CC BY
28
Электронный научный журнал э^стй^И
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestmk.mednet.ru
08.07.2013 г.
Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, И.Н. Базарова, О.Ю. Г авриленко
На пути к полному тарифу оплаты медицинской помощи
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва
F.N. Kadyrov, O.V. Obukhova, I.N. Bazarova, O.Y. Gavrilenko
On the way to full tariff of payments of medical servises
Federal Public Health Institute of Ministry of Public Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме: В здравоохранении происходят масштабные преобразования, которые касаются реформирования всей финансовой системы отрасли. Одним из направленийэтих реформ является перевод преимущественно всей медицинской помощи на страховые принципы финансирования, что подразумевает осуществление оплаты оказанной медицинской помощи по полному и финансово наполненному тарифу.
Цель исследования: рассмотреть варианты формирования так называемого «полного тарифа» за оказанные медицинские услуги из средств обязательного медицинского страхования.Каждый из способов включения дополнительных статей расходов в тариф имеет свои достоинства и недостатки. Включение в тариф затратных, инвестиционных статей расходов, также подразумевает необходимость продуманного решения с учетом всех «за» и «против».
Методы исследования: К исследованию были приняты нормативно-законодательные документы ряда субъектов, ранее перешедших на оплату медицинской помощи по полному тарифу. Оценивалась методика включения дополнительных статей расходов, расходуемых на содержание медицинских организаций, предложены варианты дифференциации тарифов на оказание медицинской помощи в связи с включением в тарифы затрат на приобретение медицинского оборудования.
Результаты: На выбор способа оплаты медицинской помощи по полному тарифу из средств обязательного медицинского страхования влияют факторы, в основном, относящиеся к финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на территориях каждого субъекта Российской Федерации. Следующим фактором является готовность системы здравоохранения субъекта Российской Федерации перейти на наиболее рискованный способ формирования тарифа, при котором происходит полная зависимость полученных средств от объемов оказанной медицинской помощи. Представленные результаты анализа достоинств и недостатков каждого из возможных способов формирования полного тарифа помогут каждому субъекту выбрать наиболее приемлемый вариант.
Ключевые слова: полный тариф, одноканальное финансирование, обязательное медицинское страхование, финансирование системы здравоохранения
Summary. Large-scale transformations in the public health of Russia relate to the reform of the financial system. The priorities of the reforms are mainly translation of all the medical care insurance principles of financing, implementation of payment of medical care for the full financial and filled with fare implement ways of payment for medical care, performance oriented health care organizations, the implementation of effective ways to pay for health care workers, the search for new channels of financing the sector through public-private partnerships.
Objective: to examine options for the formation of so-called "full fare" for medical services rendered from the mandatory health insurance. Each of the ways to include additional items of expenditure in the fare has its advantages and disadvantages. Included in the rate of cost, investment expenditure, also implies the need for an informed decision, taking into account all the "pros" and "cons".
Methods: The study was accepted by the regulatory legal documents a number of subjects, previously switched to pay for health care at the full rate. We evaluated the technique to include additional items of expenditure spent on health maintenance organizations that offer a way to differentiate tariffs for the provision of medical care in relation to the inclusion of costs in the tariffs for the purchase of medical equipment.
Results: The choice of method of payment for medical care at the full rate of mandatory health insurance funds affected by factors, mainly related to the financial security of regional programs of state guarantees free medical care to citizens in the territories of each subject of the Russian Federation. Another factor is the willingness of the health care system of the Russian Federation to move to the most risky way of forming rate at which the total dependence on the amount of the proceeds of medical care. The presented results of the analysis of the advantages and disadvantages of each of the possible methods of formation of the full tariff will help each subject to choose the most appropriate option.
Keywords: full tariff, single-channel financing, compulsory health insurance, the health care
system
Механизм формирования полного тарифа заключается во включении в тариф обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) статей расходов медицинской организации, ранее покрывавшихся за счет бюджетов соответствующих уровней. На рис.1. представлено долевое распределение государственных источников финансирования по статьям расходов (статьи расходов ранжированы от наиболее к менее финансовоемким).
■ Бюджет ОМС
Рис.1.Соотношение средств ОМС и бюджетных источников финансирования в структуре статей расходов медицинских организаций, участвующих в реализации
ТПГГ.
