CC BY
37УДК 611.617-007.2-053.2-089.844 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-2-249-255
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ
СУЛТОНОВ Ш.Р., САФАРОВ А.И., АТОЕВ И.К.
Кафедра детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения различных форм уретероцеле у детей. Материал и методы исследования. Проведены диагностика и лечение 84 больных с уретероцеле различных форм в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. По клиническим формам в основном выявлена гетеротопическая форма уретероцеле - у 59 (70,2%) больных, ортотопическая - у 25 (29,7%) детей. Двусторонняя локализация порока отмечена у 16 (19,0%) пациентов. Выпадение уретероцеле в уретру имелось у 17 (20,2%) девочек.
Результаты. При обструктивном пиелонефрите или пролабировании порока развития в уретру с нарушением мочеиспускания по экстренным показаниям выполняли эндоскопическую перфорацию уретероцеле и дренирование мочевого пузыря с целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Спустя определенное время детям выполняли радикальную реконструктивно-восстановительную операцию.
Заключение. Альтернативным методом хирургического лечения детей при уретероцеле крупных размеров со значительным нарушением уродинамики верхних мочевых путей является цистоуретероанастомоз в различных модификациях.
Ключевые слова: уретероцеле, мочеточник, мочевой пузырь, диагностика и лечение
DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT TACTIC OF THE URETEROCELE AMONG CHILDREN
SULTONOV SH.R., SAFAROV A.I., ATOEV I.K.
Department of Pediatric Surgery of the Avicenna Tajik State Medical University
Study Purpose. Improvement of the results of diagnostic and treatment of different form of the ureterocele among children. Material and Methods. 84 patients from age of 3 up to 15 with different form of the ureterocele were diagnosed and treated. According to clinical forms of disease in major 59 (70,2%) cases of the heterotopic and 25 (29,7%) cases of orthotropic form of the ureterocele were identified. Two-sided localization of the defect was noted among 16 (19.0%) patients. The prolapse of ureterocele into the urethra was presented among 17 (20.2%) girls.
Results. In the obstructive pyelonephritis or prolapse of the malformation to the urethra with impaired urinary retention, an endoscopic perforation of the urethrocele and drainage of the bladder were performed in line with operative data for the purpose of preventing vesicoureteral reflux. After a certain time, the children underwent a radical reconstructive and reabilitative operation.
Conclusion. An alternative method of surgical treatment of children with a large ureterocele with a significant violation of urodynamics of the upper urinary tract is cystoureteroanastomosis in various modifications. Key words: ureterocele, ureter, urinary bladder, diagnosis and treatment
Актуальность
Уретероцеле является аномалией развития мочевой системы и представляет собой локальное кистовидное расширение всех слоев терминального отдела мочеточника. По данным литературы, данный порок развития среди урологических больных встречается от 1% до 4%, а среди больных с аномалиями
верхних мочевых путей составляет 10,4%, наблюдается чаще у девочек (1:3) в более старшем возрасте [2, 3, 9]. Проблема уретероцеле остаётся актуальной до настоящего времени. В последние годы публикуется достаточно работ, посвященных этому пороку и его лечению, которые связаны с появлением современных методов диагностики, разра-
боткой ряда хирургических вмешательств, направленных на коррекцию порока и его осложнений. Однако вопрос о выборе тактики оперативного лечения уретероцеле остаётся сложным, во многом спорным, что обусловлено наличием разнообразных вариантов этого порока, нередко его сочетанием с другими аномалиями развития мочевыде-лительной системы [1, 4, 5, 9].
Среди ученых существуют принципиально разные подходы к хирургической коррекции уретероцеле. В последнее время для восстановления уродинамики у детей с уретероцеле все чаще используют малотравматичные эндоскопические методы хирургического лечения. Однако эти методы не позволяют достичь абсолютной ликвидации данного порока. По данным различных авторов, после эндоскопической коррекции уретероцеле количество осложнений только в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса достигает 23-43% [4, 6, 8].
