CC BY
22УДК 614.2 + 338.532 © ФЕДОРЕНКО И.В., СОТНИК Л.А.
РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И.В. Федоренко, Л.А. Сотник
ФГУЗ «Клиническая больница № 51 ФМБА России», Железногорск, Красноярский край, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск ул. Кирова, д. 5, Е-таП: fedorenko2@mail.ru, sotnik@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. В статье освещены вопросы формирования тарифов для оплаты медицинских услуг в системе ОМС в условиях реформирования здравоохранения России. Авторы рассматривают способы формирования тарифов и задачи тарифной политики. Предлагается подход по классификации расходов медицинских учреждений на прямые и косвенные. На основе предложенной классификации сформирована модель структуры тарифа с учетом действующей классификации по статьям расходов бюджетных учреждений. Ключевые слова: тариф, ОМС, структура тарифа, тарифная политика.
Многочисленные социологические опросы демонстрируют неудовлетворенность и обеспокоенность людей, которые оценивают работу системы здравоохранения скорее отрицательно и скептически относятся к различным начинаниям в данной области. В прессе можно найти много негативной информации о работе системы здравоохранения, а вот положительных примеров не так уж много, причем все они касаются главным образом мероприятий в рамках реализации Национального проекта. Основная проблема сегодня состоит в том, что большинство населения России испытывает трудности в получении необходимой медицинской помощи. Поэтому необходимо создать систему здравоохранения, которая позволила бы гражданам получить надлежащую медицинскую помощь вовремя и на достойном уровне. [1]
Осуществляемое в настоящее время реформирование здравоохранения России имеет своей главной целью повышение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам страны. Основными направлениями реформы являются совершенствование работы системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также внедрение оплаты медицинской помощи, оказываемой бюджетными учреждениями вне рамок системы ОМС, на основе государственного задания.
Оба способа оплаты медицинской помощи (страховой - в рамках ОМС, из бюджета - в рамках государственного задания) требуют наличия обоснованных и эффективных механизмов оплаты. Основу этих механизмов составляют:
1) порядок формирования и размещения государственных и муниципальных заказов (заданий) на виды и объемы медицинской помощи, а также обеспечение финансовой сбалансированности этих объемов с ресурсами на оплату медицинской помощи;
2) тарифы на оплату медицинской помощи,
обеспечивающие ее должное качество, и применяемая тарифная политика.
В данной статье мы рассмотрим предлагаемые авторами подходы к формированию тарифов для оплаты медицинских услуг в рамках системы ОМС.
Тарифы на оказание медицинской помощи должны выполнять в системе ОМС целый ряд функций, в первую очередь способствовать доступной и качественной медицинской помощи как главной цели модернизации здравоохранения в целом и реформирования системы ОМС в частности.
Кроме этого, тарифная политика должна обеспечивать:
1) функционирование сети ЛПУ, поскольку ее существенное сокращение снизит доступность медицинской помощи,
2) оптимизацию видов и объемов помощи между ЛПУ,
3) оптимизацию сети ЛПУ, как фактор повышения качества помощи в условиях ресурсной ограниченности объемов средств на реформу,
4) сбалансированность территориальной программы ОМС,
5) эффективность расходования средств ОМС,
6) стимулирование внедрения современных технологий и стандартов лечения,
7) формирование конкурентной среды на рынке медицинских услуг и др.
Ряд из этих задач находятся в диалектическом противоречии, например, функционирование сети и ее оптимизация, что усложняет применение тарифной политики и подчеркивает важность ее взвешенного формирования и использования.
При разработке тарифной политики первостепенными для рассмотрения представляются вопросы: 1) Выбора способа расчета тарифа: 1.1 Нормативно-затратный;
1.2 По фактическим и нормативным затратам.
2) Выбор дифференциации тарифа: 2.1 Единый тариф для всех ЛПУ;
2.2 Тариф для групп ЛПУ (1-5 уровни);
2.3 Индивидуальные тарифы для каждого ЛПУ.
3) Выбор возможности применения механизма индексации (дифференциации) тарифа (для вариантов 2.1 и 2.2):
3.1 Индексация по видам помощи;
3.2 Индексация по статьям расходов;
3.3 Индексация по видам помощи и статьям расходов.
4) Разработка номенклатуры прямых и накладных (косвенных) расходов, в том числе в разрезе статей и видов помощи.
5) Выбор объекта расчета тарифа:
5.1 На каждую единицу помощи (мед. услугу), что может привести к необоснованному завышению объемов помощи, но частично решается за счет планирования объемов;
5.2 На весь объем помощи медицинской организации (ЛПУ), что мало отличается от сметного финансирования;
5.3 На объем конкретного вида помощи ЛПУ (стационарная, амбулаторная, скорая):
5.3.1 Расчет на конкретный вид помощи,
5.3.2 Расчет на вид помощи от общего объема (от варианта 5.2, что не соответствует задачам тарифной политики);
Для вариантов 5.2 и 5.3 тарифы могут просчитываться по профилям помощи(а), однородным КСГ(б), или МКБ(в).
6) Порядок и методика расчета тарифов и их утверждения, а также пересмотра.
7) Порядок учета и возмещения услуг сторонних ЛПУ (исследования, консультации и т.п.)
8) Плановый уровень рентабельности медицинской организации или размера стимулирующего фонда оплаты труда.
Так, к прямым расходам, учитываемым при расчете тарифа, обычно относят:
• заработную плату медицинского персонала (клинических подразделений), начисления на нее во внебюджетные фонды;
• расходы на медикаменты (ЛС, ИМН),
• расходы на мягкий инвентарь,
• питание.
