Редкое наблюдение нейроэндокринной опухоли внепеченочных желчных путей

Пинский Семен Борисович; Белобородов Владимир Анатольевич; Батороев Юрий Климентьевич; Дворниченко Виктория Владимировна; Маточкин Виталий Викторович

редкое наблюдение нейроэндокринной опухоли внепеченочных желчных путей

Семен Борисович Пинский1, Владимир Анатольевич Белобородов1, Юрий Климентьевич Батороев2, Виктория Владимировна Дворниченко1-2, Виталий Викторович Маточкин1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов, кафедра онкологии и лучевой терапии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. В статье представлено редкое клиническое наблюдение нейроэндокринной неоплазии внепеченочных желчных протоков. Новообразование было обнаружено в культе пузырного протока через 20 лет после удаления желчного пузыря по поводу острого калькулезного холецистита. Применение всего комплекса современных методов обследования позволило установить верный диагноз и определить адекватную лечебную тактику.

Ключевые слова: нейроэндокринные опухоли, желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки.

A RARE CASE OF NEUROENDOCRINE TUMORS ExTRAHEPATIC BILIARY TRACT

S.B. Pinsky1, V.A. Beloborodov1, Y.K. Batoroev2, V.V. Dvomichenko1'2, V.V. Matochkin1 (Irkutsk State Medical University, Russia, Irkutsk State Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. The article presents a rare clinical case of neuroendocrine neoplasms of the extrahepatic bile duct. The neoplasm was found in the cult of the cystic duct 20 years after the removal of the gallbladder for acute calculous cholecystitis. Application of the whole complex of modern methods of examination allowed to establish the correct diagnosis and determine an adequate treatment policy.

Key words: neuroendocrine tumors, gallbladder, extrahepatic bile ducts.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО), происходящие из клеток диффузной нейроэндокринной системы, относятся к числу относительно редких новообразований и в основном выявляются в различных органах пищеварительного тракта (60-70%) и в бронхо-лёгочной системе (25-30%) [7,8]. НЭО желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков встречаются исключительно редко и составляют соответственно 0,2% и 0,01% среди всех НЭО пищеварительной системы [2,6,7,8]. В доступной отечественной литературе мы не встретили публикаций, посвященных этой локализациям НЭО, существуют лишь указания о единичных наблюдениях [1].

В последней международной гистологической классификации ВОЗ (2010) выделяют следующие основные группы НЭО желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: высокодифференцированная НЭО низкой и умеренной степени злокачественности (G1 и G2), низкодифференцирован-ная нейроэндокринная карцинома (НЭК) высокой степени злокачественности (G3), смешанная аденонейроэндокрин-ная карцинома (САНЭК), бокаловидноклеточный и трабе-кулярный карциноид [3,4,5].

В Иркутском областном онкологическом диспансере (ИООД) с 2005 по 2014 гг. среди находившихся на обследовании и лечении 168 больных с нейроэндокринными опухолями пищеварительного тракта в одном случае (0,6%) выявлена опухоль внепеченочных желчных путей. Приводим это наблюдение.

Больная К., 67 лет, обратилась в ИООД 11.04.2007 г с жалобами на периодически возникающие тупые боли в различных отделах живота и жидкий стул до 8-10 раз в сутки в течение последних 2 лет. В течение нескольких лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки, по поводу чего периодически проводилась противоязвенная терапия в амбулаторных условиях по месту жительства. При сборе анамнеза было установлено, что в 1987 г. произведена холецистэкто-мия по поводу острого калькулезного холецистита. При обращении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Хорошо выражена подкожно-жировая клетчатка. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, легкая болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены.

12.04.2007 г. в ИООД выполнена эзофагогастродуодено-скопия (ЭФГДС) с биопсией слизистой желудка. Заключение: атрофический гастрит. Цитологическое исследование: покровно-ямочный эпителий без атипии, Helicobacter pilory не обнаружен. При ректоколоноскопии выявлен тотальный

дивертикулез нисходящего отдела и поперечно ободочной кишки. По данным анамнеза, объективного и дополнительного обследования, данных амбулаторной карты поставлен диагноз: хронический гастрит в фазе неполной ремиссии, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии, дивертикулы толстой кишки. От дальнейшего обследования больная отказалась. Даны рекомендации по дообследованию в амбулаторных условиях.

