CC BY
31DOI:10.24412/1999-6780-2020-1 -43-47 УДК 617.776-002.7: 621.315.614.5
РЕДКИИ СЛУЧАИ САРКОИД-НОЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНОИ РЕАКЦИИ КОЖИ, ИНИЦИИРОВАННОЙ КРАСНЫМ ВИНОМ
1Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, 1Раводин Р.А. (доцент), 2Авдеенко Ю.Л. (с.н.с.), 2Гулордава М.Д. (зав. отделением), 1,2 Гринева Е.М. (врач-дерматолог, аспирант кафедры)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: 1кафедра дерматовенерологии; 2НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, Санкт-Петербург, Россия
Гранулематозное воспаление в коже - редкая патология, при постановке диагноза которой могут возникнуть трудности. В статье описан случай саркоидной гранулематозной реакции кожи, вызванной приемом красного вина, у пациента 55 лет, который болел около 4 месяцев. Из-за неэффективности амбулаторного лечения пациент был госпитализирован. При гистологическом исследовании выявлена картина хронического гранулема-тозного дерматита с наличием гранулем «саркоид-ного типа». На фоне проведения дезинтоксикаци-онной терапии и курса гидроксихлорохина сульфата (200 мг х 2 раза в день) высыпания стали быстро разрешаться. Пациент выписан на 22-й день с выздоровлением и рекомендациями по соблюдению гипоаллергенной диеты с исключением употребления красного вина.
Ключевые слова: саркоидная гранулематозная реакция кожи, красное вино
RARE CASE OF SARCOID GRANULOMATOUS REACTION OF THE SKIN INITIATED BY RED WINE
Kornisheva V.G. (professor of the department)1, Ravodin R.A. (associate professor), Avdeenko Y.L. (senior scientific collaborator) 2, Gulordava M.D. (head of the
clinical department)2, Grineva E.M. (dermatologist, postgraduate student of the department) 12
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: ''Department of Dermatovenerology; 2Kashkin Research Institute of Medical Mycology, St. Petersburg, Russia
Granulomatous inflammation of the skin is a
rare pathology that causes difficulty in making a diagnosis. The article describes the case of a sarcoid granulomatous skin reaction caused by taking red wine in a 55-year-old patient who has been ill for about 4 months. Due to the inefficiency of outpatient treatment, the patient was hospitalized. Histological examination revealed a picture of chronic granulomatous dermatitis with the presence of granulomas of the "sarcoid type". Against the background of detoxification therapy and a course of hydroxychloroquine sulfate (200 mg x 2 times a day), rashes quickly resolved. The patient was discharged on the 22nd day with recovery and recommendations for adhering to a hypoallergenic diet with the exception of drinking red wine
Key words: sarcoid granulomatous reaction, red
wine
ВВЕДЕНИЕ
Гранулематозное воспаление в коже в практике врача-дерматовенеролога встречается достаточно редко, но при этом включают в себя широкий спектр патологических состояний, которые необходимо дифференцировать друг с другом, что представляет трудности в постановке диагноза. Различают неинфекционные и инфекционные заболевания кожи, протекающие с формированием гранулем (Рис.1), [1].
Гранулематозные заболевания кожи
Неинфекционные палисадообразная гранулема:
- кольцевидная гранулёма
- эластолитическая гиганто-кл гранулёма
- липоидный некробиоз
- ревматические узелки
- реактивные гранулематозные заболевания эпителиоидно-клеточные гранулёмы
-саркоидоз
- кожные проявления болезни Крона
- орофациальный гранулематоз (гранулематозный хейлит Мишера, синдром Мелькерсона-Розенталя)
- гранулематозная розацеа
- периоральный дерматит
ксантоматозные гранулёмы:
- ксантогранулёма взрослых
- некробиотическая ксантогранулёма
- мультицентрический ретикулогистиоцитоз
- болезнь Розаи-Дорфмана
- диссеминированная ксантома
другие гранулёмы:
- гранулематозный васкулит (гранулематоз Вегенера)
- гранулематозные лимфопролиферативные заболевания
- саркоидные реакции
Инфекционные
гранулёмы с казеозным некрозом:
- туберкулёз -лепра
- поражения кожи атипичными микобактериями -лейшманиоз
гнойные гранулемы:
- глубокие микозы
- пиодермии
- гранулематозные ЗППП (паховая гранулёма, венерический лимфогранулематоз, сифилис)
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
Рис.1. Заболевания кожи, протекающие с формированием гранулем [1].
