CC BY
10ШВ1ЫШ
ttVI
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
10. Гребенкин Е.Н., Станоевич У.С., Чхиквадзе В.Д., Момджян Б.К. Роль радиочастотной абляции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень // Врач. 2012. № 6. С. 48-51.
11. Козлов С.В., Каганов О.И., Орлов А.Е., Козлов А.М. Результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с синхронными множественными метастазами в печень // Наука и инновации в медицине. 2018. №2(10). С. 54-59. https://doi. org/10.35693/2500-1388-2018-0-2-54-59.
12. Чжао А.В., Вишневский В.А., Ионкин Д.А. и др. Выбор метода локальной деструкции метастазов колоректального рака в печени // Анналы хирургической гепатологии. 2019. № 24 (4). С. 30-36. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019430-36.
13. Vauthey N., Zimmitti G., Kopetz S.E., et al. RAS mutation station predicts survival and patterns of recurrence in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastases // Ann Surg. 2013 V. 258 (4). P. 619-626. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a5025a.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Дмитриев Андрей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: admitriev84@inbox.ru. ORCID 0000-0002-7700-1672.
Грошилин Виталий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2; e-mail: groshilin@yandex.ru. ORCID 0000-0001-9927-8798.
Черкасов Михаил Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 4; e-mail: cherkasovmf@mail.ru.мORCID 0000-0001-7587-8406.
Меликова Сабина Гаджиевна — врач-хирург; e-mail: sarbonka@bk.ru. ORCID 0000-0002-1966-1664 .
Альникин Александр Борисович — кандидат медицинских наук, заместитель директора клиники по клинической работе, главный врач клиники, доцент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: alnikin_ab@rostgmu.ru. ORCID 0000-0002-6853-766X. Перескоков Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: pereskokovserg@mail.ru. ORCID 0000-0003-2523-8456.
Кижеватова Елена Александровна — ассистент кафедры медицинской и биологической физики;e-mail: alyonatim@mail.ru. ORCID 0000-0002-7127-0214.
Письменская Екатерина Андреевна — аспирант кафедры хирургических болезней № 2; e-mail: katerinaerem@mail.ru. ORCID 0009-0006-6068-854X.
Швецов Виталий Константинович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2, e-mail: vitalik-shvecov@yandex.ru. ORCID 0000-0002-0412-660X.
УДК618.312-007.251
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ СПОНТАННОЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ
М. С. Коблова, Н. В. Кочубейник, Ю. А. Петров, М. Н. Уманский, Н. С. Циркунова, В. В. Чернавский
Аннотация. В статье приводится описание диагностически трудного случая гетеротопической беременности с обнаружением плодного яйца в полости матки после сальпингэктомии по поводу трубной беременности. Гетеротопическая беременность - достаточно редкая патология в акушерско-гине-кологической практике. Опасность данного заболевания заключается в нарушении репродуктивной функции женщины, возможном кровотечении и летальном исходе. Среди вариантов гетеротопической беременности наиболее часто встре-
чается сочетание маточной и трубной локализации. В статье рассмотрены сложности диагностики данного состояния. Трансвагинальное ультразвуковое исследование наиболее информативно и позволяет визуализировать плодное яйцо на раннем сроке. Также обсуждаются лечебные подходы.
Ключевые слова: гетеротопическая беременность, плодное яйцо, маточная труба, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
A RARE CASE OF SPONTANEOUS HETEROTOPIC PREGNANCY
M. S. Koblova, N. V. Kochubejnik, U. A. Petrov, M. N. Umansky, N. S. Tsirkunova, V. V. Chernavsky
Annotation. The case with difficulty of heterotopic pregnancy diagnosis is described, with intrauterine gravidity confirmed only after salpingectomy because of ectopic pregnancy. Heterotopic pregnancy is fairly rare phenomenon in OB/GYN practice. The danger of this disease connectedwith reproductive disorders, possible bleeding and death. Among the variants of heterotopic
pregnancy most frequent is combination of normal and tubal locations. Diagnostic difficulties of this pathology are discussed. Transvaginal ultrasound is the most accurate method, which allows early visualization of the gestational sac. Treatment options also discussed.
Keywords: heterotopic pregnancy, gestational sac, fallopian tube, ultrasound examination, laparoscopy.