С 29.01.2014 г. по 11.02.14 г. находилась на лечении в клинике дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета по поводу высыпаний на медиальной поверхности кожи правого и левого бедра, сопровождающихся покалыванием, жжением, чувством стягивания кожи. При обследовании отмечены отдельные отечные узелки округлой формы с четкими границами, гладкой поверхностью, диаметром 0,4-1,5 см с инфильтрированным ярко-красным валиком по периферии. При гистологическом исследовании биоптата кожи диагностирован липоидный некробиоз. При ЭФГДС: смешанный гастрит, дуоденит. При УЗИ органов брюшной полости выявлено очаговое образование ворот печени, в связи с чем направлена на дообследование в областной диагностический центр (ОДЦ). 10.02.2014 г. при МСКТ органов брюшной полости в области ворот печени по ходу гепатодуоденальной связки выявлено однородное гипер-васкулярное округлое образование 32х32 мм. Направлена на консультацию в ИООД для уточнения характера объемного образования.

Повторно поступила в ИООД 14.02.14 г. (через 7лет после первого обращения) в возрасте 74 лет с жалобами на периодически возникающие боли по всему животу, частый жидкий стул (принимает омепразол). Дополнительно из анамнеза: в 2009 г. оперирована по поводу мочекаменной болезни, произведена литоэкстракция камня из левого мочеточника. По поводу язвенной болезни периодически проводится лечение в амбулаторных условиях. Заболевания туберкулезом, вирусным гепатитом, употребление наркотических и психотропных средств отрицает. Наследственность онкологическими заболеваниями не отягощена. Имеет высшее образование, работает педагогом в школе.

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, ИМТ 25. Отмечается умеренная отечность, расширение подкожных вен и пигментированные участки кожи на нижних конечностях. Грудная клетка обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Границы легких не изменены. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов

нет. ЧДД 18 в мин. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, сердечные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, ЧСС 64-70 в мин., АД 150-170/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области. По средней лини живота и слева по параректальной линии послеоперационные рубцы. Границы печени перкуторно не увеличены, край её гладкий, ровный. Почки и селезенка не пальпируются. Диурез самостоятельный, адекватный, моча светло-желтого цвета.

Амбулаторно проведено обследование согласно намеченного плана.

14.02.14 Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Заключение: возрастные изменения сердца, аорты.

18.02.14 УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена, эхогенность нормальная, структура однородная. Внутрипеченочные желчные протоки и вены не расширены. В 4 сегменте над воротной веной визуализируется анэхогенное образование 23х15 мм, с четкими волнистыми контурами, с эхогенными тонкими внутренними перегородками. В воротах печени гипоэхогенное образование 35х28 мм, с четкими слабо волнистыми контурами, неоднородной структуры. Желчный пузырь отсутствует. Холедох 11 мм. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена, структура диффузно неоднородная, контуры волнистые, в головке и теле, вир-сунгов проток 0,5 мм. Селезенка не увеличена. Почки расположены обычно, размеры: правая 11х5,5 см, левая - 10,5х4,5 см. Паренхима 1,5 см, нормальной эхогенности, структура однородная. В нижней трети левой почки округлое анэхоген-ное образование 20х13 мм, с тонкой стенкой, гомогенное; в средней трети левой почки в паренхиме образование 10х5 мм, повышенной эхогенности, с четкими слабо волнистыми контурами, умеренно неоднородной структуры. Аортальные, подвздошные лимфоузлы на доступных осмотру участках не выявлены. Шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфоузлы не выявлены. Заключение: киста правой доли печени. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Описанное образование в воротах печени трудно дифференцировать с поражением забрюшинного лимфоузла, объемным образованием головки поджелудочной железы. Объект для пункции трудно доступен за счет глубокого его расположения. Киста левой почки. Неспецифические структурные изменения в почках больше справа. Очаговое образование в паренхиме левой почки (по типу ангиомиолипомы).

19.02.14 г. Фиброколоноскопия. Заключение: полип слепой кишки 1 типа (эпителиальное новообразование), диверти-кулез сигмовидной кишки без признаков дивертикулита, полип сигмовидной кишки. Произведено удаление полипа слепой кишки и сигмовидной кишки. Патогистологическое заключение: в образовании слепой кишки микроскопическая картина тубулярной аденомы с очаговой умеренной дисплазией эпителия; в образовании сигмовидной кишки - картина тубуляр-ной аденомы.