Если инфекционные заболевания, протекающие с формированием гранулем, достаточно известны и могут быть относительно легко диагностированы, то неинфекционные - нередко вызывают диагностические сложности.
Описание клинического случая
Пациент Т., 55 лет, поступил в клинику НИИ микологии им. П.Н. Кашкина 08.02.19 г. с жалобами на распространённые высыпания на коже туловища и конечностей, сопровождающиеся зудом и незначительной болезненностью. Из анамнеза известно, что первые высыпания появились на коже спины в конце сентября 2018 г. после употребления красного вина во время отдыха в Турции. На фоне соблюдения диеты сыпь самостоятельно разрешилась. В октябре 2018 г., после повторного употребления красного вина, вновь появилась обильная сыпь на коже груди и живота. Больной был проконсультирован в КВД с предварительным диагнозом «красный плоский лишай». Назначенная терапия была неэффективной, кожный процесс неуклонно прогрессировал, высыпания распространились на кожу верхних и нижних конечностей. В декабре 2018 г. выполнено гистологическое исследование, по результатам которого с диагнозом «саркоидоз кожи» пациент направлен на госпитализацию.
Дерматологический статус: процесс поражения кожи носил распространенный симметричный характер с локализацией на туловище, проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Высыпания были представлены полушаровидными папулами синюшно-красного цвета с гладкой блестящей поверхностью, плотными при пальпации, местами сливающимися в небольшие бляшки до 3 см в диаметре (Рис.2). При диаскопии симптом «запыленности» четко не определялся.
При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворительным, видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. Движения в суставах в полном объеме. Мышечная система - без патологии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» по поясничной области - отрицательный.
Рис. 2. Первичный осмотр: множественные полушаровидные папулы синюшно-красного цвета, местами сливающиеся в небольшие бляшки до 3 см в диаметре.
Данные лабораторных исследований: № -151 г/л, лейкоциты - 6,97-109/л, нейтрофилы -87%, лимфоциты - 9,8%, СОЭ - 4 мм/ч , АлАТ - 30 ед/л (0-42 ед/л), АсАТ - 22 ед/л (0-42 ед/л ), креатинин -120 мкмоль/л (44-97 мкмоль/л), мочевина - 8,7 ммоль/л (1,8-8,3 ммоль/л ), холестерин - 7,9 ммоль/л (3,1-6,5 ммоль/л), тригли-цериды - 0,77 ммоль/л (0,14-2,29 ммоль/л), холестерин ЛПНП - 5,9 ммоль/л (3,1-6,5 ммоль/л), глюкоза - 5,19 ммоль/л (4,22-6,11 ммоль/л ), билирубин - 25,5 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л ), кальций общий - 2,42 ммоль/л (2,32,75 ммоль/л ), кальций ионизированный - 1,14 ммоль/л (1,05-1,3 ммоль/л ). Маркеры гепатитов (HBSAg, anti - HCV), вируса иммунодефицита человека не обнаружены. Микрореакция преципитации - отрицательна. В общем анализе мочи патологии не выявлено.
Электрокардиография: синусовый ритм, ЧСС - 74 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений не наблюдали. Легочный рисунок не изменён. Корни легких не расширены, структурны.
Диафрагма расположена обычно. Латеральные синусы свободны. Сердце и аорта - без особенностей. Заключение: органы грудной клетки без патологических изменений.
УЗИ органов брюшной полости: эхографи-ческие признаки хронического холецистита. Косвенные признаки дискинезии желчевыво-дящих путей. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. По данным ФГДС -хронический гастрит в стадии ремиссии.
Гистологическое исследование (окраска гематоксилин-эозин и PAS): эпидермис неравномерной толщины с очаговым умеренным акантозом, паракератозом. В дерме хроническое гранулематозное воспаление с множеством хорошо очерченных небольших эпите-лиоидноклеточных гранулем «саркоидного типа» с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса и инородных тел, окруженных скудным лимфоплазмоцитарным инфильтратом, разрастание фиброзной ткани. Картина хронического гранулематозного дерматита с наличием гранулем «саркоидного типа» (Рис. 3). При окраске по PAS в препарате присутствовали отложения муцина.
Рис. 3. Фрагменты кожи с гранулемами (стрелки) саркоидного типа в дерме. Г-Э. Ув.: а, б - х 200.
Пациент проконсультирован специалистами - фтизиатром, пульмонологом, терапевтом. Исключены туберкулёз (диаскин-тест - отрицательный) и саркоидоз (отсутствуют специфические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки). Исключена болезнь Крона.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2. Артериальная гипертензия 2. Риск 3. Двусторонний гонартроз ст 2. Артро-скопическая резекция мениска. Состояние после нефрэктомии слева (гидронефроз 3, вторич-
но сморщенная почка) от 04.17 г. Хронический эрозивный гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, вне обострения. Диффузно-токсический зоб (тиреотоксикоз - ноябрь 2015 г).
