CC BY
48
DOI: 10.17816/0v9355-60
редкое позднее осложнение имплантации силикона в орбиту
© ГА. Хацкевич1,2, М.М. Соловьёв 2, Т.Л. Онохова1, В.П. Николаенко 2, Т.Ю. Панова1
1 СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»;
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург
Дата поступления: 24.01.2016 Статья принята к печати: 14.05.2016
* Статья посвящена описанию клинической и радиологической картины, а также непосредственным результатам хирургического лечения редкого позднего осложнения имплантации монолитного силикона в орбиту — его инкапсуляции с формированием псевдокисты.
* Ключевые слова: орбита; перелом нижней стенки; силикон; поздние осложнения; инкапсуляция имплантата.
A RARE LATE cOMpLIcATION OF sILIcONE ORBiTAL IMpLANT
© GA. Khatskevitch12, M.M. Soloviev12, T.L. Onokhova1, V.P. Nikolaenko12, T.Yu. Panova1
1 Saint Petersburg State Hospital No 2; Saint Petersburg, Russian Federation;
2 I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(3):55-60 Received: 24.01.2016
Accepted: 14.05.2016
* This study describes the clinical and radiological picture as well as early results of surgical treatment of a rare, late complication of a nonporous silicone orbital implant, its encapsulation with the formation of an inclusion cyst.
* Key words: orbit; orbital floor fracture; silicone; late complications; implant encapsulation.
введение
Формирование инклюзионной кисты вокруг имплантата из непористых полимеров — силикона [7, 22, 35, 37, 38], реже — тефлона [17, 27] и супрамида [34] относится к редким поздним осложнениям пластики нижней стенки орбиты. В связи с этим представляет интерес описание аналогичного случая из нашей практики.
Пациент Б., 31 год, обратился за медицинской помощью с жалобами на ухудшение зрения, двоение, чувство распирания в орбите, а также умеренные боли с иррадиацией в лобную, височную и теменную области на протяжении двух месяцев.
При сборе анамнеза установлено, что в 2004 г. пациент был прооперирован в одном из госпиталей Министерства обороны РФ по поводу «взрывного» перелома нижней стенки правой орбиты.
В ходе осмотра обнаружен хемоз конъюнктивы нижней переходной складки, гипертопия, экзофтальм и затруднённая репозиция глазного яблока в орбиту, а также очевидные глазодвигательные расстройства (рис. 1, а—с).
На КТ-граммах вокруг имплантата визуализировалось образование мягкотканной оптической плотности с довольно чёткими контурами, прилежащее к нижней глазничной стенке и смещающее кверху глазное яблоко [10, 13] (рис. 1, d—/).
В рамках обследования проведена дифференциальная диагностика с воспалительной (инфицирование имплантата и обусловленный этим целлюлит), сосудистой (варикозное расширение вен, каротидно-кавернозное соустье) патологией орбиты, а также мукоцеле и синоорбитальной фистулой [36].
56
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
b
Рис. 1. Состояние пациента до операции: a — гипертопия глазного яблока (уровень отмечен горизонтальной линией); b — экзофтальм (степень выстояния обозначена горизонтальной линией; c — ограничение супрадукции на поражённой стороне; d—f — имплантат (толстая стрелка) на нижней стенке орбиты, окружённый псевдокапсулой, границы которой отмечены тонкими стрелками. Распространение образования до вершины орбиты (е) объясняет наличие у пациента и гипертопии, и экзофтальма. * — существенно различающееся расстояние между склерой и крышей обеих орбит
Fig. 1. Preoperative patient examination: a) Elevation of the globe (horizontal line), b) exophthalmos (horizontal line), c) restriction of the ipsilateral eye elevation, d—f) implant (big arrow) on the inferior orbital wall enclosed in pseudocapsule (small arrows). Mass lesion at the orbital roof (d) results in the elevation of the globe and increased intraocular pressure. Distance between the sclera and orbital roof (asterisk) significantly differs between the sides
В ходе орбитотомии вокруг монолитного силиконового имплантата обнаружена толстая псевдокапсула (рис. 2). После пункции подкапсульного пространства, аспирации 1 мл его геморрагического содержимого и частичного иссечения псев-
a a N -щ: я % » ■Я * , » г V г b 5 f/л Ч - i . -V c
Ч> * 1 * щ' \5 iJB^^ d e e ■nf ^ f
ИВ* JK1 1 Шш Bp J я h Рис. 2. Этапы операции: а — хемоз конъюнктивы нижней переходной складки; Ь — сгусток крови в подкапсульном пространстве; с — отверстие в переднем листке капсулы; d, е — эксплантация силиконовой пластины (е); / — иссечение псевдокапсулы; h — заключительные этапы операции
Fig. 2. Surgical technique: a) Chemosis of the inferior palpebral sulcus; b) blood clot in the subcapsular space; c) hole in the anterior capsule; d, e) explantation (d) of the silicon plate (e); f ) removal of the pseudocapsule; g, h) final stages
При диагностической пункции была получена характерная для этой нозологии геморрагическая жидкость [10, 11, 21, 25, 26]. Бактериологическое исследование роста микрофлоры не выявило.
* ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том 9 № 3 2016
ISSN 1998-7102
Рис. 3. Непосредственные результаты лечения: a, b — реактивный отёк нижнего века (а, стрелки) и умеренное ограничение супрадукции правого глазного яблока (b, горизонтальная линия) в первые сутки после операции; c, d — углубление борозды верхнего века (стрелки), свидетельствующее об энофтальме, возникшем после регресса послеоперационного отёка орбитальной клетчатки (10-е и 12-е сутки после операции); e — корональная КТ-грамма демонстрирует утолщение нижнего мышечного комплекса (звёздочка); f — на сагиттальном срезе хорошо видна зона перелома, покрытая толстым листком псевдокапсулы имплантата
Fig. 3. Postoperative examination: a, b) Postoperative swelling of the lower eyelid (a, arrows) and mild restriction of the right eye elevation (b, horizontal line) next day after surgery, c, d) increased inferior palpebral sulcus (arrows) indicates enophthalmos after the swelling of the orbital fat has resolved (days 10 and 12), e) coronal CT demonstrates thickening of the lower muscle complex (arrow), f) sagittal CT shows the fracture line adjacent to the thick pseudocapsule of the implant
Рис. 4. Внешний вид пациента через месяц после вмешательства: a — минимальный (порядка 1 мм) энофтальм (горизонтальная линия проведена через центр зрачка здорового глаза); Ь — исчезновение аксиальной (эно- и экзофтальм) дистопии (степень выстояния обозначена горизонтальной стрелкой; c — восстановление супрадукции на поражённой стороне
Fig. 4. Clinical photograph 1 month after surgery: a) Minimal enophthalmos (1 mm horizontal line through the center of the pupil of the contralateral eye), b) absence of the axial globe displacement (eno- and exophthalmos) (horizontal line), c) restored eye elevation
докапсулы (но без вскрытия полости придаточной пазухи носа (!) [8, 26]) силиконовый имплантат был удалён. Эксплантация монолитного полимера не сопровождалась какими-либо техническими трудностями. Так как дефект нижней стенки орбиты к этому моменту уже был замещён новообразованной тканью, покрытой толстой псевдокапсулой, то удаление имплантата, как и предполагалось, не привело ни к функциональным, ни к косметическим расстройствам [4, 17].
Операция и ранний послеоперационный период прошли без осложнений (рис. 2, 3, а, б). После курса антибактериальной и противовоспалительной терапии пациент был выписан под наблюдение челюстно-лицевых хируругов и офтальмологов ГМПБ № 2. Ожидаемый лёгкий эно- и гипофтальм (рис. 3, в, г), рассматриваемый нами как показание для отсроченной на 6 месяцев добавочной имплантации в орбиту пористого политетрафторэтилена, к концу первого месяца после операции стал не столь очевидным, не в последнюю очередь из-за лёгкой ретракции нижнего века правого глаза (рис. 4).
Гистологическое исследование иссечённых тканей выявило эпителиальную выстилку обра-щённой к силикону поверхности псевдокапсулы.
обсуждение
До недавнего времени монолитный силикон благодаря своей биосовместимости, химической стабильности и доступности был основным небиологическим материалом для реконструкции нижней стенки орбиты [2, 3, 7, 14, 32, 33, 39].