26.02.14 г. Эндо УЗИ билеопанкреатодуоденальной зоны. Под УЗ контролем, через аппарат Ор иСТ-140 иглой 220 выполнена пункционная биопсия образования в воротах печени.

Эхоэндоскоп ОР-иЕ 160 свободно проведен в желудок, в луковицу и нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосок достоверно не визуализируется, прикрыт складкой слизистой, продольная складка не расширена, отмечается поступление желчи. Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений. Головка поджелудочной железы 27 мм, тело 18 мм, хвост 17 мм. Железа умеренной повышенной эхогенности, слабо неоднородной структуры, без видимых очаговых образований. Парапанкреальные лимфоузлы не увеличены. Желчный пузырь удален. Холедох не расширен 5 мм, в просвете дополнительных образований не выявлено. Левая доля печени без видимых дополнительных образований. В воротах печени, по ходу ге-патодуоденальной связки, лоцируется округлое гипоэхогенное образование 39х32 мм, с четкими слабоволнистыми контурами, неоднородной структуры, Заключение: объемное образование в воротах печени без четкой органной принадлежности. Умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.

Цитологическое исследование материала тонкоигольной пунктата. В мазках пунктата образования обнаружены элементы опухоли из мелких округлых довольно мономорф-ных клеток, со скудной базофильной цитоплазмой, расположенных в рыхлых скоплениях, пластах, розеткоподобных

структурах. Заключение: нейроэндокринная опухоль низкой степени злокачественности G1.

6.03.14 г. больная госпитализирована в хирургическое отделение ИООД.

Назначено дополнительное обследование, консультации смежных специалистов.

Кровь: эр. - 5,2х1012; Hb - 119 г/л; лейк. - 4,51х109; э-1%, п-1%,с-50%, л/ф-39%, м-9%; СОЭ - 2 мм/час, тромбоцитов 173; сахар-5,3 ммоль/л; билирубин - 15,8 мкмоль/л; креати-нин - 77мкмоль/л;АСТ - 31; АЛТ - 27; щелочная фосфотаза - 183; мочевина - 8,8 ммоль/л; фибриноген - 3,4 г/л. Моча без патологических изменений.

Липидограмма: общий холестерин - 4,9 ммоль/л, индекс атерогенности - 1,8, триглицериды - 2,7, альфа-липопротеиды - 1,73 ммоль/л, беталипопротеиды - 1,9 ммоль/л.

ЭКГ (в 12 отведениях): ЧСС 62 в 1 мин., ритм синусовый. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, нарушение реполяризации нижней стенки левого желудочка.

Заключение терапевта: артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность 1 ст., 1 ф.к. Консультация психолога. Жалоб на психоэмоциональное состояние не предъявляет. Настроение и психическая активность в пределах нормы. Эмоциональное состояние лабильно. Консультация гинеколога: менопауза, патологии не выявлено.

24.03.14 г. ЭФГДС. Заключение: поверхностный гастрит. Сделан мазок-отпечаток со слизистой антрального отдела желудка. Цитологическое исследование: в мазке покровно-ямочный эпителий с признаками гиперплазии, лейкоциты, смешанная флора. Helicobacter pylori не найден.

На основании проведенных исследований выставлен диагноз: нейроэндокринная опухоль с поражением лимфоузла гепатодуоденальной связки, артериальная гипертензия 3, риск 4, ИБС, блокада ПВ ЛНПГ, ХСН 1,1 ф.к., мочекаменная болезнь, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки вне обострения.

26.03.14 г. Операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости асцита, канцероматоза не выявлено. В воротах печени одиночный лимфоузел, диаметром до 1,5 см. В области печеночно-двенадцатиперстной связки опухоль до 2,5 см в диаметре, которая исходит из культи пузырного протока (ранее выполнена холецистэктомия). Опухоль интактна к окружающим тканям и стенке общего желчного протока. Опухоль и лимфоузел удалены. В общем желчном протоке установлен Т-образный дренаж.

Гистологическое исследование операционного материала.

1. Опухолевидное образование размером 3,5х3,5х3 см, поверхность крупно-бугристая, на разрезе однородного серого цвета. При микроскопии обнаружен рост опухоли из мелких, довольно мономорфных клеток с формированием железисто-подобных, трабекулярных, розеткоподобных структур, образующих нодули, разделенные тонкими фиброзными септами. Гистологическая картина нейроэндокринной опухоли.

