CC BY
24
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616.34-005.1; 616.34-089.87
А. И. Шугаев1, А. В. Старенченко2, Г. Г. Накопил2,
А. Л. Луговой1, С. В. Сергеев2, Е. М. Назаров2, В. Е. Матвеев2
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ПРОФУЗНОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ОДНОВРЕМЕННО ИЗ ДВУХ ИСТОЧНИКОВ В ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ
1 Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
2 Покровская больница, Российская Федерация, 199106, Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., 85
В статье обсуждаются особенности диагностики и хирургической тактики при чрезвычайно редко встречаемой ситуации профузного рецидивирующего кровотечения одновременно из двух источников в тонкой и толстой кишке. Приводится методика селективного ангиогра-фического исследования источников кровотечения с учетом их локализации в определенном участке кишечника на основе кровоснабжения определенных их сегментов. Экономная резекция тонкой кишки, получавшей кровоснабжение из бассейна пятой энтеральной ветви верхней брыжеечной артерии, и резекция селезеночного изгиба ободочной кишки привели к стабильному гемостазу и выздоровлению больной. Источниками кровотечения в тонкой кишке была микроскопическая пещеристая гемангиома, а в толстой — осложненный дивертикул. Библиогр. 4 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: кровотечение, тонкая и толстая кишка, ангиография, диагностика, хирургическая тактика.
A RARE CASE OF RECURRENT PROFUSE BLEEDING AT THE SAME TIME FROM TWO SOURCES IN THE SMALL AND LARGE INTESTINE
A. I. Shugaev1, A. V. Starenchenko2, G. G. Nakopia2,
A. L. Lugovoy1, S. V. Sergeev2, E. M. Nazarov2, V. E. Matveev2
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 Pokrovskaya City Hospital, 85, Bol'shoi pr. V.O., St. Petersburg, 199106, Russian Federation
The article discusses the peculiarities of diagnosis and surgical approaches in extremely rare situations of recurrent profuse bleeding at the same time from two sources in the small and large intestine. It describes the technique of selective angiographic studies of the sources of bleeding with regard to their localization in a certain place of the intestine on the basis of blood supply to certain segments. Economical resection of the small intestine receiving blood supply from the basin of the fifth enteral branches of the superior mesenteric artery and resection of the splenic flexure of the colon resulted in stable hemostasis and healing the sick. The source of bleeding in the small intestine was microscopic cavernous hemangioma, and in colon, the complicated diverticulum. Refs 4. Figs 3.
Keywords: bleeding, thin and thick intestine, angiography, diagnostic, surgical tactic.
Современная классификация желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) предусматривает кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), когда источник располагается выше фатерова соска, среднего (источник между фатеровым соском и терминальным отделом подвздошной кишки) и нижнего отделов ЖКТ.
Наибольшие проблемы в диагностике и лечении представляют источники кровотечений из среднего отдела ЖКТ. С внедрением капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) ситуация существенно изменилась. Благодаря КЭ стала возможной диагностика даже сосудистых мальформаций, а ДБЭ позволила осуществлять лечебные вмешательства, не прибегая к операции [1]. Ряд авторов указывает на полезность использования спиральной компьютерной томографии (КТ) в диагностике мелких ангиоэктазий [2, 3]. Роль сцинтиграфии, особенно с эритроцитами, меченными технецием, оценивается неудовлетворительно [4], а сведения о ценности ангиографии в диагностике ЖКК очень скудные.
Случаи одновременного кровотечения из двух источников, локализованных в среднем и нижнем отделах ЖКТ, носят казуистический характер, что и определяет интерес к предлагаемому наблюдению.
Больная Г., 72 года, история болезни № 19198, поступила в СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» в 18 ч 15 мин 03.12.2013 г. с диагнозом направления: кишечное кровотечение, дивертикулез толстой кишки, постгеморрагическая анемия. Рак неуточненной локализации с метастазами в печень?