Гетеротопическая беременность определяется как состояние, при котором маточная и внематочная беременности развиваются одновременно. О внематочной беременности
впервые упоминает Биэ1еге в 1693 году [1], а уже в 1708 году Оиуегпеу было сделано первое описание гете-ротопической беременности по результатам аутопсии [2].
www.akvarel2002.ru
Традиционно гетеротопическая беременность считается редкой патологией — ее вероятность составляет один случай на 30 000 спонтанных беременностей. Однако в последнее
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ Ч^ЖВЛД
время проблема становится все более актуальной в связи с широким применением стимуляции яичников и вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия. При индукции овуляции кломифен-цитратом данный показатель составляет 1:900, а после применения всех репродуктивных технологий — от 1:100 до 1:500 [3].
Определен спектр причин, повышающих риск эктопического прикрепления плодного яйца: воспалительные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства и спаечный процесс органов малого таза, экстракорпоральное оплодотворение, внутриматочная контрацепция, эктопическая беременность в анамнезе, эндометриоз, возраст женщины старше 35 лет, курение [4]. При этом основой патогенеза является нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к ее эктопическому прикреплению. Локализация плодного яйца в различных отделах маточной трубы встречается с разной частотой: в ампулярном отделе — в 30-80 % случаев, в истми-ческом — в 10-40 %, в фимбриаль-ном — в 4-10 %, в интерстициальном отделе — в 2-4 % [5, 6].
При ультразвуковой визуализации живого эмбриона в полости матки врач далеко не всегда может заподозрить одновременно возникшую внематочную беременность, особенно при отсутствии факторов риска эктопического прикрепления плодного яйца. Из всех случаев гетеро-топической беременности наиболее часто встречается сочетание трубной и маточной беременностей [4, 7].
Ниже приводится необычный случай спонтанного наступления маточной беременности на фоне уже развивающейся внематочной. При этом эктопическое прикрепление плодного яйца произошло в интерстици-альном отделе маточной трубы, что является наиболее редкой локализацией. Гетеротопическая беременность закончилась рождением здорового доношенного ребенка.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Женщина 27 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской больницы г. Ростова-на-Дону на 25-й день менструального цикла с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в прямую кишку, беспокоящие в течение 12 дней. Последняя менструация началась с задержкой на 7 дней.
Менструации с 13 лет, регулярные, по 4-5 дней, с интервалом 28-30 дней. В анамнезе беременностей не было, по поводу гинекологической патологии не лечилась; оперативные вмешательства, в т.ч. гинекологические, ранее не выполнялись; вспомогательные репродуктивные технологии не применялись.
Общее состояние расценено как среднетяжелое, при этом гемоди-намические показатели оставались стабильными. При гинекологическом исследовании отмечено увеличение и болезненность правых придатков матки. После осмотра пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение.
Выполнено определение р-субъ-единицы хорионического гонадотро-пина в моче с помощью стрип-теста с положительным результатом. Другие клинико-лабораторные анализы существенных отклонений не продемонстрировали. При ультразвуковом исследовании выявлена свободная жидкость в позадиматочном пространстве, структурных изменений придатков матки не отмечено, характеристики эндометрия типичны для лютеиновой фазы цикла, плодное яйцо в полости матки не визуализируется. При пункции заднего свода влагалища получено около 10 мл темной крови, что позволило предположить наличие внутрибрюшного кровотечения.
В связи с довольно типичной клинической картиной правосторонней внематочной беременности выполнена экстренная лапароскопия, в ходе которой в брюшной полости обнаружено около 250 мл темной крови со сгустками, спаечный процесс между большим сальником и париетальной брюшиной на протяжении около 2 см, измененная правая маточная труба (размерами 8 х 6 х 4 см, синюшно-багрового цвета, в интерстициальном отделе — плодное яйцо; отмечено истечение крови из ампулярного отдела); при этом матка несколько больше нормы, левая маточная труба и оба яичника не изменены. В ходе операции выполнена правосторонняя сальпин-гэктомия, разъединение спаек, дренирование брюшной полости. Общий объем кровопотери с учетом снижения уровня гемоглобина после операции до 98 г/л (при исходном уровне 118 г/л) составил 16,9 % объема циркулирующей крови (около 750 мл).
На патоморфологическое исследование направлен макропрепарат: правая маточная труба с плодным
www.akvarel2002.ru
яйцом (размерами 3 х 3 х 2 см) на разрезе. При гистологическом исследовании удаленной маточной трубы выявлены элементы некротизиро-ванного плодного яйца, признаки хронического сальпингита.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки послеоперационного периода.
