CC BY
17
(^wopolü;
k^flJ /днтини
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Д1гтяр В.А.1, ХаритонюкЛ.М.1, Бойко М.В.2, Обертинський А.В.2, Островська О.А.2, Шевченко К.В.2
1ДЗ «Днпропетровська медична академя», м. Дн!про, Укра/на
2КЗ «Днпропетровська обласна дитяча клнмна л1карня» ДОР, м. Днпро, Укра/на
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(8):480-484. doi: 10.22141/2224-0551.14.8.2019.190842
Резюме. Актуальтсть. Кшьккть dimeü i3 nатологieю подвоеног нирки посттно зростае. Проведення перинатальног дiагностики сприяе ранньому виявленню ускладнень та попередженню розвитку необоротних змт в нирках. Мета: обГрунтувати тактику ведення, метод лкування та визначити переваги застосування малотвазивних ме-тодiв в лкувант дтей iз патологieю подвоеног нирки. MamepiaÄU та методи. Подвоення нирок та сечоводiв — найбшьш часта аномалiя розвитку сечовог системи, зустрiчаeться в 1 на 150—160 новонароджених. Дти iз повним подвоенням нирок за наявностi тших захворювань (ектотя устя сечоводу, рефлюкс, уретероцеле, мегауретер та об-струкщя мисково-сечовiдного сегмента) потребують обстеження та своечасного лжування. Подвоення нирки може сполучатися з уретероцеле (9—10 %), мiхурово-сечовiдним рефлюксом (МСР) (30—35 %) та аномалiями внутрштх статевих оргатв (до 60 %). Частше МСР спостерйаеться в нижню половину подвоеног нирки, значно рiдше — через обидва устя нирки. За даними рiзних авторiв, частота ектопи сечоводiв становить до 14 %. Клшчт прояви щег патологи залежать вiд захворювання аномальног нирки. Найбшьш частi ускладнення, якими проявляеться дана патологи, — це гiдронефроз, телонефрит, сечокам'яна хвороба, ренальна гiпертензiя. Обстеження дтей включае проведення ультразвуковог дiагностики, екскреторног урографи та мкцтног цистографи. В окремих складних випад-кахможна застосувати комп'ютерну томографю, ретроградну уретеротелографш, цистоскотю. Результати. В урологiчному вiддiленнi обласног дитячог клМчног лкарт обстежено 119 хворих вком вiд 0 до 18 ротв iз подвоеною ниркою, iз нихпрооперовано 66. Вковахарактеристика: до 1 року — 26хворих; 1—3роки — 24; 3—6 роюв — 9; старше 6ротв — 7. У23 дтей аномалiя розвитку нирок виявлена внутршньоутробно; решта дтей надшшла в зв'язку iз ви-никненням запалення сечових шлтв, 2 дiвчаток звернулись iз скаргами на нетримання сечi, при обстежент виявлено позамiхурову ектотю устя сечоводу. Серед оперованих дтей дiвчаток було 48, що становило 73,4 %; однобiчне подвоення виявлено у 56 хворих (85,6 %). Проведена дiагностика виявила у 39 дтей МСР, у 14 дтей — уретероцеле, стриктура сечоводу верхньог половини — в 11; ектотя устя сечоводу — у 2. Одним iз тяжких ускладнень у декшькох дтей став тонефроз. Лкування дтей iз подвоеною ниркою при визначент порушень уродинамки тшьки хiрургiчне. Вибiр способу оперативного втручання при подвоент нирки найчастше визначаеться ступенем ураження паренхiми нирки та супутньою аномалieю сечоводiв. Порушення уродинамки в телоуретеральному сегментi примусило нас в ранньому вц виконати 14 дтям резекцш мисково-сечовiдного сегмента з накладанням телоуретероанастомозу, а другт частит дтей — уретероуретероанастомоз та видалення змтеного сечоводу. За наявностi МСР важливим е визначення правильног тактики лкування. Застосування протизапальног та стимулюючог терапи при МСР I—III ступеня дозволило отримати позитивт результати у 25 % випадтв. Ефективтсть ендоскотчного методу лкування бшьш висока, але при тяжких ступенях МСР тшьки вiдкрите оперативне втручання дае позитивний результат. У нашш клтщ 34 дтям iз МСР виконана ендоскотчна пластика уретеровезикального сегмента. У 4 дтей у зв'язку з неефективтстю багаторазового застосування ендоскотчного методу лкування проведена неоцистуретеронеосто-мiя за Полтан — Леатбетером единим блоком. Хворим iз ускладненим каменеутворенням в ттрамуральному