Следует отметить, что во многих публикациях при хирургическом лечении порока не учитываются тип и размеры уретероцеле, состояние мочевых путей до порока, сочетание других аномалий развития мочевой системы, сопутствующих осложнений, возрастные особенности и др. Несмотря на определенные успехи современной урологии, выполнение радикальных и органосо-храняющих вмешательств при уретероцеле, до сих пор требуются повторные операции в связи с полной утратой функции почек вследствие послеоперационных осложнений, нередко в виде органоуносящей операции - нефрэктомии.
Поэтому вопросы клинического течения данного порока у детей, применение новых методов исследования в комплексе диагностики, выбор наиболее рациональной тактики хирургического лечения и возникающих при этом осложнений определяют актуальность этой проблемы.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения различных форм уретероцеле у детей.
Материал и методы исследования
В клинике детской хирургии ТГМУ имени Абуали ибн Сино за период с 2000 по 2015 гг. находились на лечении 84 больных с диагнозом «уретероцеле» различных форм в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Среди них мальчиков было 21 (25,0%), девочек - 63 (75,0%). По клиническим формам в основном нами выявлена гетеротопическая форма уретероцеле
- у 59 (70,2%) больных, ортотопическая форма уретероцеле отмечена у 25 (29,7%) детей старшего возраста. Двусторонняя локализация порока выявлена у 16 (19,0%) пациентов. Выпадение гетеротопической формы уретероцеле в уретру отмечено у 17 (20,2%) девочек. Наличие уролитиаза отмечено у 7 (8,3%) больных.
Клиническая картина данного порока не имела особых проявлений. Жалобы детей были одинаковыми, с характерными общими симптомами различной патологии мочевыделительной системы у детей. Исследования показали, что выраженность клинических проявлений уретероцеле у детей во многом зависит от размера аномалии, что служит пусковым механизмом развития нарушения уродинамики и различных осложнений в виде появления уролитиаза, пузырно-мочеточникового рефлюкса (при гетеротопической форме), уретерогидро-нефроза различной степени и ряда других последствий. Ортотопическое уретероце-ле малых размеров протекает без особых клинических признаков, поэтому, порок диагностируется по мере увеличения в размере и появления симптомов, очень поздно, лишь в старшем и даже во взрослом возрасте. Единственным специфическим симптомом при уретероцеле являлось выпадение его оболочек через наружное отверстие уретры, которое встречается редко и у лиц женского пола, что совпадает с литературными данными [5, 9].
Диагностика уретероцеле базировалась на проведении клинико-урологических обследований. Всем больным с целью точной диагностики проведено ультразвуковое исследование, экскреторная урография и цистография, в ряде случаев выполняли уретроцистографию. С целью определения степени активности вторичного пиелонефрита в обязательном порядке проводили бактериологическое исследование мочи.
Решающим методом диагностики уре-тероцеле у детей, по нашему мнению и данным литературы, является обзорная рентгенография и внутривенная экскреторная урография, которые позволяют определить наличие уретероцеле, а также оценить состояние чашечно-лоханочной системы и её функциональную способность.
Ведущим рентгеноконтрастным признаком уретероцеле является дефект наполнения на нисходящей цистограмме, который выявляется в 95,8% случаев (рис. 1 а, б).
Рис. 1. Уретероцеле: а) на цистограмме определяется тень дефекта
наполнения в проекции устьев обоих мочеточников; б) на экскреторной урографии справа в области устья мочеточника виден дефект наполнения, слева киста контрастирована
Применение ультразвукового исследования в сочетании с эхотомографией (рис. 2 а,
б) значительно повышает качество диагностики уретероцеле у детей [2, 3].