В то же время неспособность этого класса имплантатов прорасти новообразованной соединительной тканью объясняет возникновение таких осложнений, как миграция под кожу нижнего века, в полость носа, верхнечелюстной синус [5, 16, 24, 27, 29], отторжение, инфицирование материала [20]. Особенно чревато гнойными компликациями использование монолитных им-плантатов при наличии травматического соустья с верхнечелюстной пазухой [19].
Другим серьёзным осложнением применения силикона является хронизация перифокаль-ной воспалительной реакции, препятствующая остеогенезу в зоне костного дефекта [12, 30]. При длительном пребывании на дне орбиты силикон вызывает резорбцию костной ткани. Как следствие, у 70 % пациентов в патологический процесс вовлекается верхнечелюстной синус.
Более редким осложнением является описанное в этой статье формирование вокруг сили-
кона псевдокапсулы (кисты), выстланной одним из трёх перечисленных ниже типов эпителия: многослойным плоским неороговевающим эпителием конъюнктивы, занесённым в орбиту при трансконъюнктивальном доступе; многослойным плоским ороговевающим эпителием, занесённым при транскутанном доступе; ресничным эпителием респираторного тракта, попавшим в глазницу при подъёме пролабированных в верхнечелюстной синус мягких тканей [18, 23, 28, 37, 38].
Следствием осумковывания имплантата является рецидивирующее кровоизлияние в под-капсульное пространство, формирование кожной или синоорбитальной фистулы, персистирующая диплопия, вертикальная и аксиальная дистопия, целлюлит [35].
Двадцатилетнее наблюдение за большими группами пациентов установило, что в 13—14 % случаев возникшие осложнения потребовали удаления силиконовых имплантатов [31]. В среднем эксплантация производилась через 4,3 года после операции, хотя компликации могут возникнуть через 10, 15 и даже 25 лет после остеопластики [5, 9, 40]. Высокой частотой поздних осложнений объясняется отказ многих авторов от силикона в пользу пористых синтетических материалов [1, 6, 15]. Высокая биосовместимость, отсутствие риска передачи инфекций, налаженное производство, приемлемые цены превратили пористые полимеры в основной материал для реконструкции нижней стенки орбиты.
список литературы
1. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии. -СПб.: Фолиант, 2007. - 256 с. [Astakhov YS, Nikolaenko VP, D'yakov VE. Ispol'zovanie politetraftoretilenovykh implantatov v oftal'mokhirurgii. Saint Petersburg: Foliant; 2007. 256 p. (In Russ).]
2. Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций (Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - 58 с. [Brusova LA. Vosstanovitel'nye operatsii na litse s primeneniem siloksanovykh kompozitsiy (Kliniko-eksperim. issled.) [dissertation]. Moscow; 1996. 58 p. (In Russ).]
3. Волков В.В., Лимберг А.А., Сомов Е.Е., и др. Лечебная тактика при свежих сочетанных повреждениях глазницы и средней зоны лица // Тр. Воен.-мед. акад. - Л., 1984. - Т. 214: Повреждения органа зрения. - С. 62-67. [Volkov VV, Limberg AA, Somov EE, et al. Lechebnaya taktika pri svezhikh sochetannykh povrezhdeniyakh glaznitsy i sredney zony litsa. Tr. Voen.-med. akad. Leningrad; 1984;214:62-67. (In Russ).]
4. Aronowitz JA, Freeman BS, Spira M. Long-term stability of teflon orbital implants. Plast Reconstr Surg. 1986;78(2):166-173. doi: 10.1097/00006534-198608000-00003.
5. Brown AE, Banks P. Late extrusion of alloplastic orbital floor implants. Br J Oral Maxillofac Surg. 1993;31(3):154-157. doi: 10.1016/0266-4356(93)90114-c.
6. Cho YR, Gosain AK. Biomaterials in craniofacial reconstruction. Clin Plast Surg. 2004;31(3):377-385. doi: 10.1016/j.cps.2004.03.001.
7. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):496-504. doi: 10.1054/bjom.2000.0500.
8. Coyle JT. Hemorrhage into an intraorbital pseudocyst. Arch Ophthalmol. 1997;114(9):1156-1157.
9. Dancey AL, Perry MJ. Late presentation of alloplastic implant extrusion. Plast Reconstr Surg. 2004;113(3):1081-1082. doi: 10.1097/01.prs.0000107655.00920.fa.
10. DeBacker CM, Dutton JJ, Lipham W. Hemorrhagic cyst following remote alloplastic implantation for orbital floor fracture repair. J Craniomaxillofac Trauma. 1998;4(4):16-18.