Проведенное лечение: дезинтоксикацион-ная терапия (Sol. Rheopolyglucini 200,0 в/в кап. №7, Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml + Sol. Na-trii chloride 0,9% - 100 ml в/в кап., №10, Sol. Pentoxifylline 2% - 5 ml + Sol. Natrii chloride 0,9%-250 ml в/в кап., медленно, №10), Tab hy-droxychloroquine sulfate 200 mg по 1 таб. х 2 раза в день после еды. Наружно: 0,05% Ung. Betamethasone - 2 раза в день.
На фоне проведенной терапии высыпания стали быстро разрешаться, оставляя на месте бывших бляшек и папулезных элементов вторичные пигментированные пятна и едва заметную поверхностную атрофию (Рис. 4).
Рис. 4. Высыпания разрешились, оставив на месте бывших бляшек и папул пигментированные пятна (осмотр через неделю после выписки из клиники).
Выписан на 22-й день с выздоровлением и рекомендациями по соблюдению гипоаллер-генной диеты с исключением употребления красного вина.
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании данных анамнеза и проведенного обследования исключена группа ин-
фекционных заболеваний кожи, протекающих с формированием гранулем (Рис.1). Из группы неинфекционных заболеваний наибольшего внимания заслуживали болезни, гистологическая картина которых представлена эпителио-идноклеточными гранулёмами: саркоидоз, кожные проявления болезни Крона, орофаци-альный гранулематоз, гранулематозная розацеа, периоральный дерматит. Последние четыре заболевания исключены в виду отсутствия данных анамнеза и патологического процесса на лице, слизистой оболочке полости рта и специфического поражения желудочно-кишечного тракта.
Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием неказеифи-цирующихся гранулём, мультисистемным поражением с определённой частотой вовлечения различных органов, преимущественным поражением лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, при этом вторично может поражаться кожа. Поражение кожных покровов отмечают в 25-30% случаев и обычно наблюдают у больных с висцеральным саркоидозом [2]. Для гистологической картины саркоидоза кожи характерно наличие эпителиоидноклеточной гранулемы без воспалительной реакции вокруг и внутри гранулемы [1, 3]. При гистологическом обследовании у нашего пациента выявлена эпи-телиодноклеточная гранулема, окруженная скудным лимфоплазмоцитарным инфильтратом (Рис.3), что не характерно для саркоидоза. При этом не обнаружено поражения лёгких или внутригрудных лимфатических узлов, и содержание кальция в сыворотке крови было в пределах нормы, что позволило исключить диагноз саркоидоза.
Кольцевидная гранулёма и липоидный некробиоз были исключены на основании кли-нико-патоморфологических данных - отсутствия кольцевидных высыпаний, а также бляшек желтовато-розового цвета с атрофией в центральной части, которые чаще локализуются на нижних конечностях. Патоморфологиче-ски для кольцевидной гранулёмы характерно обнаружение палисадообразных гистиоцитов, окружающих зону некробиоза с примесью муцина, а для липоидного некробиоза - выраженные и обширные зоны некробиоза дермы, окружённые частоколом гистиоцитов с примесью клеток Пирогова-Лангханса. [1,3].
Реактивный гранулематозный дерматит был исключён на основании патоморфологиче-ских данных [3]: в микропрепарате отсутствовали палисадообразные гистиоциты с примесью лимфоцитов и эозинофилов, не было очагов некробиоза в дерме, не определялись вакуолизация клеток базального слоя эпидермиса и ли-хеноидный инфильтрат в дерме, в то же время у данного пациента присутствовали гранулёмы саркоидного типа с отложениями муцина.
Группа заболеваний, характеризующихся наличием ксантоматозных гранулём, была исключена на основании отсутствия в микропрепаратах пенистых клеток. Гранулематозные лимфопролиферативные заболевания исключены патоморфологически ввиду отсутствия атипичных Т-лимфоцитов.
