CC BY
6ЛИТЕРАТУРА
1. Абульханова, К. А. Принцип субъекта в философско-психологической концепции С. Л. Рубинштейна / К. А. Абульханова // Сергей Леонидович Рубинштейн / под ред. К. А. Абульхановой. — М. : РОССПЭН, 2010. — С. 77—118.
2. Абульханова, К. А. Соотношение индивидуальности и личности в свете субъектного подхода / К. А. Абульханова // Мир психологии. — 2011. — № 1. — С. 22—31.
3. Аксенова, Н. И. Системно-деятельностный подход как основа формирования метапредметных результатов / Н. И. Аксенова // Теория и практика образования в современном мире : материалы междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, февраль 2012 г.). — СПб. : Реноме, 2012. — С. 140—142.
4. Степанова, С. Ю. Организация рефлексии в сетевом проекте / С. Ю. Степанова, Е. Ю. Гвоздикова // Нижегородское образование. — 2014. — № 4 — С. 160—164.
5. Эрнст, Г. Г. Особенности развития рефлексии будущего учителя в процессе прохождения педагогической практики / Г. Г. Эрнст // Психологические проблемы становления личности в условиях современного образования : коллективная монография / под ред. О. Б. Дарвиш. — Барнаул : АлтГПА, 2014. — С. 27—47.
6. Эрнст, Г. Г. Развитие рефлексии будущего учителя в процессе прохождения педагогической практики : дис. ... канд. пед. наук / Г. Г. Эрнст. — Барнаул, 2004. — 240 с.
В статье рассматриваются возможности системио-деятельностиого подхода в обучении будущего врача, а именно в становлении его профессионально-речевой компетентности. Предлагаемая модифицированная методика Н. Фландерса и ее использование в целях обучения студентов-медиков способствуют рефлексивному ценностно-смысловому погружению в деятельность врача через осмысление опыта речевого взаимодействия с пациентом. Показано, что такое обучение формирует субъектную позицию студента.
The article describes the possibilities of the system-activity approach in training of future phisitions, namely in their professional competence speech development. The presumed modified method of N. Flanders and its use as a purpose of training by medical students promotes reflective values and meaning of the doctor's activity through the understanding the experience of verbal interaction with a patient. It has been shown that such a teaching creates a subjective position of the students.
Ключевые слова: системно-деятельностный подход, обучение врачей, речевое общение врача и пациента, профессионально-речевая компетентность
РЕЧЕВОЕ ВЫСКАЗЫВАНИЕ КАК СИСТЕМООБРАЗУЮЩИЙ ФАКТОР РЕАЛИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Н. В. ФОМИНА,
кандидат психологических наук,
доцент кафедры классической и практической психологии
НГПУ им. К. Минина
fominataly@yandex.ru
Key words: the system-active approach, training for doctors, doctor-patient verbal communication, professional speech competence
Системно-деятельностный подход выступает сегодня как базовое методологическое основание профессиональной подготовки специалиста, способствующее интеграции личности и ее профессиональной деятельности.
Профессиональная подготовка врача в современных условиях переосмысления ведущих аспектов его деятельности — достаточно сложная и многоаспектная педагогическая проблема. Ее решение должно ориентироваться на нормативные документы последнего времени в области медицины, ведущим требованием которых является направленность на пациента с целью улучшения его жизни и здоровья. Проблема профессиональной подготовки врача по-новому звучит сегодня — в период модернизации системы высшего, в том числе медицинского, образования, введения федеральных государственных образовательных стандартов, которые существенно изменили содержание и образовательные технологии, переведя их на интерактивную и дея-тельностную основу [8].
Суть современного образования на всех его уровнях составляет методология системно-деятельностного подхода, основные положения которой были заложены в трудах А. Г. Асмолова, Л. С. Выготского, В. В. Давыдова, П. Я. Гальперина, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна, Д. Б. Эльконина и других ученых. Данный подход обеспечивает системное видение целостного образовательного процесса в его деятельност-ной интерпретации [1; 10]. Определяющей тенденцией являются поворот к личности обучающегося, реализация ее внутренних возможностей и ресурсов [8]. Системно-деятель-ностный подход выступает сегодня как базовое методологическое основание профессиональной подготовки специалиста, способствующее интеграции личности и ее профессиональной деятельности [1; 3; 10]. В контексте данного подхода обеспечен переход от знаниевой, информацион-
но-воспроизводящей к рефлексивно-мыслительной культуре образовательной деятельности, в которой знания из основной цели образования становятся средством профессионального развития [11]. Заметим, что только при условии проявления субъектной направленности на освоение профессиональной деятельности происходит осознанное становление личности как профессионала.
