CC BY
54
случаи из клинической практики
УДК: 618.11-006.884:612.646-092
редкий случай дисгЕрминомы яичников на фоне дисгенезии гонад
А.Б. мунтян1, л.А. Коломиец1, г.н. Сеитова2, л.п. Иазаренко3, Ю.С. Яковлева2
ГУ «нии онкологии томского научного центра Со РАмн»1 ГоУ ВПо «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г. томск2 ГУ «нии медицинской генетики томского научного центра Со РАмн»3 634028, г. томск, ул. Савиных, 12/1, e-mail: KolomietsLA@oncology.tomsk.ru
Представлен редкий клинический случай - сочетание дисгерминомы яичника с генетически обусловленным пороком развития половых желёз (синдром Сваер).
Ключевые слова: дисгерминома яичников, дисгенезия гонад.
RARE CASE OF OVARIAN DYSGERMINOMA WITH THE EVIDENCE OF GONADAL DYSGENESIA A.B. Muntyan1, L.A. Kolomiets1, G.N. Seitova2, L.P. Nazarenko3, Yu.S. Yakovleva2 Cancer Research Institute, SB RAMS, Tomsk1 Siberian State Medical University, Tomsk2 Research Institute of Medical Genetics, SB RAMS, Tomsk3 12/1 Savinykh Street, Tomsk-364028, Russia, e-mail: KolomietsLA@oncology.tomsk.ru
The rare case of combination of ovarian dysgerminoma with genetically-proved gonadal dysgenesia (Swyer syndrom) has been presented.
Key words: ovarian dysgerminoma, gonadal dysgenesia.
Герминогенные опухоли яичников (ГОЯ) представляют собой разнородную группу новообразований, возникающих из первичных зародышевых клеток. Удельный вес ГОЯ в структуре злокачественных опухолей яичников составляет 2-3 %. Дисгерминома - самая частая злокачественная герминогенная опухоль. Она составляет 30-40 % от всех злокачественных ГОЯ и 1-3 % всех злокачественных опухолей яичников [2, 7, 12]. В 75 % случаев дисгерминома встречается в возрасте 10-30 лет, в 5 % - до 10 лет. У лиц старше 50 лет дисгерминома наблюдается редко [15, 16]. В группе ГОЯ детского возраста дисгерминомы относят к самым незрелым и низкодифференцированным вариантам.
В типичных случаях дисгерминома довольно легко распознаётся при морфологическом исследовании. Система стадирования, применяемая для ГОЯ, в том числе дисгерминомы, идентична той, которая применяется для эпителиального
рака яичников. На момент установления диагноза первичная опухоль, как правило, не выходит за пределы яичника. В сравнении с эпителиальными опухолями яичников приблизительно 60-70 % ГОЯ диагностируются в I стадии. Синхронное поражение контралатерального яичника встречается у 10 % больных, а в 5 % в контралатеральном яичнике определяются микрометастазы. Дисгерминома - единственная из герминогенных опухолей, столь часто поражающая оба яичника, характеризуется довольно быстрым ростом [8]. Отмечены случаи, когда в течение двух месяцев после радикальной операции, метастатическая опухоль вырастала до значительных размеров [1, 6]. Распространение за пределы яичников происходит за счёт поражения висцеральной и париетальной брюшины и забрюшинных лимфатических узлов.
Для дисгерминомы характерен нормальный уровень альфа-фетопротеина (АФП), у неко-
торых больных возможно повышение уровня человеческого хорионического гонадотропина (ХГ). Оба показателя - ХГ и АФП - определены как специфичные маркёры большинства больных ГОЯ [11]. Лактатдегидрогеназа, хотя и является неспецифичным маркером, но его повышенный уровень имеет диагностическое значение, поскольку степень повышения коррелирует с величиной опухоли [14].
Клинически доказанной прогностической классификации для ГОЯ к настоящему времени не разработано. Считается, что дисгерминомы с участками анаплазии, выявляемыми при морфологическом исследовании опухоли, обладают менее благоприятым прогнозом. В очагах ана-плазии отмечают нарастание полиморфизма, гипертрофию ядрышек, более высокую митотическую активность (свыше 5 в поле зрения при увеличении объектива х40) [3]. Основными принципами лечения больных с дисгермино-мой яичников являются: радикальное удаление опухоли в целях предупреждения рецидивов и метастазов; стремление к органосохранным операциям без ущерба для радикальности; сочетание хирургического вмешательства с химиотерапией для воздействия на определяемые и субклинические метастазы [1, 6]. Несмотря на потенциальную агрессивность, современные методы хирургического вмешательства с последующей химиотерапией на основе цисплатина позволяют добиться излечения у большинства больных. По данным различных авторов [5, 6], частота рецидивов варьирует от 15 до 25 %, но все рецидивы с высокой степенью вероятности могут быть успешно излечены с помощью химиотерапии.