вiддi-лi подвоеного (fissus) сечоводу проведене видалення каменю та неоцистуретеронеостомiя за Коеном единим блоком. Тактика ведення хворих за наявностi уретероцеле неоднозначна. Нами на першому етат було застосоване ендоско-тчне розачення уретероцеле 12 дтям, 2 дтям проведена цистостомiя, ттраоперацтне виачення уретероцеле. Цим хворим в подальшому виконат коригуючи операци. Висновки. При лкувант патологгг подвоеног нирки та сечоводiв використовуеться низка багатоетапних операцш, спрямованихна вiдновленняуродинамки та запобкання виникнен-ню ускладнень. Правильно вибрана тактика лкування зменшила кыьтсть гемi- та нефруретеректомш та сприяла вiдновленню морфофункцюнального стану нирки. Ключовi слова: дiти; подвоена нирка; лкування
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Д1гтяр Валерш Андрмович, доктор медичних наук, професор кафедри дитячоТ xipyprii, ортопеди та травматологи, вул. Косм1чна, 13, м. Днтро, 49100; e-mail: kdethyrddma@gmail.com; контактний тел.: +38 (067) 767-15-24.
For correspondence: Valeriy Digtyar, MD, PhD, Professor at the Department of pediatric surgery, orthopedics and traumatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: kdethyrddma@gmail.com; phone: +38 (067) 767-15-24. Full list of author information is available at the end of the article.
УДК 616.61-007256-089.844-053.2
DOI: 10.22141/2224-0551.14.8.2019.190842
Шляхи в^новлення морфофункцюнального стану
нирки при TT подвоенн
nuTaHHfl autahoi xipyprii, iHTeHCUBHOi Tepanii i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Вступ
Подвоення нирок i сечоводiв — найбiльш часта аномия розвитку сечово! системи, зустргчаеться в 1 на 150—160 новонароджених. У дiвчаток виявляеться в 2 рази частше, неповне подвоення сечоводiв i лГвосто-ронне ураження також превалюе [1—3]. Дiти i3 повним подвоенням нирок за наявност шших захворювань (ектопiя устя сечоводу, рефлюкс, уретероцеле, мега-уретер та обструкщя мисково-сечовiдного сегмента) потребують нагляду та своечасного лшування. На сьо-годш не визначенi конкретнi показання до застосуван-ня тих чи шших способiв i методiв лiкування рiзних ва-рiантiв подвоення верхнiх сечових шляхiв [2—4], тому цi питання досить часто залишаються дискутабельни-ми та потребують шдивгдуального пiдходу до вибору тактики ведення й методу лгкування.
Мета роботи: обгрунтувати тактику ведення, метод лгкування та визначити переваги застосування малош-вазивних методiв лiкування хворих дiтей iз патолопею подвоено! нирки.
Матерiали та методи
При повному подвоенш нирок у кожнш iз половин нирки розвинена своя чашково-мискова система. Ниж-ня половина нирки, як правило, розвинена значно кра-ще. Повне подвоення характеризуеться наявшстю двох сечоводiв, що проходять поруч один з одним i впадають у сечовий мгхур роздiльно. При неповному подвоен-ш, вiдiйшовши вiд ниркових балiй, на тому чи шшому рiвнi сечоводи зливаються в один. Устя верхнього сечоводу завжди вгдкриваеться дистальшше нижнього устя. Неповне подвоення сечоводiв вiдрiзняеться тим, що !х з'еднання може бути на рiзному рiвнi. У 69 % це з'еднання вгдбуваеться у верхнiй третинi, ближче до миски, у 19 % — у середнш третиш, у тазовш частинi сечоводу — у 12 % [9]. Повне подвоення нирки може су-проводжуватися аномалiею розвитку нижнього вщдту одного iз сечоводiв — кишковою, пiхвовою або уретральною ектошею у дiвчаток. Кшшчно це проявляеться по-стiйним пгдлканням сечi при збереженнi нормального сечовипускання, яке школи розцiнюють як нетримання сечi. За даними рiзних авторiв, частота ектопй' сечоводiв становить до 14 % [11]. Подвоення нирки може також сполучатися з уретероцеле (9—10 %), мгхурово-сечовгд-ним рефлюксом (МСР) (30—35 %) та аномалiями вну-тршшх статевих органiв (до 60 %) [8, 11]. Часлше МСР спостертаеться в нижню половину подвоено! нирки, значно ргдше — через обидва устя нирки [7].