В контексте подготовки специалистов медицинского профиля такой взгляд на проблему особенно актуален. Методология системно-деятельностного подхода позволяет рассматривать процесс профессиональной подготовки будущего врача как целостную систему не только и не столько со стороны овладения научными медицинскими специальными знаниями и умениями, сколько в плане личностного развития студента, его готовности к врачебному труду, усиления субъектной позиции в процессе обучения, формирования личностных качеств и профессиональных компетенций, отвечающих запросам современного общества и прогрессивному развитию научной медицины. Ведущее место среди них занимает профессиональная компетентность в сфере коммуникативного взаимодействия. Сегодня она рассматривается как способ реализации со-циопсихосоматического подхода к здоровью и болезни, предполагающего субъект-субъектный, взаимоответственный характер терапевтического сотрудничества врача и больного [6]. Такой подход укрепляется в системе здравоохранения, однако для того чтобы он активно внедрялся в медицинскую практику, уже на этапе обучения в вузе необходима особая психологическая подготовка врачей, в которой огромное место отводится аналити-ко-рефлексивной деятельности общения в работе с пациентом.
В современной науке понятие коммуникативная компетентность врача трак-
туется учеными с разного ракурса видения этой проблемы. Большинством авторов она признается как мастерство, обеспечивающее успех всей профессиональной деятельности, и является необходимым условием построения терапевтического альянса «врач — пациент» [6]. Она определяется как система, имеющая сложную многоуровневую структуру: базовый (ценностно-мотивационный) уровень, содержательный уровень (построение программ и тактических планов врачебного общения) и инструментальный (операционный, технический), включающий два подуровня: общие и профессиональные коммуникативные навыки и умения. На данном уровне происходит управление ходом общения, обеспечивается эффективное взаимодействие его участников, осуществляется саморегуляция [4]. Таким образом, формирование коммуникативной компетенции врача в русле системно-дея-тельностного подхода необходимо начинать с осознания смысловых позиций, когда, погружаясь в содержание диалога, врач умело применяет коммуникативные технологии в своей деятельности.
Центральным компонентом общения врача является речевое общение. Это сложный динамический мотивированный процесс, который определяется активностью его субъектов и направлен на реализацию целей деятельности взаимодействующих людей, в ходе которого они организуют совместную деятельность, диалог. По единодушному мнению ученых (М. М. Бахтин, Л. С. Выготский, А. А. Леонтьев, А. Р. Лурия и др.), ведущей единицей субъектной активности участников диалога признается речевое высказывание (далее РВ) как организующий центр общения, вступающее в речевое взаимодействие. Форма и содержание РВ определены целями его автора и структурой конкретной ситуации общения. За речевыми текстами всегда стоит реальная языковая личность, речевая активность которой проявляется в ситуации общения и направляет этот процесс [12]. Не случай-
но М. М. Бахтин придавал высказыванию силу ответственного поступка, в котором эксплицированно проявляются личность автора и смыслы его деятельности. В речевом общении врача данный тезис имеет особое смысловое наполнение.
Анализ исследований, посвященных профессиональной речи врача, показал, что они ведутся преимущественно лингвистами и затрагивают функциональные вопросы медицинского дискурса [2; 7 и др.]. Однако особенности лингвистического анализа не дают возможности рассмотреть характер отношений, возникающих между участниками коммуникации в процессе их взаимодействия. Между тем, чтобы понять, как разворачивается субъектный опыт общения и осуществляется взаимовлияние партнеров в диалоге, необходим взгляд «изнутри», через психологические интерпретации. В этой связи РВ рассматривается как системообразующий фактор установления субъект-субъектного взаимодействия в профессиях типа «человек — человек», в том числе в общении врача и пациента. Следовательно, анализ речевого общения и взаимодействия врача и пациента возможно вести на уровне РВ.
В поиске метода, позволяющего анализировать речевое взаимодействие врача и пациента на уровне высказывания, мы обратили внимание на известную в педагогической психологии методику стандартизированного наблюдения Н. Фландер-са, предложившего схему категорий высказываний для изучения речевого взаимодействия учителя и учеников на уроке. Впервые эта методика была опубликована автором в 1961 году. Она и по сей день продолжает оставаться, пожалуй, единственным инструментарием, пригодным для изучения взаимодействия, создаваемого речевыми действиями коммуникантов. В нашей стране данная методика стала популярной благодаря рабо-
М. М. Бахтин придавал высказыванию силу ответственного поступка, в котором эксплицирован-но проявляются личность автора и смыслы его деятельности.