2. Лимфоузел в виде 2 фрагментов размером 1х0,5 см. с реактивными изменениями, формированием мелких эпите-лиодно клеточных гранулем.

Иммуногистохимическое исследование. Исследование проведено на парафиновых срезах с антителами к цитокератину 17 (Сyt17)), цитокератину 20 (Cyt20), хромогранину А, синап-тофизину, CD 56, Ki 67. Опухолевые клетки ярко диффузно окрашиваются с хромогранином А, синаптофизином, CD56. C остальными маркерами - негатив. Пролиферативная активность низкая, Ki 67 до 2%. Заключение: гистрострукту-ра и фенотип высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли (G1).

Заключительный клинический диагноз: высокодиффе-ренцированная нейроэндокринная опухоль культи пузырного протока (G1), T1N0M0, 1 стадия, 3 клиническая группа. Сопутствующее заболевание: артериальная гипертензия 3, риск 4, ИБС, блокада ПВ ЛНПГ, ХСН 1,1ф.к., мочекаменная болезнь, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки вне обострения.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 7.04.14 г. в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями.

2.10.14 г. поступила в ИООД согласно плана диспансерного наблюдения через 6 месяцев после операции.

Жалоб не предъявляет. Холедохостома удалена через 2 месяца после операции по месту жительства. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС - 76 уд. в мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Стул регулярный, обычной окраски.

09.10.14 г. МСКТ органов брюшной полости. Заключение: данных за рецидив опухоли и метастазов нет. Кисты почек.

09.10.14 г. МСКТ органов малого таза. Заключение: патологии не обнаружено.

10.09.14 г. Анализ крови на онкомаркеры: Альфафетопротеин (АФП) - 3,22 (норма 0-15) нг/мл; Са125

- 11,9 (0-30) МЕ/мл; Са15-3 - 16,0 (0-22) ЕД/мл; Са19-9 - 10,44 (0-40) МЕ/мл; раковый эмбриональный антиген (РЭА) - 2,46 (0-5) нг/мл.

Биохимические исследования крови и мочи в пределах нормальных значений.

Заключение: диагноз тот же, данных за рецидив опухоли и метастазы нет. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано контрольное обследование в ИООД через 6 месяцев.

Ретроспективный анализ нашего наблюдения чрезвычайно редкой локализации нейроэндокринной опухоли в культе пузырного протока через 20 лет после удаленного желчного пузыря по поводу острого калькулезного холецистита, дает основания для гипотетического объяснения ряда вопросов, связанных с развитием данного заболевания и его клиническими проявлениями. Основные трудности (в связи с 20-летней давностью произведенной операции) обусловлены утратой архивного материала (удаленного желчного пузыря) и необходимой медицинской документации по месту ранее выполненной операции. Закономерным остаются 2 вопроса. Во-первых, является ли опухоль в культе пузырного протока первичной или взаимосвязанной с желчным пузырем

ЛИТЕРАТУРА

1. Гуревич Л.Е., Казанцева И.А., Корсакова Н.А. Проблемы и достижения в современной морфологической диагностике нейроэндокринных опухолей: собственный опыт // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Ижевск, 2009. - С.69-71.

2. Albores-Saavedra J., Batich K., Hossain S., et al. Carcinoud tumors and small cell carcinomas of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: a comparative study based on 221 cases from SEER program // Ann. Diagn. Pathol. - 2009. - Vol. 13. -P.378-383.

3. Bosman E., Carneiro F., Hruban R., Theise N. WHO Classification of Tumours of the Digestive System - Lyon: IARC, 2010.

4. Klimstra D., Modlin I., Cappola D., et al. The Pathologie Classification of Neuroendocrine Tumors. A Review of Nomenclature, Grading and Staging Systems // Pancreas. - 2010.

- Vol. 39. №6. - P.707-712.

5. Kloppel G. Classification and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms // Endocr. Relat. Cancer. - 2011. - Vol. 18. - P.1-16.

6. Meitra A., Krueger J., Tascilar M., et al. Carcinoid tumors of the extrahepatic bile ducts: a study of seven cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2000. - Vol. 24. - P.1501-1510.

7. Modlin I., Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P.813-829.

8. Yao J., Hassan M., Phan A., et al. One hundred years after „carcinoid,,: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35825 cases in the United States // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26. - P.3063-3072.

