посещавших больных. Контролеры имели специальные удостоверения, их были обязаны впустить в жилище, где они проверяли, в каких условиях находится больной, получены ли им лекарства, выписанные врачом, принимает ли он их, соблюдает ли режим, не занимается ли работой частным образом, в то время, когда он освобождался по болезни от основной работы на предприятии. В случаях выявленных нарушений застрахованный рабочий мог быть лишен пособий.

Важным достоинством работы больничных касс было то, что, помимо выдачи пособий, они направляли средства касс на бесплатное обеспечение заболевших и травмированных лекарствами и перевязочным материалом, а также на улучшение их питания.

Деятельность больничных касс (страховых медицинских организаций - СМО) заслуживает более подробного и тщательного изучения. В настоящее время публикуется немало статей, где авторы предлагают исключить из страхового поля деятельность СМО. По нашему мнению, это течение вызвано тем, что закон об ОМС значительно ограничивает деятельность СМО, что не позволяет им использовать свои большие резервы.

Например, столетие назад была предусмотрена активная работа больничных касс не только по про-

верке правильности действий медицинских работников, но и соблюдения застрахованными назначений и рекомендаций врачей. Почему это актуально сегодня? Да потому, что нынешний закон не предусматривает у застрахованных никаких обязанностей (кроме предъявления полиса) и ответственности.

Так, в Самарской области регистрируется от 15 до 40% повторных госпитализаций по поводу одной и той же патологии в течение 3-6 месяцев, значительная часть которых обусловлена тем, что пациенты не выполняют рекомендации врачей, ведут нездоровый образ жизни, не принимают противорецидивное лечение, отказываются от радикальных методов лечения и т. д. Страховые организации не могут повлиять на эту ситуацию, они вынуждены оплачивать полностью все госпитализации, если экспертиза не выявила никаких дефектов лечения.

Чтобы изменить сложившуюся ситуацию, необходимо внести продуманные серьезные изменения в законодательство, предусматривающие в случаях, когда повторное обращение за медицинской помощью явно вызвано несоблюдением рекомендаций врачей, участие в оплате медицинской помощи самих граждан (полностью или частично, или через механизм добровольного страхования).

Пациент, по нашему мнению, должен нести и материальную ответственность в случаях, когда его повторные обращения за медицинской помощью, вызваны его необоснованным отказом от радикальных методов лечения, предложенных врачами и официально оформленными с соблюдением прав пациентов на выбор медицинской организации и врачей. Таким образом, СМО будет иметь право в некоторых случаях на отказ в оплате лечения из средств ОМС, при этом они вместе с врачами должны занять активную позицию при разъяснении обязанностей и ответственности застрахованных.

Необходимо усилить роль СМО при проведении экспертной работы в медицинских организациях, особое внимание обратив на вопросы организации медицинской помощи, ее целесообразности. Сейчас, как правило, при экспертизах СМО обращают внимание на правильность проводимого лечения и его оформления в медицинских документах, а на то, показана ли больному была госпитализация или он мог получить помощь амбулаторно, внимание иногда не обращается. Санкции СМО должны распространяться и на медицинские учреждения, виновные в некачественном лечении, вследствие чего пациенты вынуждены госпитализироваться, иногда повторно.

Немаловажное значение в настоящее время имеет организация бесплатного медикаментозного лечения при оказании амбулаторной медицинской помощи, контроль за которым мог бы осуществляться также СМО. Платная медикаментозная помощь, безудерж-

ный, плохо поддающийся контролю рост цен на лекарства сдерживает проведение реформирования системы с переносом акцента с дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторную. Это пока выгодно только медицинским работникам и системе в целом, но не выгодно пациентам. А о выделении за счет ОМС средств на организацию диетического питания пока остается только мечтать.

Следует признать, что крупные СМО обладают значительным ресурсным потенциалом, который в системе ОМС в настоящее время никак не используется. Существующее законодательство сдерживает в этом плане страховые организации. По нашему мнению имела бы большое значение экономическая заинтересованность СМО в расширении, например, профилактических мероприятий среди своих застрахованных граждан за счет собственных средств при условии, что часть экономии средств ОМС при снижении заболеваемости и связанными с этим уменьшением объемов медицинской помощи (особенно дорогостоящего стационарного лечения) попадет в СМО. Польза от такого подхода будет всем: и системе ОМС, и СМО, и застрахованным гражданам. Не менее важно и участие СМО в работе по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности работающих граждан, потери от которой сопоставимы с долей ВВП, выделяемой на все здравоохранение страны. Экономическая мотивация СМО в снижении этой заболеваемости также могла бы сыграть свою положительную роль. Кстати, не менее важно экономически заинтересовать и медицинские организации (в частности врачей) в снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности не только за счет сдерживания в выдаче больничных листов.