Как видно из рисунка 1, у медицинских организаций ряд расходных статей покрывается преимущественно из бюджетных средств. Начиная с 2013 года практически все статьи расходов медицинских организаций должны финансироваться в системе ОМС в рамках как базовой, так и территориальной программ ОМС[13].
Согласно п.7. ст.35 Федерального Закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании»[13] (далее - Ф3-326), структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, помимо основных статей расходов из средств ОМС (расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария), включает расходы на прочие выплаты, приобретение реактивови химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Статьи расходов, указанные выше, в 2013-2014 годах финансируются как за счет субвенций Федерального фонда ОМС, так и за счет межбюджетных трансфертов бюджетов субъектов Российской Федерации[13]. За счет последнего источника осуществляется финансирование скорой медицинской помощи и страховых случаев, видов и условий
оказания медицинской помощи в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования гарантий.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования [2].
Пункт 160 Правил обязательного медицинского страхования (далее - Правила) гласит, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, относятся[2]:
• затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
• хозяйственные расходы;
• затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
• затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации (пп. 162-163: затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги) [2].
До 2013 года мониторинг процесса перехода на одноканальную систему осуществляли Минздрав РФ, ФФОМС, Минрегионразвития России [3, 4, 12]. В результате изучения результатов мониторинга, региональной нормативно-законодательной базы,
регламентирующей переход на одноканальное финансирование, было выявлено, что направление по расширению статей расходов субъектами осуществляется по двум направлениям. Первое - формирование единого канала поступления средств через систему ОМС, при которой учреждение продолжает получать финансирование на свое содержание только не через соответствующий бюджет, а через систему ОМС (менее рисковая модель для финансовой устойчивости ЛПУ).
Второе направление заключается в создании полноценного тарифа, включающего дополнительные статьи расходов (значительнофинансоворисковая модель для медицинских учреждений, так как размер средств на содержание учреждения также зависит от объемов выполненных медицинских услуг), по которому происходит оплата оказанной медучреждением медицинской помощи.
Далее речь пойдет о механизмах включения дополнительных статей расходов в структуру тарифа ОМС.
Тариф в расчете на единицу медицинской помощи определяется в соответствии с учетом статей расходов по базовой и территориальной программе ОМС.
Тарифы на конкретную медицинскую услугу определяются (пп. 158 - 165 Правил №
158н):
- по величине затрат, связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги (медицинской помощи) и потребляемых в процессе ее предоставления;
- по величине затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания медицинской услуги (медицинской помощи).
Перечень затрат, включаемых в эти группы, приведен в таблице 1 [1]:
Таблица 1.
Статьи затрат учреждения здравоохранения
Затраты, связанные с оказанием медицинских услуг пациентам Затраты, необходимые для обеспечения деятельности медучреждения
• Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской услуги (включая начисления на оплату труда) • Материальные запасы, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги, по табелю оснащения медорганизации инструментами, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения, питанием • Затраты на содержание эксплуатируемого в процессе оказания медицинской услуги оборудования согласно табелю оснащения • Затраты на оплату труда персонала, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской услуги • Хозяйственные расходы • Затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда, пошлины и иные обязательные платежи • Затраты (амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, не связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги
Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).
При этом нужно говорить о так называемом базовом тарифе, расширенном тарифе (или условно полном тарифе, имея в виду, что он не включает в себя затраты на капитальный ремонт, оборудование стоимостью свыше 100 тыс. рублей), и полном тарифе.
Базовый тариф включает статьи расходов:
- оплата труда,
- начисления на оплату труда,
- мягкий инвентарь и обмундирование
- медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы,
- продукты питания
В расширенный тариф статьи расходов, учитывающие расходы медицинских организаций на их содержание:
- прочие выплаты,
- услуги связи,
- транспортные услуги,
- коммунальные услуги,
- арендная плата за пользование имуществом,
- услуги по содержанию имущества,
- прочие услуги,
- прочие расходы,
- увеличение стоимости основных средств,
- увеличение стоимости материальных запасов и др.
При полном тарифе помимо перечисленных статей включаются расходы на проведение капитального строительства, капитального ремонта, на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу.