К
и
Рис. 2. Уретероцеле: а) при ультразвуковом исследовании определяется кистевидные тени дефекта наполнения в проекции устьев мочеточников; б) при компьютерной томографии контрастируется киста уретероцеле справа
При диагностической цистоскопии в устье мочеточника определяется кистовид-ное образование, объем которого во время длительного осмотра изменяется, то есть,
то увеличивается, то уменьшается в размере (рис. 3 а), такая же закономерность определяется интраоперационно до выполнения перфорации кисты (рис. 3 б)..
Рис. 3. Уретероцеле а) при эндоскопическом исследовании кистовидное образование в проекции устья правого мочеточника; б) интраоперационная картина: видно кистозное образование устья правого мочеточника при ортотопическом уретероцеле
Цвет оболочки кисты бывает прозрачным или полупрозрачным, в зависимости от ширины устья мочеточника, моча выделяется тонкими каплями, иногда фонтаном. Окраска мочи в зависимости от степени обострения вторичного пиелонефрита также бывает прозрачной или полупрозрачной, гнойной или гнойно-геморрагической.
Лечение уретероцеле в связи с его разнообразными и сложными вариантами порока является весьма сложной задачей. Это обусловлено ранообразными вариантами порока, различной степенью выраженности нарушения уродинамики мочевых путей и степенью нарушения функции почек, наличием сопутствующих осложнений, сочетанием порока с другими аномалиями развития мочевыделительной системы и др. Основной целью хирургического лечения является восстановление уродинамики, нормальной функции органа, коррекция сопутствующих осложнений. Выбор тактики хирургического лечения также зависит от клинических проявлений порока, то есть от размеров уретеро-целе, анатомо-функционального состояния, наличия удвоения почек, формы уретероце-ле (ортотопической или гетеротопической), а также от возраста детей.
При ортотопической форме уретероцеле, когда отмечаются минимальные нарушения уродинамики, считаем необходимым выполнение эндовезикальной операции с электроперфорацией или электрорассечением уретероцеле, после которых ликвидируются симптомы вторичного пиелонефрита. При выраженном нарушении уродинамики тактика хирургического лечения заключалась в проведении реконструктивно-востановитель-ной операции.
При гетеротопической форме уретеро-целе детям в плановом порядке выполняли радикальную операцию - цистоуретероа-настомоз по Политано-Леадбеттеру. В тех случаях, когда имел место обструктивный пиелонефрит или порок развития пролаби-ровал в уретру с нарушением мочеиспускания, по экстренным показаниям выполняли эндоскопическую перфорацию уретероцеле с дренированием мочевого пузыря с целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. После этого, спустя определенное время, детей готовили к выполнению радикальной реконструктивно-восстанови-тельной операции.
Нами всем 84 больным была проведена 91 операция: эндоскопическая электроперфорация и электрорассечение кисты - 12; геми-нефруретерэктомия - 24 (с антирефлюксной
пластикой по Грегуару - 8); нефруретерэк-томия - 2; уретероцелэктомия с терминола-теральным анастомозом мочеточников - 7; уретероцелэктомия с цистоуретероанасто-мозом по Политано-Леадбеттеру - 46 больным. При двустороннем развитии порока при сохранной функции почки и достаточно развитой паренхиме хирургическая тактика не изменялась, в таких случаях мы выполняли цистоурутеранастомоз с иссечением оболочек уретероцеле с обеих сторон.
Результаты и их обсуждение
Цистоуретероанастомоз по Политано-Ле-адбеттеру является методом выбора при различных формах уретероцеле у детей. При одностороннем большом ортотопическом и двустороннем гетеротопическом уретероце-ле после иссечения кист при сохранной функции почки и мочеточника нами выполнялось радикальное вмешательство - неоцистоуре-тероанастомоз по Политано-Леадбеттеру с целью профилактики послеоперационного пузырно-мочеточникового рефлюкса. С этой же позиции данная операция выполнена у детей с односторонним гетерототопическим уретероцеле, то есть был проведён цистоу-ретероанастамоз удвоенного мочеточника. Пересадка мочеточника производилась после ушивания дефекта детрузора и слизистой раневых поверхностей так, чтобы формируемое устье располагалось в зоне треугольника Льето медиальнее места его прежного открытия.