В 1913 г. министерство выпустило специальную инструкцию, в которой детально регламентировались обязанности предпринимателей по организации и оказанию медицинской помощи. От них требовалось:

• иметь на производстве все необходимое для оказания неотложной помощи;

• на предприятиях с числом работающих свыше ста человек выделить комнату для амбулаторного приема врача;

• на предприятиях с числом работающих более 500 иметь в штате фельдшера;

• на предприятиях с числом работающих женщин свыше 100 обеспечить акушерскую помощь;

• организовать ежедневный амбулаторный прием врача на предприятиях, где численность рабочих превышало 1000 человек. Там, где число рабочих составляло от 500 до 1000 необходимо было вести прием 3 раза в неделю, от 100 до 500 - 2 раза в неделю, 100 и меньше - 1 раз в неделю.

То есть, более века назад были заложены основы производственной медицины, которая получила зна-

67

68

CL

О

LO 2

_ü

m

чительное развитие в годы Советской Власти и была незаслуженно свернута в начале 90-х годов. Теперь раздается все больше голосов, предлагающих реанимировать цеховые врачебные участки, здравпункты, медико-санитарные части.

Уже после принятия закона в 1912 г. Государственная Дума «признала необходимым возможно большее расширение круга лиц, подлежащих обязательному страхованию на случай болезни путем последовательного подчинению сему закону представителей других видов наемного труда и представление в ближайшее время в сих целях правительством на одобрение законодательных учреждений соответствующих законопроектов».

Таким образом, принятие Государственной Думой закона о страховании рабочих в 1912 году явилось официальным началом отечественного медицинского страхования. Многие принципы и положения обязательного медицинского страхования, отраженные в этом законе не потеряли своей актуальности и в настоящее время.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белышев И. С. Страхование фабрично-заводских рабочих и служащих в России: 1912 - февраль 1917 г. Дисс....канд. ист. наук. Иваново. 2004; 231 с.

2. Вигдорчик Н.А. Теория и практика социального страхования. Выпуск третий. Страхование на случай болезни в России. Пг-М.: Книга. 1922; 156 с.

3. Гришин В. В., Мирский М. Б., Данилишина Е. И., Блохина Н. Н., Гончарова С. Г., Семенов В. Ю. Больничные и страховые кассы (отечественный опыт медицинского страхования). Под редакцией академика РАМН О. П. Щепина. М.: «Федеральный фонд ОМС». 1997; 240 с.

4. Нолькен А. М. Закон об обеспечении рабочих на случай болезни: Практическое руководство. СПб. 1914; 325 с.

5. Семенов В. Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения. Автореф. дисс....докт. мед. наук. М.: 1996; 48 с.

REFERENCE

1. Belyshev I. S. Insurance of manufacturing workers and clerks in Russia (1912 - February 1917) Diss. ... Cand. Sc. (History). Ivanovo. 2004. 231 pp.

Vigdorchik N. A. Theory and practice of social insurance. Third issue. Insurance against disease in Russia. Pg-M. 1922. 156 pp.

3. Grishin V. V. Sickness and health insurance funds (domestic experience of medical insurance). M. 1997. 240 pp.

4. Nolken A. M. Law on supporting the workers in case of illness: Practice guidelines. SPb. 1914. 325 pp.

5. Semenov V. Y. Scientific basis for compulsory health insurance development in the process of healthcare reforms. Dissertation abstract. M.D. M. 1996. 48 pp.

Сведения об авторах:

Гехт Игорь Абрамович

профессор кафедры медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета, Россия, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ

Адрес для переписки:

443095, г. Самара, ул. Владимирская, д.60 Телефон: +7 (846) 998-2775 E-mail: [email protected]

Артемьева Галина Борисовна

профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

390026, г. Рязань, ул. 6-я Линия, 6 Телефон: +7 (4912) 98-5844 E-mail: [email protected]

Writing committee:

Gekht Igor Abramovich

Professor at the Medical Insurance Department of the Samara State Medical University, Russia, Doctor of Medicine, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation

Address for correspondence:

Vladimirskaya str., 60, Samara 443095 Tel: +7 (846) 998-2775 E-mail: [email protected]

Artemyeva Galina Borisovna

Professor at the Public Health and Health Care Organization Department of the Ryazan State Medical University named after Academician I.M. Pavlov, Doctor of Medicine

Address for correspondence:

6th Liniya, 6, Ryazan 390026 Tel: +7 (4912) 98-5844 E-mail: [email protected]

X

Ш

о ^

О X

X

ш

о

X

m ш