CC BY
249
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
А.П. Галин
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Коми филиал Кировской государственной медицинской академии Росздрава в г. Сыктывкар ул. Бабушкина, 11, 167000 Россия, Сыктывкар
Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Ее актуальность обусловлена стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в гинекологии. Число больных с подозрением на ВБ варьирует в пределах 1-12% по отношению к пациентам, госпитализированным в гинекологические стационары. Зависимости от локализации имплантации плодного яйца ВБ подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы. К редким, или атипичным, формам ВБ относят интерстициальную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-0,9%). К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи сочетания маточной и трубной беременности - гетеротопическая ВБ.
Ключевые слова: внематочная беременность, атипичные формы, диагностика.
Внематочная беременность (ВБ) до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии [3]. Ее актуальность обусловлена стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в гинекологии [1,10]. Число больных с подозрением на ВБ варьирует в пределах 1-10% по отношению к пациентам, госпитализированным в гинекологические стационары [3]. Более того, согласно статистическим данным, за последние десятилетия отмечена тенденция к неуклонному росту частоты ВБ во всем мире (за 20 лет в 4 раза) [4]. Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1% всех беременностей - эктопические [4; 9].
ВБ является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста [5; 6].
Зависимости от локализации имплантации плодного яйца ВБ подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы [3; 6].
К редким, или атипичным, формам ВБ относят интерстициальную (0,42,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-0,9%). К казуистике относят
чрезвычайно редкие случаи сочетания маточной и трубной беременности -гетеротопическая ВБ [2; 6-8].
Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли [3; 5].
Важным фактором для исхода ВБ является своевременность оказания экстренной помощи. У гинекологов всего мира существует единая точка зрения на терапию ВБ: диагноз установлен - больная должна быть подвергнута хирургическому лечению [1; 6].
Как было сказано выше, яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко: примерно 1 случай на 25 000-40 000 родов. Основным признаком ее является участие самого яичника в образовании плодовместилища, отсутствие изменений в маточной трубе той же стороны. Обычно яичниковая беременность прерывается в ранние сроки, причем сопровождается теми же симптомами, что и прерывание трубной беременности. Диагностировать прервавшуюся яичниковую беременность до операции очень трудно, прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, не диагностируется [2].
В 2007 г. мы в нашем отделении встретились с прогрессирующей яичниковой беременностью.
Больная О., 32 лет, сама обратилась в приемный покой.
Ее беспокоили боли внизу живота и длительные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании справа в области придатков определялось опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, безболезненное. Был выставлен диагноз: киста правого яичника. Прогрессирующая ВБ? От госпитализации в день обращения больная отказалась. Поступила на следующий день и оперирована в этот же день экстренно. На операции оказалось: матка, маточные трубы и левый яичник не изменены. Правый яичник увеличен в размерах 8 х 5 см за счет прогрессирующей беременности, соответствующей примерно 5 неделям беременности. Произведена овариэктомия справа. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, диагноз подтвержден гистологически: внематочная яичниковая беременность.
К редким формам ВБ относится также сочетание маточной и внематочной беременности. В литературе эти случаи относят к казуистике. Диагностика сочетания маточной и ВБ чрезвычайно трудна [2]. Основным признаком сочетания маточной и ВБ является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной ВБ. Матка в этих случаях по размеру соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется ретортообразное утолщение, безболезненное при пальпации.
В апреле 2008 г. в наше гинекологическое отделение поступила больная Л., 25 лет с диагнозом: беременность 13 недель. Угроза прерывания бере-
менности. В анамнезе: 1 срочные роды, 1 медицинский аборт. При поступлении беспокоили боли в правой поясничной области. При влагалищном исследовании в области придатков справа определялось опухолевидное образование примерно 3 см в диаметре, болезненное. Выделения слизистые. Выставлен диагноз: беременность 13 недель. Киста правого яичника. Проведенное УЗИ малого таза никаких опухолевидных образований не выявило. Учитывая боли в пояснице, больная обследована на предмет почечной патологии. Почечная патология исключена. Через 4 дня боли стихли. В течение 2 последующих недель беременная получала терапию, направленную на сохранение беременности. На 14-й день пребывания в стационаре у беременной заболел маленький ребенок, ей было разрешено сходить домой. В этот же день в 23 ч 10 мин. Больная поступает в приемный покой больницы с клиникой острого живота. Дома появились внезапно боли в правой подвздошной области, слабость, обморочное состояние. Вызвала СП. Состояние больной средней тяжести, в сознании. АД 100/60, ПС 86 уд./мин. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации во всех отделах, больше внизу справа. Симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. Данные гинекологического осмотра: матка и придатки из-за резкой болезненности не определяются. Кровянистых выделений из влагалища нет. Выставлен диагноз: беременность 14 недель. Разрыв кисты правого яичника. Перфоративный аппендицит? Было очевидно, что больная нуждается в экстренном оперативном лечении. На операции: матка увеличена до 14 недель беременности. Левые придатки и правый яичник не изменены. Правая маточная труба резко утолщена в ампулярном отделе с разрывом трубы. При ревизии этого участка обнаружен плод, соответствующий 6 неделям беременности с признаками замирания. В брюшной полости 800 мл жидкой и в сгустках крови. Произведена тубэктомия справа. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, антианемическая, в том числе ин-фузия ЭМОЛТА, обезболивание проводилось анальгином. Послеоперационное течение без осложнений. Швы зажили первичным натяжением. Выписана с прогрессирующей маточной беременностью в сроке 17 недель в удовлетворительном состоянии. Диагноз подтвержден гистологически: нарушенная трубная беременность.
