CC BY
35
6. Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г. и др. Отдалённые результаты эндоскопической коррекции патологии уретеровезикального сегмента у младенцев. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 2. № 3. С. 41-50.
Levitskaya M.V., Menovshhikova L.B., Mokrushina O.G. i dr. Otdalyonnye rezul'taty ehndoskopicheskoj korrektsii patologii ureterovezikal'nogo segmenta u mladentsev. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologiii reanimatolo-gii. 2012. T. 2. № 3. S. 41-50.
7. Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М.: Медицина, 1990. 208 с.
Lopatkin N.A., Pugachyov A.G. Puzyrno-mochetochnikovyj reflyuks. M.: Meditsina, 1990. 208s.
8. Неменова А.А., Чепуров А.К. Эндоскопическая коррекция пузырно-мо-четочникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты. Урология и нефрология. 1993. № 2. С. 7-10.
Nemenova А.А., CHepurov А.К. EHndoskopicheskaya korrektsiya puzyrno-mochetochnikovogo reflyuksa in"etsirovaniem teflonovoj pasty. Urologiya i nefrologiya. 1993. № 2. S. 7-10.
9. Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Левандовский А.Б. Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: учебное пособие для врачей. М.: «Научный центр «Биоформ», 2006. 80 с.
Osipov I.B., Lebedev D.A., Levandovskij А.В. Endoskopicheskoe lechenie puzyrno-mochetochnikovogo reflyuksa u detej: uchebnoe posobie dlya vrachej. M.: «Nauchnyj tsentr «Bioform», 2006. 80 s.
10. Павлов А.Ю. и др. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика. Лечащий врач. 2006. № 7. С. 16-19.
Pavlov A.Yu. i dr. Puzyrno-mochetochnikovyj reflyuks u detej: lechebnaya tak-tika. Lechashhij vrach. 2006. № 7. S. 16-19.
11. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Под ред. П.К. Яцыка, В. Зва-ра. М.: Медицина, 1990. 184 с.
Puzyrno-mochetochnikovyj reflyuks u detej /Pod red. P.K. Yatsyka, V. Zvara. M.: Meditsina, 1990. 184 s.
12. Терещенко А.В. Мочеточниковый рефлюкс. Киев: Здоровье, 1986. 104 с. TereshhenkoA.V. Mochetochnikovyjreflyuks. Kiev:Zdorov'e, 1986. 104s.
13. Diamond D.A. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologic chondrocytes: preliminary results. J. Urol. 1999. Vol. 162. № 3 (Pt 2). P. 1185-1188.
14. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral Teflon injection. Urolog. 1981. № 20 (5). P. 263-265.
15. Puri P., O'Donnel B. Correction of experimentaly produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon. Br.Med.J. 1984. № 289 (6436). P. 5-7.
16. Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Куликова Т.Н. др. Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса. Научно-медицинский журнал. 2007. № 2 (16). С. 43-45.
Deryugina L.A., Morozov D.A., Kulikova T.N. dr. Prenatal'naya diagnostika puzyrno-mochetochn ikovogo reflyuksa. Nauchno-meditsinskij zhurnal. 2007. № 2 (16). S. 43-45.