те Э. Стоунса «Психопедагогика» [9], в которой он демонстрирует ее возможности при изучении способов научения учителем учащихся. Э. Стоунс, отмечая ряд ограничений в определении категорий, выделенных Н. Фландерсом для анализа, подчеркивает право исследователей на модификацию данной схемы и возможности ее применения в зависимости от поставленных целей и задач, показывая этим перспективы развития данной методики. В нашей стране известны такие модификации, выполненные И. В. Дубровиной, А. А. Реаном, Л. М. Митиной, Т. И. Чирковой и др. Наша модификация была направлена на медицинскую «профессионализацию», а за основу взяты функциональные аспекты коммуникативной деятельности врача на терапевтическом приеме.
Перенос данной схемы из педагогической практики в медицинскую обусловлен, по нашему мнению, ее возможностями в выявлении особенностей взаимодействия субъектов общения, а также правомерностью сравнения функциональных характеристик, содержащихся в речи субъектов социономических профессий. Речевая активность педагога направлена на стимуляцию активности школьника в познавательной деятельности, его личностное развитие. Речь врача-терапевта — на стимуляцию внутренних ресурсов пациента в совладании с болезнью и выявление его потенциальных качеств, способствующих лечению.
Итак, первой целью нашей модификации схемы Н. Фландерса было выделение специфических паттернов взаимодействия врача и пациента на терапевтическом приеме и определения возможностей данной методики в изучении особенностей профессионального медицинского общения. Вторая цель состояла в возможностях использования методики как технологии рефлексивного анализа субъек-
При составлении модифицированной методики мы опирались на рекомендации Н. Фландерса, а также учитывали целевую направленность высказывания в медицинском дискурсе.
тов медицинской деятельности и обучающей педагогической технологии для студентов-медиков.
Мы исходили из того, что устная медицинская коммуникация отличается двух-компонентностью коммуникативной цели: инструментальная цель способствует осуществлению профессиональной деятельности; терапевтическая цель заключается в оказании воздействия на психоэмоциональное состояние пациента для его стабилизации или улучшения, установления доверительных отношений между ним и врачом [7].
Инструментальная цель медицинского дискурса осуществляется через ряд стратегических задач, которые врач воплощает в речи: диагностической, лечебной и рекомендательной, каждая из которых реализуется с помощью определенных речевых тактик [2].
Терапевтическая цель реализуется с помощью установления контакта, снятия эмоционального напряжения больного человека, находящегося порой в довольно сложных психоэмоциональных обстоятельствах жизни, регламентации его действий на приеме и т. п.
Таким образом, при составлении модифицированной методики мы опирались на рекомендации Н. Фландерса, а также учитывали целевую направленность высказывания в медицинском дискурсе.
Для выявления соответствующих профессиональной медицинской коммуникации высказываний — категорий анализа нами были записаны на диктофон диалоги на приеме врачей-терапевтов, которые потом расшифровывались и подвергались кодировке с трехсекундной фиксацией речевой активности коммуникантов. Всего было проанализировано 65 терапевтических диалогов у 23 врачей, выбранных случайным образом. В целях достижения единообразия все проанализированные нами врачебные приемы были повторными, что позволяло выявить свойственные данному типу дискурса стратегии и тактики речевого поведения врача.
Анализ диктофонных записей, а также примеров врачебных диалогов из литературных источников позволил выделить для кодирования 15 содержательных категорий, из которых десять относятся к речи врача, четыре — к речи пациента, а одну составляют перерывы в коммуникации, молчание, связанное с затруднением говорить, помехами в коммуникации.
Все категории речи врача в соответствии с их функциональной нагрузкой и терминологией Н. Фландерса были разделены на две группы: категории косвенного влияния и категории прямого влияния.
Назначение категорий косвенного влияния — это направленное развитие диалогических отношений, эмпатии, доверия, демонстрация фасилитирующей позиции врача. К ним относятся:
3 категория 1 (акцептование чувств пациента, поддержание настроя);
3 категория 2 (одобрение, поощрение действий);
3 категория 3 (принятие, акцептование мыслей пациента);
3 категория 4 (4а — вопросы пациенту, направленные на установление контакта, регламентацию поведения; 4б — вопросы содержательного характера с выяснением картины болезни).
