Промонтофиксация как альтернативный хирургический метод лечения несостоятельности малого таза у женщин репродуктивного возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

4. Отдаленные результаты трансплантации почки в разных вариантах поддерживающей иммуносупрессии / Н.А. Томилина [и др.] // Трансплантология. - 2014. - № 3. - С. 6-16.

5. Ульянкина, И.В. Применение эреролимуса при трансплантации почек от доноров с расширенными критериями / И.В. Ульянки-на // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - №4. - С. 103-109.

6. Хубутия, М.Ш. Проблемы комплексной оценки иммунологического риска при трансплантации почки / М.Ш. Хубутия, В.Ю. Абрамов // Трансплантология. - 2014. - N° 2. - С. 17-20.

7. Girlanda R. Frontiers in Nephrology: Immune Tolerance to Allografts in Humans / R. Girlanda, A.D. Kirk // J. Am. Soc. Nephron. -2007. - Vol. 18. - P. 2242-2251.

8. Critical role of the Toll-like receptor signal adaptor protein MyD88 in acute allograft rejection / D.R. Goldstein [et al.] // J. Clin. Invest. -2003. - Vol. 111 (10). - P. 1571-1578.

9. Larosa D.F. The Innate Immune System in Allograft Rejection and Tolerance / D.F. Larosa, A.H. Rahman, L.A. Turka // The Journal of Immunology. - 2007. - Vol. 178. - P. 7503-7509.

10. Luke P.P.W. Immunosupression without calcineurin inhibition: optimization of renal function in expanded criteria donor renal transplantation / P.P.W. Luke, C.Y. Nguan, D. Horovitz // Clin. Transplant. - 2008. - Vol. 10. - P. 1-7.

11. Viral Infection: A Protein Barrier to Transplantation Tolerance / D.M. Miller [et al.]// Clin. Dev. Immunol. - 2008. - P. 742-810.

УДК 618.182-089.84

© Н.И. Никитин, В.А. Кулавский, А.М. Зиганшин, Е.В. Кулавский, 2015

Н.И. Никитин, В.А. Кулавский, А.М. Зиганшин, Е.В. Кулавский ПРОМОНТОФИКСАЦИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В статье представлена патология, связанная с репродуктивной функцией женского организма, приводящая к тяжелым физическим и моральным страданиям, снижению качества жизни. Разработан новый хирургический метод лечения несостоятельности мышц тазового дна у женщин репродуктивного возраста - промонтофиксация. Наблюдались 2 группы женщин репродуктивного возраста. У всех в анамнезе были роды и отмечался родовой травматизм. Установлено, что выполнение эндоскопической промонтофиксации и укрепление связочного аппарата матки синтетическим материалом способствуют снижению сроков пребывания на стационарном лечении, ведению активного образа жизни, сохранению репродуктивной функции, что позволяет в последующем планировать повторную беременность. По результатам исследования через 6 и 12 месяцев у пациенток I группы после промонтофиксации не наблюдалось рецидивов опущения и выпадения половых органов в отличие от пациенток II группы, которым была выполнена Манчестерская операция.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, несостоятельность мышц тазового дна, промонтофиксация.

N.I. Nikitin, V.A. Kulavsky, A.M. Ziganshin, E.V. Kulavsky PROMONTOFIXATION AS AN ALTERNATIVE SURGICAL METHOD OF MEDICAL TREATMENT OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

The article shows a pathology, associated with the reproductive function of the female body, leading to severe physical and mental suffering, lower quality of life. A new effective surgical treatment of the pelvic floor muscles of women of reproductive age was developed - the promontofixation. Two groups of women of reproductive age were observed. All had in history a delivery and a birth trauma. It was found, that endoscopic promontofixation and strengthening of the ligamentous apparatus of womb with the synthetic material help reduce the length of stay at hospital, maintaine an active lifestyle, preserve reproductive function, which allows planning a second pregnancy. The results of sonography shows that after 6 and 12 months patients of the 1st group after promontofixation had no rec-curence of prolapse of genitals unlike the patients of the 2nd group who underwent Manchester operation.

Key words: genital prolapse, reproductive age, promontofixation.

Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин являются одними из самых распространенных гинекологических заболеваний [1,3,7]. В структуре гинекологической патологии несостоятельность мышц тазового дна занимает от 29 до 38% [1,6]. Данная патология, как правило, приносит женщинам тяжелые физические и моральные страдания, нарушает функцию тазовых органов, приводит к индивидуальной и социальной дезадаптации, снижению качества жизни и инвалидности [3,4,6]. Наиболее часто несостоятельность мышц тазового дна встречается у женщин, перенесших роды через естественные родовые

пути с травмой ткани промежности [2,5,8]. В последние годы большое внимание уделяется совершенствованию и разработке новых минимально инвазивных методов реконструктивно-пластических вмешательств для коррекции несостоятельности тазового дна [7]. Эти оперативные вмешательства с использованием современных шовных и синтетических материалов направленны на восстановление функции тазовых органов [4,6,7]. Хирургическая тактика при оперативном лечении несостоятельности тазового дна у женщин репродуктивного возраста в первую очередь направлена на коррекцию функциональных нарушений, сохранение и

восстановление репродуктивной функции. Промонтофиксация - это оптимальная операция у женщин репродуктивного возраста, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом и даже планирующих повторную беременность. Принцип операции заключается в размещении и укреплении синтетической нерассасывающейся сетки вдоль передней и задней стенок влагалища и шейки матки, а затем в подвешивании органов к пресакральной связке на крестце (про-монториум). Сетка размером 4,0*15,0см соткана из тончайших волокон с достаточно большим интервалом (около 1,0 мм). Передняя стенка влагалища во время операции отделяется от мочевого пузыря спереди, а задняя стенка влагалища - от прямой кишки сзади. В образовавшиеся пространства вдоль стенок влагалищной трубки максимально глубоко под маточно-крестцовые связки погружаются свободные концы протезной ленты, где они прикрепляются к мышцам тазового дна и к стенкам влагалища в нескольких точках отдельными узловыми швами. При этом создаются условия для равномерного распределения нагрузки при последующем натяжении сетки. Сетка расправляется и слегка натягивается, что способствует ее быстрой имплантации в ткани. Верхние концы протезной ленты фиксируются на 5-7 см выше к прочной пресакральной связке на позвоночнике, по сути, происходит подвешивание к ней. Таким образом, после завершения операции из-за сконструированных перегородок между органами малого таза выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища и мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища становится невозможным. В этом случае полностью ликвидируются предпосылки для опущения стенок влагалища. Благодаря подвешиванию выпавшей стенки прямой кишки и мочевого пузыря становится невозможным выпадение самой матки (шейки матки), так как она с помощью сетки надежно прикреплена к позвоночнику. Через определенное время ячейки сетки заполняются клетками соединительной ткани и формируется искусственно созданный связочный аппарат, армированный синтетическим волокном, имеющим прочностные характеристики.

Целью исследования явилась оценка эффективности метода эндоскопической про-монтофиксации матки с заменой поврежденного связочного аппарата тазового дна на синтетическую сетку.

Материал и методы

Под наблюдением находились 40 женщин репродуктивного возраста. Основную группу (I) составили 20 женщин, которым была выполнена эндоскопическая промонтофик-

сация матки, и 20 пациенткам (II группа) была произведена Манчестерская операция с задней кольпоперинеолеваторопластикой. Средний возраст женщин составил 34,8±0,3 года. Длительность заболевания - до 5 лет у 58,1%, свыше 5 лет - у 41,9% женщин. Большинство (81,6%) пациенток имели двое и более родов. В I группе у 18 (90%) больных в родах были: родостимуляция - у 11(55%), эпизиотомия и перинеотомия - у 16(80%), разрывы шейки матки, мягких тканей влагалища и промежности - у 16(80%), роды крупным плодом - у 4(20%) женщин. Во II группе в родах проводились: родостимуляция - у 10(50%) женщин, эпизиотомия и перинеотомия - у 5(40%), разрывы шейки матки, мягких тканей влагалища и промежности - у 8(40%) женщин, роды крупным плодом - у 6(30%) родильниц.

Результаты и обсуждение

В процессе предложенного оперативного вмешательства (промонтофиксации) мы отказались от использования методик Prolift с расположением влагалищной сетки - mesh в стенках влагалища у молодых женщин из-за высокого риска развития эрозий, гнойных осложнений и нарушения половой жизни. При лапароскопической промонтофиксации выписка из стационара возможна на 2-е-3-и сутки после операции. Половая жизнь возможна через 1,5-2 месяца. Если отдельно или в дополнение к промонтофиксации выполняется пластика стенок влагалища, то сроки восстановления не меняются, а начало половой жизни возможно через 2-2,5 месяца.

Разрабобанный способ лечения тазового дна имеет ряд примуществ: сохранение естественных анатомо-топографических соотношений органов малого таза; минимизация риска рецидива (до 3-4% по сравнению с 9-15% при применении Prolift); минимальный риск послеоперационных осложнений (эрозии слизистой влагалища, диспареунии, повреждение соседних органов, кровотечение, инфекционные осложнения) - до 0,5-0,7% по сравнению с 3050% при применении Prolift); минимальная травматичность (возможность половой жизни не ограничивается в отличие от операции Prolift); быстрый период реабилитации (средний срок госпитализации после операции не превышает трех дней, сохраняется возможность активной деятельности).

