CC BY
2
Обмен опытом [
Редкий вариант свищевой формы дивертикулярной болезни ободочной кишки
Хаджи-Исмаил И.А.1, Воробей А.В.1, Римашевский В.Б.2, Сенкевич О.И.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Минская областная клиническая больница, Беларусь
Hadji-Ismail I.A.1, Varabei A.V.1, Rymasheuski V.B.2, Senkevich O.I.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Minsk Regional Clinical Hospital, Belarus
A rare variant of the fistulous form of diverticular disease of the colon
Резюме. Развитие дивертикулярной болезни ободочной кишки пропорционально увеличивается с возрастом и варьирует от менее 10% улиц младше 40лет до примерно50-60% у пациентов старше 80. Вероятность ее перехода в осложненную форму составляет в среднем 20%. Осложнения делят на острые и хронические, при этом свищевая форма составляет 2%. Свищевая форма объединяет две группы свищей: внутренние с вовлечением мочеполовых органов или других сегментов толстой и/или тонкой кишоки наружные, связывающие внутреннее отверстие свища с передней брюшной стенкой и/или поясничной областью. По нашим данным, есть и редкие формы свищевого хода, такие каксигмаперианальный свищ. Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, ободочная кишка, осложнения, перианальный свищ.
Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 26-29. Summary. The development of diverticular disease of the colon increases proportionally with age and varies from less than 10% in people under 40 years of age to about 50-60% in patients over 80. The probability of its transition to a complicated form is on average 20%. Complications are divided into acute and chronic, while the fistula form is 2%. The fistula combines two groups of fistulas: internal with involvement of genitourinary organs or other segments of the colon and/or small intestine and external, connecting the internal opening of the fistula with the anterior abdominal wall and/or lumbar region. According to our data, there are also rare forms of fistula, such as sigma perianal fistula.
Keywords: diverticular disease, colon, complications, perianal fistula. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 26-29.
Количество пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки (ДБОК) с каждым годом растет. Если в начале XX века, по данным рентгенологических и аутопсийных исследований, дивертикулы обнаруживались у 15% обследованных, то сегодня частота выявления пропорционально увеличивается с возрастом и варьирует от менее 10% у лиц младше 40 лет до примерно 50-60% у пациентов старше 80 [1-3]. Вероятность развития осложнений дивертикулярной болезни составляет, по разным данным, около 20%. Осложнения делят на острые (острый дивертикулит, острый паракишеч-ный инфильтрат, перфорация с абсцессом или перитонитом и кровотечение) и хронические (хронический дивертикулит стеноз, хронический паракишечный инфильтрат, рецидивирующее кровотечение, свищи (внутренние, наружные)) [3, 4].
Свищи при ДБОК встречаются приблизительно у 2% пациентов и представляют собой патологическое сообщение, связывающее воспаленный дивертикул ободочной кишки с соседними органами брюшной полости и/или внешней средой.
К внутренним относят свищи с вовлечением мочевых органов (мочевой пузырь, мочеточники), женских половых органов (матка, влагалище, маточные трубы), других сегментов толстой или тонкой кишок. Клиническая картина внутренних свищей разнообразна, со стер-
тым характером и часто не соответствует тяжести развившегося осложнения [5, 6]. Формирование ободочнокишечно-моче-пузырного свища проходит несколько этапов: 1-й - вовлечение задней стенки пузыря в воспалительный процесс при ее контакте с осложненным дивертикулом, для которого характерны неинтенсивные или умеренные периодические боли в нижних отделах живота, больше в гипо-гастрии, с невысокой температурой. 2-й этап - прогрессирование воспалительного процесса и формирование свищевого хода, связывающего ободочную кишку (сигмовидную кишку) с мочевым пузырем. Для него характерны недомогание, высокая температура до 38,5 °С, непродолжительный эпизод интенсивной боли в нижних отделах живота без четкой локализации, предшествующий мочеиспусканию мутного цвета с примесью кишечного содержимого и пузырьки газа. 3-й этап - стихание симптомов (боли ослабевают или полностью исчезают, температура приходит в норму, улучшается самочувствие). 4-й - появление стойкой бактериурии, пневматурии и невыраженной фекалурии [7, 8].
