CC BY
69
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616.61
© Коллектив авторов, 2015
А.А. Корженевский, Н.П. Корженевская, А.Р. Загитов, Ф.Н. Мухамедянов, А.Ю. Медведев РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КРИЗА ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
У пациента после аллотрансплантации трупной почки на фоне длительной трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии развилась лейкопения, для коррекции которой были снижены дозы препаратов. Резвившееся воспаление спровоцировало острый криз отторжения трансплантата. Таким образом, выявление лейкопении у пациента после аллотрансплан-тации трупной почки требует настороженности в плане выявления ранних признаков не только инфекционных осложнений, но и криза отторжения.
Ключевые слова: аллотрансплантация, трупная почка, иммуносупрессивная терапия.
A.A. Korzhenevsky, N.P. Korzhenevskaya, A.R. Zagitov, F.N. Mukhamedyanov, A.Yu. Medvedev A RARE CASE OF KIDNEY TRANSPLANT REJECTION CRISIS
A patient after allotransplantation operation of cadaveric kidney against continuous three-component immunosupressive therapy developed leukopenia. To correct it the doses of medicines were decreased. The developed inflammation caused a sharp transplant rejection crisis. Thus, determination of leykopenia at the patient after allotransplantation of a cadaveric kidney requires revealing early signs of not only infectious complications, but also rejection crisis.
Key words: allotrasplantation, cadaveric kidney, immunosupressive therapy.
Одним из наиболее частых осложнений операции аллотрансплантации трупной почки (АТТП) является развитие острого криза отторжения трансплантата (КОТ). С целью профилактики КОТ, а также его лечения применяется широкий спектр лекарственных средств, обладающих иммуносупрессирую-щими свойствами [1,10]. Эти препараты подавляют работу иммунной системы пациента, уменьшая степень иммунного воспаления в пересаженном органе. Но при этом возникает опасность проявления токсического эффекта проводимой терапии [3,5], формирования глубокого вторичного иммунодефицита, что грозит развитием тяжелых инфекционных осложнений [6]. Следовательно, тактика им-муносупрессии после АТТП состоит в постоянном балансировании таких доз иммунсу-прессантов, которые позволяли бы нормально функционировать пересаженный орган и не вызывали бы токсических осложнений [4].
Представленный случай интересен тем, что у пациента в отдаленном периоде после АТТП на фоне проводимой иммуносупрес-сивной терапии сформировалась лейкопения и развился острый КОТ. На основании нашего опыта работы (под наблюдением находились 240 пациентов после АТТП) - это крайне редкое сочетание.
Пациент Д., 1979 г.р., на плановом стационаром лечении последний раз находился в мае 2012 г. и был выписан в удовлетворительном состоянии с клиническим диагнозом
нефропатия трансплантата, АТТП (27.09.11 г.) по поводу хронического гломерулонефрита с исходом в нефросклероз. Осложнения: нефро-генная артериальная гипертензия, нефроген-ная анемия легкой степени, миокардиодис-трофия, ренальная остеодистрофия. Сопутствующий диагноз: юношеская идиопатиче-ская эпилепсия с генерализованными пароксизмами в стадии компенсации. Цитомегало-вирусная (ЦМВ) инфекция (ЦМВ обнаружен в крови в количестве 1,1 х103 копий на 1 мл).
При выписке было рекомендовано продолжить иммуносупрессивную терапию: про-граф 7 мг 2 раза в сутки, майсепт 500 мг 2 раза в сутки, метипред 6 мг в сутки с уменьшением по % таблетки в сутки в течение 7 дней до 4 мг в сутки. Симптоматическая терапия: коррекция анемии - сорбифер по 1 таблетке 2 раза в сутки, стимуляторы эритропоэза - эп-рекс 2000 МЕ п/к через день; гепатопротекто-ры - урсосан 500 мг в сутки; дезагреганты -курантил 75 мг 2 таблетки в сутки; гастропро-текторы - нольпаза 20 мг на ночь; противовирусная терапия - вальцит 900 мг в сутки.
При очередном амбулаторном приеме (18.05.12 г.) было обнаружено снижение содержания лейкоцитов периферической крови до 2,5 x107л при общем удовлетворительном состоянии, сохранении диуреза в объеме 2,5 л в сутки и отсутствии новых жалоб. Лейкопения нарастала: 21.05.12 г. уровень лейкоцитов составил уже 1,7х109/л. При этом другие лабораторные показатели существенно не отлича-
лись от результатов исследования на стационарном этапе. За данный период особенностями лабораторных показателей являлись колебания уровеня мочевины от 18 до 21 ммоль/л, креатинина - от 150 до 162 ммоль/л, АЛТ - от 80 до 149 Е/л.