Кшшчш прояви ще! патологй' залежать вiд захворю-вання аномально! нирки. Найбгльш частi ускладнення, якими проявляеться дана патолопя, — це ггдронефроз, пiелонефрит, сечокам'яна хвороба, ренальна гшертен-зiя. Уретероцеле частiше пов'язане iз верхнiм сечово-дом. При подвоенш сечоводiв одним iз патологiчних сташв може бути МСР. Чинниками розвитку цього стану може бути бокове, каудальне змщення сечоводу або асинхронна скоротливють розщепленого сечоводу. Клiнiчними проявами дано! патологй' може бути тело-нефрит. За наявностi мiхурово-сечовiдного рефлюксу вш перебiгае дуже агресивно, а при гiдронефрозi однiе'!
iз половин подвоено! нирки запалення — iз менше ви-раженою симптоматикою.
Обстеження дiтей включае проведення ультразву-ково! дiагностики, екскреторно! урографи та мiкцiйно! цистографи. Сонолопчне обстеження нирок дозволяе визначити продольну вюь нирки, збiльшення вiдстанi вгд верхньо! чашки до верхнього полюсу, бгльш гори-зонтальне положення верхньо! чашки дозволяе зат-дозрити наявшсть подвоення чашково-мисково! системи. Екскреторна урографiя доповнюе iнформацiею щодо анатомо-функцюнального стану верхнiх сечових шляхiв: контрастування обох чашково-мискових систем свгдчить про збереження або вiдсутнiсть функци однiе! iз подвоено! частини, наявшсть розширень се-човодiв може бути ознакою стриктури або уретероцеле дистальних вгддшв сечоводiв. Цистографiя дозволяе виявити тотальний або сегментарний рефлюкс, який може спостертатися у 30—35 % хворих дггей iз пато-логiею подвоено! нирки в нижню половину нирки. Функщональний стан обох сегменпв подвоено! нирки можна визначити проведенням реносцинтиграфи, особливо це важливо при плануванш проведення гемiнеф-роуретеректомй. В окремих складних випадках можна застосувати комп'ютерну томографiю, ретроградну уретеропiелографiю, цистоскошю, але додатковий не-долiк виконання цих методiв у дiтей молодшого вiку — необхiднiсть седацй (загально! анестезИ) дитини.
Результати та обговорення
В урологiчному вiддiленнi обласно! дитячо! клiнiч-но! лiкарнi обстежено 119 хворих вшэм вiд 0 до 18 роив iз подвоеною ниркою, iз них прооперовано 66 хворих. Вшова характеристика: до 1 року — 26 хворих; 1—3 роки — 24; 3—6 роив — 9; старше 6 роыв — 7. У 23 дггей аномалiя розвитку нирок виявлена внутршньоутроб-но; решта дггей надшшла в зв'язку Гз виникненням запалення сечових шляхГв, 2 дГвчаток звернулись Гз скар-гами на нетримання сечГ, при обстеженнГ виявлено позамГхурову ектотю устя сечоводу. Серед оперованих дггей дГвчаток було 48, що становило 73,4 %; однобГчне подвоення виявлено у 56 хворих (85,6 %). Проведена дГагностика виявила у 39 дггей МСР, у 14 дггей — уретероцеле, стриктура сечоводу верхньо! половини — в 11; ектотя устя сечоводу — у 2. Одним Гз тяжких усклад-нень у декГлькох дггей став тонефроз.