(не исключая возможность продолженного роста опухоли)? Во-вторых, единственным клиническим проявлением заболевания явилась длительная диарея, впервые возникшая за 2 года до первого обращения больной в ООД и полностью исчезнувшая после удаления нейроэндокринной опухоли, что может свидетельствовать о её слабо выраженной (но объективно не доказанной) гормональной активности.

Анализируя по срокам развитие всех проявлений заболевания и данные объективного обследования полагаем, что в этом наблюдении имело место первичная высокодифферен-цированная нейроэндокринная опухоль культи пузырного протока низкой степени злокачественности (G1). Оценка степени злокачественности основана на определении степени дифференцировки опухоли, TNM-стадировании, отсутствии метастазов и местной инвазии, низком уровне пролиферативной активности (Ki 67 менее 2%). Уровень параметров онкомаркеров в крови не обладают абсолютной достоверностью в подтверждении диагноза, а лишь расширяют общую информационную картину о течении онкологического заболевания. В приводимом наблюдении уровни этих параметров через 6 месяцев после оперативного лечения оказались в пределах нормальных значений.

Следует отметить, что применение всего комплекса современных методов обследования (УЗИ, КТ, Эндо УЗИ, ФГДС, цитологическое, морфологическое и иммуногисто-химическое исследования) дали возможность установить правильный диагноз и определить адекватную лечебную тактику.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 24.04.2015 г.

REFERENCES

1. Gurevich L.E., Kazantsev I.A. Korsakov N.A. Problems and achievements in modern morphological diagnosis of neuroendocrine tumors: our own experience // Sovremenie aspecti hyrurgicheskoi endocrinologii. - Izhevsk, 2009. - P.69-71. (in Russian)

2. Albores-Saavedra J., Batich K., Hossain S., et al. Carcinoud tumors and small cell carcinomas of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: a comparative study based on 221 cases from SEER program // Ann. Diagn. Pathol. - 2009. - Vol. 13. -P.378-383.

3. Bosman E., Carneiro F., Hruban R., Theise N. WHO Classification of Tumours of the Digestive System - Lyon: IARC, 2010.

4. Klimstra D., Modlin I., Cappola D., et al. The Pathologie Classification of Neuroendocrine Tumors. A Review of Nomenclature, Grading and Staging Systems // Pancreas. - 2010. - Vol. 39. №6. - P.707-712.

5. Kloppel G. Classification and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms // Endocr. Relat. Cancer. - 2011. - Vol. 18. - P.1-16.

6. Meitra A., Krueger J., Tascilar M., et al. Carcinoid tumors of the extrahepatic bile ducts: a study of seven cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2000. - Vol. 24. - P.1501-1510.

7. Modlin I., Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P.813-829.

8. Yao J., Hassan M., Phan A., et al. One hundred years after „carcinoid,,: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35825 cases in the United States // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26. - P.3063-3072.

Информация об авторах:

Пинский Семен Борисович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии ИГМУ, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; Белобородов Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии ИГМУ, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: bva555@yandex.ru; Батороев Юрий Климентьевич - д.м.н., ассистент кафедры онкологии ИГМАПО; Дворниченко Виктория Владимировна -д.м.н., профессор, заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии ИГМУ, заведующий кафедрой онкологии ИГМАПО;

Маточкин Виталий Викторович - ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии.

Information About the Authors:

Pinsky Semyon Borisovich - MD, PhD, professor of department of the general surgery with an urology course IGMU; Beloborodov Vladimir Anatolyavich, MD, PhD, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course IGMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1, e-mail: bva555@yandex.ru; Batoroyev Yury Klimentyevich - MD, assistant to department of oncology of IGMAPO, Dvornichenko Victoria Vladimirovna - MD, professor, department of oncology and radiation therapy of IGMU, managing department of oncology of IGMAPO; Matochkin Vitaliy Viktorovich - the assistant to department of

oncology and radiation.