Принимая во внимание усугубляющуюся лейкопению, было решено минимизировать воздействие препаратов, побочным эффектом которых является снижение уровня содержания лейкоцитов, так как других причин для объяснения сложившейся картины не было. Таким образом, с 18.05.12 г. был отменен май-септ и в 2 раза снижена доза вальцита (до 450 мг в сутки), с 21.05.12 г. был отменен програф и вальцит (так как от 21.05.12 г. ЦМВ методом ПЦР в крови обнаружен не был). Учитывая появление в общем анализе мочи бактерий, были назначены посев мочи на флору и препарат фурагин 1 таблетка 3 раза в сутки.
25.05.12 г. уровень лейкоцитов в периферической крови составил 1,7 х 109/л, эритроцитов 3,23х106/л, гемоглобина 96 г/л, СОЭ 8 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес 1005, белок 0,033%о, уровень лейкоцитов 1-0-1 в п/з. В биохимическом анализе крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 14 ммоль/л, креатинин - 120 ммоль/л, билирубин - 6,5 мкмоль/л, АЛТ - 70 Е/л, АСТ - 35 Е/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий -139 ммоль/л.
27.05.12 г. пациент почувствовал себя значительно хуже: отмечены повышение температуры до 39-40 °С (в течение 3 дней), выраженная слабость, боли в поясничной области. Пациент был госпитализирован в Республиканскую клиническую больницу (РКБ).
В общих анализах крови при поступлении в стационар отмечались выраженная лейкопения 1,3х109/л со сдвигом формулы влево и появление юных форм лейкоцитов; анемия -уровень гемоглобина с 97 г/л при поступлении снизился до 83 г/л (от 02.06.12 г.). На фоне лечения перед выпиской уровень лейкоцитов поднялся до 4,0 х 109/л.
ЦМВ и вирус простого герпеса при неоднократных исследованиях методом ПЦР в крови не обнаружены.
При поступлении в стационар уровень креатинина составил 111 Ммоль/л, АЛТ 71,5 Е/л. Но уже 29.05.12 г. был отмечен выраженный рост креатинина до 215 ммоль/л, уровень мочевины составил 19 ммоль/л. Максимальные значения креатинина (260 ммоль/л) отмечены 02.06.12 г., в последующем на фоне лечения он снизился до 133 ммоль/л. На этом фоне отмечался выраженный рост уровня
АСТ до 134 Е/л и АЛТ до 533 Е/л при нормальном уровне содержания билирубина.
Исследование в динамике иммунного статуса на фоне лейкопении выявило выраженное снижение абсолютного и относительного содержания практически всех субпопуляций лимфоцитов, снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов (Ig) класса А до 0,85 г/л, IgM до 0,78 г/л. Относительное содержание лимфоцитов всегда находилось в границах нормальных колебаний, а относительное содержание NK-клеток (CD3-, CD16+, CD56) и T-NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+) было выше показателей нормы. Результаты иммунограммы можно интерпретировать таким образом, что на фоне выраженной имму-носупрессии не исключалась стадия активации неверифицированной вирусной инфекции.
В стационаре у больного отмечался рост размеров трансплантата по результатам УЗИ: от 121x60x74 мм, Ri 0,67 (30.05.12 г.) до 121x70x79 мм (02.06.12 г.), Ri 0,69 (04.06.12 г.). На фоне лечения Ri снизился до 0,63 (06.06.12 г.), размеры трансплантата сократились до 114x54x64 мм (08.06.12 г.).
За весь период лечения в посеве крови на стерильность и бактериологических посевах мочи рост бактерий не обнаружен. Однократно в мокроте был выявлен Streptococcus milleri в концентрации 107.
В общих анализах мочи уровень проте-инурии за время лечения колебался от 0,33 до 0,099%о, уровень лейкоцитов определялся не более 2-3-3 в п/з, уровень эритроцитов колебался от 6-2-2 в п/з (от 06.06.12 г.) до 0-1-0 в п/з (от 13.06.12 г.).
Прием прографа в дозе 8 мг/сутки возобновлен с 27.05.12 г., при поступлении в стационар назначен метипред в дозе 4 мг/сутки, антибактериальная, инфузионная терапия, препараты железа, стимуляторы эритропоэза и дезагреганты.
Учитывая сохраняющуюся гипертермию, выраженную слабость, болезненность в области трансплантата, некоторое уменьшение количества мочи, увеличение размеров трансплантата по данным УЗИ, рост азотистых шлаков по результатам биохимического исследования, а также отсутствие данных о наличии абсцесса трансплантата или другого гнойно-воспалительного процесса, состояние было расценено как острый КОТ и 30.05.12 г. назначена пульс-терапия солумедролом в дозе 500 мг (курсом 3 дня), а также увеличена доза прографа до 14 мг в сутки. 31.05.12 г. проведена нефробиопсия трансплантата. Заключение: острая реакция от-
торжения трансплантата, градация II В (t3, i3, g1, v2) (оценка по Banff 97).