Порушення уродинамГки при патологГ! подвоено! нирки може мати мехашчний або динамГчний характер, призводячи до ггдронефротично! трансформацГ!, а надалГ до загибелГ нирково! паренхГми. Частше ви-никае уретерогГдронефроз верхньо! половини нирки [3]. Верхня половина подвоено! нирки, як правило, змшена за рахунок шелонефротичного процесу або обструкцГ! в шелоуретеральному та мГхурово-сечо-вгдному сегментах, паренхГма повнГстю стоншуеть-ся, зморщуеться, функцГя даного сегмента вгдсутня. При ультразвуковому обстеженнГ виявляеться тшьки кГстозне утворення в дГлянцГ верхнього полюсу. На екскреторних урограмах вгдсутне контрастування верхшх чашок, змГщення !х донизу, деформацГя кра-нГальних чашок та !х асиметрГя. Порушення уроди-
nuTaHHfl autahoi xipyprii, imeHCMBHOi Tepanii i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
намши може виникнути також внаслгдок нервово-м'язово! дисплазй' сечоводiв. При обстеженнi 16 дггей дiагностовано вiдсутнiсть функцй' однieï i3 половин нирки, а в 1 дитини функшя нирки була повшстю вiдсутня.
Частка дiтей i3 неповним подвоенням нирок i се-човодiв при вiдсутностi порушень уродинамiки, вгд-сутностi МСР та запального процесу були взят на диспансерний облш. Цi дiти постiйно спостерiгались урологами, у 2 дiвчаток подвоення нирок в старшому вщ ускладнилось каменеутворенням в одному i3 по-двоених сечоводiв.
Лiкування дiтей i3 подвоеною ниркою при визна-ченнi порушень уродинамши тiльки хiрургiчне. У кль нiцi тривалий час вивчаеться та аналГзуеться досвiд лiкування патологй' подвоено!' нирки. Вибiр способу оперативного втручання при подвоeннi нирки най-частше визначаеться ступенем ураження паренхiми нирки та супутньою аномалГею сечоводiв [2—4]. Порушення уродинамши в шелоуретеральному сегмен-тi примусило нас в ранньому вщ виконати 14 дГтям резекцiю мисково-сечовiдного сегмента з накладан-ням пieлоуретероанастомозу, а другiй частиш дiтей — уретероуретероанастомоз та видалення змiненого сечоводу. АналГз вщдалених результапв лiкування показав, що проведене в ранньому вщ оперативне лшу-вання в примисковому сегментi не завжди призводить до вiдновлення функцй' змшено! паренхiми. 1нколи дисплазована частина нирки не вгдновлюеться пiсля проведеного оперативного втручання, а може шд-тримувати запальний процес. У таких випадках нами проводилась гемiнефуретеректомiя змiненоï диспла-зовано! половини нирки.
За наявностi МСР важливим е визначення правильно!' тактики лшування. Застосування протизапально! та стимулюючо! терапй' при МСР I—III ступеня дозволило отримати позитивш результати у 25 % випадыв. Ефективнiсть ендоскопiчного методу лГкування бiльш висока, але при тяжких ступенях МСР тгльки вгдкрите оперативне втручання дае позитивний результат [7, 10]. У нашш клшщ 34 дiтям з МСР виконана ендоскошч-на пластика уретеровезикального сегмента. У 4 дггей у зв'язку з неефектившстю багаторазового застосування ендоскошчного методу лiкування проведена неоцист-уретеронеостомiя за Полiтан — Леатбетером единим блоком. Хворим Гз ускладненим каменеутворенням в штрамуральному вгддш подвоеного (fissus) сечоводу проведене видалення каменю та неоцистуретеронео-стомГя за Коеном единим блоком.
