CC BY
74
клинический случай
УДК 617.7
DOI: 10.17816/OV9177-82
проникающее ранение черепа с гигантским инородным телом орбиты
© о.М. касаткина, в.П. николаенко, Ф.о. касымов, т.Ю. Панова
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург
Статья принята к печати: 12.02.2016
* В статье описана клиника, лучевая диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения редкой разновидности открытой черепно-мозговой травмы — краниоорбитального повреждения с гигантским инородным телом глазницы.
* ключевые слова: инородное тело глазницы; перелом вершины орбиты; компьютерная томография.
penetrating cRANiAL INJuRY wITH GIANT iNTRAORBiTAL FOREiGN BODY
© O.M. Kasatkina, V.P. Nikolaenko, F.O. Kasymov, T.Yu. Panova
Saint Petersburg State Hospital №2, Saint Petersburg
For citation: Ophthalmology Journal, 2016, vol. 9, No. 1, pp. 77-82 Accepted: 12.02.2016
* The article describes clinical and radiological picture as well as early results of surgical treatment of a rare kind of open craniocerebral trauma — cranio-orbital injury with giant intraorbital foreign body
* Key words: intraorbital foreign body; fracture of the orbital apex; computer tomography.
введение
Проникающие ранения орбиты являются достаточно редкой разновидностью травмы, встречающейся у молодых лиц обоего пола. Ещё реже данная патология осложняется проникновением ранящего агента в полость черепа, трансформируясь в краниоорбитальное повреждение (0,4 % от всех травм головы) [5, 7, 8, 14, 16, 25, 34, 35, 42]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес.
Ниже представлено описание случая краниоорбитального повреждения из нашей практики.
Пациент Ш., 33 года, поступил в приёмное отделение СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» 11 декабря 2015 г. с жалобами на слепоту правого глаза, отёк и кровоизлияние в толщу век. Со слов пострадавшего, в конфликтной ситуации он получил удар по глазу длинным твёрдым предметом с ограниченной следообразующей поверхностью. За медицинской помощью обратился немедленно.
Острота зрения при поступлении равнялась нулю. Глазная щель сомкнута из-за умеренной
гематомы и отёка век. При раскрытии глазной щели визуализировались хемоз бульбарной конъюнктивы, гипосфагма, спавшееся глазное яблоко, а также обширная рана роговицы, в которой, помимо фрагментов внутренних оболочек глаза, находилось гигантское инородное тело (корпус шариковой ручки) (рис. 1, А). Учитывая глубину залегания ранящего агента, амавроз и полную наружную офтальмоплегию, было выдвинуто предположение о наличии у пострадавшего синдрома вершины орбиты.
При оценке неврологического статуса невропатологом совместно с нейрохирургом очаговой патологии не выявлено.
В связи с наличием в распоряжении врачебной бригады компьютерного томографа стандартное рентгенологическое исследование глазницы и па-раорбитальных структур не выполнялось.
В ходе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) были получены отчётливые изображения инородного тела вытянутой формы, состоящего из двух разных по форме и рентге-
78
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Рис. 1. А — фото при поступлении; Б, В, Ж, И (аксиальная проекция) — перелом клиновидной кости, признаки пнев-моцефалии, инородное тело; Е, З — деформация глазного яблока; Д, Ж — деформация зрительного нерва; Г (сагиттальная проекция) — визуализируется инородное тело
новской плотности элементов, один из которых залегал в непосредственной близости от просвета зрительного канала и верхней глазничной щели (рис. 1, Б—Е). Там же определялись признаки перелома клиновидной кости со смещением отломка в полость черепа (рис. 2, Б).
В условиях экстренной операционной под общей анестезией инородное тело было удалено и отправлено на бактериологическое исследование (рис. 2, А). Ревизия глазного яблока выявила обширное повреждение его фиброзной капсулы с выпадением внутренних оболочек. Несмотря на то что оценка тяжести повреждения наво-
дила на мысль о разрушении глазного яблока, было выполнено хирургическое пособие в варианте первичной хирургической обработки корнео-склерального ранения, а не первичной энуклеации (письменное согласие на которую получено не было).