Клинически лучше пациент себя почувствовал 03-04.06.12 г., когда перестали беспокоить боли в области трансплантата, уменьшилась слабость. 15.06.12 г. при нормализации лабораторных показателей пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что первоначально развившаяся лейкопения была проявлением токсичности проводимой иммуносупрессивной терапии -применение ингибитора кальциневрина (такролимуса) и ингибиторов биосинтеза пуринов (микофенолатов) [2]. Как известно, часто встречаемыми побочными действиями такролимуса на систему крови являются лейкопения, тромбоцитопения, редко встречаемыми - панцитопения. Основными побочными реакциями микофенолата мофетила являются лейкопения, тромбоцитопения, сепсис. С целью минимизации развившихся осложнений и профилактики инфекционных процессов нами было принято решение сначала снизить данные препараты, но, учитывая отсутствие ожидаемого эффекта, - их временно отменить. Как показывает международная практика, применение малых доз и только одного иммуносупрессора, блокирующего новообразование зрелых лимфоцитов из наивных Т-клеток, допустимо и в большинстве случаев оказывается достаточным для развития и поддержания многолетней квазитолерантности, то есть долгосрочного функционирования органа в присутствии иммуносупрессии [7].
Неожиданным был тот факт, что на фоне столь выраженной лейкопении развился КОТ. Как доказательство этого факта мы расценили одновременное проявление следующих симптомов: снижение количества мочи, появление
болей в области трансплантата, увеличение размеров трансплантата, увеличение Ш магистральных артерий трансплантата, результат нефробиопсии трансплантата, а также эффект от проведенной патогенетической терапии КОТ. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение количества мочи, увеличение размеров трансплантата, увеличение Ш магистральных артерий трансплантата, рост азотистых шлаков, снижение уровня тромбоцитов проявились уже в стационаре на фоне проводимой полноценной иммуносупрессивной терапии. Это дает основание предполагать, что сформировавшийся КОТ был спровоцирован инфекционным осложнением исходной лейкопении, вызванной, вероятно, неверифицированной вирусной этиологией. Последующую гепато-токсичность можно объяснить как результат применения высоких доз прографа, используемого для купирования КОТ (однако уровень концентрации препарата в крови не выходил за границы нормы).
Основным механизмом, объясняющим развитие КОТ в данном случае, является активация системы врожденного иммунитета: продуцируя высокий уровень провоспали-тельных цитокинов в ответ на воспаление, эта система активирует систему адаптивного иммунитета, провоцируя КОТ [8; 9]. В посттрансплантационном периоде воспалительные процессы, особенно вирусные, через активацию системы врожденного иммунитета также могут вызвать острое или хроническое отторжение трансплантата [11].
Описанный случай показывает, что развитие лейкопении после АТТП не исключает развития КОТ и, вероятно, требует более регулярного и тщательного наблюдения за кли-нико-лабораторными показателями пациента для выявления ранних признаков не только инфекционных осложнений, но и КОТ.
Сведения об авторах статьи:
Корженевский Алексей Арнольдович - д.м.н., врач-иммунолог хирургического отделения №5 ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Кува-това". Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. E-mail: koral@ufanet.ru.
Корженевская Нина Павловна - врач отделения функциональной диагностики ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова". Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132.
Загитов Артур Раусович - д.м.н., врач-хирург хирургического отделения N° 5 ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова". Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132.
Мухамедянов Фаил Низамитдинович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Медведев Анатолий Юрьевич - аспирант кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Роль систем врожденного и адаптивного иммунитета в развитии деструктивного иммунного ответа организма на аллотранс-плантант / С.Д. Артамонов [и др.]// Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - № 3. - С. 112-120.
2. Прокопенко, Е.И. Применение эверолимуса у de novo реципиентов почечного трансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. - № 2. - С. 74-81.
3. Столяревич, Е.С. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: причины, морфологическая характеристика, подходы к профилактике и лечению / Е.С. Столяревич, Н.А. Томилина // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - № 3. -С. 144-122.
4. Отдаленные результаты трансплантации почки в разных вариантах поддерживающей иммуносупрессии / Н.А. Томилина [и др.] // Трансплантология. - 2014. - № 3. - С. 6-16.
5. Ульянкина, И.В. Применение эреролимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями / И.В. Ульянки-на // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - №4. - С. 103-109.