Тактика ведення хворих за наявност уретероцеле неоднозначна. Насамперед вона визначаеться розмь рами уретероцеле та вшом, коли воно дГагностуеться. Оскгльки уретероцеле великих розмГрГв проявляе себе в першГ тижш та мюящ життя, то для видалення пе-решкоди ми вгддаемо перевагу ендоскотчному роз-шченню уретероцеле. Достатньо складно визначитися Гз необхгдшстю проведення частково! нефруретерек-томй' чи використанням реконструктивно! операцй'. ВибГр методу лшування залежить вгд вшу дитини, наявност чи вгдсутносп рефлюксу, обструкцй' сечо-
воду та патологй' контралатерально'1' нирки та сечоводу [5, 9]. Нами на першому еташ було застосоване ендоскошчне розшчення уретероцеле 12 дГтям, 2 дь тям проведена цистостомГя, штраоперацшне вишчен-ня уретероцеле. Цим хворим в подальшому виконаш коригукш операцй'. Iнколи щ маншуляцп' ускладню-вались МСР, який в подальшому лшувався ендоско-шчно, однш дитиш виконана неоцистуретеронео-стомГя за Коеном. Наявшсть розшченого уретероцеле ендоскошчно — це тимчасова лшвгдашя обструкцй'. В подальшому вона потребуе обов'язкового вишчен-ня. Найчастше при уретероцеле подвоеш сечоводи мають типове розташування та штимно пов'язаш. Це призводить до необхгдносп штраоперацшного видалення уретероцеле та проведення неоцистуретеросто-мй' единим блоком. При видаленш уретероцеле великих розмГрГв, змщених в шийку уретри, проводилась пластика шийки уретри.
При ектопй' дистального вгддту сечоводу найчасть ше верхня половина нирки дисплазована [3]. У таких випадках виконуеться видалення змшеного сечоводу та гемшефруретеректомГя. При збереженш функцй' подвоено! нирки в подальшому проводяться оперативш втручання з реконструкщ! сечоводу. У нашш клшщ прооперовано 2 дГвчаток з позамГхуровою ектошею подвоеного сечоводу. Вгдсутшсть функцй' верхньо! половини та незршсть сечоводу визначили необхгдшсть в проведенш шелоуретероанастомозу та видаленш змь неного сечоводу.
Досвгд лшування патологй' подвоено! нирки дае нам розумшня в необхгдностГ видалення афункцю-нально! частини нирки. Досягнул позитивш результати лшування дггей з подвоеною ниркою. АналГзу-ючи результати лшування, ми дшшли висновку про необхщшсть раннього вгдновлення нормальних ана-томГчних вгдношень сечових шляхГв. НормалГзашя анатомГчно! будови верхшх сечових шляхГв дозволяе своечасно лГквгдувати основш чинники уростазу, до-сягти тривало! ремГсГ! запального процесу в нирках i сечових шляхах, вгдновити функцш нирки. Щ дГти потребують постшного нагляду та проведення реабь лггацшних заходГв для вгдновлення морфофункцю-нального стану нирок.
Висновки
Проведення перинатально! дГагностики дозволило пгдвищити процент раннього виявлення патологй' подвоено! нирки та запобшга розвитку необоротних змш.
Показанням до хГрурпчного лГкування подвоення нирок та сечоводГв е обструкщя верхнього чи нижнього сегменпв сечоводу, а також ектошя та недостатшсть мГхурово-сечовгдного сполучення. Коригукш операцй' при подвоенш нирок i сечоводГв повинш виконуватись при !х виявленш.
Своечасна дГагностика уростазу, пов'язаного з подвоенням сечових шляхГв, та своечасно проведене лГку-вання призвели до зменшення ктькосп гемь та нефр-уретеректомш. РаннГ оперативнГ втручання сприяють вГдновленню морфофункцГонального стану нирки.
nuTaHHfl autahoi xipyprii, iHTeHCMBHoi' Tepanii' i peaHiMa^i y npaKTM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Використання малошвазивних методiв лжування патологи подвоено! нирки значно знизило травматич-нiсть операцiй та дало змогу запобити виникненню ускладнень, досягти позитивних результатiв.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту iнтересiв та власно! фшансово! заць кавленостi при пiдготовцi дано! статть
References
1. Vozianov OF, Semivs'kyj DA, Blihar VE. Vrodzheni vady rozvytku sechovyh shljahiv u ditej [Congenital malformations of the urinary tract in children]. Ternopil: Ukrmedknyga; 2000. 93-99pp. (in Ukrainian).