КТ-признаки открытой черепно-мозговой травмы (ОЧМТ) (см. рис. 1, Е) явились основанием для начала интенсивной антибактериальной терапии (внутривенное введение амоксиклава по 2,0 г 2 раза в день на протяжении 7 суток и ме-тронидазола по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней). Системная терапия дополнялась субконъ-
* ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том IX № 1 2016
ISSN 1998-7102
Рис. 2. Непосредственные результаты лечения: а — удалённое инородное тело; б — фрагмент тела основной кости, смещённый в полость черепа (стрелка); в — воздух в стекловидной камере глаза (стрелка); г — регресс пнев-моцефалии
юнктивальными инъекциями (клафоран 50 мг, дексаметазон 2 мг), а также инстилляциями мок-сифлоксацина и 0,1 % раствора дексаметазона по 1 капле 4 раза в день.
Охранительный режим и консервативная терапия закономерно сопровождались регрессом пневмоцефалии (по результатам динамического наблюдения нейрохирурга и повторной МСКТ (рис. 2)), что позволило на пятые сутки выписать пациента на амбулаторное лечение. Несмотря
на отсутствие при выписке зрительных функций травмированного глаза, от его удаления в профилактических целях пациент воздержался.
В перспективе планируется выполнение энуклеации с имплантацией орбитальной сферы из пористого политетрафторэтилена.
обсуждение
Краниоорбитальные травмы являются серьёзной проблемой, запоздалая диагностика и не-
адекватное лечение которых чревато фатальными последствиями.
Крайне важна насторожённость врача при изучении обстоятельств подобной травмы, оценке внешнего вида поступившего в приёмное отделение пациента [10, 28, 37]. В описываемом случае наличие гигантского инородного тела в ране позволило сразу заподозрить не только проникающее ранение глазницы, но и весьма вероятную пенетрацию мозговых оболочек.
Сложная анатомия костных структур, их тесная связь с многочисленными сосудистыми и нервными образованиями превращают диагностику краниоорбитальных переломов в процедуру, требующую большого внимания.
Наличие двух апертур — зрительного отверстия и верхней глазничной щели — определяет офтальмологическую картину в варианте синдромов верхней глазничной щели и вершины орбиты [13, 24, 40].
Развёрнутая клиническая картина синдрома верхней глазничной щели включает в себя птоз верхнего века, наружную и внутреннюю (мидриаз и отсутствие зрачковых реакций) офтальмоплегию, анестезию по ходу первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба), нарушение венозного оттока из глазницы (экзофтальм, полнокровие вен сетчатки и радужки, застойная инъекция, повышение ВГД), иногда ней-ропаралитический кератит. Развёрнутая картина синдрома верхней глазничной щели встречается редко, чаще она носит абортивную форму, включая те или иные симптомы.
Синдром вершины глазницы представляет собой синдром верхней глазничной щели в сочетании с нейропатией зрительного нерва, повреждением и деформацией зрительного нерва, что имело место у пациента по данным МСКТ.
Так как неврологическая симптоматика в момент поступления может отсутствовать [36], то огромное значение приобретает ранняя лучевая диагностика [7].
Использование рентгенографии в объёме обзорных исследований черепа и орбиты оправдано только на этапе приёма пострадавших в качестве скринингового метода при отсутствии в распоряжении дежурной бригады компьютерного томографа [21, 23, 33, 38].
Постановка окончательного диагноза и выработка тактики лечения должны опираться на данные рентгеновской компьютерной томографии, признанной «золотым стандартом» лучевой диагностики орбитальных переломов [15, 22]. КТ
в корональной проекции незаменима при диагностике переломов крыши орбиты, аксиальные срезы визуализируют зрительный канал и верхнюю глазничную щель — наиболее часто встречающиеся зоны внедрения в полость черепа инородных тел [28]. Доступная при спиральной компьютерной томографии качественная реконструкция сагиттальных срезов объекта исследования используется для оценки как верхней стенки орбиты, так и её структур.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) глазниц играет вспомогательную роль в диагностике орбитальных переломов [2, 17, 23, 38, 41], что объясняется плохой визуализацией костных отломков; длительным (до 1 часа) временем сканирования, в течение которого надо обеспечить неподвижность пациента; высокой (в 2—3 раза выше, чем у КТ) стоимостью; невозможностью выполнения исследования при наличии ферромагнитных инородных тел, смещение и/или нагревание которых может вызвать тяжёлые вторичные повреждения. В то же время несомненными достоинствами МРТ является хорошая визуализация мягких тканей, отсутствие лучевой нагрузки, сходная с СКТ возможность получения изображений во всех (аксиальной, корональной,сагиттальной, косой) проекциях без изменения положения тела пациента. С учётом вышесказанного ядерно-магнитный резонанс используется для диагностики травматического каротидно-кавернозного соустья [26], поиска неметаллических инородных тел, оценки состояния вершины глазницы, пара-селлярной области и структур задней черепной ямки, а также канальной и внутричерепной части зрительного нерва [3, 11, 43].