При рассмотрении вопросов, касающихся того, каким способом включать в тарифы дополнительные затраты на содержание учреждений (медицинских организаций), важнейшими являются следующие:
- включение затрат на содержание учреждения в тариф или включение в дополнительную составляющую тарифа?
- при включении в дополнительную составляющую тарифа осуществлять ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?
- к каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о применении коэффициентов?
- устанавливать индивидуальные тарифы или осуществлять группировку?
- каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели)?
Анализ опыта субъектов Российской Федерации по переходу на расширенный тариф в инициативном порядке до 2013 года (с которого он становится обязательным для всех) [5-11] показал следующее.В некоторых субъектах расширенный тариф применяется только в статистических и аналитических целях, в том числе при заполнении отчетных форм, утвержденных ФОМС и Территориальным Фондом, и не подлежит применению при расчетах между субъектами ОМС (например, Костромская область).
Как правило, расширенный тариф состоит из базовой и надтарифной (дополнительной) части. При этом, в некоторых субъектах надтарифная часть включает составляющую на текущее содержание и коммунальные услуги.
Структура распределения финансовых средств в рамках тарифов различается.
Каждый из вариантов включения дополнительных статей расходов на содержание медицинских организаций имеет свои достоинства и недостатки, приведенные в таблице 2.
Таблица 2.
Характеристика способов включения в тарифы дополнительные затрат на содержание учреждений (медицинских организаций)
Методики Достоинства Недостатки
Включение затрат на содержание учреждения в состав тарифа • упрощение взаиморасчетов в системе ОМС; • в большей степени соответствует идеологии ценообразования в системе ОМС вызывает необходимость дифференциации «полных» тарифов, включающих в себя затраты как на оказание медицинской помощи, так и на содержание учреждения.
Включение затрат на содержание учреждения в дополнительную составляющую тарифа легче отслеживать причину дифференциации и принимать меры по постепенной унификации величины расходов • осложняет систему взаиморасчетов; • не вполне укладывается в идеологию ценообразования (фактически речь идет о нескольких тарифах)
Выбор в качестве базы для позволяет сохранять уровень затрат на содержание
Методики Достоинства Недостатки
применения коэффициентов величины затрат на оказание медицинской помощи сложившиеся подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи учреждения будет зависеть от затрат на оказание медицинской помощи, что затруднит расчеты и контроль расходов на содержание учреждений при наличии дифференцированной системы тарифов на оказание медицинской помощи
Выбор в качестве базы для применения коэффициентов показателя, характерного для накладных расходов (напр., З/п основного персонала) наиболее простой и распространенный метод не совсем точный метод: затраты на содержание учреждения (в первую очередь, коммунальные платежи) плохо корреспондируют с уровнем заработной платы основного персонала
Установление индивидуальных тарифов позволяет более точно учесть объективные различия в затратах на содержание учреждений усложняет систему тарифов и расчетов со страховыми медицинскими организациями
Использование группировки тарифов позволяет унифицировать тарифы и создать стимулы к сокращению расходов на содержание учреждений может сделать тарифы разновыгодными для учреждений с учетом их реальных затрат на содержание учреждений
При рассмотрении вопроса о том, каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели), следует учитывать следующее.Наиболее рациональным является определение суммы затрат на содержание учреждений исходя из расчетной величины потребности, поскольку это обеспечивает более высокую точность и адекватность объемов получаемых учреждением средств, ресурсам, необходимым для нормального функционирования медицинских организаций.Но при этом необходимо исходить из реальных финансовых возможностей, учитывать сложившийся уровень затрат, ранее возмещавшихся за счет бюджетных средств.
Основными (наиболее применимыми с практической точки зрения и наименее рискованными в отношении финансовой устойчивости медицинской организации) способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом (с учетом вышерассмотренных вариантов), является оплата базовой части тарифа по реестрам выставленных счетов и отдельно оплата расширенного перечня статей расходов по следующим принципам:
1. по принципу дополнительной оплаты «надтарифной части» - передача 1/12 от годовой
суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из
бюджета средств и поправочных коэффициентов
2. по факту финансового соответствия нормативов предыдущего расчетного периода
3. по принципу дополнительного тарифа
4. по поправочному коэффициенту для разных видов учреждений
5. по рекомендованной структуре финансовых затрат в составе тарифа
6. по индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения)
7. установление дополнительного коэффициента на иные затраты, включающие расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, программного обеспечения и прочих услуг
По принципу дополнительной оплаты «надтарифной части»
Сумма средств для финансирования «надтарифной части» ежемесячно направляется в страховые медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов на содержание учреждения, и не включается в расчет дифференцированных подушевых нормативов.