Ободочно-кишечные свищи с вовлечением женских половых органов проявляются болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. Долихосигма с расположением в виде
двустволки в малом тазу, экстирпация матки с придатками либо надвлагалищная ампутация матки приводят к образованию сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищей, для которых характерны болевые ощущения внизу живота, нарастающие по частоте и интенсивности пропорционально прогрессированию воспалительного процесса, повышение температуры до 38,5 °С с последующим появлением гнойно-каловых выделений из влагалища [9, 10].
При тонко-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебриль-ной лихорадкой, иногда неустойчивый либо учащенный жидкий стул. В случаях еюноколофистулы возможно развитие водно-электролитных нарушений.
При сообщении ободочной кишки с внешней средой наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах или в поясничной области. Формирование наружных свищей имеет особенности после экстренного хирургического вмешательства, при котором резекция воспаленного сегмента сигмовидной кишки не выполнена, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Также наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Кроме
1МЯ Обмен опытом
того, свищ формируется после вскрытия абсцесса на передней брюшной стенке и в поясничной области [11-13].
Наличие свищей ободочной кишки чаще всего устанавливают с помощью компьютерной томографии, бариевой клизмы, вагиноскопии, цистоскопии либо фистулограммы.
Проведен анализ собственных ретроспективных и проспективных данных острых и хронических осложнений ДБОК и представлено клиническое наблюдение редкой формы свищевого хода.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный и проспективный анализ данных пациентов, пролеченных по поводу осложненной ди-вертикулярной болезни ободочной кишки в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии на базе Минской областной клинической больницы в периоды с 1998 по 2018 год и с 2019 по 2021 год соответственно.
Ретроспективно анализированы данные 206 пациентов. Среди них было 105 женщин (51%) в возрасте от 32 до 82 лет со средним возрастом 60,9 [Мо=57, Ме=62] и 101 мужчина (49%) в возрасте от 34 до 87 лет со средним возрастом 56,3 [Мо=48, Ме=56]. Из них 112 (54,4%) первичных, имевших одно и более осложнений, из которых мы выбрали одно, но самое тяжелое, способное повлиять на выбор тактики хирургического вмешательства.
У 67 (59,8%) пациентов были острые осложнения: дивертикулит с инфильтратами без разрушения стенки ободочной кишки - 14 (12,5%), прикрытая перфорация с инфильтратом - 29 (43,3%), перфорация с абсцессом - 15 (13,4%), кишечное кровотечение - 2 (1,7%), перфорация с перитонитом - 3 (2,7%), толстокишечная непроходимость - 4 (3,5%). У 45 (40,2%) больных диагностированы хронические осложнения: наружный кишечный свищ (наружные отверстия свищей расположены на передней брюшной стенке) -12 (10,7%), коловезикальный - 5 (4,5%), коло-вагинальный свищ - 3 (2,7%), тонко-толстокишечный свищ - 11 (9,8%), желчно-пузырно-толстокишечный свищ - 1 (0,9%), спаечная болезнь брюшной полости -9 (8%), рубцовый стеноз ободочной кишки - 4 (3,5%).
Проспективный анализ включил 133 пациентов. Среди них 73 женщины (54,9%) в возрасте от 34 до 86 лет со средним возрастом 60,6 [Ме=59; Мо=58] и 60 мужчин (45,1%) в возрасте от 30
до 82 лет со средним возрастом 54,5 [Ме=54,5; Мо=59]. Первичных пациентов 112 (84,2%), из них 97 (86,6%) - с острыми осложнениями ДБОК: дивертикулит -42 (43,3%), прикрытая перфорация с инфильтратом стенки кишки с переходом на брыжейку - 18 (18,5%), перфорация с абсцессом - 19 (19,6%), перфорация с перитонитом - 15 (15,5%), кровотечение - 3 (3,1%). Хронические осложнения имели 15 (13,4%) пациентов: рубцовый стеноз ободочной кишки - 6 (40%), сиг-моаппендикулярный свищ - 2 (13,3%), сигмотонкокишечный свищ - 4 (26,7%), сигмонаружный свищ (передняя брюшная стенка) - 2 (13,3%), сигмоперианальный свищ - 1 (6,7%).