Активно внедряемая рядом авторов ультразвуковая диагностика орбитальных переломов пока не в состоянии обеспечить уровень информативности, присущий КТ [4, 19, 20, 27], хотя вполне может заменить рентгенографию в качестве первого этапа визуализации перелома [4] и чрезвычайно полезна при оценке состояния глазного яблока.
выводы
Учитывая распространённый характер кра-ниоорбитальных переломов, их лечение требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, а также ЛОР-специалиста и офтальмолога. Лечение начинается со стабилизации витальных функций (при необходимости) и оценки неврологического статуса. При наличии ОЧМТ и открытой травмы гла-
за сначала осуществляются нейрохирургические вмешательства по поводу ОЧМТ с дефектом покровных тканей и обнажением паренхимы мозга, а также других повреждений, угрожающих жизни или чреватых стойкими неврологическими нарушениями. На втором месте стоит хирургическое лечение открытой травмы глазного яблока, декомпрессия зрительного нерва, и лишь затем (по миновании угрозы для жизни, через 10—14 суток) приступают к восстановлению глазничных стенок путём репозиции и жёсткой фиксации отломков (при необходимости с элементами остеопластики), разобщению полости черепа, придаточных пазух носа и глазницы, а также устранению глазодвигательных расстройств [29—32].
Отсутствие проспективных исследований среди подобного рода пострадавших затрудняет прогнозирование отдалённых результатов лечения в каждом конкретном случае. Накопленный опыт показывает, что раннее одномоментное и исчерпывающее хирургическое лечение — единственный способ достижения хорошего результата в этих осложнённых ситуациях. В то же время результаты лечения краниоорбитальных переломов, сочетающихся с тяжёлой травмой глазного яблока, зачастую разочаровывают.
список литературы
1. Михайлова Е.А., Николаенко В.П. Гигантское инородное тело глазницы и верхнечелюстной пазухи // Офтальмологические ведомости. - 2013. - T. VI. - № 1. - С. 78-81. [Mikhaylova EA, Nikolaenko VP. Gigantskoe inorodnoe telo glaznitsy i verkhnechelyustnoy pazukhi. Ophthalmology Journal. 2013;6(1):78-81. (In Russ).]
2. Степанянц А.Б. Возможности магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений органа зрения // Вестн. офтальмологии. - 2006. - T. 122. - № 4. -С. 46-9. [Stepanyants AB. Vozmozhnosti magnitno-rezonansnoy i komp'yuternoy tomografii v diagnostike povrezhdeniy organa zreniya. Vestn. oftal'mologii. 2006;122(4):46-9. (In Russ).]
3. Bilaniuk LT, Atlas SW, Zimmerman RA. Magnetic resonance imaging of the orbit. Radiol Clin North Am. 1987;25(3): 509-28.
4. Blessmann M, Pohlenz P, Blake FA, et al. Validation of a new training tool for ultrasound as a diagnostic modality in suspected midfacial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(6):501-6. doi: 10.1016/j.ijom.2007.01.016.
5. Chen J, Shen T, Wu Y, Yan J. Clinical characteristics and surgical treatment of intraorbital foreign bodies in a tertiary eye center. J Craniofac Surg. 2015;26(6):e486-9. doi: 10.1097/ SCS.0000000000001973.
6. Chi MJ, Ku M, Shin KH, Baek S. An analysis of 733 surgically treated blowout fractures. Ophthalmologica. 2010;224(3):167-75. doi: 10.1159/000238932.
7. Chibbaro S, Tacconi L. Orbito-cranial injuries caused by penetrating non-missile foreign bodies. Experience with eighteen patients. Acta Neurochir (Wien). 2006;148(9):937-41. doi: 10.1007/ s00701-006-0794-5.