При поступлении — жалобы на общую слабость, головокружение, кровотечение из заднего прохода. Кровотечение началось накануне вечером. В анамнезе дивертикулез толстой кишки с частыми кровотечениями. ИБС. ГБ II ст. Состояние тяжелое, вялая, астенизирована. Кожа бледная. Пульс — 100/мин, АД = 120/80. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Анализ крови: эр. 2,2; Нб — 38 г/л, Л —10,6. СОЭ — 68 мм/ч. По данным УЗИ 03.12.13 г.: гепатомегалия. Диффузные и очаговые (гипоэхогенные очаги от 3 см в диаметре) изменения печени. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Микролиты почек. При ФГДС 03.12.13 г.: плоская язва антрального отдела желудка. Хронический эрозивный гастрит. Катаральный бульбит. При колоноскопии 03.12.13 г.: из-за плохой подготовки осмотрена только до нисходящего отдела ободочной кишки. В просвете жидкие и полуоформленные каловые массы, измененная кровь и свертки крови. Множественные дивертикулы 0,5-1,5 см в диаметре, глубиной 0,5-1,0 см. Поступления свежей крови нет. Диагноз: дивертикулез сигмовидной кишки. Состоявшееся кровотечение. Внутренний геморрой в фазе обострения.
04.12.13 г. — рецидив кровотечения. Лапаротомия: сигмовидная кишка с множественными дивертикулами 1-2 см, заполнена кровью, на протяжении 12 см участок сигмы инфильтрирован, уплотнен (опухоль?). Одиночные дивертикулы в других отделах толстой кишки. В печени множественные гемангиомы 4-6 см в диаметре. Обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы.
05.12.13 г. — рецидив кровотечения (кровь из колостомы). Релапаротомия: в просвете тонкой кишки, начиная с 80 см от трейцевой связки и в толстой кишке темная кровь. При ревизии желудка, 12-перстной и тонкой кишки патологических
образований не выявлено. При ФГДС: эрозии антрального отдела желудка под фибрином, 12 п. к. — без патологии. Признаков продолжающегося кровотечения на момент операции не выявлено. Расценено как состоявшееся кровотечение из о. язв и дивертикулов толстой кишки.
В послеоперационном периоде состояние тяжелое, обусловлено тяжелой степенью кровопотери.
06.12.13 г. — признаки рецидива кровотечения: из колостомы жидкий кал черного цвета с примесью алой крови. Учитывая данные выполненных оперативных вмешательств и результаты обследования, нельзя исключить гемобилию, кровотечение из тонкой кишки и из дивертикулов толстой. Решено повторить эндоскопическое исследование и, с целью уточнения топографии источника кровотечения, выполнить селективную ангиографию чревного ствола и брыжеечных артерий.
06.12.13 г. ФГДС: в желудке острая язва. Желчь без патологических примесей. Признаков кровотечения не выявлено. ФКС: осмотр до купола слепой кишки — кишечное содержимое темного цвета, признаков продолжающегося кровотечения нет. Аортография, селективная ангиография чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. При контрастировании чревного ствола экстравазального поступления контраста не выявлено. При контрастировании н/брыжеечной артерии отчетливое поступление контраста в полость ободочной кишки в области селезеночного изгиба (рис. 1), вероятно, из стенки дивертикула. При контрастировании в/брыжеечной артерии — подозрение на поступление контраста в полость тонкой кишки (рис. 2) в бассейне кровоснабжения 5-й энтеральной ветви в/брыжеечной артерии.
06.12.13 г. релапаротомия: в просвете тонкой кишки, на расстоянии 1,5 м от трейцевой связки и в толстой кишке кишечное содержимое темного цвета. Паль-паторно и визуально источник кровотечения не обнаружен. С учетом данных ангиографии в проходящем свете осмотрена брыжейка тонкой кишки, идентифицирована 5-я энтеральная ветвь в брыжеечной артерии и на уровне ее пристеночных ветвей произведена энтеротомия — источника кровотечения не обнаружено. Выполнена резекция 40 см тонкой кишки, получавшего кровоснабжение из бассейна 5-я энтеральной артерии с анастомозом конец в конец и обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки с формированием трансверзостомы.
Осмотрены удаленные органы: на брыжеечном крае тонкой кишки (рис. 3) на расстоянии 6 см от края резекции темно-коричневого цвета слегка возвышенный участок 0,2 см в диаметре. Гистологическое исследование № 43182-43194: кавернозная гемангиома слизистой тонкой кишки с эрозированием поверхности (в двух срезах из серии ступенчатых). Собственная пластинка слизистой тонкой кишки инфильтрирована лимфоцитами; очаговая лейкоцитарная инфильтрация мышечного слоя. В одном из краев резекции лейкоцитарная инфильтрация серозной и мышечной оболочек.
