CC BY
43
УДК 616.921.8-053.2-06:616.831-002
И.В. НИКОЛАЕВА1, В.А. АНОХИН1, Г.С. ШАЙХИЕВА1, А.Х. ШАЙДУЛЛИНА2, Д.С. ШАГИАХМЕТОВА3
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань, Республиканская клиническая инфекционная больница имени проф. А.Ф. Агафонова, г. Казань 3Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Редкий случай коклюша, осложненного энцефалитом, у непривитого ребенка
Контактная информация:
Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-960-037-70-17, e-mail: [email protected]
В статье описан редкий случай коклюша, осложненного энцефалитом, у непривитого ребенка раннего возраста, подтвержденного магнитно-резонансной томографией головного мозга. Ключевые слова: коклюш, дети, энцефалит, энцефалопатия.
(Для цитирования: Николаева И.В., Анохин В.А., Шайхиева Г.С., Шайдуллина А.Х., Шагиахметова Д.С. Редкий случай коклюша, осложненного энцефалитом, у непривитого ребенка. Практическая медицина. 2019. Том 17, №8, P. 133-135) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-133-135
I.V. NIKOLAEVA1, VA ANOKHIN1, G.S. SHAIKHIEVA1, A.Kh. SHAYDULLINA2, D.S. SHAGIAKHMETOVA3
1 Kazan State Medical University of the MH of RF, Kazan
Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after professor A.F. Agafonov, Kazan Children's Republic Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Rare case of whooping cough encephalitis in an unvaccinated child
Contact:
Nikolaeva I.V. — MD, Professor, Head of the Department of Infectious Diseases
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: [email protected]
The article describes a rare case of whooping cough complicated by encephalitis in an unvaccinated infant, confirmed by magnetic resonance imaging of the brain.
Key words: whooping cough, children, encephalitis, encephalopathy.
(For citation: Nikolaeva I.V., Anokhin VA, Shaikhieva G.S., Shaydullina A.Kh., Shagiakhmetova D.S. Rare case of whooping cough encephalitis in an unvaccinated child. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 133-135)
Несмотря на очевидные успехи вакцинации, коклюш для многих стран, по-прежнему, остается актуальной инфекцией. Ежегодно в мире им заболевает 48,5 миллионов людей и около 295 тыс. случаев заканчиваются летально [1]. В США частота смертельных исходов определяется в 2-3 на 1000 зарегистрированных случаев заболевания. На отдельных территориях РФ у детей грудного возраста заболеваемость превышает 100 на 100 тыс., при этом летальные случаи регистрируются ежегодно [2, 3]. Неблагоприятные исходы коклюша в большинстве случаев развиваются у детей первого года жизни и связаны с тяжелыми и осложненными фор-
мами инфекции [4]. На сегодняшний день коклюш считается достаточно хорошо изученной болезнью, в патогенезе и прогнозе которой многое понятно и предсказуемо. Тем не менее, мы посчитали возможным представить профессиональному сообществу достаточно редкий патологический феномен при коклюше, который наблюдали сами в процессе лечения ребенка. Эти наблюдения стали основой для обсуждения существующих ныне положений диагностической работы с больными коклюшем.
Девочка 1 года 3 месяцев заболела 11.02.2014, появился кашель, заложенность носа. Со слов родителей находилась в контакте с длительно кашля-
134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 8. 2019
ющим отцом. С 4 дня болезни кашель стал приступообразным, с отхождением вязкой, стекловидной мокроты и рвотой на высоте приступа. Апноэ, репризов, цианоза не было. На 5 день заболевания во время кашлевого приступа у ребенка развился приступ тонико-клонических судорог с кратковременным нарушением сознания. Госпитализирована в Детскую республиканскую клиническую больницу МЗ РТ с диагнозом «Пневмония?».
Из анамнеза жизни известно, что ребенок рожден от 1 беременности, 1 преждевременных родов на сроке 30 недель, с массой 2050 гр, рост 46-47 см. С рождения девочка наблюдается неврологом по поводу перинатальной патологии центральной нервной системы (ППЦНС) в форме правостороннего спастического гемипареза. Судорог ранее не было. В течение 1-го года жизни часто болела острыми респираторными вирусными инфекциями, 4 раза находилась на стационарном лечении по поводу пневмонии и бронхита. Вакцинация от коклюша не проводилась.