УДК: 616.61-002.3-053.2 DOI: http://dx.doi.orci/10.21145/2499-9954-2019-5-79-82
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У РЕБЕНКА С УДВОЕНИЕМ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Н. Б. Киреева, Д. А. Аляутдинова, Н. Ю. Орлинская,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Киреева Надежда Борисовна - e-mail: KireevaNB@yandex.ru
Дата поступления 01.07.2019
Ксантогранулематозный пиелонефрит (КП) - это агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивным и пролиферативный процессы в почке с образованием грануле-матозной ткани. Трудность диагностики КП, малая освещенность данной проблемы в литературе являются поводом для публикаций даже единичных наблюдений. Точный диагноз заболевания возможно установить только при морфологическом исследовании и, как правило, после оперативного лечения. Приведено клиническое наблюдение лечения ребенка 15 лет с ксантогранулематозным пиелонефритом, находящимся в стационаре ГБУЗ НО «НОДКБ». Мальчик М. в возрасте 15 лет поступил с клиникой острого пиелонефрита (лихорадкой до 38-39°С, болями в животе и левом боку). Из анамнеза известно, что в возрасте года у ребенка была выявлена рецидивирующая лейкоцитурия. При урологическом обследовании обнаружен гидронефроз нижней половины удвоенной почки слева. В 7-летнем возрасте оперирован (в связи с отрицательной динамикой), выполнена реконструктивная операция - прилоха-ночная пиелопластика на нижнем сегменте удвоенной почки слева. В последующем обострений пиелонефрита не было. Через шесть лет после перенесенного гепатита и травмы почки (ушиб) произошло значительное нарастание дилатации полостной системы нижнего сегмента левой почки с обострением вторичного пиелонефрита. По данным внутривенной урографии, МСКТ, МРТ (выполнялись для исключения опухоли Вильмса), определено отсутствие функции нижнего сегмента почки с резким увеличением его в размерах. После предоперационного обследования выполнена ревизия левой почки, при которой обнаружены признаки ксантогранулематозного пиелонефрита (почечная ткань ярко-желтого цвета), нижняя геминефруретерэктомия слева. Диагноз подтвержден при морфологическом исследовании. В послеоперационном периоде сформировалась киста нижнего полюса почки, излеченная путем чрескожного дренирования, склерозирования под УЗ-контролем с последующим выздоровлением. Таким образом, данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики КП, который зачастую протекает под маской разнообразных заболеваний, в том числе острого пиелонефрита и опухоли почки. Достоверная диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита возможна только с помощью гистологического исследования патологических тканей.
Ключевые слова: ксантогранулематозный пиелонефрит, опухоль, гидронефроз, ребенок.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
A RARE CASE OF XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS IN A CHILD WITH A DOUBLING OF THE UPPER URINARY TRACT
(CLINICAL CASE)
N. B. Kireeva, D. A. Alyautdinova, N. Yu. Orlinskaya,
FSBEI HE «Privolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Kireeva Nadezhda Borisovna - e-mail: KireevaNB@yandex.ru
Xanthogranuomatous pyelonephritis (CP) is an aggressive form of interstitial nephritis, including purulent-destructive and proliferative processes in the kidney to form granulomatous tissue. The difficulty of diagnosis of CP, low illumination of this problem in the literature are the reason for the publication of even a single observation. The exact diagnosis of the disease can be established only with morphological examination and, as a rule, after surgical treatment. The clinical observation of the treatment of the child 15 years xanthogranulomatous pyelonephritis, inpatient Nizhny Novgorod regional children's teaching hospital. A boy M. at the age of 15 years entered the clinic of acute pyelonephritis (fever up to 38-39°C, abdominal pain and left side). From anamnesis it is known that at the age of one year the child was diagnosed with recurrent leukocyturia. Urological examination revealed hydronephrosis of the lower half of the double kidney on the left. At the age of 7 he was operated on (due to negative dynamics), reconstructive surgery was performed - prilohanochnaya pyeloplasty on the lower segment of the double kidney on the left. In the subsequent exacerbations of pyelonephritis was not. 6 years after hepatitis and kidney injury (contusion), there was a significant increase in dilation of the abdominal system of the lower segment of the left kidney with exacerbation of secondary pyelonephritis. According to intravenous urography, MSCT, MRI (performed to exclude Wilms tumor), the absence of the function of the lower segment of the kidney with a sharp increase in its size was determined. After the preoperative examination, the left kidney was examined, in which the signs of xanthogranulomatous pyelonephritis (renal tissue of bright yellow color), lower left heminephroureterectomy were found, the Diagnosis was confirmed by morphological examination. In the postoperative period, a cyst of the lower pole of the kidney was formed, cured by percutaneous drainage, sclerosing under ultrasound control, followed by recovery. Thus, this clinical case demonstrates the complexity of the diagnosis of CP, which often occurs under the mask of a variety of diseases, including acute pyelonephritis and kidney tumors. Reliable diagnosis of xanthogranulomatous pyelonephritis is possible only with the help of histological examination of pathological tissues.