Категории прямого влияния показывают доминантный характер коммуникации врача, его авторитетную, а иногда и подавляющую позицию. Это:
3 категория 5 — рассказ врача;
3 категория 6 — ответ врача на вопрос пациента (мы сочли необходимым особо выделить данный паттерн взаимодействия, так как он демонстрирует отношение врача к пациенту, готовность к субъект-субъектному общению);
3 категории 7 — директивы, указания врача, связанные с поведением пациента;
3 категория 8 — содержательное инструктирование пациента по поводу лечения и диагностики, но сделанное в форме распоряжений, указаний;
3 категория 9 — самопрезентация врача с определенной психоэмоциональной нагрузкой, выполняющая функцию защиты «чести мундира»;
3 категория 10 — ругань, обзывания, окрик и т. п.
Таким образом, по соотношению в речевом поведении врача категорий прямого и косвенного влияния можно сделать предположение о направленности общения, стилевых характеристиках врача как субъекта профессиональной деятельности. Выделенные нами категории фиксируют ведущие речепове-денческие стратегии врача. Так, диагностическая стратегия представлена категориями речи врача 1, 2, 3, 4а, 4б, 5, 7, 8. Лечебная стратегия представлена преимущественно категориями 4б, 5, 8, а также категорией 9, если она оправдана ситуацией разговора. Рекомендующая стратегия состоит преимущественно из категорий 5, 7, 8 и категории 9, если она оправдана ситуацией разговора.
Нужно заметить, что, в отличие от речи педагогов, в речи врачей делается больший акцент на функциональную нагрузку речевого высказывания, следовательно, соотношение категорий прямого и косвенного влияния как маркера речевого поведения будет не столь однозначным. Так, рассказ врача (категория 5) имеет важное значение в развитии контактов с пациентом: если объяснение врача позволит пациенту лучше понять его рекомендации, то оно будет выступать фактором повышения комплаентно-сти к терапии и доверия врачу. Однако приходится констатировать, что в дискурсе врача мало времени уделяется высказываниям самого пациента. Экономя время приема, врач сразу берет инициативу в свои руки, при этом не всегда выясняет и понимает, что чувствует пациент, не разрешает его сомнений по поводу болезни. Исследования показыва-
Экономя время приема, врач сразу берет инициативу в свои руки, при этом не всегда выясняет и понимает, что чувствует пациент, не разрешает его сомнений по поводу болезни.
ют, что готовность врача проявлять внимание к нарративным практикам пациента крайне низка [5]. Таким образом, доминирование категорий прямого влияния в речи врача создает однонаправленность разговора и ставит пациента в объектную позицию.
Речь пациентов мы классифицировали по четырем категориям: речь пациента по инициативе доктора (чаще это ответы на его вопросы) — категория 11, а также речевая активность пациента по собственной инициативе. В этой связи мы выделили: рассказ пациента о своей болезни — категория 12; вопросы пациента врачу — категория 13 (по нашему мнению, именно эта интеракция демонстрирует субъектную, ответственную позицию пациента в процессе лечения); реальная ситуация в медицине вызвала необходимость включения категории 14 — критики врача пациентом.
Отдельную категорию составляют паузы в речи как перерыв в коммуникации. Данный аспект речевого взаимодействия требует особого анализа, который мы только начинаем и, возможно, это приведет к более дробной классификации данной категории.
После кодирования подсчитывается общий объем каждой интеракции, ее удельный вес в разговоре врача и пациента на приеме. Обращается внимание на следующие аспекты:
3 соотношение вербальной активно-
сти врача и вербальной активности пациента. По нашему мнению, если в разговоре доминирует только врач, то его нельзя назвать диалогом, так как речевая активность врача подавляет актив-но-мотивационную позицию пациента;
3 анализ речевых высказываний врача в определении соотношения категорий прямого и косвенного влияния, а также общей структуры интеракций врача, что позволяет увидеть направленность разговора, желание или нежелание включать пациента в диалог;
3 выявление временных нагрузок отдельных стратегий речевого поведения врача (диагностирующей, лечащей, рекомендующей) и паттернов их реализующих, что может демонстрировать профессиональные цели на приеме;
3 определение уровня и характера речевой активности пациентов на приеме у врача как направляемой врачом, так и собственной субъектной активности;
3 определение стиля коммуникативной деятельности врача.
В итоге делается вывод о характере речевого взаимодействия врача и пациента на приеме.
В качестве иллюстрации приведем пример подобного кодирования разговора врача и его пациентов, записанных на трех приемах, и представим, как распределились выделенные категории (см. диаграмму).