6. Хубутия, М.Ш. Проблемы комплексной оценки иммунологического риска при трансплантации почки / М.Ш. Хубутия, В.Ю. Абрамов // Трансплантология. - 2014. - N° 2. - С. 17-20.
7. Girlanda R. Frontiers in Nephrology: Immune Tolerance to Allografts in Humans / R. Girlanda, A.D. Kirk // J. Am. Soc. Nephron. -2007. - Vol. 18. - P. 2242-2251.
8. Critical role of the Toll-like receptor signal adaptor protein MyD88 in acute allograft rejection / D.R. Goldstein [et al.] // J. Clin. Invest. -2003. - Vol. 111 (10). - P. 1571-1578.
9. Larosa D.F. The Innate Immune System in Allograft Rejection and Tolerance / D.F. Larosa, A.H. Rahman, L.A. Turka // The Journal of Immunology. - 2007. - Vol. 178. - P. 7503-7509.
10. Luke P.P.W. Immunosupression without calcineurin inhibition: optimization of renal function in expanded criteria donor renal transplantation / P.P.W. Luke, C.Y. Nguan, D. Horovitz // Clin. Transplant. - 2008. - Vol. 10. - P. 1-7.
11. Viral Infection: A Protein Barrier to Transplantation Tolerance / D.M. Miller [et al.]// Clin. Dev. Immunol. - 2008. - P. 742-810.
УДК 618.182-089.84
© Н.И. Никитин, В.А. Кулавский, А.М. Зиганшин, Е.В. Кулавский, 2015
Н.И. Никитин, В.А. Кулавский, А.М. Зиганшин, Е.В. Кулавский ПРОМОНТОФИКСАЦИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье представлена патология, связанная с репродуктивной функцией женского организма, приводящая к тяжелым физическим и моральным страданиям, снижению качества жизни. Разработан новый хирургический метод лечения несостоятельности мышц тазового дна у женщин репродуктивного возраста - промонтофиксация. Наблюдались 2 группы женщин репродуктивного возраста. У всех в анамнезе были роды и отмечался родовой травматизм. Установлено, что выполнение эндоскопической промонтофиксации и укрепление связочного аппарата матки синтетическим материалом способствуют снижению сроков пребывания на стационарном лечении, ведению активного образа жизни, сохранению репродуктивной функции, что позволяет в последующем планировать повторную беременность. По результатам исследования через 6 и 12 месяцев у пациенток I группы после промонтофиксации не наблюдалось рецидивов опущения и выпадения половых органов в отличие от пациенток II группы, которым была выполнена Манчестерская операция.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, несостоятельность мышц тазового дна, промонтофиксация.
N.I. Nikitin, V.A. Kulavsky, A.M. Ziganshin, E.V. Kulavsky PROMONTOFIXATION AS AN ALTERNATIVE SURGICAL METHOD OF MEDICAL TREATMENT OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
The article shows a pathology, associated with the reproductive function of the female body, leading to severe physical and mental suffering, lower quality of life. A new effective surgical treatment of the pelvic floor muscles of women of reproductive age was developed - the promontofixation. Two groups of women of reproductive age were observed. All had in history a delivery and a birth trauma. It was found, that endoscopic promontofixation and strengthening of the ligamentous apparatus of womb with the synthetic material help reduce the length of stay at hospital, maintaine an active lifestyle, preserve reproductive function, which allows planning a second pregnancy. The results of sonography shows that after 6 and 12 months patients of the 1st group after promontofixation had no rec-curence of prolapse of genitals unlike the patients of the 2nd group who underwent Manchester operation.
Key words: genital prolapse, reproductive age, promontofixation.
Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин являются одними из самых распространенных гинекологических заболеваний [1,3,7]. В структуре гинекологической патологии несостоятельность мышц тазового дна занимает от 29 до 38% [1,6]. Данная патология, как правило, приносит женщинам тяжелые физические и моральные страдания, нарушает функцию тазовых органов, приводит к индивидуальной и социальной дезадаптации, снижению качества жизни и инвалидности [3,4,6]. Наиболее часто несостоятельность мышц тазового дна встречается у женщин, перенесших роды через естественные родовые
пути с травмой ткани промежности [2,5,8]. В последние годы большое внимание уделяется совершенствованию и разработке новых минимально инвазивных методов реконструктивно-пластических вмешательств для коррекции несостоятельности тазового дна [7]. Эти оперативные вмешательства с использованием современных шовных и синтетических материалов направленны на восстановление функции тазовых органов [4,6,7]. Хирургическая тактика при оперативном лечении несостоятельности тазового дна у женщин репродуктивного возраста в первую очередь направлена на коррекцию функциональных нарушений, сохранение и