На 40-й день после выписки (74-й день аменореи) пациентка обратилась к участковому гинекологу. При ультразвуковом исследовании выявлена седловидная форма матки, неполная перегородка полости матки, а также развивающаяся маточная беременность с размерами плодного яйца, соответствующими 10-недель-ному сроку.
В дальнейшем маточная беременность протекала с явлениями раннего токсикоза легкой степени и угрожающего самопроизвольного аборта на сроке 11 недель, по поводу чего пациентка находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской больницы г. Ростова-на-Дону. При ультразвуковом исследовании в правой части седловидной матки с неполной перегородкой визуализировалось развивающееся плодное яйцо с размерами эмбриона, соответствующими сроку 11 недель, и предлежанием хориона; также выявлено децидуальное изменение эндометрия в левой части матки (с признаками гематомы в стадии организации) и вторая гематома в области внутреннего зева (также с признаками организации).
По результатам ультразвукового и биохимических скрининговых исследований I триместра повышения рисков хромосомной и акушерской патологии не выявлено. На сроке 13 недель по данным ультразвукового исследования предлежание хориона сохранялось. На сроке 19 недель отмечено расположение плаценты по передней стенке матки и правому ребру с нижним краем на 25 мм выше внутреннего зева. На сроке 30 недель отмечена 2-долевая форма плаценты и ее расположение по передней и правой боковой стенке. Данные ультразвуковой фетометрии на протяжении всего периода гестации соответствовали сроку аменореи.
Беременность завершилась естественным родоразрешением в головном предлежании без осложнений в срок 40 недель 2 дня (новорожденный мальчик массой 3170 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар
ШВ1ЫШ
м
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
8 баллов на первой минуте и 10 баллов на пятой). Послеродовое восстановление прошло без каких-либо осложнений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Гетеротопическая беременность — редкое явление, связанное в большей степени с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Спонтанная гетеротопическая беременность является диагностической находкой, в литературе встречаются описания единичных случаев. Чаще всего встречается сочетание трубной и маточной беременностей [7- 9].
В приведенном нами случае эктопическое прикрепление плодного яйца произошло в правой маточной трубе, при этом локализация была наиболее редкой — в интерстици-альном отделе. Размеры обнаруженного при лапароскопической операции плодного яйца свидетельствуют о гестационном сроке около 6-7 недель, что указывает на оплодотворение в предыдущем менструальном цикле (т.к. оперативное вмешательство было выполнено на 25-й день цикла). Однако текущий на момент оперативного вмешательства (правосторонней сальпингэктомии) менструальный цикл также оказался фертильным, т.к. диагностированная в последующем маточная беременность развивалась соответственно сроку аменореи. Следовательно, оплодотворение и имплантация яйцеклетки в полости матки произошли на фоне уже развивающейся внематочной беременности. Интересен тот факт, что маточная беременность развивалась также в правой половине матки, о чем свидетельствуют данные ультразвукового исследования на сроках 11 недель (визуализация плодного яйца в соответствующей половине седловидной матки), 19 и 30 недель (расположение плаценты по правому ребру матки). Таким образом, достаточно необычным является то, что овуляция с последующим оплодотворением и развитием беременности происходила унилате-рально (справа) в двух последовательных менструальных циклах.
По данным литературы, к развитию гетеротопической беременности чаще всего приводят следующие причины: экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в семейном анамнезе, патология маточных труб (инфекционные и хи-
рургические факторы, эктопическая беременность в анамнезе), особенности менструального цикла, гормональная терапия, эндометриоз, аномалии строения тазовых органов [4, 6]. По-видимому, предрасполагающим фактором к возникновению гетеротопической беременности в данном случае стала врожденная аномалия строения матки (седловидная форма в сочетании с неполной внутриматочной перегородкой).
Диагностика гетеротопической беременности достаточно непроста: в 24 % случаев беременность может протекать бессимптомно, в 72 % — может вызывать боль в животе, в 54 % случаев сопровождаться вагинальным кровотечением [4]. Необходимо учитывать как признаки наступившей беременности (аменорея, положительный тест на хориониче-ский гонадотропин человека), так и признаки внутрибрюшного кровотечения [3].