2. Derevianko IM, Derevianko TI. Interlobular, uretero-pelvic, and ureteric anastomoses during doubling of the kidney and ureter. Urologiia i ne-frologiia. 1998;(1):6-9. (inRussian).
3. Kagantsov IM, Sizonov VV, Dubrov VI, et al. Uretero-ureteral anastomosis (ureteropyeloanasto-mosis) for the duplicated upper urinary tract in children. Urologiia. 2018;(2):83-88. (inRussian).
4. Kazimirov VG, Butrin SV. Operativnoe lechenie zabolevanii podkovoobraznoi i udvoennoi pochki [Surgical treatment of horseshoe-shaped and doubled kidney diseases]. Volgograd; 2007. 76p. (in Russian).
5. Kim SH. Ureter. In: Ashkraft KW, Holder TM, editors. Pediatric Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 1993. 1062 p.
6. Kulikova TN, Glybochko PV, Morozov DA, Priezzheva VN, Deriugina LA, Dolgov BV. Atlas po detskoi urologii: uchebnoe posobie [Atlas of pediatric urology: study guide]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 33-52 pp. (in Russian).
7. Lopatkin NA, Pugachev AG. Puzyrno-mochetochnikovyi refliuks [Vesicoureteral reflux]. Moscow: Meditsina; 1990. 208p. (in Russian).
8. Menovshchikova LB, Rudin IuE, Garmanova TN, Shaderkina VA. Klinicheskie rekomendatsii po detskoi urologii-andrologii [Clinical recommendations for pediatric urology-andrology]. Moscow: Pero; 2015. 24-31 pp. (in Russian).
9. Savchenko NE, Iushno EI, Skobesos IP, et al. Treatment of obstructive double kidney megaureter in children. Recept. 2005;(2):39-41. (inRussian).
10. Chumakov PI. Surgical treatment of vesicoureteral reflux with complete doubling and tripling of the ureters. Russian Jurnal of Pediatric Surgery. 2004;(6):19-22. (inRussian).
11. Hanno Ph, Guzzo T, Malkovich SB, Wein A. Penn Clinical Manual of Urology. 1s ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.1008p.
OTpuMaHo/Reeeived 13.11.2019 Pe^H30BaH0/Revised 27.11.2019 npmHQTO go gpyKy/Accepted 14.12.2019 ■
Information about authors
Valeriy Digtyar, MD, PhD, Professor at the Department of pediatric surgery, orthopedics and traumatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Dnipro, Ukraine; e-mail: kdethyrddma@gmail.com; phone: +38 (067) 767 15 24
Lyudmila Harutonyk, PhD, Associate Professor, Professor at the Department of pediatric surgery, orthopedics and traumatology, State Institution"Dnipropetrovsk Medical Academy ofthe Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: kdethyrddma@gmail.com; phone: +38 (067) 104 98 02
Marina Bojko, PhD, Head of the Department of Urology uepartment, Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine; phone: +38 (067) 779 46 19 Anton Obertinskii, urologist, Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine; e-mail: antonobert22@gmail.com; phone: +38 (067) 956 19 31 Oksana Ostrovska, urologist, Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine; phone: +38 (067) 692 83 80
Дегтярь В.А.1, ХаритонюкЛ.Н.1, Бойко М.В.2, Обертинский А.В.2, Островская О.А.2, Шевченко К.В.2 1ГУ «Днепропетровская медицинская академия», г. Днепр, Украина
2КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница» ДОС, г. Днепр, Украина
Пути восстановления морфофункционального состояния почки при ее удвоении
Резюме. Актуальность. Количество детей с патологией удвоенной почки постоянно растет. Проведение перинатальной диагностики способствует раннему выявлению осложнений и предупреждению развития необратимых изменений в почках. Цель: обосновать тактику ведения, метод лечения и определить преимущества применения малоинвазивных методов в лечении детей с патологией удвоенной почки. Материалы и методы. Удвоение почек и мочеточников — наиболее частая аномалия развития мочевой системы, встречается у 1 на 150—160 новорожденных. Дети с полным удвоением почек при наличии других заболеваний (эктопия устья мочеточника, рефлюкс, уретероцеле, мегауретер и обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента) нуждаются в наблюдении и своевременном лечении. Удвоение почки может сопровождаться уретероце-ле (9—10 %), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) (30—35 %) и аномалиями внутренних половых органов (до 60 %). Чаще ПМР наблюдается в нижнюю половину удвоенной почки, реже — через оба устья. По данным различных авторов, частота эктопии мочеточников составляет до 14 %. Клинические проявления этой патологии зависят от заболеваний аномальной почки. Наиболее частые осложнения, которыми проявляется данная патология, — это гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, почечная гипертензия. Обследование детей включает проведение ультразвуковой диагностики, экскреторной урографии и микционной цистографии. В отдельных сложных случаях можно применять компьютерную томографию, ретроградную уретеропиелографию, цистоскопию. Результаты. В