Особенностью данного клинического наблюдения является сочетание редко встречающейся патологии - дисгерминомы яичника - с генетически обусловленным пороком развития половых желёз.
Больная К., 18 л., обратилась в НИИ онкологии с Ds: Опухоль левого яичника. Гипоплазия матки. Гипоплазия правого яичника. Первичная аменоррея. Состояние после лапароскопии, резекции левого яичника.
Из анамнеза: По поводу отсутствия менструаций комплексного обследования не проводилось. Около 1,5 мес назад появились
боли внизу живота, больше слева. В женской консультации по поводу аднексита получила курс противовоспалительной терапии. Спустя неделю на фоне усиления болевого синдрома была госпитализирована в гинекологический стационар, где произведена операция - лапароскопия, резекция левого яичника. При лапароскопии отмечено наличие серозного выпота в малом тазу в количестве 10 мл, гипоплазия матки, придатков справа. В левом яичнике определялось объёмное образование белого цвета, деревянистой плотности, до 4 см в диаметре. При гистологическом исследовании резецированной части яичника выявлена дис-герминома (рис. 1).
При поступлении состояние больной удовлетворительное, телосложение гиперстенче-ское. Отмечено скудное оволосение в области лобка, гипертрофия клитора, гипоплазия молочных желёз, огрубание голоса. При инструментальном обследовании, включавшем УЗИ, СКТ органов малого таза и брюшной полости, выявлено, что матка размером 23х15х21 мм, в проекции левых придатков визуализируется объёмное образование до 30 мм, придатки справа до 15 мм, данн ых за отдалённое, регионарное метастазирование получено не было. Уровень АФП составил 2,2МЕ/л (норма от 0 до 10МЕ/л), ХГЧ - 21,1 МЕ/мл ( норма от 0 до 15 МЕ/мл), ЛДГ - 267 Ед/л (норма 225 до 450 Ед/л). Поскольку у больной был горизонтальный нистагм, дополнительно были проведены СКТ головного мозга, консультация невролога, офтальмолога, по данным которых, органической патологии выявлено не было.
Проведен анализ кариотипа. Выявлен мужской хромосомный набор (46XY), инверсия пола (рис. 2). Проведена консультация врача-генетика. Выставлен Ds: Дисгенезия гонад, чистая форма.
В условиях НИИ онкологии больной выполнена операция нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, малого таза. При ревизии органов малого таза матка гипоплазирована, до 3 см в диаметре, трубы с обеих сторон тонкие, извитые, визуально без признаков опухоли, яичник справа до 1,5 см в диаметре белого цвета, без фолликулов. Яичник слева представлен опухолью до 4 см в диаметре,
Рис. 1. Микрофото. Опухоль левого яичника: дисгерминома яичника. Окраска гемотоксилином и эозином. х 200
плотный, бело-жёлтого цвета, нормальная яичниковая ткань не визуализировалась (рис. 3). Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. При морфологическом исследовании операционного материала в яичниках - дисгерминома. Полость матки выстлана индифферентным нефункционирующим эндометрием. В сальнике метастазов не выявлено. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с брюшины
широкой маточной связки слева выявлены атипичные опухолевые клетки.
Таким образом, окончательный диагноз:
Основное заболевание: Дисгерминома яичников Т.ЫМ.
2с х о
Фоновое состояние: Дисгенезия гонад (46, XY), чистая форма.
В настоящее время больная получает курсы адъювантной полихимиотерапии по схеме ВЕР в условиях клиники НИИ онкологии СО РАМН.
Данные литературы указывают, что примерно у 5 % больных с женским фенотипом дисгерминома возникает на фоне нарушения развития гонад [2]. Дисгерминома может встречаться при чистой форме (кариотип 46ХУ, гонады «тяжевидные») и смешанной форме (кариотип 45Х/46ХY, «тяжевидная» гонада с одной стороны и яичко с другой) дисгенезии гонад, а также при тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY, синдром полной резистентности к андрогенам). В связи с этим у девочек при диагностике объёмного образования малого таза необходимо проведение цитогенетического исследования.