При обследовании ребенка в общем анализе крови выявлены: лейкоцитоз — 57,6х109/л, лимфоци-тоз — 66%, ускорение СОЭ — до 32 мм/ч, Hb — 108 г/л. В слизи зева методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена ДНК Bordetella pertussis. Рентгенография органов грудной полости выявила усиление бронхо-сосудистого рисунка. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлены «признаки атрофических изменений полушарий головного мозга с вентрикуломегалией» (расширение полостей желудочков головного мозга, межполу-шарной щели, наружных субарахноидальных пространств, углубление корковых борозд), что расценено неврологами, как резидуальные явления перинатальной патологии ЦНС. Кроме вышеописанных изменений в перивентрикулярной области обнаружены очаги снижения плотности белого вещества головного мозга, которые ранее у ребенка во время МРТ-исследования головного мозга по поводу ППЦНС не обнаруживались. Впервые произошедший у ребенка судорожный припадок и выявленные на МРТ изменения в структурах белого вещества головного мозга стали поводом к проведению диагностической люмбальной пункции. Ликвор при проведении процедуры был прозрачным, вытекал под давлением, плеоцитоз — 171 клетка (нейтро-филы — 40%, лимфоциты — 60%), белок — 1,4 г/л, глюкоза — 3,96 ммоль/л, хлориды — 113,7 ммоль/л, реакция Панди ++. ПЦр-исследование ликвора на ДНК вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловиру-са, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, вируса герпеса 6-го типа, N. meningitidis, H. influenzae, Str. pneumoniae отрицательные. Также был отрицательным латекс-тест на наличие антигенов N. meningitidis, H. influenzae, Str. pneumoniae, Str. аgalactiae. Результаты бактериологического исследования и микроскопии ликвора также были отрицательными. Вышеуказанные данные лабораторного и инструментального обследования позволили диагностировать менингоэнцефалит у ребенка с коклюшем.
Ребенок переведен в Республиканскую инфекционную клиническую больницу с диагнозом «Коклюш, период спастического кашля. Менингоэнцефалит». На момент поступления в отделение интенсивной терапии состояние ребенка было довольно тяжелым за счет неврологической симптоматики. Температура тела — 36.8°С; SpO2 — 97%; Ps — 98 уд. в мин.; ЧД — 34 в мин.; АД — 90/35 мм рт. ст. В созна-
нии, вялая. Реакция на осмотр снижена. Гемоди-намические показатели стабильные. Телосложение правильное, ребенок пониженного питания (масса 9,2 кг). Дефицит массы тела I степени (12%). Самостоятельно не стоит, не ходит, сидит с поддержкой. В неврологическом статусе выявлено диффузное снижение мышечного тонуса, высокие сухожильные рефлексы с расширением зон по всей передней поверхности голени, ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига (130°). Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. Кашель частый приступообразный, 20-25 приступов в сутки. Апноэ, репризов нет. Судороги не повторялись. В легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы по всем полям. Перкуторный звук над легкими — легочной. Сердечные тоны ритмичные. Живот округлой формы, не увеличен в объеме, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул полужидкий 1 раз в день. Моча соломенно-желтого цвета, мочеиспускание не нарушено.
На основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания, данных лабораторного и инструментального обследования установлен заключительный диагноз: Коклюш, тяжелая, типичная форма. Осложнения: Менингоэнцефалит. Сопутствующее заболевание: Последствия перинатальной патологии ЦНС в форме правостороннего спастического гемипареза и задержки психомоторного развития. Дистрофия по типу гипотрофии I степени. Анемия легкой степени.