Результаты и обсуждение
Анализ ретроспективных и проспективных данных показывает, что наиболее частыми осложнениями дивертикуляр-ной болезни являются острые - 59,8% и 86,6% соответственно. Хронические осложнения отмечены у 40,2% и 13,4% соответственно. При этом изолированная наружная свищевая форма осложнения в ретроспективной группе наблюдалась в 10,7%. Все наружные отверстия располагались на передней брюшной стенке. В группе проспективного наблюдения наружная свищевая форма осложнения наблюдалась у 20% пациентов, при этом у 13,3% наружное отверстие свища располагалось на передней брюшной стенке и у 6,7% (один случай) - в перианальной области и привело к формированию сиг-моперианального свища, который мы описываем далее в клиническом наблюдении.
У пациента К., 44 года, в 2005 году на фоне гломерулонефрита развилась почечная недостаточность с последующим гемодиализом до 2008 года -момента пересадки почки. В начале 2007 года начали беспокоить боли в левой подвздошной области, которые сопровождались чувством неполного опорожнения кишки, особенно это было заметно после утренней дефекации. В 2009 году эти боли прогрессировали и начали иррадиировать в мочеполовые органы, что служило причиной приема анальгетиков. В 2017 году произошло отторжение трансплантата почки, которая была удалена, и осуществлен переход на гемодиализ. За 2007-2017 годы добавились еще частые эпизоды подъема температуры до 38°С, которая нормализовалась после курса антибактериальной терапии. Связывали это с существующими почечными проблемами. В 2018 году повторно проведена
трансплантация почки. В 2021 году пациент перенес тяжелую форму COVID-19, после которой начал жаловаться на расстройство стула в сторону диареи.
13.08.2021 больной поступил по экстренным показаниям в отделение гнойной хирургии одной из больниц Республики Беларусь с жалобами на боли в области ануса и повышение температуры тела. Выставлен основной диагноз: острый парапроктит (К61) и сопутствующий: хронический гломеру-лонефрит с исходом в нефросклероз. ХБП5. Почечный трансплантат (2018). ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, Н1, АГ1, риск 2. 13.08.2021 вскрыт и дренирован парапроктит.
Результаты инструментальных методов исследования, проведенных за время нахождения пациента в стационаре: КТ ОБП и малого таза (13.08.2021): параректальный абсцесс, дивертикулез толстой кишки.
МРТ малого таза (18.08.2021): объемный процесс (?) в малом тазу справа, нельзя также полностью исключить гнойный ограниченный процесс (?); дивертикул (?), гематома (??) в малом тазу справа.
Видеоколоноскопия (23.08.2021): внутренний геморрой, катаральный про-ктосигмоидит, заболевание сигмовидной кишки (?), дивертикулит (?).
УЗИ ОБП и малого таза (30.08.2021): умеренная гепатомегалия, умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, УЗ-признаки нефросклероза обеих почек, киста правой почки, УЗ-признаки сигмоидита (дивертикулит (?)), диффузные изменения предстательной железы.
Цитологическое исследование из сигмовидной кишки (24.08.2021): обилие элементов воспаления, призматический эпителий с реактивным воспалением, элементы крови, обилие элементов воспаления, безъядерные чешуйки, единичные клетки плоского эпителия.
Бактериологический посев отделяемого из раны: 18.08.2021 - кишечная палочка, 24.08.2021 - клебсиелла пневмонии. Биопсия из сигмовидной кишки (30.08.2021): гистологическая картина более всего соответствует гиперпластическому полипу толстой кишки с эпителизированной грануляцией на поверхности. Послеоперационный период протекал без особенностей, отмечалось скудное серозное отделяемое в области послеоперационной раны. Состояние при выписке (03.09.2021): удовлетворительное, температура тела нормальная.