В селезеночном изгибе резецированной ободочной кишки множественные дивертикулы, заполненные сгустками крови. Гистологическое исследование № 4319543206: дивертикулез толстой кишки с дивертикулитом: поверхностные очаги некроза слизистой толстой кишки в области дивертикулов, выраженная лейкоцитарная инфильтрация слизистой, менее выражена воспалительная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев.
Рис. 1. Ангиография нижней брыжеечной артерии. Экстравазальное поступление контраста в просвет ободочной кишки на уровне селезеночного изгиба.
Рис. 2. Ангиография верхней брыжеечной артерии. Следы экстравазального поступления контраста в просвет тонкой кишки. Стрелкой указана петля тонкой кишки с источником кровотечения.
Рис. 3. Резецированный участок тонкой кишки с источником кровотечения (гемангиома)
В общей сложности перелито 2830 мл свежезамороженной плазмы, 440 мл эри-троцитарной массы, 3084 мл эритроцитарной взвеси. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением, на 14-е сутки от момента поступления и на 11-е сутки после последней операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание. При дальнейшем наблюдении в течение 8 месяцев рецидивов кровотечения не наблюдалось.
Литература
1. Gottumukkala S., Gerson L., Das A., Lewis B. Обзор методов диагностики и лечения желудоч-нокишечных кровотечений неясной этиологии, институт Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. Т. 1, № 2. С. 132-149.
2. Grassi R., di Mizio R., Romano S. et al. Multiple jejunal angiodysplasia detected by enema-helical CT // Clin. Imaging. 2000. N 24. P. 61-63.
3. Miller F. H., Hwang C. M. An initial experience using helical CT imaging to detect obscure gastrointestinal bleeding // Clin. Imaging. 2004. N 28. P. 245-251.
4. Bloomfeld R. S, Smith T. P., Scheider A. M., Rockey D. C. Provocative angiography in patients with gastrointestinal haemorrhage of obscure origin // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 2807-2812.
References
1. Gottumukkala S., Gerson L., Das A., Lewis B. Obzor metodov diagnostiki i lecheniia zheludochnokishechnykh krovotechenii neiasnoi etiologii, institut Amerikanskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii (AGA) [Overview of the metho ds of diagnostics and treatment gastrointestinal bleeding unknown etiology, AGA]. Klinicheskaia gastroenterologiia i gepatologiia. Russkoe izdanie [Clinical Gastroenterology & Hepatology. Russian edition], 2008, vol. 1, no. 2, pp. 132-149. (In Russian)
2. Grassi R., di Mizio R., Romano S. et al. Multiple jejunal angiodysplasia detected by enema-helical CT. Clin. Imaging, 2000, no. 24, pp. 61-63.
3. Miller F. H., Hwang C. M. An initial experience using helical CT imaging to detect obscure gastrointestinal bleeding. Clin. Imaging, 2004, no. 28, pp. 245-251.
4. Bloomfeld R. S, Smith T. P., Scheider A. M., Rockey D. C. Provocative angiography in patients with gastrointestinal haemorrhage of obscure origin. Am. J. Gastroenterol., 2000, vol. 95, pp. 2807-2812.
Статья поступила в редакцию 15 января 2015 г.
Контактная информация
Шугаев Анатолий Иванович — доктор медицинских наук, профессор; [email protected] Старенченко Анна Витальевна — заместитель главного врача по хирургии; [email protected]
Накопим Геннадий Гонелиевич — заведующий хирургическим отделением; [email protected]
Луговой Андрей Львович — кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: [email protected]
Сергеев Сергей Васильевич — ординатор хирургического отделения; vsevolodovich [email protected]
Назаров Егор Мурадович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения; [email protected]
Матвеев Вячеслав Евгеньевич — кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения
Shugaev Anatoly I. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected]
Starenchenko Anna V. — Deputy Chief of Surgery; [email protected]
Nakopia Gennady G. — Head of the surgical department; [email protected]
Lugovoy Andrey L. — Candidate of Medicine, Associate Professir; e-mail: [email protected]
Sergeev Sergey V. — surgeon, Department of Surgery; vsevolodovich [email protected]
Nazarov Egor M. — radiologist, Department of Surgical Radiology; [email protected]
Matveev Vyacheslav E. — Candidate of Medicine, radiologist, Department of Surgical Radiology, PhD