урологическом отделении областной детской клинической больницы обследовано 119 больных в возрасте от 0 до 18 лет с удвоенной почкой, из них прооперировано 66. Возрастная характеристика: до 1 года — 26 больных; 1—3 года — 24; 3—6 лет — 9; старше 6 лет — 7. У 23 детей аномалия развития почек обнаружена внутриутробно; остальные дети поступали в связи с возникновением воспаления мочевых путей, 2 девочки обратились с жалобами на недержание мочи, при обследовании выявлена внепузырная эктопия устья мочеточника. Среди оперированных детей девочек было 48, что составило 73,4 %; одностороннее удвоение обнаружено у 56 больных (85,6 %). Проведенная диагностика выявила у 39 детей ПМР, у 14 детей — уретероцеле, стриктура мочеточника верхней половины — у 11 и эктопия устья мочеточника — у 2. Одним из тяжелых осложнений у нескольких детей был пионефроз. Лечение детей с удвоенной почкой при выявлении нарушений уродинамики только хирургическое. Выбор способа оперативного вмешательства при удвоенной почке чаще всего определяется степенью поражения паренхимы почки и сопутствующей аномалией мочеточников. Нарушение уродинамики в пиелоуретеральном сегменте заставило нас в раннем возрасте выполнить 14 детям резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а второй части детей — уретеро-уретероанастомоз и удаление измененного мочеточника. При наличии ПМР важным является определение правильной тактики лечения. Применение противовоспалительной и стимулирующей терапии при ПМР I—III степени позволило получить положительные результаты в 25 % случаев.
nuTaHHfl AUTAHOÏ xipypriï, imeHCMBHOï Tepaniï i peaHÎMa^ï y npaKM^ negiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Эффективность эндоскопического метода лечения более высокая, но при тяжелых степенях ПМР только открытое оперативное вмешательство дает положительный результат. В нашей клинике 34 детям с ПМР выполнена эндоскопическая пластика уретеровезикального сегмента. У 4 детей в связи с неэффективностью многократного применения эндоскопического метода лечения проведена неоцистуре-теронеостомия по Политан — Леатбетеру единым блоком. Больным с осложненным камнеобразованием в интраму-ральном отделе удвоенного (¡^ш) мочеточника проведено удаление камня и неоцистуретеронеостомия по Коэну единым блоком. Тактика ведения больных при наличии урете-
роцеле неоднозначна. Нами на первом этапе было применено эндоскопическое рассечение уретероцеле 12 детям, 2 детям проведена цистостомия, интраоперационное иссечение уретероцеле. Этим больным в дальнейшем выполнены корригирующие операции. Выводы. При лечении патологии удвоенной почки и мочеточников используется ряд многоэтапных операций, направленных на восстановление уродинамики и предотвращение возникновения осложнений. Правильно выбранная тактика лечения уменьшила количество геми- и нефруретерэктомий и способствовала восстановлению морфофункционального состояния почки. Ключевые слова: дети; удвоенная почка; лечение
V.A. Digtyar1, L.N. Harutonyk1, M.V. Bojko2, A.V. Obertinskii2, O.A. Ostrovska2, K.V. Shevchenko2 1SI "Dnipropetrovsk Medical Academy", Dnipro, Ukraine 2Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
The ways of recovery of morphofunctional state of duplicated kidneys