Операции геминефруретерэктомии мы выполняли детям с гетеротопической формой уретероцеле при потере функции удвоенной почки. В ряде случаев при дальнейшем проявлении клинических признаков уретероцеле выполняли цистотомию с иссечением кисты. Нефруретерэктомии нами выполнены в основном в случае полной утраты функции почки и наличия уретеро-гидронефроза IV-V степеней.
Терминолатеральный анастомоз производился в случаях сохранности функции верхнего сегмента органа. После формирования уретероуретероанастомоза одновременно выполняли аспирацию кисты - уре-тероцеле. Операцию иссечения уретероцеле в сочетании с антирефлюксной пластикой по Григуару проводили в основном детям с ортотопической формой уретероцеле. При гетеротопической форме уретероцеле антирефлюксная операция выполнялась в тех вариантах, когда наряду с уретероцеле с одной стороны отмечался пузырно-моче-точниковый рефлюкс с контрлатеральной стороны. В таких случаях выбор хирур-
гической тактики был индивидуальным и одномоментным. Органосохраняющие оперативные вмешательства выполнялись только при нормальной функции обоих сегментов удвоенной почки и достаточном развитии паренхимы органа.
Приводим _клинический пример
Больная Ё., 7 месяцев. Доставлена в клинику детской хирургии с жалобами (со слов родителей) на беспокойство при мочеиспускании, повышение температуры тела. Из анамнеза: больна в течение одного месяца. Общее состояние ребёнка при поступлении тяжелое, тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Внутренние органы без особенностей. При УЗИ выявлены признаки уретерогидронефроза 5 ст. верхней удвоенной почки и уретерогидронефроз 4-5 ст. нижней удвоенной почки, в полости мочевого пузыря визиализуруется кистоз-ное образование размером 3,5x3,0 см. При внутривенной экскреторной урографии на 10, 30 и 60-й минутах экскреторная функция правой почки сохранена. Отмечены признаки полного удвоения левой почки (не функционирующая верхняя и уретерогидро-нефроз нижней удвоенной почки) и дефект наполнения в полости мочевого пузыря слева. На цистографии определяется пузы-рно-почечный рефлюкс нижней удвоенной почки. Биохимические анализы без особых изменений. В анализе мочи белок - 0,99%, лейкоциты - сплошь.
После соответствующей предопера-ционой подготовки больной выполнена реконструктивно-пластическая операция: геминефруретерэктомия нефункцио-нирующей верхней удвоенной почки и уретероцелэктомия с неоцистоуретероа-настомозом нижней удвоенной почки по Политано-Леадбеттеру с интубацией мочеточника стентом. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натижением. Швы сняты на 8 сутки. Стент удален через месяц. При патолого-анатомическом исследовании удаленного сегмента выявлен нефросклероз верхней удвоенной почки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Находится под
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулаев Ф.К., Кулаев В.Д., Николаев В.В., Гусейнов А.Я. Эндоскопическое лечение пузырно-мо-четочникового рефлюкса у детей, перенесших трансуретральную электроинцизию уретероцеле // Детская больница/- 2013. - №2. - С. 23-28.
диспансерным наблюдением. При проведении контрольного осмотра через 2 месяц, со слов родителей, жалоб нет. Состояние ребёнка хорошое. При контрольном УЗИ чашечно-лоханочная система и мочеточник сократились в размерах. В анализах мочи: белок - 0,33 промилли, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Таким образом, в диагностике различных форм уретероцеле применение ультразвукового исследования, как новой, миниинвазив-ной технологии, наряду с традиционными методами диагностики порока является весьма эффективным. В определенных обстоятельствах УЗИ является методом выбора диагностики уретероцеле у детей. Тактика хирургической коррекции порока должна быть индивидуальной и целенаправленной с учетом формы кисты, наличия осложнений, размера порока, возраста больного и других сопутствущих пороков мочевыделительной системы.