Ранняя диагностика гетерото-пической беременности является сложной задачей и чаще всего начинается с определения повышенного уровня бета-субъединицы хориони-ческого гонадотропина в сыворотке крови и моче, а внутриутробный эмбрион, обнаруженный при ультразвуковом исследовании, прежде всего наводит на мысль о нормальной беременности. Достаточно сложно заподозрить гетеротопическую беременность, если у пациентки нет соответствующих симптомов. Увеличение содержания бета-субъеди-ницы хорионического гонадотропина в крови подтверждает прогресси-рование беременности, однако для диагностики и подтверждения гете-ротопической беременности такое исследование малоинформативно, т.к. продукция субнормального количества гормона эктопическим плодным яйцом скрывается более высокой концентрацией гормона, продуцируемого хорионом в матке. Для верификации диагноза рекомендуется проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование с тщательным сканированием придатков, при этом в большинстве случаев эктопическое плодное яйцо обнаруживается у женщин с предварительно диагностированной маточной беременностью, либо выявляется одновременно с плодным яйцом обычной локализации [9, 10].
В литературе приводится описание сложных в диагностическом отношении случаев — сочетание трубной и многоплодной маточной
беременностей, наступивших после применения вспомогательных репродуктивных технологий: в двух случаях имела место трехплодная гетеротопическая беременность [2, 11], в другом третьем — четырех-плодная [12]. Во всех случаях диагноз был поставлен при появлении симптомов внутрибрюшной патологии и последующей ультразвуковой визуализации плодного яйца в области придатков матки у пациенток, находившихся под наблюдением по поводу двойни в двух случаях, и тройни — в третьем случае.
В представленном нами случае постановка диагноза была еще более сложной в связи с тем, что первоначально была диагностирована эктопическая беременность, ставшая фоном для наступления маточной; при этом исходные данные о факторах риска гетеротопической беременности отсутствовали (диагноз врожденной аномалии половых органов был установлен позднее, после достижения достаточных размеров плодного яйца в полости матки). Вну-триматочная имплантация плодного яйца произошла унилатерально по отношению к трубной беременности (о чем можно достоверно судить в связи с наличием внутриматочной перегородки) после относительно нормальной менструации (прошедшей на фоне развивающейся внематочной беременности с задержкой на неделю). Достаточно очевидно, что имплантация в полость матки произошла до оперативного удаления маточной трубы с эктопической беременностью, однако визуализация плодного яйца на 25-й день цикла была еще невозможна в связи с малыми размерами. Таким образом, до хирургического вмешательства одновременно развивались два плодных яйца, что соответствует диагнозу ге-теротопической беременности.
Наш опыт указывает на необходимость повторного трансвагинального ультразвукового исследования тазовых органов даже после успешного удаления эктопически развивающегося плодного яйца с целью возможной визуализации маточной беременности, в т.ч. у пациенток после спонтанного зачатия.
Поздняя диагностика интерстици-альной гетеротопической беременности способствует массивной крово-потере и делает такую локализацию плодного яйца наиболее опасной, с летальностью до 2,5 [6]. В приведенном нами случае кровопотеря составила около 750 мл (16,9 объема
№1 (93) 2024
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
ВДЯ1НЫИ1
mesa
циркулирующей крови), не достигнув критического объема, в результате чего состояние пациентки оставалось относительно стабильным.
Возможности лечения эктопической беременности включают хирургическое вмешательство, а также локальные методы — аспирацию эмбриона под контролем сонографии, инъекцию метотрексата или калия хлорида в плодное яйцо. При подозрении на гетеротопическую беременность системное или локальное применение метотрексата не является методом выбора вследствие токсического воздействия на маточную беременность. При отсутствии сердечной пульсации в эктопически прикрепленном плодном яйце возможна выжидательная тактика [4, 6, 12].
В случаях, сопровождающихся нестабильной гемодинамикой, признаками внутрибрюшного кровотечения или симптомами нарушения целостности органа, выполняется экстренное хирургическое вмешательство с целью удаления эктопического плодного яйца и сохранения внутриматочной беременности. При трубной беременности со стабиль-
ной гемодинамикои предпочтительна лапароскопия, как более бережное (в т. ч. в отношении маточной беременности) вмешательство. При массивном кровотечении и шоке показана лапаротомия [4, 7].
По данным литературы, около 60-70% случаев гетеротопической беременности заканчивается живорождением, в остальных случаях маточная беременность прерывается на ранних или поздних сроках [4].
В описанном нами случае стабильное состояние пациентки позволило выполнить лапароскопическое вмешательство, что способствовало дальнейшему успешному развитию маточной беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема гетеротопической беременности не теряет своей актуальности, хотя эта патология остается достаточно редкой. В настоящее время женщины нередко откладывают рождение первого ребенка до более зрелого возраста и все чаще прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям, что способствует увеличению частоты
встречаемости вышеуказанных факторов риска гетеротопической беременности.
