CC BY
153
ГОРБАТОВСКИЙ Я.А.1, МЕЩЕРЯКОВА О.А.2, КАЗАНЦЕВА В.Э.4,
ХВОСТОВА А.С.2, РЫКОВА Н.М.2, ПОТЕШКИН В.В.2, ДАДЫКА И.В.3,
ГОРЯЕВА М.О.3, ГОЛОВИНА И.А.3, ЛАПУТЕНКО Т.А.1
1ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России,
2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1»,
3МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», 4МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк
РЕДКИЕ ПНЕВМОНИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Описаны наблюдения цитомегаловирусной пневмонии у 29-летней пациентки и криптокок-коза у мужчины 25 лет и женщины 36 лет у ВИЧ-инфицированных пациентов, диагностика которых представляла значительные трудности.
Ключевые слова: цитомегаловирус; криптококкоз; пневмония; ВИЧ-инфекция.
GORBATOVSKIY Y.A.1, MESHCHERIYAKOVA O.A.2, KAZANTSEVA V.E.4, HVOSTOVA A.S.2, RIKOVA N.M.2, POTESHKIN V.V.2, DADIKA I.V.3, GORYAYEVA M.O.3, GOLOVINA I.A.3, LAPUTENKO T.A.1
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical,
City Clinical Hospital N 1,
City Clinical Hospital N 2,
City Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk
RARE PNEUMONIA IN HIV-INFECTED PATIENTS
The observation of cytomegalovirus pneumonia in 29 year old female patient and cryptococcosis in men 25 years and women 36 years in HIV-infktsirovannyh patients, the diagnosis of which presents considerable difficulties.
Key words: cytomegalovirus; cryptococcosis; pneumonia; HIV infection.
ВИЧ инфекция в РФ и во всем мире приобретает размах всемирной широкомасштабной эпидемии. Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИ-Да охватила все регионы мира.
Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ продолжает ухудшаться. Активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию, в эпидемию вовлечены даже социально адаптированные люди трудоспособного возраста.
По данным ведомственного мониторинга на 1 октября 2013 г. (за 9 мес.) зарегистрировано 54603 новых случаев ВИЧ-инфекции среди
граждан Российской Федерации, что на 7,1 % больше, чем за аналогичный период прошлого года. Основной причиной заражения продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков, составляя 57,9 % от всех новых случаев заражения, гетеросексуальные контакты — 40,3 %. По-раженность ВИЧ-инфекцией составляла 461,6 на 100 тыс. населения России.
Резкое угнетение иммунитета у ВИЧ-инфицированных сопровождается увеличением риска инфекций, таких как пневмония, туберкулез, а на стадии СПИДа возрастает угроза пневмоцистной пневмонии.
По показателю заболеваемости в Российской Федерации лидирует Кемеровская область — за
8
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
9 мес. 2013 года зарегистрировано 144,9 новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости в 2013 году отмечается в городах: Гурьевск, Калтан, Междуреченск, Новокузнецк, Полысаево; районах: Беловском,
Ижморском, Крапивинском, Прокопьевском, Ти-сульском, Тяжинском, Чебулинском, Юргинском.
Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Новокузнецке по состоянию на 01.01.2014 г. характеризуется ростом заболеваемости. За 2014 г. зарегистрировано 1609 новых случаев заболевания, относительный показатель составил 293 на 100 тыс. населения. Число живущих с ВИЧ равно 8122 человек, а показатель пораженности — 1478 на 100 тыс. населения. Возрастной состав ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2013 г., существенно не изменился. Наибольший процент впервые выявленных случаев заражения ВИЧ приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет.
За период с ноября 2012 года по март 2014 года в г. Новокузнецке наблюдалось 18 ВИЧ-ассоци-ированных больных пневмонией с предполагаемым этиологическим фактором пневмоцисты. Из них, 7 — с летальным исходом; 3 — выписаны без перемен по уходу; 8 — с улучшением клинически и рентгенологически. В историях болезни 4-х больных имеются иммунограммы, результаты которых демонстрируют резкое ослабление Т-кле-точного иммунитета (СД4+ от 12 до 256 клеток в мл при норме 800-3600 в мл).
О резком угнетении Т-клеточного иммунитета свидетельствовали результаты лабораторных исследований, когда в анализах крови количество клеток Т-хелперов CD4+ падало ниже 14 клеток в мл (в историях болезни четырех больных имеются иммунограммы — СД4+ от 12 до 256 клеток в мл при норме 800-3600 в мл).
Однако наше наблюдение выявило необычную причину воспаления легких — цитомегаловирус-ную инфекцию. Особенностью морфологической структуры этого поражения является увеличение размеров пораженных клеток в 1,5-2 раза, в которых определяются характерные морфологические включения вируса.