Key words: xanthogranulomatous pyelonephritis, tumor, hydronephrosis, child.
Актуальность
Ксантогранулематозный пиелонефрит (КП) - это агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани. Заболевание впервые описано R. Schlagenhaufer в 1916 году, и к настоящему времени в мировой литературе насчитывается чуть более 1500 наблюдений [1]. КП составляет 1% всей инфекционно-воспалительной патологии почек. Заболеванию подвержены все категории пациентов, независимо от пола и возраста, в том числе дети [2].
КП чаще всего протекает под маской острого пиелонефрита либо опухоли почки, поэтому дооперационная диагностика практически невозможна в связи с неспецифичностью клинических проявлений болезни. Трудность диагностики и редкость ксантогранулематозного пиелонефрита, малая освещенность данной проблемы в литературе являются поводом для публикаций даже единичных наблюдений. Точный диагноз заболевания возможно установить только при морфологическом исследовании и, как правило, после оперативного лечения [3, 4].
Приводим клиническое наблюдение лечения ребенка 15 лет с ксантогранулематозным пиелонефритом.
Мальчик М. в возрасте 15 лет поступил в стационар ГБУЗ НО «НОДКБ» с клиникой острого пиелонефрита (лихорадкой до 38-39°С, болями в животе и левом боку).
Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка выявлена лейкоцитурия. Получал стационарное лечение по месту жительства в ЦРБ с диагнозом: инфекция мочевых путей. Анемия средней степени тяжести, гипохромная, алиментарного характера. При
эхографии обнаружена пиелоэктазия левой почки. В посеве мочи имела место бакурия - E. coli 1 х 106 КОЕ/мл. После выписки сохранялась рецидивирующая лейкоцитурия, отмечались проявления дисметаболической не-фропатии.
В двухлетнем возрасте проведено урологическое обследование в ГБУЗ НО «НОДКБ». В анализах мочи сохранялись лейкоцитурия до сплошь в п/зр., микрогематурия до 65-70 в п/зр., протеинурия до 0,033 г/л. В общем анализе крови отмечались признаки воспаления, гипохромной анемии. При эхографии выявлено удвоение левой почки с пиелоэктазией нижнего сегмента. По данным экскреторной урографии установлен гидронефроз 1-й степени нижней половины удвоенной почки слева. На цистограммах пузырно-мочеточникового рефлюкса не было. Диагностирован вторичный хронический пиелонефрит на фоне полного удвоения мочевых путей, гидронефроза нижней половины удвоенной почки слева. В последующем ребёнок наблюдался урологом, проводился ультразвуковой контроль.
В возрасте 7 лет отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания дилатации чашечно-лоханочной системы нижнего сегмента удвоенной почки слева. Проведена экскреторная урография, установлен диагноз гидронефроза нижней половины удвоенной почки слева 2-3-й степени. Мальчику произведено оперативное лечение - прилоханочная пиелопластика на нижнем сегменте удвоенной почки слева (операция Хайнса - Андерсена -Кучера). В последующем в течение шести лет наблюдения обострений пиелонефрита не было.
В возрасте 15 лет мальчик перенес гепатит неуточнен-ной этиологии (лечился в инфекционной больнице по месту жительства), травму левой почки (ушиб), после чего имело место обострение вторичного хронического пиелонефрита. В общем анализе крови были признаки выраженного воспаления (лейкоцитоз до 21 х 109/л с нейтрофильным сдвигом 80%, ускорение СОЭ до 5764 мм/ч), гипохромная анемия легкой степени (Hb -98г/л, Er - 3,8 х 1012/л). В пробе по Зимницкому определялось снижение удельного веса - 1004-1011, преобладание ночного диуреза над дневным. В анализах мочи имели место воспалительные изменения. При УЗИ выявлена отрицательная динамика со стороны левой почки в виде гидронефроза нижнего сегмента. При доп-плерографии имело место снижение кортикального кровотока (рис. 1).