Обсуждение
Неврологическая патология — сравнительно нечастое, но тяжелое осложнение коклюша. Классическими осложнениями коклюша традиционно считаются энцефалопатия (ЭП) и судорожный синдром. По данным зарубежной литературы частота их оценивается примерно в 1-4% [5]. По данным CDC (2012 г.), энцефалопатия является причиной 20% случаев летальных исходов от коклюша у детей первых месяцев жизни [6]. Развивающаяся при коклюше неврологическая симптоматика, обычно объясняется тяжелыми циркуляторными расстройствами и гипоксией головного мозга. Потенциально возможны и другие причины неврологических нарушений: алкалоз и дегидратация, развивающиеся на фоне повторной рвоты, а также гипогликемия как наиболее распространенная причина угнетения сознания ребенка [7, 8]. Развитие описываемой симптоматики может быть связано и с сопутствующей нейроинфекцией [8, 9]. Более того, эти явления могут быть тесно друг с другом связаны. В экспериментальной работе Seidel G. и соавторов (2011) было показано, что коклюшный токсин повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера и «облегчает» проникновение в ЦНС иммунных клеток и патогенных микробов из кровотока при бактериемии [10]. По данным Loscher C.E. и соавторов (2000), токсины Bordetella pertussis индуцируют синтез провоспалительных цитокинов, что потенциально может стать причиной воспалительных и дистрофических изменений в нервной системе [11].
Энцефалопатия при коклюше наиболее часто развивается в течение первой недели спазматического кашля и проявляется угнетением сознания, апноэ, судорогами тонического или клонико-тонического характера [12]. Примерно у трети выживших детей в последующем формируются резидуальные
психические (психоневрологические) расстройства [13]. Описываются 2 варианта коклюшной энцефалопатии. Первый проявляется только судорожными припадками при отсутствии других симптомов церебральной дисфункции. Для второго характерно постепенное начало с прогрессированием неврологической симптоматики и последующим нарушением сознания вплоть до комы [9]. Продолжительность всей клиники неврологических нарушений различна: от нескольких минут (кратковременные судороги) до нескольких недель и даже месяцев. Чаще имеет место преходящая симптоматика (спазмы голосовой щели с явлениями асфиксии, эпилеп-тиформные припадки, преходящие гемипарезы и монопарезы, речевые расстройства), которые, как правило, и объясняются функциональными сосудистыми расстройствами [14].
Большинство авторов, как уже указывалось выше, сходятся во мнении, что у больных коклюшной энцефалопатией воспалительных изменений в структурах мозга нет, и исследования ликвора у данной категории больных и не рекомендуется. В литературе практически отсутствуют данные о проведении МРТ головного мозга у больных с неврологическими осложнениями коклюша. В то же время, стойкие неврологические нарушения (длительная потеря сознания, утрата речи, нарушение слуха, зрения, парезы и параличи, наличие рези-дуальных явлений), развивающиеся у части больных с коклюшной энцефалопатией не исключают развития воспалительных или дистрофических изменений в структурах ЦНС, то есть энцефалита или энцефаломиелита. В подтверждение данной точки зрения можно привести случай развития коклюшного энцефалита у ребенка 8 месяцев, описанного в статье Chin L.K. и соавт. (2012) [15]. У ребенка на фоне типичных проявлений коклюша появились судорожные припадки в форме аномальных движений глазных яблок и необычных поз тела. По результатам МРТ-исследования головного мозга выявлено поражение в зоне хвостатого ядра. Еще в одном сообщении указывается на развитие энцефалита у неиммунизированного против коклюша 7-летнего мальчика. Магнитно-резонансная томография выявила в головном мозге больного очаги демиели-низации без выраженного цитотоксического отека. В спинномозговой жидкости был повышен уровень миелина. Уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 в спинномозговой жидкости также были выше, чем в сыворотке крови, в связи, с чем авторы высказали предположение об иммуноопосредованном механизме развития энцефалита [16].
Настоящим сообщением мы хотели обратить внимание врачей на следующий факт: тяжелая неврологическая симптоматика при коклюше может быть связана не только с функциональными изменениями в структурах мозга в форме энцефалопатии. В описываемом случае с помощью МРТ головного мозга нами выявлена органическая природа неврологических нарушений у ребенка с коклюшем. Скорее всего, мы наблюдали развитие доброкачественно протекающего острого рассеянного энцефаломиелита. Процесс этот, как известно, неспецифический и регистрируется при многих инфекционных заболеваний.