При изучении нами литературы мы не обнаружили указаний на ЦМВ и другие герпетические вирусы как причину пневмонии у ВИЧ-инфицированных.
Больная Х., 29 лет, поступила в отделение пульмонологии 10.02.14 г. по направлению из поликлиники с целью исключить пневмонию, предъявляла жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, першение в горле, слабость, неоднократно — повышение температуры тела до 37,2°С в течение двух недель. Одышка появилась несколько ранее (1-1,5 месяца назад). При поступлении в клинику выяснилось, что пациентка беременна.
Больная работала аппаратчиком, жила в благоустроенной квартире. Употребление наркотиков отрицала. При беседе с родственниками было выяснено, что у пациентки несколько раз были незащищенные половые контакты до появления гражданского мужа.
Объективно: нормостенического телосложе-
ния; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧД = 18 в мин; SaO2 = 98 %. Температура тела 36,6°С.
Рентгенологическое исследование ОГП при поступлении не проводилось в связи с ранними сроками беременности (7 недель со слов больной) и отсутствием выраженных воспалительных изменений в крови: Лейкоцитов 8,9 х 109/л, п/я 1 %.
Учитывая наличие единичных сухих хрипов при поступлении, одышку при физической нагрузке, эозинофилию в крови и мокроте, наличие псориаза как отягощающего фактора, высокий уровень IgE в крови (297,66 МЕ/мл), была заподозрена бронхиальная астма, обострившаяся на фоне ОРВИ.
Больной проводилась дезинтоксикационная, противовирусная, противовоспалительная, муко-и бронхолитическая терапия.
В связи с отсутствием эффекта от лечения в течение двух недель, появлением крепитирующих хрипов над нижними отделами легких с обеих сторон, был заподозрен интерстициальный процесс в легких; назначено обследование на ВИЧ и гепатиты В и С.
25.02.14 г. состояние резко ухудшилось — нарастание одышки и слабости, диффузный цианоз, снижение Sa02 до 87 %. Было принято решение о проведении ФЛГ ОГК, по результатам которого с высокой степенью вероятности обнаружена пневмоцистная пневмония (легочные поля с 2-х сторон неоднородно затенены от верхушки до диафрагмы за счет обогащения, деформации легочного рисунка, элементы его нечеткие, множественные, преимущественно мелкие, очаговоподобные тени). Была выявлена ВИЧ-инфекция, вирусная нагрузка 990597 кол/мл. Иммунограмма от 26.02.14 г.: CD4+ — 259 клеток в мл; СД8+
- 1914 клеток в мл; СД4/СД8 - 0,14; СД4/ СД3 — 0,12; СД8/СД3 — 0,87. Однако на протяжении наблюдения практически во всех анализах количество лимфоцитов было в норме.
Больная была переведена в отделение реанимации на 15-е сутки пребывания в стационаре в связи с резким ухудшением самочувствия. По ЭхоКГ патологии не обнаружено.
С 05.03.14 г. по 13.03.14 г. состояние пациентки было стабильным, активно отвечала на вопросы, АД в пределах 120/80 мм рт. ст. По данным рентгенологического исследования от 05.03.14 г.
— положительная динамика (улучшение пневма-тизации легочной ткани). Далее на рентгенограммах от 12.03.14 г. и 16.03.14 г. — без динамики.
9
В анализах крови отсутствовали признаки выраженного воспаления: лейкоцитов — 12,3 Ч 109/л, п/я — 2 %, прокальцитонин — 0,03 пк/мл; СРБ — 6,6 мг/л. Пневмоцисты в мокроте не обнаружены.
Однако состояние больной оставалось тяжелым — при постоянной кислородной поддержке Sa02 выше 93 % в покое не поднималась, одышка при малейшей физической нагрузке сохранялась.
В отделении реанимации была осмотрена фтизиатром (данные за туберкулез не обнаружены); специалистом центра СПИД (установлен диагноз «В-20, 4Б, прогрессирование», назначена антиретровирусная терапия).
С учетом посева мокроты (Candida albicans, Haemophilus haemoliticus, чувствительная к цефтриаксону) и рентгенологических данных, характерных для пневомцистной пневмонии, больной проводилось лечение бисептолом, преднизо-лоном, цефтриаксоном, флукомаболом.
13.03.14 г. — прерывание беременности по медицинским показаниям (выраженная дыхательная недостаточность).
С 16.03.14 г. — прогрессивное ухудшение состояния, нарастание одышки и слабости, снижение Sa02 до 75 % без кислорода. При рентгенологическом исследовании легких от 16.03.14 г. — без динамики. В крови: лейкоцитов до 18 *109/л, п/я — 8 %, токсическая зернистость нейтрофилов.