На основании имеющейся клинической картины: распространённые папулезные высыпания, бляшки синюшно-красного цвета, дающие при диаскопии слабый симптом «запыленности» и анамнестически связанные с употреблением красного вина, разрешающиеся после его исключения, а также особенностей пато-морфологической картины (наличие гранулём саркоидного типа в дерме, окруженных скудным лимфоплазмоцитарным инфильтратом), был выставлен диагноз саркоидной гранулема-тозной реакции кожи. Выявление при гистологическом исследовании гранулематозного воспаления саркоидного типа явилось показанием для назначения гидроксихлорохина, обладающего противоспалительным и умеренным им-муносупрессивным действием. Быстрота разрешения высыпаний, которую ускорила проводимая терапия, также подтверждает диагноз саркоидной реакции. Основной тактикой ведения этих больных является исключение предполагаемого фактора, индуцировавшего сарко-идную реакцию, и активное наблюдение за больным.
Саркоидные реакции возможны в ответ на инородные тела различного происхождения, лекарства, на инфильтративные процессы, главным образом, при злокачественных опухолях, встречаются при длительном лечении фторсодержащими кортикостероидными мазями, при вульгарных угрях и микротравмах [36].
Биологическое значение гранулематозного ответа остается неизвестным. Предполагают, что гранулематозное воспаление может пред-
ставлять собой иммунологический ответ на антигены. Можно допустить, что красное вино было потенциальным фактором, который явился триггером в развитии клеточного иммунного ответа и гранулематозной реакции у генетически предрасположенного пациента, имеющего хронические гастрит и холецистит.
Красное вино может быть экзогенным фактором, полифенолы которого стимулируют интерферон-альфа и который инициирует начало формирования гранулем. В появлении грануле-матозных высыпаний принимают участие интерферон-гамма, СБ4+ Т-лимфоциты [7, 8]. Известно, что введённый извне интерферон стимулирует ТЬ-1 клеточный ответ, который играет ведущую роль в образовании гранулём. Зна-
чение применения интерферона в формировании гранулематозной реакции подтверждается ее развитием не только при гепатите С, но и при лечении множественной миеломы и миело-генной лейкемии. В большинстве случаев ИНФ-индуцированной саркоидной реакции кожи болезнь стихала после отмены интерферона [8].
Подтверждением роли красного вина в развитии саркоидной гранулематозной реакции кожи у нашего пациента является отсутствие высыпаний в течение года после выписки больного из стационара. В этот период, выполняя наши рекомендации, пациент полностью исключил употребление красного вина.
ЛИТЕРАТУРА
1. English J.C. 3rd. Granulomatous disorders of the adult skin: Twenty-First Century. Dermatol Clin. 2015; 33 (3): xiii. doi: 10.1016/j.det.2015.05.001
2. Сычева Н.А., Фаустов Л.А., Осмоловская П.С. Трудности клинической диагностики атипично протекающего саркоидоза кожи. Клиническая дерматология. 2016; 2: 19-24. [Sycheva N.A., Faustov L.A., Osmolovskaya P.S. Difficulties in clinical diagnosis of atypical skin sarcoidosis. Clinical Dermatology. 2016; 2: 19-24 (In Russ)].
3. Родионов А.Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей. СПб: Наука и Техника. 2014: 1200 с. [Rodionov A. N. Dermatovenerology. Complete guide for doctors. Saint Petersburg: Science and Technology. 2014: 1200 p. (In Russ)].
4. Tchernev G., Tana C., Schiavone C., et al. Sarcoidosis vs. Sarcoid-like reactions: The Two Sides of the same Coin? Wien Med. Wochenschr. 2014; 164: 247-259. doi.org/10.1007/s10354-014-0269-x
5. Labib S.M., Labib M.M. Cutaneous sarcoid reaction in a case of acute lymphoblastic leukemia. Indian J. Dermatopathol. Diagn. Dermatol. 2018; 5: 57-9. doi.org/10.4103/ijdpdd.ijdpdd_28_17
6. Rosenbach M., English J.C. 3rd Reactive granulomatous dermatitis: A Review of palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis, interstitial granulomatous dermatitis, interstitial granulomatous drug reaction, and a proposed reclassification. Dermatol. Clin. 2015; 33: 373-87. doi.org/10.1016/j.det.2015.03.005
7. Cueva С., Gil-Sánchez I. , Ayuda-DuránB., et al .An integrated view of the effects of wine polyphenols and their relevant metabolites on gut and host health. Molecules. 2017; 22 (1): 99. doi .org/10.3390/molecules22010099
8. Визель А.А., Созинов А.С., Визель Е.А. Саркоидное гранулёматозное воспаление при проведении противовирусной терапии. Пульмонология. 2009; 3: 119-123. [Wiesel A.A., Sozinov A.S., Wiesel E.A. Sarcoid granulomatous inflammation during antiviral therapy. Pulmonology. 2009; 3: 119-123 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 04.02.2020 Рецензент: Л.П. Котрехова