Гетеротопическая беремен-
ность — трудное для диагностики и опасное для жизни женщины состояние, осложняющееся повышенным риском кровотечения и потерей внутриутробного эмбриона. Диагностический успех может быть достигнут при повторных трансвагинальных ультразвуковых исследованиях тазовых органов, как в случаях визуализации плодного яйца в полости матки, так и после удаления эктопически развивающегося плодного яйца, независимо от использования вспомогательных репродуктивных технологий. При выборе лечебной тактики предпочтение следует отдавать малоинвазивным и наименее токсичным методам, позволяющим свести к минимуму риск прерывания маточной беременности.
Таким образом, своевременная диагностика гетеротопической беременности и оптимальная лечебная тактика обеспечивают благоприятный исход для матери и внутриутробного плода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Perkins J.D., Mitchell M.R. Heterotopic pregnancy in a large inner-cityhospital: a report of two cases // Journal of the National Medical Association. 2004. V. 96. (3). P. 363-366.
Alptekin H., Dal Y. Heterotopic pregnancy following IVF-ET: successful treatment with salpingostomy under spinal anesthesia and continuation of intrauterine twin pregnancy // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2014. V. 289. (4). P. 911-914. DOI: 10.1007/s00404-013-3099-y. Барановская Е.И. Эктопия плодного яйца и гетеротопическая беременность // Медицинские новости. 2018. № 4. С. 9-11. Heterotopic Pregnancy - A Diagnostic Challenge. Six Case Reports and Literature Review / U. Nabi, A. Yousaf, F. Ghaffar, et al. // Cureus. 2019. V. 11 (11): e6080.D0I: 10.7759/cureus.6080.
Фетищева Л.Е., Ушакова Г.А. Редкие формы внематочной беременности. Проблемы диагностики, лечения и восстановления фер-тильности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. № 4. С. 11-19. DOI: 10.17116/rosakush201717411-19. Non-surgical management and obstetric outcomes of heterotopic interstitial pregnancies / B. Kwon, S. Kang, H.J. Lee, et al. // Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 2020. V. 29 (6). P. 375-379. DOI: 10.1080/13645706.2019.1653924.
Барановская Е.И., Федосеенко А.В., Красницкий А.В. Гетеротопическая беременность с естественным зачатием и донашиванием плода // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. № 6. С. 70-72. DOI: 10.17116/rosakush20181806170.
Тлемисова М.М., Тлемисов А.С. Гетеротопическая беременность. Описание клинического случая // Наука и здравоохранение. 2020. № 22 (6). С. 91-94. DOI: 10.34689/SH.2020.22.6.013.
Spontaneous Heterotopic Pregnancy: Case Report and Literature Review / M. Cerniauskaité, B. Vaigauskaité, D. Ramasauskaité, M. Silkunas // Medicina (Kaunas). 2020. V. 56 (8). P. 365. DOI: 10.3390/medicina56080365.
Mummert T., Gnugnoli D.M. Ectopic Pregnancy // In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing. 2023. Jan. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860 (дата обращения: 23.01.2024).
Heterotopic triplets: tubal ectopic and twin intrauterine pregnancy. A review of obstetric outcomes with a case report / F. Bugatto, R. Quintero-Prado, J. Kirk-Grohar, et al. // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2010. V. 282 (6). P. 601-606. DOI: 10.1007/s00404-010-1577-z. 12. Heterotopic Quadruplet Pregnancy. Literature Review and Case Report / B. Cimpoca, A. Moldoveanu, N. Gicá, et al. // Medicina (Kaunas). 2021. V. 57 (5). P. 483. DOI: 10.3390/medicina57050483.
8.
9.
1G
11.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Коблова Маргарита Сергеевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2; e-mail: koblova.m@gmail.com.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2;
e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru.
Чернавский Виктор Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2; e-mail: chernvn@mail.ru.
Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Городская больница №6» в Ростове-на-Дону Кочубейник Николай Владимирович — доктор медицинских наук, главный врач; e-mail: secretargb6@mail.ru.
Циркунова Нина Сергеевна — заслуженный врач Российской Федерации, заведующая гинекологическим отделением; e-mail: secretargb6@mail.ru.
Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону Уманский Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, главный врач; e-mail:dr_uman@mail.ru.