Гонадальный дисгенез типа ХY характеризуется аномалией гонад, которые представляют собой соединительнотканные тяжи, в которых иногда выявляются участки слабо дифференцированных канальцев, скопления хилюсных клеток, единичные кальцификаты, что отличает
Рис. 2. Хромосомный анализ. Кариотип 46ХУ. Стрелкой маркирована У-хромосома
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №1 (31)
Рис. 3. Макропрепарат: ампутированная матка с придатками:
1 - тело матки, 2 - маточные трубы, 3 - яичник справа, 4 - яичник слева (резецированный)
их от гонад с кариотипом 45Х) Рудиментарная тестикулярная ткань в пубертатном возрасте может продуцировать андрогены, обусловливающие элементы вирилизации. Наружные половые органы и матка инфантильны, иногда отмечают небольшую гипертрофию клитора. Самостоятельного развития молочных желёз и появления менструации, как правило, не происходит. Продукция половых гормонов резко снижена, уровень гонадотропинов в постпубертатном возрасте высок - в 10-20 раз превышает норму, то есть имеет место гипергонадотропный гопо-гоадизм. Сочетание малодифференцированной гонадальной ткани и высокой гонадотропной активности объясняет большую частоту опухолевого перерождения (у 15-35 % больных). Среди злокачественных опухолей преобладают дисгерминомы и гонадобластомы [9, 13].
Развитие чистого гонадального дисгенеза ХУ (синдром Сваер) обусловлено у 10-20 % пациентов делецией ДНК - связывающего региона гена SRY, а у 80-90 % больных заболевание может быть вызвано мутациями в других генах, контролирующих дифференциацию пола [10]. В связи с этим все женщины с жалобами на первичную аменорею должны быть обследованы цитогенетически для исключения у них цитогенетических хромосомных нарушений. Диагностика чистого гонадального дисгенеза ХУ (синдром Сваер) является показанием к удалению яичников [4, 13].
Таким образом, своевременное медикогенетическое консультирование позволит предотвратить развитие опухолевого процесса в дисгенетичных гонадах и провести органосохраняющее лечение с оставлением матки, своевременно назначить заместительную гормонотерапию с оставлением, в части случаев, шанса экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона в дальнейшем.
Предложенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость включения в группы риска по развитию опухолей яичников девочек с первичной аменореей и дисгенезиями половых желёз, а также важность своевременного медико-генетического консультирования в ранней диагностике и профилактике опухолей яичников неэпителиальной природы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневская Е.Е. Детская онкогинекология. Мн.: Выш. шк., 1997. 396 с.
2. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.: Практика, 2002. 896 с.
3. Карселадзе А.И., Антошечкина Е.Т. Роль структурных особенностей дисгерминомы яичника в прогнозе заболевания // Вопросы онкологии. 1985. Т XXXI, № 4. С. 44-46.
4. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И. Медико-генетическое консультирование онкологических больных молодого возраста // Материалы XII Российского онкологического конгресса. М., 2008. С. 57-59.
5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 591 с.
6. Тюляндин С.А. Герминогенные опухоли яичников // Практическая онкология. 2006. Т 7, № 1. С. 52-61.
7. Berek J.S., Hacker N.F. Ovarian and fallopian tubes / Ed. C.M. Haskell. Cancer Treatment (4th ed.). Philadelphia: W.D. Saunders, 1995.
8. Herteau J.A., Williams S.J. Ovarian germ cell tumors // Ovarian. Cancer, 2 ed. / Eds. S.C. Rubin, G.P Sutton. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001. P. 373-382.
9. Hughes J.A., Houk C., AhmedS.F., LeeP.A. LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of entersex disorders // Arch. Dis. Child. 2006. Vol. 91. P 554-563.
10. JagerR.J., AnvretM., HallK., Scherer G. A human XY female with a frame shift mutation in the candidate testic - determining gene SRY // Nature. 1990. Vol. 348. P 452-454.
11. Kaawai M., Kano T., Kikkawa F. et al. Seven tumor markers in benign and malignand germ cell tumors of the ovary // Gynecol. Oncol. 1992. Vol. 45. P 248-253.
12. Kurman RJ. Malignant germ cell tumors of the ovary and testis: an immunologic study of 69 cases // Ann. Clin. Lab. Sci. 1979. Vol. 9. P 462-466.
13. MihalaL., Goswami P., Creighton S.M., Conway G.S. Swyer syndrome: presentation and outcomes // BSOG Intern. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 2. P.737-741.
14. Scbwartz P.E., Morris JM. Serum lactic degidrogenase: a tumor marker for disgerminoma // Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 72. P. 511-515.
15. ScullyR.E. Tumors of the Ovary and Maldeveloped Gonads. Fascicle 16. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1979.
16. Slayton R.E. Management of germ cell and stromal tumors of the ovary // Semin. Oncol. 1984. Vol. 11. P. 299-313.
Поступила 23.12.08