При осмотре живота пальпировалось плотное опухолевидное образование размерами около 15,0 х 9,0 см, занимающее всю его левую половину. По данным внутривенной урографии функция нижнего сегмента удвоенной почки слева отсутствовала, верхний сегмент был смещен вверх. Для исключения опухоли Вильмса проведена МСКТ, по данным которой установлен гидронефроз «немого» нижнего сегмента удвоенной левой почки. По данным МРТ также имела место картина гидронефроза нижней половины удвоенной почки с обструкцией в пи-елоуретеральном сегменте. Левая почка увеличена в размерах до 192 х 128 х 112 мм, кортикальный слой резко истончен. После предоперационной подготовки выполнена ревизия левой почки, при которой выявлена картина ксантогранулематозного пиелонефрита (ткань почки ярко-желтого цвета), произведена нижняя геминефру-ретерэктомия нефункционирующего сегмента слева, не-фростомия.
По данным морфологического исследования, почка с хроническим продуктивным воспалением, с преобладанием пролиферирующих ксантомных клеток с большим количеством липидов в цитоплазме, с образованием в многочисленных пенистых полигональных или округлых клеток с примесью многоядерных гигантских клеток. В некоторых участках обширные кровоизлияния. Заключение: ксантогранулематозный пиелонефрит (рис. 2-4).
В послеоперационном периоде проводились инфузион-ная, антибактериальная, гемостатическая терапии. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-й день. Нефростома удалена на 19-й день. При контрольном УЗИ оставались послеоперационные изменения левой почки, тенденция к положительной динамике. Выписан на амбулаторное наблюдение педиатра по месту жительства, даны рекомендации.
Через восемь месяцев при эхографии была определена послеоперационная киста нижнего полюса левой почки больших размеров (рис. 5), в связи с чем проведено чре-скожное дренирование, склерозирование кисты под УЗ-контролем.
При последующем эхографическом контроле полость кисты почки не определялась. По данным внутривенной урографии функция верхнего сегмента левой почки удовлетворительная. Обострений пиелонефрита не было.
РИС. 1.
Гидронефроз нижнего сегмента удвоенной почки слева. Снижение кортикального кровотока по данным допплероэхографии у мальчика М., 15 лет.
РИС. 2.
Ксантомная гранулема с участками кровоизлияний.
РИС. 3.
Многоядерные гигантские клетки по периферии ксантомных гранулем.
РИС. 4.
Ксантомная гранулема.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 5.
Послеоперационная киста нижнего полюса левой почки у мальчика М., 16 лет.
Заключение
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики КП, который зачастую протекает под маской разнообразных заболеваний, в том числе острого пиелонефрита и опухоли почки.
Достоверная диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита возможна только с помощью гистологического исследования патологических тканей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Крапивин А.А., Ласский И.А., Рябов М.А., Федотов Е.В. Клинический случай. Ксантогранулематозный пиелонефрит. 2018. www.dr-ryabov.ru
Krapivin A.A., Lasskij I.A, Ryabov M.A., Fedotov E.V. Klinicheskij sluchaj. Ksantogranulematoznyjpielonefrit. 2018. www.dr-ryabov.ru
2. Аляев Ю.Г., Гигорян В.А., Лошкин К.Л., Григорьев Н.А., Султанова Е.А. Острый и ксантогранулематозный пиелонефрит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 24 с.
Alyaev YU.G., Gigoryan V.A., Loshkin K.L., Grigor'ev N.A., Sultanova E.A. Os-tryj i ksantogranulematoznyj pielonefrit. M.: GEOTAR-MED, 2002. 24 s.