В медицинскую организацию сумма «надтарифной части» ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств.
Включение суммы «надтарифной части» в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам по реестрам предъявленных к оплате счетов.
Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется по формуле:
Кнч=Ссч+Снч,
Ссч
где:
Ссч- сумма по предъявленным к оплате счетам за отчетный месяц;
Снч - 1/12 годовой суммы «надтарифной части».
По факту финансового соответствия нормативов предыдущего расчетного периода
Тарифы в части расходов на текущее содержание медицинской организации рассчитываются по видам медицинской помощи, исходя из плановых объемов медицинской помощи и суммы средств, направляемой в рамках Соглашения о финансовом обеспечении перехода медицинских организаций субъекта на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования.
По принципу дополнительного тарифа
Дополнительный тариф включает расходы медицинских организаций, не входящие в базовый тариф, финансирование которых осуществляется территориальным фондом ОМС (далее - ТФОМС) субъекта за счет и в пределах средств межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет ТФОМС субъекта в рамках одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования. Структура дополнительного тарифа определяется по каждой медицинской организации индивидуально на основании плана финансово-хозяйственной деятельности, утвержденного органом управления здравоохранением.
Величина (суммовое выражение) дополнительного тарифа рассчитывается по каждому лечебно-профилактическому учреждению ежемесячно, в соответствии с приведенной ниже методикой:
ТФОМС на основе представленных от страховых медицинских организаций счетов и реестров, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, исходя из фактически поступивших на счет ТФОМС и перечисленных в медицинскую организацию за один расчетный месяц средств межбюджетного трансферта (за исключением средств на виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу обязательного медицинского страхования), рассчитывает дополнительный тариф (Дт) по ОМС для медицинской организации по формуле:
Дт = Хтр / V,
где:
Хтр- сумма средств межбюджетного трансферта, поступивших на счет ТФОМС за расчетный месяц за исключением структурных подразделений и видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу ОМС;
V - объемы средств медицинской помощи, принятые к оплате страховыми медицинскими организациями в расчетном месяце (без объемов медицинской помощи по иногородним гражданам).
Полученные денежные средства по дополнительному тарифу на медицинские услуги используются медицинскими организациями строго в соответствии с утвержденной структурой дополнительного тарифа и планом финансово-хозяйственной деятельности
медицинскими организации на соответствующий финансовый год, согласованной администрацией муниципального образования, органом управления субъектом.
По поправочному коэффициенту для разных видов учреждений
Дополнительный тариф формируется с учетом уровня оказания медицинской помощи, напр., клинические, городские, областные, муниципальные, ЦРБ, сельские и т.д.
По рекомендованной структуре финансовых затрат в составе тарифа
Структура тарифа для каждого медицинского учреждения/организации
устанавливается исходя из определения доли расходов дополнительных статей расходов в общем размере тарифа каждого конкретного учреждения.
По индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения)
Размер тарифов устанавливаются с учетом единой базовой части тарифов и индивидуальных для каждой медицинской организации (в том числе для каждого обособленного подразделения организации, являющейся юридическим лицом)
коэффициентов к базовой части тарифов.
Затраты медицинским организациям за предоставленные медицинские и иные услуги возмещаются по тарифу (Т), рассчитываемому как произведение базового тарифа (Тбаз) и индивидуального для каждой медицинской организации коэффициента (Кинд) по формуле:
Т = Тбаз * Кинд
По принципу дополнительного коэффициента
1 вариант. Дополнительный коэффициент формируется в целях возмещения расходов медицинских организаций на оплату услуг связи, транспортных услуг, программного обеспечения и прочих услуг (далее - прочие расходы) в рамках межбюджетного трансферта, предоставляемого из бюджета субъекта бюджету ТФОМС на указанные цели.