Обмен опытом |МЯ
Примечание: а) второй этап ирригоскопии - изучение рельефа слизистой оболочки: визуализируются все отделы ободочной кишки, в левом фланге определяются множественные хорошо опорожняющиеся дивертикулы преимущественно по противобрыжеечному краю (3), свишевой ход не определяется; укорочен правый фланг за счет его восходящей части (1 - слепая кишка, 2 - печеночный изгиб). Ь) второй этап ирригоскопии - изучение рельефа слизистой оболочки толстой кишки: визуализуются прямая кишка (3) и дистальная часть сигмовидной кишки с инфильтратом в косой проекции (2) наряду с дивертикулами в сигмовидной кишке (1) определяется контраст (помарка) в параректальной области справа до 1 см (4), что предполагает наличие свища ободочной кикши. с) фистулограмма в боковой проекции и прямой лежа на животе после вскрытия параректального абсцесса - контрастируется полость лентовидной формы (1) и параректальный инфильтрат (2), при повышении давления после введения контраста, последний вытекает наружу, а в просвет кишки не поступает
_| МРТ-исследование малого таза, Т2-последовательность: а)
| аксиальная проекция - уплотнение за счет инфильтративно-отечных изменений параректальной клетчатки (указаны тонкой стрелкой); свищевой ход (указан | толстой стрелкой); Ь) коронарная проекция - свищевой ход параректально справа | (указан стрелкой)
11.11.2021 пациент поступает в ту же больницу с жалобами на выделение гноя из свища около ануса и болезненность. Выставлен диагноз: передний пельвиоректальный свищ с абсцедиро-ванием. 12.11.2021 проведено вскрытие и дренирование полости абсцесса. Выполнена фистулография (17.11.2021): затеки контраста, введенного через дренаж в малом тазу, в мочевом пузыре и в толстой кишке не определяются. Ирригоскопия (09.12.2021): контрастом и воздухом заполнены все отделы толстой кишки, анатомическое расположение без особенностей, немногочисленные
дивертикулы сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки с признаками дивертикулита. Колоно-скопия (22.11.2021): комбинированный геморрой, поствоспалительные изменения слизистой оболочки ректосигмо-идного соединения, эрозии прямой и сигмовидной кишок, катаральный колит, дивертикулярная болезнь толстой кишки.
08.04.2022 пациент переведен в отделение проктологии Минской областной клинической больницы для дообследования. Ирригоскопия с двойным контрастированием от 13.04.2022 (доза за исследование - 10,9 мЗв): бариевая
взвесь неравномерно заполнила все отделы толстой кишки. В дистальной части сигмы сразу за ректосигмоидным соединением кишка сужена за счет вовлечения в перипроцесс. По ходу сигмы и нисходящей кишки определяются одинаковые по величине дивертикулы до 9 мм в диаметре. Сигмовидная кишка со сглаженной гаустрацией. Создается впечатление, что кишка распластана (неравномерно утолщенная брыжейка (?)). Правый фланг укорочен за счет восходящей кишки (рис. 1, а). Опорожнение удовлетворительное. Рельеф слизистой оболочки в сигме представлен продольными складками с умеренной ригидностью стенок, в других отделах стенки эластичны. Дополнительных образований в просвете кишки не выявлено. В отсроченном периоде помарка бария параректально справа, кишечный свищ (?). Заключение: дивертикулярная болезнь левого фланга ободочной кишки. Перипроцесс в области сигмы, вероятно всего, на фоне перфорации. Толстокишечный свищ (см. рис. 1, а, Ь). Фистулография (доза 4,200 мЗв): через наружное свищевое отверстие в параректальной области справа введено контрастное вещество, с помощью которого определяется затек до 10 см длиной без четкой связи с толстой кишкой (см. рис. 1, с).
Также пересмотрен результат МРТ обследования от 02.12.2021 (рис. 2, 3).
Операция 1 (19.04.2022): резекция сигмы с инфильтратом и дивертикулами, формирование концевой десцендостомы
|МН Обмен опытом
МРТ-исследование малого таза в сагиттальной проекции: а) Т2-последовательность: свищевой ход параректально справа, направляющийся из правой подвздошной области косо вниз к перианальной области (указан стрелкой), отечно-фиброзные изменения в прилежащих отделах; Ь) последовательность: свищевой ход параректально, направляющийся из правой подвздошной области косо вниз к перианальной области (указан стрелкой), отечно-фиброзные изменения в прилежащих отделах как признак хронического воспаления; жидкость в ретропузырном пространстве (указана двойной стрелкой)
| Интраоперационная особенность и объем резекции пораженного участка ободочной кишки: а) 1 - слепая кишка, 2 - печеночный изгиб, 3 -поперечно-ободочная кишка, 4 - нисходящая кишка, 5 - дивертикулы сигмы, 6 -сигмовидная кишка, 7 - инфильтрат дистальной части сигмы и ректосигмоидного соединения, 8 - сигмоперианальный свищ, 9 - ректосигмоидное соединение, 10 - прямая кишка; Ь) 1 - слепая кишка, 2 - печеночный изгиб, 3 - поперечно-ободочная кишка, 4 - нисходящая кишка, 5 - десцендосигмовидный переход, 6 - дивертикулы, 7 - сигмовидная кишка, 8 - инфильтрат дистальной части сигмы и ректосигмоидного соединения, 9 - сигмоперианальный свищ, 10 -ректосигмоидное соединение, 11 - прямая кишка; с) 1 - слепая кишка, 2 -печеночный изгиб, 3 - поперечно-ободочная кишка, 4 - нисходящая кишка, 5 -сформированная концевая десцендостома, 6 - отключенная культя прямой кишки
(рис. 4, Ь, с), воздействие высокочастотным электрическим током на внутреннее отверстие сигмоперианального свища с помощью электрокоагулятора монополярного режима.