В I группе в послеоперационный период наблюдались нормальная температура, сохранение отека тканей в течение 48 часов. Выписаны пациентки из стационара на 4-е сутки. Через 6 и 12 месяцев при проведении эхографии: шейка матки расположена выше интерстици-

альной линии малого таза. Рецидивов опущения и выпадения половых органов за время наблюдения (12 месяцев) в I группе не было.

Во II группе послеоперационный период протекал с субфебрильной температурой, у 13 (65%) больных в течение 7 дней выделения из половых путей характеризовались экссуда-тивным отделяемым с нейтрофильными гра-нулоцитами. Послеоперационный шов при пальпации болезненный, отек сохранялся до 8 суток. У 14(70%) больных этой же группы в цитограммах обнаружены клетки с гипертрофированными ядрами, грубозернистым хроматином с базофильной цитоплазмой, скопление промежуточных клеток плоского и цилиндрического эпителия, дрожжевые грибки в инвазивной фазе роста. Среднее пребывание

на стационарном лечении составляет 8-9 дней. Через 12 месяцев после операционного лечения у 4(20%) пациенток был отмечен рецидив заболевания.

Таким образом, эндоскопическая про-монтофиксация с укреплением связочного аппарата матки синтетическим материалом является эффективным хирургическим методом лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста, позволяет сохранить анатомические структуры внутренних органов, снизить сроки пребывания на стационарном лечении в 2-3раза, а также предотвращает процессы дальнейшего опущения и выпадения внутренних половых органов и сохраняет возможность планирования беременности.

Сведения об авторах статьи:

Никитин Николай Ильич - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347) 273-40-86. E-mail: geninik.nikitin@yandex.ru.

Кулавский Василий Агеевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347) 273-40-86.

Зиганшин Айдар Миндиярович - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347) 273-40-86. E-mail: Zigaidar@yandex.ru. Кулавский Евгений Васильевич - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел.: 8(347) 273-40-86.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерская агрессия / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ООО «Изд-во журнала Status Praesens», 2011. - 688 с.

2. Баггиш, М.С. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии / М.С. Баггиш, М.М. Каррам: пер. с англ. /под ред. Л.В. Адамян. - Лондон: Els. Ltd., 2009. - 1184 с.

3. Зиганшин, А.М. Влияние родов через естественные родовые пути на сексуальное здоровье супружеской пары / А.М.Зиганшин, В.А.Кулавский // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №1. http://www.stience-education.ru/pdf2013/1/128.pdf.

4. Кулаков, В.И. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 1088 с.

5. Кулавский, В.А. Несостоятельность мышц тазового дна женщин / В.А. Кулавский, Н.И. Никитин, Е.В. Кулавский. - Уфа, 2011. - 276 с.

6. Кулавский, В.А. Несостоятельность мышц тазового дна у женщин / В.А. Кулавский, Н.И. Никитин, Е.В. Кулавский: методические рекомендации. - Уфа, 2015. - 80 с.

7. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологиче-ских аспектах / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ООО «МИА», 2006. - 336 с.

8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. - 944 с.

9. Impact of contractive force of vaginal sphincter on sexual function of women / A. Ziganshin [et al.] // Conference Can-Cun Mexico: 8 th World Congress Of Perinatal Medicine in Developing Countries Abstract: A-668-0017-00112.

УДК 616-596-007.44-08

© В.С. Пантелеев, В.А. Заварухин, Г.Р. Баязитова, 2015

В.С. Пантелеев1'2, В.А. Заварухин2, Г.Р. Баязитова2 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРА ПРИ ВРОСШЕМ НОГТЕ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ, ОСЛОЖНЕННОГО ГНОЙНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ

1ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Статья посвящена анализу результатов хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем первого пальца стопы. В основной группе больных для резекции ногтевой пластины с деструкцией матрикса и вапоризации гипергрануляций использовался углекислотный лазер Ланцет. Заживление ран в этой группе пациентов в связи с лазерным ожогом мягких тканей заняло несколько больше времени и составило в среднем 16±1,7 суток, тогда как в группе сравнения для этого понадобилось в среднем 12±1,3 суток. Однако с учетом предоперационной подготовки больных в сравниваемой группе общее время лечения в обеих группах было приблизительно одинаковым. В отдаленном послеоперационном периоде рецидив врастания ногтя составил 6,5% в основной и 54,3% в группе сравнения.

Ключевые слова: вросший ноготь, углекислотный лазер Ланцет.