18.03.14 г. была зафиксирована смерть больной.
На патолого-анатомическое вскрытие направлялась с диагнозом:
Основной: Двусторонняя полисегментарная
пневмония пневмоцистной этиологии, тяжелого течения на фоне В-20, 4Б стадии, прогрессирование».
Сопутствующие: Беременность 13-14 недель, прерывание по медицинским показаниям. Псориаз, бляшечная форма, стационарно-прогрессирующая стадия.
Непосредственная причина смерти — нарастающая гипоксия.
При патолого-анатомическом исследовании выявлена двусторонняя интерстициальная пневмония смешанной (ЦМВ, герпетической, аспер-гиллезной) этиологии. ЦМВ-инфекция носила генерализованный характер с поражением легких и надпочечников. Описанное поражение легких отнесено к ВИЧ-ассоциированной инфекции. Данных за пневмоцистную пневмонию не обнаружено.
Таким образом, настороженность в отношении природы пневмонии у ВИЧ-инфицированных вполне обоснована. Пневмоциста, как наиболее частая причина тяжелой дыхательной недостаточности, у нашей больной не выявлена.
На фоне угнетения иммунитета у пациентки развилась оппортунистическая инфекция необычной этиологии — цитомегаловирусная, под-
твержденная морфологическим признаками, и, возможно, герпетическая инфекция, а также, как дополнение, аспергиллез.
Заслуживают внимание случаи пациентов, умерших от криптококкоза. В обоих случаях — молодые люди 25 и 36 лет. Основным проявлением которого обычно является менингит и, реже, наблюдается поражение легких.
Пациент П., 25 лет, доставлен по СП, в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 40°С, кашель, одышку, выраженную слабость. Заболел за 2 недели до госпитализации. При поступлении признаки тяжелой дыхательной недостаточности (диффузный цианоз кожных покровов, ЧД 30-34 в минуту). Симптоматика при поступлении скудная: редкие сухие хрипы в легких, тоны сердца ритмичные, тахикардия в пределах 100 ударов в минуту. При Эхо-КГ выявлена легочная гипертензия до 68-70 мм рт. ст. По ФЛГ ОГК патологии не выявлено. Осмотрен при поступлении неврологом, признаков менингита не найдено. Из-за прогрессирующей дыхательной недостаточности пациент переведен в отделение реанимации, где зафиксирована сатурация 53 %. На фоне проводимой интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии наступила смерть на 3-е сутки.
При патолого-анатомическом исследовании выявлен ВИЧ-ассоциированный генерализованный криптококкоз с поражением легких, головного мозга, селезенки, печени, почек, поджелудочной железы, трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Во втором наблюдении у пациентки Д., 36 лет, при поступлении на первый план выступали симптомы со стороны легких (кашель, одышка, повышение температуры до 38°С). Считает себя больной около 2-х месяцев, при поступлении в стационар подозрение на внебольничную пневмонию.
Рентгенологически выявлены изменения: справа на верхушке бугристый фокус около 2,5 см в диаметре, ниже в верхней доле множественные неплотные очаги неправильной формы. Увеличены единичные п/т л/ул до 1,5 см. Возникло подозрение на туберкулез, однако при исследовании мокроты ВК не обнаружено. Наличие высокой лихорадки, 2-х стороннего поражения легких, наличие ВИЧ-инфекции, не исключался инфекционный эндокардит. С учетом возможного сепсиса, проведена консультация невролога, который высказал предположение о наличии менингита. Проведена спинномозговая пункция, которая выявила цитоз 26 клеток. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, и на 7-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть.
На аутопсии выявлена ВИЧ-инфекция 4 ст. В. Диссеминированный криптококкоз с поражением легких, головного мозга, мозговых оболо-
10
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
чек, почек, печени, надпочечников, селезенки и лимфатических узлов.
Особенностью приведенных наблюдений является поражение легких С. Neoformans, на которые обычно не обращают внимание, развивается сравнительно редко в 10 % случаев криптококко-за [1.2].
Таким образом, спектр оппортунистических инфекций, по-видимому, будет расширяться, и
для их выявления необходимо дальнейшее усовершенствование диагностики, включая иммунологические методы и спиральную компьютерную томографию.
Также возникает необходимость в использовании дополнительных препаратов для лечения таких инфекций, включая противовирусные препараты ганцикловир, вальцид и противогрибковые.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Пульмонология: национальное руководство /под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2013. - 960 с.
2. Мэскел Н, Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. - М.: Медиа, 2014. - 600 с.
11