Интраоперационно: проведена ревизия органов брюшной полости и детально изучены все отделы ободочной кишки: правый фланг укорочен за счет восходящей ободочной кишки, слепая кишка прилегает к печеночном изгибу, отсутствует селезеночный изгиб; сигма
удлинена (долихосигма), сложена в виде двустволки, фиксирована в малом тазу параректально справа. Точка фиксации является внутренним отверстием трак-ционного сигмоперианального свища. Начиная от ректосигмоидного соединения и выше, на протяжении 10 см, стенка сигмы утолщенная, гипертрофирована и вместе с собственной брыжейкой образовали большой инфильтрат размером 10 х7 см, закрывающий вход в малый таз (см. рис. 4, а).
Операция 2 (29.04.2022): визуально и под контролем пальца со стороны просвета прямой кишки иссечено наружное отверстие сигмоперианального свища со своим ходом (остро и с помощью коагуляции) на протяжении 4 см до мягких тканей, наложены гемостатические швы.
На момент выписки состояние пациента удовлетворительное, концевая десцендо-стома функционирует. Перианальная рана чистая, без патологического отделяемого, на стадии эпителизации. Даны рекомендации по уходу за стомой в ожидании следующего этапа хирургического вмешательства (реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке), которая будет выполнена приблизительно через 3 месяца.
Заключение
Целью хирургического вмешательства при различных формах осложнений ди-вертикулярной болезни является удаление пораженного сегмента ободочной кишки с перфоративными дивертикулами и санация брюшной полости, так как борьба с абдоминальной интоксикацией наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции.
Выбор тактики лечения полностью зависит от диагноза. В сомнительных ситуациях, когда все методы исследования исчерпали свои возможности или невозможно их правильно толковать, лучше выполнить диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Painter N.S., Burkitt D.P. // Clin. Gastroenterol. -1975. - Vol.4, N1. - P.3-21.
2. Lahat A., Menachem Y, Avidan B., et al. // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.12, N18. - P.2932-2935.
3. Piscopo N., Ellul P. // Ulster Med. J. - 2020. -Vol.89, N2. - P.83-88.
4. Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., et al. // Dis. Colon Rectum. - 2006. - Vol.49, N7. - P.939-944.
5. Tursi A., Elisei W. // Mediators Inflamm. - 2019. -Vol.2019. - P.8328490. doi: 10.1155/2019/8328490
6. Wong W.D., Wexner S.D., Lowry A., et al. // Dis. Colon Rectum. - 2000. - Vol.43, N3. - P.290-297.
7. Munie S.T., Nalamati S.P.M. // Clin. Colon Rectal Surg. -2018. - Vol.31, N4. - P.209-213.
8. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалев А.И. [и др.] // Урология. - 2013. - №1. - С.17-23.
9. Melchior S., Cudovic D., Jones J., et al. // J. Urol. -2009. - Vol.182, N3. - P.978-982. doi: 10.1016/j. juro.2009.05.022
10. Collins D., Winter D.C. // J. Clin. Gastroenterol. -2015. - Vol.49, N5. - P.358-369.
11. Imaeda H., Hibi T // Inflamm. Intest. Dis. - 2018. -Vol.3, N2. - P.61-68.
12. Wess L., Eastwood M.A., Wess TJ., et al. // Gut. -1995. - Vol.37, N1. - P.91-94.
13. Brian West A. // J. Clin. Gastroenterol. - 2006. -Vol.40, Suppl.3. - S126-S131.
14. Tursi A., Papa A., Danese S. // Aliment. Pharmacol. Ther -2015. - Vol.42, N6. - P.664-684.
Поступила 23.06.2022г.