Abstract. Background. The number of children with duplicated kidney is constantly growing. Perinatal diagnosing facilitates early detection of complications and prevent the irreversible changes in kidneys. The purpose was to substantiate management tactics, treatment method and determine the benefits of using minimally invasive methods for the treatment of children with duplicated kidney anomaly. Materials and methods. A kidney and ureteral duplication is the most common anomaly of the urinary system, which occurs in one child per 150—160 new-borns. The children with complete duplication of kidneys along with other diseases (ectopic ureter, reflux, ureterocele, megaureter and obstructed ureteropelvic junction) need examination and timely treatment. According to the literature data, the frequency of ectopic ureters occurs up to 14 %. Duplicated kidney can also be combined with ureterocele (9—10 %), vesicoureteral reflux (30—35 %) and abnormalities of the internal genitalia up to 60 %. Vesicoureteral reflux (VUR) is more often observed in the lower half of the duplicated kidney, less often through both orifices of the kidney. The clinical manifestations of this pathology depend on the disease of the abnormal kidney. The most common complications of this pathology are hydronephrosis, pyelonephritis, urolithiasis, and renal hypertension. The examination of children includes ultrasound diagnostics, excretory urography, and micturating cysto-urethrogram. In some complicated cases, computer tomography, retrograde pyelography, and cystoscopy can be used. Results. In the Urology Department of the Regional Children's Clinical Hospital, 119 patients aged from 0 to 18 years with a duplicated kidney were examined. Sixty-six patients from this group of patients were operated. Age characteristic was as following: up to 1 year — 26 patients; 1—3 years — 24; 3—6 years — 9; older than 6 years — 7. In 23 children, an abnormal kidney was diagnosed in utero. The rest children were admitted due to the urinary inflammation. Two girls complained of urinary incontinence; the examination revealed an extravesical ectopia of the ureteral orifice was revealed. Among the operated children, there were 48 girls (73.4 %); unilateral doubling was detected in 56 patients
(85.6 %). The diagnostic examination revealed VUR in 39 children, ureterocele in 14 children, ureteric stricture of the upper half — in 11; ectopic ureteral orifice — in 2 patients. One of the serious complications in several children was pyonephrosis. The treatment of children with a duplicated kidney in diagnosed uro-dynamic disorders is only surgical. The choice of surgical procedure for a duplicated kidney depends on the severity of damage to the kidney parenchyma and the concomitant anomaly of the ureters. Impaired urodynamics in the pyeloureteral segment caused the resection of the ureteropelvic segment with the imposition of pyeloureterostomy at an early age in 14 children, and other children underwent ureteroureterostomy and removal of the altered ureter. In the presence of VUR, it is important to determine the correct treatment tactics. The use of anti-inflammatory and stimulating therapy for I—III degree VUR allowed obtain positive results in 25 % of cases. The effectiveness of the endoscopic method of treatment is higher, but with severe degrees of VUR only open surgery gives a positive result. In our clinic, 34 children with VUR underwent endoscopic plastic surgery of the ureterovesical segment. In 4 children, due to the non-effective repeated use of the endoscopic method of treatment, neocystoureteroneostomy was performed using Politano-Leadbetter technique with a single unit. The patients with complications of stone formation in the intramural segment of the duplication ureter (fissus) performed stone elimination and neocystureteroneostomy by Cohen with a single unit. At the first stage, we used endoscopic dissection of ureterocele in 12 children, cystostomy in 2 children and intraoperative dissection of ureterocele. These patients further underwent the corrective surgeries. Conclusions. Several multi-stage interventions are used for the treatment of duplicated kidney and ureter disease, which aimed at the restoration of urodynamics and reduction of the risk of complications. Correctly chosen treatment tactics reduced the number of heminephroureterectomies and nephrouretherectomies and also contributed to the restoration of kidney morphofunctional state. Keywords: children; duplicated kidney; treatment