Некоторые расходы можно отнести как к прямым, так и к накладным, в зависимости от методики расчета: исследования, проводимые в других ЛПУ; исследования, проводимые в этом же ЛПУ; заработная плата и начисления на нее медицинского персонала параклинических подразделений и т.п. Это связано с тем, что в ряде случаев параклиника выступает в качестве самостоятельных подразделений, оказывающих услуги.
К накладным расходам относятся:
• заработная плата и начисления на нее персонала административно-управленческих, хозяйственных, иных вспомогательных подразделений;
• коммунальные платежи,
• услуги связи,
• затраты на текущие и капитальные ремонты,
• расходы на приобретение материальных запасов хозяйственного и управленческого назначения,
• расходы на приобретение оборудования и других основных средств и т.п.
Основное различие прямых и накладных расходов состоит в методике их расчета при планировании тарифа: прямые расходы рассчитываются на единицу объема конкретной услуги, а накладные на весь объем услуг с последующим распределением на стоимость конкретной услуги исходя из выбранной базы распределения.
По нашему мнению, к прямым расходам для целей расчета тарифов целесообразно отнести:
1) расходы на оплату труда медицинского персонала клинических подразделений и отчисления на нее;
2) расходы на медикаменты и ИМН для клинических и общебольничных подразделений (включая реанимацию);
3) расходы на обследования, исследования и процедуры, проводимые в других организациях;
4) расходы на обследования, исследования и процедуры вне клинических отделений, проводимые в этом ЛПУ (без учета заработной платы и начислений на нее): расходные материалы, ЛС и ИМН;
5) расходы на питание пациентов. Остальные расходы следует рассчитывать как накладные. Структура расходов по видам и статьям в этом случае представлена на рисунке 1.
Наиболее значимыми в структуре расходов на оказание медицинской помощи являются: а) расходы на оплату труда и начисления на них, составляющие 50-70% в общей сумме затрат; б) расходы на медикаменты, в том числе лекарственные средства, ИМН и реагенты для исследований, составляющие 10-20% в общей сумме затрат ЛПУ. Эти два направления расходов в общей сумме составляют 70-80% расходов ЛПУ, поэтому их планированию и контролю должно уделяться особое внимание.
Предлагается расходы на заработную плату медицинского персонала клинических подразделений рассчитывать: по нормативам (штатное расписание + единая система оплаты труда); с учетом категории учреждения; с учетом наличия специалистов соответствующей квалификации, то есть по нормативному штатному расписанию с учетом фактического штатного замещения (не более 1,5 ставки на человека согласно ТК РФ).
Стоимость расходов на параклинику (расходные материалы, ЛС и ИМН для обследований, исследований и процедуры вне клинических отделений) - по нормативам на услугу и кол-во услуг в соответствии
п расходы на оплату труда медицинского персонала клинических подразделений и отчисления на нее Статья \ . 211,213 J
р я M ы Е расходы на оплату труда медицинского персонала параклинических и общебольничных подразделений, АУП, хозяйственного и иного вспомогательного персонала и отчисления на нее
Р А расходы на медикаменты и ИМН для клинических и общебольничных подразделений (включая реанимацию)
С X О расходы на расходные материалы, ЛС и ИМН для обследований, исследований и процедуры вне клинических отделений ' Статья \ 340 J
Д ы расходы на медикаменты и ИМН для параклинических подразделений
расходы на питание пациентов
прочие расходные материалы и предметы снабжения
расходы на обследования, исследования и процедуры, проводимые в других орг-х (ст. 226)
прочие расходы текущего и капитального характера (все статьи, кроме 211,213, 340 и части ст. 226)
H А К Л А
д
н ы
Е
Р А С X О
Д ы
Рис. 1. Предлагаемая структура расходов для расчета тарифа
со стандартами и возможностями ЛПУ.
Расходы на медикаменты и ИМН для клинических и общебольничных подразделений (включая реанимацию) предлагается рассчитывать: в соответствии со стандартами и порядками оказания соответствующей помощи; плановыми ценами на конкретные ЛС и ИМН. Возмещать эти расходы не по плановому тарифу, а следующим образом: по факту использования на пациентов; в пределах стандартов и порядков (сверх -по результатам экспертизы); в рамках предельных цен и тарифов.
Расходы на питание пациентов планировать в соответствии с потребностью (продуктовые наборы) и плановыми ценами (аналогично применяемому в настоящее время порядку).
Расходы на обследования, исследования и процедуры, проводимые в других организациях,
планировать исходя из потребности и действующих цен, а возмещать: по фактически произведенным расходам; в пределах плановых объемов (сверх - по результатам экспертизы).
Накладные расходы следует планировать с учетом специфики ЛПУ в пределах рекомендуемых экономически обоснованных нормативов.
Внедрение тарифов, обеспечивающих полное финансирование расходов на оказание медицинской услуги в соответствии со стандартами лечения, создаст основу для качественного роста уровня оказания медицинской помощи населению России.
Список литературы:
1. Чубарова Т.В. Финансово-экономические аспекты развития российского здравоохранения: альтернативные подходы // Экономист лечебного учреждения. - 2010. -№10. - С. 13-25
HEALHT REFORM AND PAYMENT FOR MRDICAL CARE IN HEALTH INSURANCE
I.V. Fedorenko, L.A. Sotnik
Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The article highlights the issues of rate to pay for medical services in the system of medical insurance in health care reform. The authors consider the ways of rate formation and the tasks of rate policy. They suggest classifying the expenses of medical institutions as direct and indirect ones. The offered classification served as a basis to create a model of rate structure, taking into account the existing classification by items of expense of budgetary institutions.
Key words: rate, rate structure, medical insurance, rate policy
Статья поступила в редакцию 12.10.2010г.