оценка фармакотерапевтического действия геля «квотлан» на заживление трофических язв венозной природы

Александр Николаевич Плеханов1-2, Олеся Алексеевна Шабатина1 ('Бурятский государственный университет, Улан-Удэ, и.о. ректора - д.т.н., проф. Н.И. Мошкин, медицинский институт, директор - д.м.н., проф. В.Е. Хитрихеев; 2Отделенческая клиническая больница ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД», Улан-Удэ, гл. врач - д.м.н., проф. А.Н. Плеханов)

Резюме. В данной статье дана сравнительная оценка лекарственных препаратов в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности. В частности раскрыты фармакотерапевтические эффекты геля «квотлан». С помощью специальных методов исследования доказан антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты геля «квотлан» в лечении данной патологии. Кроме того, гель обладает выраженным регенерирующим и ранозаживляющим свойствами по сравнению с препаратами сравнения. Отдалённые результаты показывают низкую частоту рецидива заболевания после проведённого курса комплексного лечения венозных трофических язв с использованием геля «квотлан». Рецидив трофической язвы у больных основной группы отмечен в 3 (19%) случаях. У пациентов контрольной группы один рецидив заболевания наблюдался у 8 (53%), а в контрольной группе 2 - у 7 (58%) больных. Препараты актовегин и солкосерил также обладают указанными свойствами, но выраженными в меньшей степени.

Ключевые слова: трофические язвы, болезни вен, диагностика, лечение.

EVALUATION OF PHARMACOTHERAPEUTIC EFFECT OF GEL «KVOTLAN» ON THE HEALING OF TROPHIC ULCERS OF VENOUS NATURE

A.N. Plekhanov1-2, O.A. Shabatina1 (1Buryat State University, Ulan-Ude, Russia; ^Railways hospital at the station of Ulan-Ude, Russia)

Summary. In the given article the comparative estimation of medical products used in the treatment of trophic ulcers in chronic venous insufficiency is presented. In particular the pharmacotherapeutic effects of gel «Kvotlan» are shown. By means of special methods of research it has been established antibacterial, antioxidant, antiinflammatory effects of gel «kvotlan» in the treatment of the given pathology. Besides, gel has expressed recycling and wound-healing properties in comparison with comparison preparations. The remote results show low frequency of relapse of disease after the course of complex treatment of venous trophic ulcers with gel «kvotlan». Trophic ulcer relapse in the study group was noted in 3 (19%) cases. In the patients of the control group relapse of disease was observed in 8 (53%), while in the control group 2 - in 7 (58%) patients. The preparations Actovegin and Solcoseryl also have the same properties, but expressed to a lesser degree.

Key words: trophic ulcers, diseases of veins, diagnostics, treatment.

Трофические язвы венозной этиологии представляют собой дефект кожи и подлежащих тканей медиальной поверхности голени, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Проблема трофических язв, обусловленная хронической венозной недостаточностью, несмотря на многовековую историю, не только не утратила своего значения, но и напротив, актуальность её в современной медицине неуклонно возрастает. В настоящее время в мире от 600 тыс. до 2 млн. людей страдают хроническими трофическими язвами. Распространённость венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1-3%, при этом средний возраст пациента - около 65 лет [3]. В среднем, по данным различных источников трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей [5]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеванием вен [2].

Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% всех трофических язв венозной этиологии заживают в течение ближайших 4 месяцев. 20% остаётся открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Кроме того, даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остаётся на уровне 6-15% [6]. Такие трофические язвы приводят к снижению качества жизни пациентов и являются причиной длительной утери трудоспособности и инвалид-

ности [4].

Традиционные методы лечения трофических язв венозной этиологии направлены на основные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности - венозной гипер-тензии, которая приводит к нарушениям микроциркуляции в тканях, ее гипоксии и нарушениям трофики. Наиболее сложным моментом в лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложнённой трофическими язвами, является очищение язвы и стимулирование репаративных процессов в тканях. Такой язвенный процесс характеризуется торпидностью течения со склонностью к рецидивам.

Местное лечение венозных трофических язв с помощью различных лекарственных средств или раневых покрытий является основным ключевым этапом лечения. Подход к местному лечению не является строго определённым правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых средств. Широкое распространение получил принцип TIME (tissue, infection, moisture, edge), предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [7]. Эта схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения».

Особое внимание следует уделять местному применению антибактериальных препаратов у больных с венозными трофическими язвами. Неконтролируемое их применение при-

Редкое наблюдение нейроэндокринной опухоли внепеченочных желчных путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

A rare case of neuroendocrine tumors extrahepatic biliary tract

Текст научной работы на тему «Редкое наблюдение нейроэндокринной опухоли внепеченочных желчных путей»