Дополнительный коэффициент (Кдоп) применяется к сумме принятых к оплате реестров, сформированных с учетом результатов проведенного в отчетном месяце медикоэкономического контроля (МЭК), за выполненные объемы медицинской помощи в отчетном месяце текущего года, не влечет за собой изменения плановой стоимости государственного (муниципального) задания в рамках базовой программы ОМС и рассчитывается по формуле.
Рп
где:
Кдоп = —, Слеч
Рп - объем средств на прочие расходы, предусмотренный нормативным актом органа управления здравоохранением субъекта.
Слеч - общая стоимость оказания медицинской помощи в соответствии с объемами предоставления медицинской помощи, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2 вариант.
Норматив по дополнительным видам расходов (Д) на единицу объема медицинской помощи определяется по следующей формуле:
Д = Т* Кув.,
где
Т - тариф, сформированный по пяти видам расходов (заработная плата, начисления на оплату труда, медикаменты, питание, мягкий инвентарь);
Кув. - коэффициент увеличения размера тарифов на дополнительные виды расходов.
Коэффициент увеличения тарифов (Кув.) определяется по следующей формуле:
Кув= (См.п.+ Сб.): См.п.) - 1,
где:
См.п. - стоимость медицинской помощи, предоставленной учреждением к оплате за месяц по сведениям, полученным от медицинских организаций;
Сб. - сумма бюджетных средств на дополнительные виды расходов, определенная для медицинской организации на соответствующий месяц в разбивке, предусмотренной соответствующим пунктом тарифного соглашения, с учетом фактического поступления средств из бюджета субъекта и (или) бюджетов муниципальных образований в соответствующем месяце.
Возможны следующие основные способы включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования:
• Включение в тарифы на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на
приобретение оборудования в виде дополнительной составляющей тарифа.
• Пропорциональный метод включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования в виде (пропорционально определенным базам): общей величине затрат по другим статьям расходов или отдельным составляющим тарифа.
• Включение в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на
приобретение оборудования в виде прямых расходов.
• На основе порядков оказания медицинской помощи (при включении затрат на
приобретение оборудования в медико-экономические стандарты).
Включение в тарифы на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования в виде дополнительной составляющей тарифа.
Для реализации данного варианта отдельно считаются затраты, необходимые для приобретения оборудования стоимостью до ста тысяч рублей (в расчете на установленную единицу объема медицинской помощи, на которую устанавливается тариф) и данная дополнительная составляющая отдельно оплачивается страховой медицинской организацией.
Достоинства:
- позволяет максимально точно планировать величину затрат на приобретение оборудования (нивелируется влияние различий тарифов на оказание различных видов медицинской помощи на величину средств, получаемых учреждением для приобретения оборудования);
- позволяет при необходимости планировать величину затрат на приобретение оборудования дифференцировано по конкретным учреждениям.
Недостатки:
- тариф оказывается не «цельным» - разделенным на несколько составляющих, что не вписывается в общепринятую систему тарификации.
Пропорциональный метод включения в тарифы на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования (пропорционально определенным базам): пропорционально общей величине затрат по другим статьям расходов или отдельным составляющим тарифа.
Данный способ имеет несколько разновидностей:
Пропорционально затратам на оказание медицинской помощи (пропорционально «пяти статьям»).
Данный способ предполагает, что к основному тарифу, отражающему затраты на оказание медицинской помощи, применяется повышающийкоэффициент, связанный с затратами на приобретение оборудования.
Достоинства:
- достаточно простой и понятный способ.
Недостатки:
- на общую величину средств, которые получает медицинская организация на приобретение оборудования через коэффициенты, влияет структура оказываемых услуг («дорогих» или «дешевых»). Поэтому при изменении структуры оказываемых услуг медицинская организация может получить сумму средств, значительно отличающуюся от плановой в ту или другую сторону.
Пропорционально стоимости других статей расходов, включенных в тариф на оказание медицинской помощи (пропорционально полным затратам, за исключением затрат на приобретение оборудования).
Данный способ включения в тарифы на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования основан на включении затрат на приобретение оборудования пропорционально стоимости других статей расходов, включенных в тариф на оказание медицинской помощи (пропорционально полным затратам, за исключением затрат на приобретение оборудования).