Больная благополучно доносила беременность до срока родов и родила живого здорового ребенка.
К относительно редким осложнениям беременности, являющимся дис-тальным вариантом эктопической беременности, относится шеечная и пе-решеечно-шеечная беременность [2]. При истинно шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдается в 0,30,4% случаев от всех вариантов эктопической беременности. По отношению
ко всем беременностям данная патология встречается от 1:12 500 до 1:95 000. Шеечно-перешеечная беременность представляет серьезную угрозу для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение (75-85%). Возникает эта беременность у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативное вмешательство на матке, миому матки, ИЦН.
При шеечно-перешеечной локализации беременность обычно существует до 16-20-24 недель. Диагностика этой беременности представляет значительные трудности и во 2-м триместре не имеет патогномоничных симптомов. Чем больше срок беременности, тем чаще клиника беременности имеет сходство с клиническими проявлениями предлежания плаценты.
В 2006 г. мы встретились в нашем отделении с перешеечной беременностью в сроке 22-23 недели беременности.
Больная З., 33 лет, поступила в гинекологию с диагнозом: беременность 23 недели. Многоводие. Рубец на матке. ОГА. В анамнезе: 1 роды - кесарево сечение по поводу отслойки плаценты, 3 искусственных аборта. Данные гинекологического исследования: шейка матки отечная, 2 см длиной, верхняя часть шейки матки размягчена, на шейке матки выраженные сосуды. Выделения сукровичные.
На УЗИ малого таза: беременность 23 недели. Плацента по задней стенке. Нижний сегмент матки перерастянут. Рубец истончен.
В течение 6 последующих дней у беременной периодически возобновлялись кровотечения, усиливающиеся при осмотре в зеркалах. И каждый раз беременная от оперативного вмешательства отказывалась. На 7-й день пребывания в стационаре открылось значительное кровотечение в очередной раз, и получив, наконец, согласие больной, с диагнозом беременность 23 недели. Предлежание плаценты. Взята экстренно на операцию.
На операции: матка соответствует 23 неделям, в виде песочных часов. Перешеек резко расширен, беременность расположена в перешейке и в шейке матки. Установлена шеечно-перешеечная беременность. Произведена экстирпация матки без придатка. Кровопотеря составила 2 л. После операции кровопотеря восстановлена. Послеоперационный период без осложнений. Швы зажили первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом:
1) приведенные выше случаи ВБ относятся к редким формам ВБ и имеют место в клинической практике;
2) они также демонстрируют:
а) трудность диагностики яичниковой, внематочной и маточной беременности, шеечно-перешеечной беременности;
б) демонстрируют значение УЗИ малого таза для своевременной диаг-ностки редких форм эктопической беременности;
3) важным фактором для исхода ВБ является своевременность оказания экстренной помощи;
4) своевременная диагностика, правильная тактика ведения ВБ - являются резервом ранних репродуктивных потерь.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Гаспаров А.С., Бабичева И.А., Каушанская Л.В., Хилькевич Е.Г., Торгомян А.А. Концепция оказания экстренной помощи в гинекологии // Тезисы XVI Междунар. конф. РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 7-9 сентября 2006 г.). - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 87-88.
[2] Гаспаров А.С., Хилькевич Е. Г., Каушанская Л.В., Векилян О.М., Хачатрян А.Н., Дегтярева Е.В. Дифференциально-диагностические критерии различных форм внематочной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. - С. 390-392.
[3] Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность // Практическая медицина. -
М., 2007.
[4] Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. Экстренная хирургическая помощь в ги-
некологии. Поликлиническая гинекология (клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. - М.: Медпресс-информ, 2005. - С. 587-593.
[5] Каушанская Л.В. Особенности клинического течения внематочной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 4. - Т. 8. - С. 59-61.
[6] Каушанская Л.В., Салов И.А. Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе // Саратовский научно-медицинский журнал. -2009. - № 4. - Т. 5. - С. 537-540.
[7] Тварадзе И.Э., Штыров С.В., Лугуева А.Ю., Демидов А.В. Ошибки в диагностике трубной беременности // Проблемы репродукции: спец. вып. Технологии XXI века. -2008. - С. 182-183.
[8] Майскова И.Ю., Полунина И.В., Семятов С.М., Димитрова В.И., Кахкцян А.А. Кли-
ническая оценка диагностики внематочной беременности // Тезисы докладов VIII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 145-146.
[9] Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
[10 Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
ATYPICAL FORMS OF EXTRA-UTERINE PREGNANCY
A.P. Galin
Chair of obstetrics and gynecology with a pediatrics course Komi affiliation of Kirov State Medical Academy Babushkin Str., 11, 167000 Russia, Syktyvkar
Extra-uterine pregnancy (EU) is till now one of the basic problems of obstetrics and gynecology. Its urgency is caused by stably high frequency extrauterinae pregnancy in structure
of urgent conditions in gynecology. The number of patients with suspicion on EU varies within 1-12% in relation to the patients hospitalized in gynecologic hospitals. Dependences on implantation localization subdivide eggs EU on trumpet, ovarium, located in a rudimentary horn of a uterus and belly. Most often implantation impregnated плодного eggs occurs in one of departments uterus pipes. To rare or atypical forms EU carry intesticialis (0,4-2,1%), ovarium (0,4-1,3%), belly (0,1-0,9%). To casuistry carry extremely combination rare occur-ences uterus and trumpet pregnancy.
Key words: the extra-uterine pregnancy, atypical forms, diagnostics.