Выводы
1. Эндоскопическое электрорассечение или электроперфорацию уретероцеле у детей целесообразно проводить по экстренным показаниям с целью разгрузки верхних мочевых путей с последующей радикальной реконструктивно-восстановительной операцией.
2. Альтернативным методом хирургического лечения при уретероцеле крупных размеров со значительным нарушением уродинамики верхних мочевых путей является цистоуретеропластика. В случаях гетеротопического варианта кисты с нарушением функции органа показана геми-нефрэктомия с аспирацией и иссечением уретероцеле.
3. При необходимости хирургического лечения уретероцеле одназначным является определение степени активности вторичного хронического пиелонефрита с целью проведения адекватной антибактериальной терапии и профилактики внутрибольничной инфекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Abdulaev F.K., KulaevV.D., NikolaevV.V., Gusejnov A.Ja.Jendoskopicheskoe lechenie puzyr-no-mochetochnikovogo refljuksa u detej, perenesshih transuretral'nuju jelektroinciziju ureterocele [Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children who underwent transurethral electro-ureteresis of
2. Дутов В.В., Долгов А.Г., Романов Д.В. Уретероцеле и уролитиаз // Российский медицинский журнал. - 2014.- Т 22, № 29. - С. 2096-2099.
3. Трапезникова М.Ф., Соболевский А.Б., Романов Д.В. Оптимальные методы лечения различных форм уретероцеле // Альманах клинической медицины.-2002. - №5. - С.101-108.
4. Ческис А.Л., Аль-Кади К.М., Виноградов В.И., Леонова Л.В., Бычков В.А. Отдаленные результаты оперативной коррекции первичных нерефлюксирую-щих форм мегауретера у детей // Вестник РУДН, серия Медицина.- 2004.- №1(25). -С.63-67.
5. Adorisio O., Elia A., Landi L et al.Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system // J. Urology.-2011.- Vol.77 (1).- P. 191-194.
6. Chertin B., Mohanan N., Farkas A. et al. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux associated with ureterocele // J. Urology.- 2007.- Vol.178 (4).- P. 1594-1597.
7. Greenfield S.P. Management of vesicoureteral reflux in children // Curr. Urol. Rep. - 2001.- Vol. 2. - P. 113-121.
8. Jesus L.E., Farhat W.A., Amarante A.C. et al. Clinical evolution of vesicoureteral reflux folloving endoscopic puncture in children with duplex system ureteroceles // J. Urology.- 2011.- 186 (4).- P. 1455-1458.
9. Puri P., Chertin B. et al. Treatment of vesicoureteral Teflon by endoscopic ijection of dextranimer (hyaluronic acid) copolumer preliminary results // T. Urol. - 2003. -Vol.170. - P. 1541-1544.
ureterocele]. Detskaja bol'nica (Children's Hospital). 2013;2:23-28.
2. Dutov V.V., DolgovA.G., Romanov D.V.Ure-terocele i urolitiaz [Ureterocele and Urolithiasis]. Rossijskij medicinskij zhurnal (Russian Medical Jour-nal).2014;22-29:2096-2099.
3. Trapeznikova M.F., SobolevskijA.B., Romanov D.V. Optimal'nye metody lechenija razlichnyh form ureterocele [Optimal methods of treatment of various forms of uret-erocele]. Al'manah klinicheskoj mediciny (Almanac of Clinical Medicine) .2002;5:101-108.
4. Cheskis A.L., Al'-KadiK.M., VinogradovV.I., Leon-ovaL.V., Bychkov V.A.Otdalennye rezul'taty operativnoj korrekcii pervichnyh nerefljuksirujushhlh form megauret-era u detej [Long-term results of operative correction of primary non-refluxing forms of mega -ureter in children]. Vestnik RUDN, serija Medicina (Vestnik of RUFP, Medicine edition).2004;1(25):63-67.