Можно ли рассматривать данный вариант процесса как исключительный? На наш взгляд — нет. Скорее всего, органическое поражение структур нервной системы при коклюше не является экс-
квизитным и встречается значимо чаще, чем нам это представляется. Однако, в силу устоявшихся традиционных представлений о причине неврологических расстройств при коклюше, оно просто-напросто не диагностируется. А это, в немалой мере, сказывается и на прогнозе, и на реабилитационных мероприятиях, учете возможных резидуальных явлений и прочем, то есть, по сути, на всем том, что определяет нейропсихическое развитие растущего ребенка. Поэтому расширение диагностического комплекса в части возможного выявления органических изменений (люмбальная пункция с исследованием ликвора, нейровизуализация с помощью МРТ) существенно расширит наши представления о природе подобного рода изменений при коклюше. Это позволит и определить индивидуальный план лечения и восстановительных (реабилитационных) мероприятий для таких пациентов.
Николаева И.В.
https://orcid.org/0000-0003-0104-5895
Анохин В.А.
https://orcid.org/0000-0003-1050-9081
Шайхиева Г.С.
https://orcid.org/0000-0002-4389-4775
ЛИТЕРАТУРА
1. Bettiol S.B., Wang K., Thompson M.J. et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough // Cochrane Database. Syst. Rev. - 2012. - №5.
2. Таточенко В.К. Коклюш — недоуправляемая инфекция // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13, №2. — С. 78-82.
3. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году. Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,
2010. — 456 с.
4. Mattoo S., Cherry J.D. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies // Clin. Microbiol. Rev. — 2005. — №18 (2). — P. 326-382.
5. Farizo K.M., Cochi S.L., Zell E.R. et al. Epidemiological features of pertussis in the United States, 1980-89 // Clin. Infect. Dis. — 1992. — №14. — P. 708-719.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis (Whooping Cough), Clinicians, Clinical Complications. Retrieved July 20, 2012 Available at: http:/www.cdc.gov/pertussis/clinical/features. html.
7. Vincent J.M., Wack R.P., Person D.A. et al. Pertussis as the cause of recurrent bradycardia in a young infant // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1991. — №10 (4). — P. 340-342.
8. Pittman M. Neurotoxicity of Bordetella pertussis // Neurotoxicology. — 1986. — №7 (2). — P. 53-67.
9. Grant C.C., McKay E.J., Simpson А. et al. Pertussis encephalopathy with high cerebrospinal fluid antibody titers to pertussis toxin and filamentous hemagglutinin // Pediatrics. — 1998. — №102 (4 Pt 1). — P. 986-990.
10. Seidel G. Pertussis toxin permeabilization enhances the traversal of Escherichia coli K1, macrophages, and monocytes in a cerebral endothelial barrier model in vitro // Int. J. Med. Microbiol. —
2011. — №301 (3). — P. 204-212.
11. Loscher C.E., Donnelly S., Lynch M.A. et al. Induction of inflammatory cytokines in the brain following respiratory infection with Bordetella pertussis // J. Neuroimmunol. — 2000. — №102 (2). — P. 172-181.
12. Krauss G.L. Understanding and treating a channelopathy: severe myoclonic epilepsy of infancy // Neurology. — 2007. — №69 (3). — P. 233-234.
13. Menkes J.H. Workshop on neurologic complications of pertussis and pertussis vaccination // Neuropediatrics. — 1990. — №21 (4). — P. 171-176.
14. Гращенков Н.И., Снежневский А.В. Справочник невропатолога и психиатра. — М.: Медицина, 1965. — 582 c.
15. Chin L.K., Burgner D., Buttery J. et al. Pertussis encephalopathy in an infant // Arch. Dis. Child. — 2013. — №98 (2). — P. 163.
16. Hiraiwa-Sofue A., Ito Y., Mori H. et al. Pertussis-associated encephalitis/encephalopathy with marked demyelination in an unimmunized child // J. Neurol. Sci. — 2012. — №320 (1-2). — P. 145-148.