3. Григорьев Н.А. Диагностика и лечение ксантогранулематозного пиелонефрита: Автореф. дисс. ... к. м. н.: 14.00.40 / Моск. мед. акад. Москва, 1997. 24 с.: ил. РГБ ОД, 9 97-1/3311-X.
Grigor'ev N.A. Diagnostika i lechenie ksantogranulematoznogo pielone-frita: Avtoref. diss. ... k. m. n.: 14.00.40 / Mosk. med. akad. Moskva, 1997. 24 s.: il. RGB OD, 9 97-1/3311-X.
4. Неймарк А.И., Павловская З.А., Яковец Я.В., Костюк Н.А., Павловский С.В., Волкова Г.А. и др. Наш опыт диагностики и лечения больных с ксантогрануле-матозным пиелонефритом. Казанский медицинский журнал. 2008. Т. 89. № 4. C. 472-475.
Nejmark A.I., Pavlovskaya Z.A, Yakovec Ya.V, Kostyuk N.A., Pavlovskij S.V., Volkova G.A. i dr. Nash opyt diagnostiki i lecheniya bol'nykh s ksanto-granulematoznym pielonefritom. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2008. Т. 89. № 4. S. 472-475.
5. Loffroy R., Guiu B., Watfa J., Michel F., Cercueil J.P., Krausé D. Xanthogranulomatous pyelonephritis in adults: Clinical and radiological findings in diffuse and focal forms. Clin Radiol. 2007. № 62. Р. 884-90.
6. Xanthogranulomatous pyelonephritis in a paediatric cohort (1963-2016): Outcomes from a large single-center series. Department of Surgery, Division of Paediatric Urology, Our Lady's Hospital for Sick Children, Crumlin, Dublin, Ireland. J Pediatr Urol. 2018. № 14 (2). Р. 169. e1-169.e7. Epub. 2017. Nov. 24.
7. Inouye B.M., Chiang G., Newbury R.O., Holmes N. Adolescent xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking renal cell carcinoma on urine cytology: an atypical presentation. Urology. 2013. Apr. № 81 (4). Р. 885-7.
8. Sangüesa Nebot C., Picó Aliaga S., Serrano Durbá A., Roca M.J. Xantogranulomatous pyeloneprhritis in children. Insights Imaging. 2018. Oct. № 9 (5). Р. 643-651. I
УДК: 616.66-007.26-08 DOI: http://dx.doi.orQ/10.21145/2499-9954-2019-5-82-86
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПОСПАДИИ (ОБЗОР)
А. З. Тибилов1, Н. Б. Киреева2,
1ГБУЗ НО «Нижегородская детская областная клиническая больница»,
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Киреева Надежда Борисовна - e-mail: KireevaNB@yandex.ru
Дата поступления 27.06.2019
В данной статье содержится анализ литературы, посвященной вопросам хирургической коррекции гипоспадии у детей. Проводится сравнение между классическими подходами и современными тенденциями в лечении данного порока развития. Описаны новые хирургические методики (с отсылкой к истории их появления) и разработки с авторскими модификациями. Представлено разнообразие применяемых методов лечения, появление которых обусловлено большим количеством осложнений и поиском оптимального способа операции. Ведется дискуссия об использовании одномоментных и этапных хирургических вмешательств при проксимальной гипоспадии, методиках деривации мочи и необходимости предоперационной гормональной терапии. Приводится анализ литературных данных об осложнениях, сопутствующих применению той или иной техники как при первичных, так и при повторных оперативных вмешательствах. Описываются возможные сочетания данного порока с другими аномалиями мочеполовой системы и новые варианты классификации гипоспадии (в основу которой легла степень деформации полового члена), методы оценки тяжести порока до операции, функциональных и косметических результатов после операции. Уделяется внимание такому направлению, как стандартизация подходов к хирургическому лечению гипоспадии, унификация методов уретропластики и коррекции искривления полового члена. Приводятся данные клинических исследований по использованию различных оперативных техник.
Ключевые слова: гипоспадия, уретропластика, порок развития полового члена,
детская урология, реконструкция гениталий.