Достоинства:
- достаточно простой и понятный способ.
Недостатки:
- в случае дифференцированности «полного» тарифа, расчет коэффициентов становится сложным (трудоемким);
- единые коэффициенты (отражающие затраты на приобретение оборудования) к полному тарифу приведут к дифференцированной величине средств, получаемых каждой из медицинских организаций (в силу больших различий той части тарифа, которая связана с содержанием учреждений).
Включение затрат на приобретение оборудования в накладные расходы с распределением в порядке, принятом для распределения накладных расходов (как правило, пропорционально фонду заработной платы основного персонала).
Достоинства:
- достаточно простой и понятный способ (в т.ч. благодаря широкой распространенности).
Недостатки:
- не совсем корректный с методологической точки зрения способ включения затрат в тарифы с учетом особенностей затрат (стоимость оборудования далеко не всегда корреспондирует с фондом заработной платы или другим показателем, взятым в качестве базы).
Включение в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат на приобретение оборудования в виде прямых расходов.
Данный способ предполагает определение фиксированного значения затрат, необходимых для приобретения оборудования и включение в тариф в фиксированном размере (наряду с затратами на медикаменты, продукты питания и т.д.).
Достоинства:
- достаточно точный способ.
Недостатки:
- данный способ может потребовать большой дифференциации тарифов по медицинским организациям со всеми вытекающими отсюда последствиями.
На основе порядков оказания медицинской помощи (при включении затрат на приобретение оборудования в медико-экономические стандарты).
Данный способ предполагает расчет тарифов на оказание медицинской помощи в системе ОМС на основе медико-экономических стандартов, к которым добавляется стоимость средств, необходимых для приобретения оборудования исходя из порядков оказания медицинской помощи по данным видам медицинской помощи.
Достоинства:
- позволяет научно-обоснованно планировать величину затрат на приобретение оборудования, необходимого для оказания данных видов медицинской помощи.
Недостатки:
- не по всем видам медицинской помощи могут быть разработаны и утверждены стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи;
- данный способ не учитывает уже имеющейся оснащенности учреждений здравоохранения медицинским оборудованием;
- высокая трудоемкость расчетов.
Принципы дифференциации тарифов по медицинским организациям (в первую очередь, по учреждениям здравоохранения, на базе которых осуществляется расчет величины затрат), связаны с различием затрат на приобретение оборудования.
Актуальной дифференциация является в следующих случаях:
• когда затраты на оборудование включаются в тарифы конкретных учреждений с учетом реальной технической оснащенности учреждений (сложный и трудоемкий метод);
• когда речь идет об оборудовании стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу (которым учреждения часто оснащаются по-разному с учетом иерархического уровня, этапности оказания медицинской помощи и т.д.);
• когда затраты на оказание медицинской помощи объединяются с затратами, необходимыми для деятельности медицинской организации в целом (если предполагается дифференциация последних).
Основные варианты дифференциации тарифов на оказание медицинской помощи в связи с включением в тарифы затрат на приобретение оборудования:
1) Отсутствие дифференциации.
2) Группировка тарифов.
3) Утверждение индивидуальных тарифов.
4) Использование единых тарифов на оказание медицинской помощи с дифференцированными дополнительными составляющими тарифа, отражающими затраты на приобретение оборудования (отдельно или с учетом затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом).
В заключении хочется отметить, что при решении вопроса о дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи целесообразно учитывать следующие факторы:
• иерархический уровень медицинских организаций (участковая больница, центральная районная больница, областная (краевая, республиканская) больница и т.д.;
• объективные различия в затратах на содержание учреждений (в первую очередь,
коммунальные платежи, связанные с различными тарифами на услуги различных поставщиков воды, тепла, электричества; с различными системами отопления: централизованное снабжение, собственные котельные и т.д.);
• различия в затратах на приобретение оборудования;
• особенности объекта ценообразования (законченный случай оказания медицинской
помощи по профилю, нозологической группы, КСГ, медико-экономический стандарт и т.д.). Чем более сложная система тарифов, чем больше видов тарифов, тем менее целесообразна детальная дифференциация, поскольку это еще более усложняет систему тарифов, делая ее излишне громоздкой;
• другие факторы.