11. Gilhotra JS, McNab AA, McKelvie P, O'Donnell BA. Late orbital haemorrhage around alloplastic orbital floor implants: a case series and review. Clin Experiment Ophthalmol. 2002;30:(5):352-355. doi: 10.1046/j.1442-9071.2002.t01-1-00555.x.
12. Gilliland GD, Gilliland G, Fincher T, et al. Timing of return to normal activities after orbital floor fracture repair. Plast Reconstr Surg. 2007;120(1):245-251. doi: 10.1097/01. prs.0000264391.45642.08.
13. Glavas I, Lissauer B, Hornblass A. Chronic subperiosteal hematic cyst formation twelve years after orbital fracture repair with alloplastic orbital floor implant. Orbit. 2005;24(1). doi: 1080/01676830590892907.
14. Goldman RJ, Hessburg PC. Appraisal of surgical correction in 130 cases of orbital floor fracture. Am J Ophthalmol. 1973;76(1):152-155. doi: 10.1016/0002-9394(73)90022-6.
15. Gosain AK, Persing JA. Biomaterials in the face: benefits and risks. J Craniofac Surg. 1999;10(5):404-414. doi: 10.1097/00001665199909000-00006.
16. Groombridge C, McGuinness J. Interesting case: foreign body in the nose: an orbital Silastic sheet had migrated into the nasal cavity. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006;44(1):33. doi: 10.1016/j. bjoms.2005.01.008.
17. Hardin JC. Blowout fractures of the orbit. Plast Reconstr Surg. 1996;97(6):1302. doi: 10.1097/00006534-199605000-00034.
18. Hillier RJ, Osborne SF, Leatherbarrow B. Epithelial inclusion cyst associated with a porous polyethylene orbital floor implant. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25(3):238-239. doi: 10.1097/ iop.0b013e3181a394e7.
19. Hollier LH, Rogers N, Berzin E, Stal S. Resorbable mesh in the treatment of orbital floor fractures. J Craniofac Surg. 2001;12(3):242-246. doi: 10.1097/00001665-20010500000009.
20. Jacono AA, Moskowitz B. Alloplastic implants for orbital wall reconstruction. Facial Plast Surg. 2000;16(1):63-68. doi: 10.1055/s-2000-7327.
21. Jones DF, Wilson MW. Respiratory epithelial ingrowth and hemorrhage as late complications of orbital floor fracture
repair with silicone sheet implant. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(6):498-499.
22. Kang SJ, Kwak IH. Hematic cyst formation after repair of blow-out fracture. Korean J Ophthalmol. 1996;10(1):60-62. doi: 10.3341/ kjo.1996.10.1.60.
23. Klisovic DD, Katz SE, Lubow M. The wayward implant: orbital silicone plate extrusion associated with squamous epithelial down-growth and infection. Orbit. 2002;21(2):149-154. doi: 10.1076/ orbi.21.2.149.7190.
24. Liu D, Al-Sadhan Y. Orbital floor implant migration across the ethmoidal sinuses and nasal septum. Am J Ophthalmol. 1999;128(1):122-123.
25. McCannel CA, Weinberg DA, Glasgow BJ, Goldberg RA. Intracapsular hemorrhage as a late complication of an orbital floor implant. Arch Ophthalmol. 1996;114(9):1156-1157. doi: 10.1001/ archopht.1996.01100140358027.
26. Marks MW, Yeatts RP. Hemorrhagic cyst of the orbit as a long-term complication of prosthetic orbital floor implant. Plast Reconstr Surg. 1994;93(4):856-859. doi: 10.1097/00006534199404000-00032.
27. Massaro-Giordano M, Kirschner RA, Wulc AE. Orbital floor implant migration across the ethmoidal sinuses and nasal septum. Am J Ophthalmol. 1998;126(6):848-850. doi: 10.1016/ S0002-9394(98)00239-6.
28. Mauriello JA, Flanagan JC, Peyster RG. An unusual late complication of orbital floor fracture repair. Ophthalmology. 1984;91(1): 102-107. doi: 10.1016/S0161-6420(84)34335-4.