8. Cole P, Boyd V, Banerji S, Hollier LH. Comprehensive management of orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7), suppl.2:57-63. doi: 10.1097/01.prs.0000260752.20481.b4
9. de Morais HH, Barbalho JC, de Souza Dias TG, Grempel RG, Vasconcellos RJ. Temporal approach to removal of a large orbital foreign body. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8(3):234. doi: 10.1055/s-0034-1396523.
10. Dell'Aversana G, Marenzi G, Piombino P, et al. Violence-related periorbital trauma with a retained foreign body: a case report. J Med Case Rep. 2016;10(1):16. doi: 10.1186/s13256-015-0779-1.
11. Dortzbach RK, Kronish JW, Gentry LR. Magnetic resonance imaging of the orbit. Part I. Physical principles. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(3):151-9. doi: 10.1097/00002341-198909000-00001.
12. Dortzbach RK, Kronish JW, Gentry LR. Magnetic resonance imaging of the orbit. Part II. Clinical applications. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(3):160-70. doi: 10.1097/00002341198909000-00002.
13. Dunn IF, Kim DH, Rubin PA, et al. Orbitocranial wooden foreign body: a pre-, intra-, and postoperative chronicle: case report. Neurosurgery. 2009;65(2):383-84. doi: 10.1227/01. NEU.0000347474.69080.A1.
14. Eladioui K, Benjelloun A, Chekkoury-Idrissi A. An unusual foreign body in the orbit. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009;110(6):371-3. doi: 10.1016/j.stomax.2009.09.010
15. Estebanez G, Garavito D, López L, et al. Penetrating orbital-cranial injuries management in a limited resource hospital in latin America. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015;8(4): 356-62. doi: 10.1055/s-0035-1546813
16. Ferreira P, Marques M, Pinho C, et al. Midfacial fractures in children and adolescents: a review of 492 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(6):501-5. doi: 10.1016/S0266-4356(04)00128-7.
17. Freund M, Hahnel S, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures. Eur Radiol. 2002;12 (5):1127-33. doi: 10.1007/s00330-001-1167-3.
18. Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical features and management of introrbital foreign bodies. Ophthalmology. 2002;109(3):494-500. doi: 10.1016/S0161-6420(01)00982-4
19. Jank S, Deibl M, Strobl H, et al. Interrater reliability of sonographic examinations of orbital fractures. Eur J Radiol. 2005(3):344-51.
20. Jank S, Deibl M, Strobl H, et al. Intrarater reliability in the ultrasound diagnosis of medial and lateral orbital wall fractures with a curved array transducer. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(1):68-73. doi: 10.1016/j.joms.2005.09.014.
21. Kaltreider SA. Orbital fractures. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery: In 2th vol. Ed by S. Bosniak. Philadelphia: Saunders, 1996;2:1085-1102.
22. Kang SJ, Jeon SP. Surgical treatment of periorbital foreign body. J Craniofac Surg. 2012;23(6):e603-5. doi: 10.1097/ SCS.0b013e31826bf5d8.
23. Kubal WS. Imaging of orbital trauma. Radiographics. 2008;28(6): 1729-39. doi: 10.1148/rg.286085523.
24. Li Y, Wu W, Xiao Z, Peng A. Study on the treatment of traumatic orbital apex syndrome by nasal endoscopic surgery. Eur Arch Otorhi-nolaryngol. 2011;268(3):341-9. doi: 10.1007/s00405-010-1409-6.
25. Liu WH, Chiang YH, Hsieh CT, et al. Transorbital penetrating brain injury by branchlet: A rare case. J Emerg Med. 2011;41:482 5.
26. Mauriello JA, Lee HJ, Nguyen L. CT of soft tissue injury and orbital fractures. Radiol Clin North Am. 1999;37(1):241-52. doi: 10.1016/S0033-8389(05)70090-7.
27. McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF. Assessment of zygomaticoorbital complex fractures using ultrasonography. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(5):525-9. doi: 10.1054/bjom.2000.0501.