5. Adorisio O., Elia A., Landi L et al.Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic uret-erocele associated with duplex system. J. Urology. 2011;77 (1):191-194.
6. Chertin B.,MohananN., FarkasA. et al. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux associated with uretero-cele. J. Urology.2007;178 (4):1594-1597.
7. Greenfield S.P. Management of vesicoureteral reflux in children. Curr. Urol. Rep.2001;2:113-121.
8. Jesus L.E.,Farhat W.A., Amarante A.C. et al. Clinical evolution of vesicoureteral reflux folloving endoscopic puncture in children with duplex system ureteroceles. J. Urology.2011)186 (4):1455-1458.
9. Puri P., Chertin B. et al. Treatment of vesicouret-eral Teflon by endoscopic ijection of dextranimer (hy-aluronic acid) copolumer preliminary results. T. Urol. 2003;170:1541-1544.
Сведения об авторах: Султонов Шерали Рахмонович - зав. кафедрой детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино; Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет; тел: +992 918-62-98-17; e-mail: sherali_1969@mail.ru Атоев Илхом Камолович - ассистет кафедры детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино; Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет; тел: +992 938-37-51-00
Information about authors: Sultonov Sherali Rahmonovich - Head of the Department of Pediatric Surgery, Avicenna TSMU named after Abuali ibn Sino; Tajikistan, 734003, Dushanbe, Rudaki Ave., 139, Tajik State Medical University; phone: +992 918-62-98-17; e-mail: sherali_1969@ mail.ru
Atoev Ilkhom Kamolovich - assistant of the Department of Pediatric Surgery, Avicenna TSMU named after Abuali ibn Sino; Tajikistan, 734003, Dushanbe, Rudaki Ave., 139, Avicenna Tajik State Medical University; phone: +992 938-37-51-00
ТАШХИС И ТАКТИКАМ ТАБОБАТИ ЧАРРО^ИИ УРЕТЕРОСЕЛЕ
ДАР КУДАКОН
СУЛТОНОВ Ш.Р., САФАРОВ А.И., АТОЕВ И.К.
Кафедра ч,арродии кудаконаи ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Мацсади тадцщот. Бецтар намудани натицаи ташхис ва табобати намудцои гуногуни уретроселле дар кудакон.
Мавод ва усул^о. Ташхис ва табобати 84 нафар беморони гирифтори ну^сони уретероселе, ки синашон аз 3 моца то 15 соларо дар бар мегирад, гузаронида шудааст. Аз руи намудцои клиникии бемори асосан намуди гетеротопии уретероселе дар беморон муайян шудааст 59 (70,2%), намуди ортотопии ну^сон бошад дар 25 (29,7%) муайян гаштааст. Намуди дутарафаи ну^сон дар 16 (19,0%) беморон ва афтидани уретероселе ба дацонаи наи пешоббарор дар 17 (20,2%) нафар духтарон ба назар расидааст. Натицщо. Дар цолатцои цой доштани пиелонефрити обструктивй ва афтидани уретероселе ба дацо-наи наи пешоббарор бо вайроншавии цараёни пешоб амалиёти сурохкунии эндоскопии уретероселе ва найчагузории масона бо ма^сади пешгирии аксулцараёни масонаю цолиб бо нишондодцои таъцилй ицро карда шуда, баъдан бо гузашти ва^ти муайян ба беморон амалиёти царроции радикалии реконструк-тивй-бар^ароркунй татбщ гардонида шудааст.
Хулоса. Аз руи а^идаи муаллифон усули алтернативии муолицаи царроции кудакони гирифтори урете-роселеи андозааш калон бо вайроншавии уродинамикаи роццои болоии пешоб ин амалиёти систоуретеро-анастомоз дар модификатсияцои гуногун мебошад. Калимщои асосй: уретероселе, цолиб, масона, ташхис ва табобат