Учитывая наличие большого числа факторов, вызывающих дифференциацию затрат на содержание учреждений, на первом этапе включения дополнительных статей расходов в тариф неизбежно будет высокая дифференциация тарифов в зависимости от сложившихся расходов учреждения.
Однако задача тарифного регулирования заключается не только в корректном отражении сложившегося уровня тарифов, но и стимулирование их оптимизации (как экономия на уровне самих учреждений, так и принятие собственниками медицинских организаций решений о рационализации системы тепло-водоснабжения и т.д.).
Поэтому на следующих этапах целесообразно разработать меры, направленные на стимулирование сокращения расходов, связанных с содержанием, у тех медицинских организаций, которые имеют повышенные (по сравнению с другими аналогичными медицинскими организациями) расходы. Одной, из таких мер создающих стимулы к сокращению расходов, но одновременно учитывающих серьезные неустранимые различия в расходах (или устраняемые в рамках длительного периода времени, например, за счет реконструкции котельной, теплотрассы и т.д.) является группировка тарифов с последующим снижением дифференциации тарифов как в рамках одних и тех же групп, так и по возможности - между группами тарифов.
Практика показывает, что оптимальным вариантом является наличие 3-5 групп тарифов.
Шаг дифференциации (размер различий между группами тарифов) может быть:
- равномерным;
- неравномерным.
Равномерный шаг дифференциации используется для случаев, когда производится дифференциация на основе имеющихся многочисленных тарифов, различающихся по своему уровню. В таких случаях разницу в максимальном и минимальном значениях тарифов делят на определенное количество групп и определяют учреждения, тарифы для которой попадают в каждую соответствующую группу.
Формула нахождения шага дифференциации в этом случае следующая:
Шд = (Ттах - Ттт) / (п - 1)
где:
Шд - шаг дифференциации;
Ттах - максимальное значение тарифа;
Ттт - минимальное значение тарифа;
п - число планируемых групп тарифов.
Неравномерный шаг дифференциации применяется тогда, когда формирование групп тарифов является не результатом группировки на основе имеющихся различных по уровню тарифов, а обусловлено конкретными признаками (как правило, иерархическим уровнем учреждений). Именно различия в уровне затрат (по учреждениям различного иерархического уровня и т.д.) лежат в основе дифференциации затрат между группами учреждений, сгруппированных по данному признаку.
Аналогичный подход используется при группировке тарифов в рамках формирования клинико-статистических групп (КСГ) и при других аналогичных группировках.
Таким образом, видно, что нецелесообразно заблаговременно (априори) устанавливать пороги дифференциации - они должны стать результатом конкретных экономических расчетов.
Список литературы:
1. Булаев С. Вопрос-ответ // Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2010, №11. С. 44 - 47.http://www.lawmix.ru/medlaw/612 (Дата обращения: 21.01.2013).
2. Приказ Минздрава РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 N 19998)http://base.consultant.гu/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=120516 (Дата
обращения: 21.01.2013).
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2010 N 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь» http://base.consultant.щ/cons/cgi/onHne.cgi?req=doc;base=LAW;n=130871Шата обращения: 21.01.2013);
4. Приказ ФФОМС от 28 июня 2010 г. N 123 «О мониторинге перехода субъектов
Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования»
http://base.consultant.щ/cons/cgi/onHne.cgi?req=doc;base=LAW;n=103240 (Дата обращения:
21.01.2013);
5. Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2012 годhttp://kuгskoms.гu/index/284--2012- (Дата обращения: 21.01.2013).
6. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2012 годhttp://site.kemoms .т/ default.aspx?id= 13 947(Дата обращения:
21.01.2013).
7. Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в
Калужской области от 28 декабря 2011
г.http://oms.kaluga.гu/docums/files/taгif sogl 2012 4.doc(Дата обращения: 21.01.2013).
8. Тарифное соглашение на 2012г. Вологодской области.
http://new.oms35.ru/upload/Doc 2012^г soglash na2012.PDF(Дата обращения: 21.01.2013).
9. Тарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области (от 31.01.2012г. Департамент здравоохранения Костромской области)http://tfomsl<o.ru/taпfv/226-taпfnoe-soglasheme-ot-31012012(Дата обращения: 21.01.2013).
10. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Республике Марий Эл на 2012 год от 13.01.2012г.http://www.rfoms.maгi-єі.гu/taгifagг.html (Дата обращения: 21.01.2013).
11. Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кировской области на 1 квартал 2012 года. http://kotfoms.kirov.ru/?action=nd (Дата обращения: 21.01.2013);
12. Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. N 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» http://basє.gaгant.гu/191419/ (Дата обращения: 21.01.2013)
13. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) "Об обязательном
медицинском страховании в Российской
Федерации"http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=138533http://b asє.consultant.гu/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=138533 (Дата обращения:
21.01.2013).
References
1. BulaevS. Question-and-answer. Byudzhetnye uchrezhdeniya zdravookhraneniya: bukhgalterskiy uchet i nalogooblozhenie 2010;(11):44-47. (in Russian).
2. OnapprovingtheRulesofmandatory health insurance: the Order of the Ministry of
Health and Social Development of the Russian Federationof 2011 February 28 N 158H.(ed. 2011 September 09). [Internet] 2011[cited 2013 Jan 21]. Availablefrom:
http://base.consultantru/cons/cgi/onhne.cgi?req=doc;base=LAW;n=120516(in Russian).
3. On approving the reporting procedureand formsfor implementation of the
regionalhealthcare modernization programsin the RussianFederation subjects andthe programsof modernization of the federalgovernment agencies providing health care: the Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federationof 2010 December 30 N
1240H.[Internet]2010 [cited2013 Jan 21];
Availablefrom:http://base.consultantru/cons/cgi/onhne.cgi?req=doc;base=LAW;n=130871(in Russian).
4. On monitoring of transitionof the subjects of the RussianFederation to predominantlysingle-channel financing via mandatory health insurance: the Order of the Mandatory Health Insurance Fund of 2010 June 28 N 123. [Internet]2010. [cited 2013 Jan 21].Availablefrom: http://base.consultantru/cons/cgi/onhne.cgi?req=doc;base=LAW;n=103240(in Russian).
5. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health Insurancein Kursk region for 2012. [Internet]2012[cited 2013 Jan 21].Availablefrom: http://kurskoms.ru/index/284--2012-(in Russian).
6. TariffagreementonpaymentformedicalcareinthesystemofMandatoryHealthInsurancein Kalugaregionof 2011 December 28. [Internet]2011 [cited2013 Jan 21].Availablefrom: http://oms.kaluga.ru/docums/files/tarif sogl 2012 4.doc(in Russian).
7. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health Insurancein Kemerovo region for 2012. [Internet]2012 [cited2013 Jan 21].Availablefrom:http://site.kemoms.ru/default.aspx?id=13947(in Russian).
8. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health
Insurance in Vologda region for 2012. [Internet]2012 [cited2013 Jan 21]. Availablefrom:
http://new.oms35.ru/upload/Doc 2012/tar soglash na2012.PDF.(in Russian).
9. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health
Insurancein Kostroma region (ed. 2012 Jan 31). [Internet]2012 [cited2013 Jan 21].Availablefrom: http://tfomsko.ru/tarify/226-tarifnoe-soglashenie-ot-31012012('in Russian).
10. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health
Insurance inRepublic of Mariy El for 2012. [Internet]2012[cited2013 Jan 21].Available from:http://www.rfoms.mari-el.ru/tarifagr.html(in Russian).
11. Tariff agreement on payment for medical care in the system of Mandatory Health
Insurance in Kirov region for the 1st quarter 2012. [Internet]2012 [cited 2013 Jan 21]. Available from: http://kotfoms.kirov.ru/?action=nd (in Russian).
12. On assessing the efficiency of executive bodies in the subjects of the Russian
Federation: the Decree of the President of the Russian Federation of 2007 June 28 N 825. [Internet]2007 [cited 2013 Jan 21]. Available from: http://base.garant.ru/191419/ (in Russian).
13. On Mandatory Health Insurance in the Russian Federation: the Federal Law of 2010
November 29 N 326-FZ (ed. 2011 Dec 03). [Internet]2011 [cited 2013 Jan 21]. Available from:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=138533 (in Russian).