28. Mono J, Hollenberg RD, Harvey JT. Occult transorbital intracranial penetrating injuries. Ann Emerg Med. 1986;15(5):589-91.doi: 10.1016/S0196-0644(86)80998-2
29. Piotrowski WP. The primary treatment of frontobasal and midfacial fractures in patients with head injuries. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(12):1264-8. doi: 10.1016/0278-2391(92)90224-N
30. Piotrowski WP. The primary treatment of traumatic lesions of the orbital roof. Jpn J Ophthalmol. 1995;39(3):295-301.
31. Piotrowski WP, Beck-Mannagetta J. Surgical techniques in orbital roof fractures: early treatment and results. J Craniomaxillofac Surg. 1995;23(1):6-11. doi: 10.1016/S1010-5182(05)80247-1.
32. Piotrowski WP, Mayer-Zuchi U. The use of polyglactin 910-polydioxanon in the treatment of defects of the orbital roof. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(11):1301-1305. doi: 10.1016/ S0278-2391(99)90865-0.
33. Sanders R, MacEwen CJ, McCulloch AS. The value of skull radiography in ophthalmology. Acta Radiol. 1994;35(5):429-33. doi: 10.3109/02841859409174330.
34. Sarkar S, Modi S, Seth AK, Panja S. An unusual transorbital penetrating injury by house-key (lock): a case report with a small review of literature. J Clin Diagn Res. 2015;9(9):PD. 08-9.
35. Satyarthee GD, Dawar P, Borkar SA, Sharma BS. Trans orbital penetrating head injury (TOPHI): Short series of two cases with review of literature. Indian J Neurotrauma. 2014;11:49-52. doi: 10.1016/j.ijnt.2013.10.007.
36. Siegel EB, Bastek JV, Mehringer CM, Yee RD. Fatal intracranial extension of an orbital umbrella stab injury. Ann Ophthalmol. 1983;15(1):99-102.
37. Solomon KD, Pearson PA, Tetz MR, Baker RS. Cranial injury from unsuspected penetrating orbital trauma: a review of five cases. J Trauma. 1993;34(2):285-9. doi: 10.1097/00005373199302000-00020.
38. Soparkar CNS, Patrinely JR. The eye examination in facial trauma for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7), Suppl. 2:49-56. doi: 10.1097/01.prs.0000260733.61389.0b
39. Suthar Pokhraj P, Patel Jigar J, Mehta Chetan. Intraocular metallic foreign body: role of computed tomography. J Clin Diagn Res. 2014;8(12):RD01-RD03.
40. Taylor KH, Mizen KD, Spencer N. Isolated fracture of the superior orbital fissure. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010;48(3):178-9. doi: 10.1016/j.bjoms.2009.06.230.
41. Tonami H, Yamamoto I, Matsuda M, et al. Orbital fractures: surface coil MR imaging. Radiology. 1991;179(3):789-94. doi: 10.1148/ radiology.179.3.2027993.
42. Turliuc DM, Costan VV,Cucu AI, Costea CF. Intraorbital foreign body. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi. 2015;119(1):79-84.
43. Zimmerman CF, Schatz NJ, Glaser JS. Magnetic resonance imaging of optic nerve meningiomas. Enhancement with gadolinium-DTPA. Ophthalmology. 1990;97(5):585-91. doi: 10.1016/S0161-6420(90)32538-1.
Сведения об авторах:
Ольга Михайловна Касаткина — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: kasatik-2101@mail.ru.
Вадим Петрович Николаенко — д-р мед. наук, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». Профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ. E-mail: dr.nikolaenko@mail.ru.
Фарход Олимджанович Касымов — канд. мед. наук, врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». Ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». E-mail: farkkas@yahoo.com.
Татьяна Юрьевна Панова — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «ГМПБ № 2». E-mail: dr.panovatu@gmail.com.
Olga M. Kasatkina — ophthalmic surgeon of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg. E-mail: kasatik-2101@mail.ru.
Vadim P. Nikolaenko - MD, PhD, Chief of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg. Professor of otorhinolaryngology and ophthalmology chair of Medical Faculty of Saint Petersburg state University, Saint Petersburg. E-mail: dr.nikolaenko@mail.ru.
Farhod O. Kasymov — PhD, ophthalmic surgeon of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg. Assistant of the Ophthalmology department of North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov. E-mail: farkkas@yahoo.com.
Tatiana Y. Panova — ophthalmic surgeon of Ophthalmology department in Saint Petersburg City Hospital No 2, Saint Petersburg. E-mail: dr.panovatu@gmail.com.