29. Mauriello JA, Fiore PM, Kotch M. Dacryocystitis. Late complication of orbital floor fracture repair with implant. Ophthalmology. 1987;94(3):248-250. doi: 10.1016/S0161-6420(87)33465-7.
30. Morain WD, Colby ED, Stauffer ME, et al. Reconstruction of orbital wall fenestrations with polyglactin 910 film. Plast Reconstr Surg. 1987;80(6):769-774. doi: 10.1097/00006534198712000-00001.
31. Morrison AD, Sanderson RC, Moos KF. The use of silastic as an orbital implant for reconstruction of orbital wall defects: review of 311 cases treated over 20 years. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53(4):412-417. doi: 10.1016/0278-2391(95)90714-9.
32. Newell FW. Ophthalmology. Principles and concepts. 5th ed. St. Louis etc.: Mosby; 1982. 559 p.
33. Putterman AM, Millman AL. Custom orbital implant in the repair of late posttraumatic enophthalmos. Am J Ophthalmol. 1989; 108(2):153-159. doi: 10.1016/0002-9394(89)90010-X.
34. Rosen CE. Late migration of an orbital implant causing orbital hemorrhage with sudden proptosis and diplopia. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1996;12(4):260-262. doi: 10.1097/00002341199612000-00007.
35. Schmidt BL, Lee C, Young DM, O'Brien J. Intraorbital squamous epithelial cyst: an unusual complication of Silastic implantation. J Craniofac Surg. 1998;9(5):452-455. doi: 10.1097/00001665199809000-00012.
36. Stewart MG, Patrinely JR, Appling WD, Jordan DR. Late pro-ptosis following orbital floor fracture repair. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1995;121(6):649-652. doi: 10.1001/ar-chotol.1995.01890060047009.
37. Tahhan M, Alkhardaji F, Durrani OM, Price NJ. Intraorbital epi- 39. thelial cyst formation: a rare complication of silastic implantation. Arch Ophthalmol. 2002;120(12):1768-1769. doi: 10.1001/ 40. archopht.120.12.1768.
38. Tan CS, Ang LP, Choo CT, et al. Orbital cysts lined with both stratified squamous and columnar epithelia: a late complication of sili-
cone implants. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(5):398-400. doi: 10.1097/01.iop.0000231551.10932.f7. Tercan M. Thin Silastic sheet for orbital floor repair. Plast Reconstr Surg. 1995;96(5):1238-1239. doi: 10.1097/00006534-199510000-00053. Warrier S, Prabhakaran VC, Davis G, Selva D. Delayed complications of silicone implants used in orbital fracture repairs. Orbit. 2008;27(3):147-151. doi: 10.1080/ 01676830802077611.
Сведения об авторах:
Генрих Абович Хацкевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской стоматологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; руководитель центра челюстно-лицевой и пластической хирургии. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: genrih15@gmail.com.
Михаил Михайлович Соловьёв — канд. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; заведующий отделением челюстно-лицевой и пластической хирургии. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: mmsolovyov@mail.ru.
Татьяна Леонидовна Онохова — врач челюстно-лицевой хирург центра челюстно-лицевой и пластической хирургии. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: tanyaonokhova@gmail.com.
Вадим Петрович Николаенко — д-р мед. наук, заместитель главного врача по офтальмологии. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2»; профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ. E-mail: dr.nikolaenko@mail.ru.
Татьяна Юрьевна Панова — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: dr.panovatu@gmail.com.
Information about the authors:
Genrikh A. Khatskevitch — MD, PhD, professor. Head of Department of Pediatric Dentistry from I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg. Chief of City Maxillofacial and Plastic Surgery Center, St Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: genrih15@gmail.com.
Mikhail M. Soloviev — MD, PhD, assistant professor of Department of Pediatric Dentistry from I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg. Head of City Maxillo-facial and Plastic Surgery Center of, St Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: mmsolovyov@mail.ru.
Tatiana L. Onokhova — maxillo-facial surgeon. City Maxillofacial and Plastic Surgery Center, St Petersburg State Hospital No 2, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: tanyaonokhova@gmail.com.
Vadim P. Nikolaenko — MD, PhD, Chief of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg. Professor of otorhinolaryngology and ophthalmology chair of Medical Faculty of Saint Petersburg state University, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: dr.nikolaenko@ mail.ru.
Tatiana Yu. Panova — ophthalmic surgeon of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: dr.panovatu@gmail.com.