Представленность речевых интеракций в речевом взаимодействии врачей и пациентов на приеме
Интеракции
30 -|
25
20 -
15
10
5 0
а
я
П гп
д
Категории
4а 4б
10 11 12 13 14
Из диаграммы можно увидеть, что наибольшее число интеракций речи врача относится к категории 5 — объяснения, а в речи пациента к категории 11 — речь пациента, вызванная инициативой врача (чаще это ответы на вопросы врача). Наиболее представлена категория 8 — содержательное инструктирование пациента врачом. Речь врача в целом составляет 2/3 речи пациента. В институциональном дискурсе врача такое соотношение показывает, что именно врач ведет диалог и занимает ведущую авторитетную позицию в разговоре.
Категории прямого влияния в речи врача преобладают и вдвое превышают характеристики косвенного влияния. Категории косвенного влияния в основном представлены вопросами врача пациенту. Заметим, что категории 1 и 2, напрямую связанные с принятием чувств, переживаний пациента по поводу болезни, поддержка, похвала выражены незначительно.
Можно сделать вывод о том, что врач занимает доминантную информирующую позицию, не вовлекая пациента в диалог. Он дает рекомендации, назначает лечение, однако остается неясным, насколько пациент принял это лечение, понял врача, так как наблюдается слабая вовлеченность пациента в разговор.
Безусловно, в рамках данной статьи мы не ставим цели глубокого и многоаспектного анализа речевого общения вра-
ча и пациента. Тем не менее заданные критерии дают возможность для объективного анализа РВ, выявляя ведущие паттерны их взаимодействия и те заложенные в речи смысловые позиции, которые неизбежно проявляются в диалоге. В такой интерпретации профессиональная речь врача на приеме представляет собой систему согласованных речевых действий, несущих функциональную и смысловую нагрузку, анализ которой позволит выявить собственную профессиональную позицию и те коммуникативные трудности, на которые необходимо обращать внимание при разговоре с пациентом. Таким образом, происходит обучение, погруженное в собственную профессиональную деятельность на основе рефлексии опыта, развивающее профессионально-ценностные аспекты деятельности, что предполагает методология системно-деятельностного подхода.
Мы считаем, что внедрение данной модификация методики Н. Фландерса может выступать в качестве педагогической технологии и выполнять важнейшие психолого-педагогические задачи в практике профессионально-личностного обучения будущих врачей, а также в деятельности врачей-терапевтов.
Речь врача в целом составляет 2/3 речи пациента. В институциональном дискурсе врача такое соотношение показывает, что именно врач ведет диалог и занимает ведущую авторитетную позицию в разговоре.
ЛИТЕРАУРА
1. Асмолов, А. Г. Системно-деятельностный подход к разработке стандартов нового поколения / А. Г. Ас-молов // Педагогика. — 2009. — № 4. — С. 18—22.
2. Барсукова, М. И. Стратегии и тактики речевого поведения врача : автореф. дис. ... канд. филол. наук / М. И. Барсукова. — Саратов, 2007. — 21 с.
3. Ваганова, О. И. Системно-деятельностный подход в развитии профессионально-педагогического образования / О. И. Ваганова, О. Е. Ермакова // URL: http://www.mininuniver.rU/mediafiles/u/files/Nauch_deyat/ Vestnik/2014-12-4/Vaganova_OI_Ermakova_OE.pdf.
4. Васильева, Л. Н. Коммуникативная компетентность в профессионально-личностном становлении будущего врача : автореф. дис. ... канд. психол. наук / Л. Н. Васильева. — Кострома, 2010. — 22 с.
5. Готлиб, А. С. Нарративная медицина глазами российских врачей / А. С. Готлиб //Вестник Самарского государственного университета. — 2010. — № 5 (79). — С. 64—70.
6. Дуброва, В. П. Некоторые аспекты психологической подготовки врача к терапевтическому взаимодействию с пациентом /В. П. Дуброва // Психологическая наука и образование. — 2000. — № 3. — С. 62—66.
7. Жура, В. В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении : монография / В. В. Жура. — Волгоград : ВолГМУ, 2008. — 250 с.
8. Лебедева, И. В. Учитель или коуч? /И. В. Лебедева, С. И. Аксенов//URL: http:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=16096.
9. Стоуне, Э. Психопедагогика. Психологическая теория и практика обучения / Э. Сто-унс. — М. : Педагогика, 1984. — 472 с.
10. Тоиетева, О. С. Системно-деятельностный подход в профессиональной подготовке социально-педагогических кадров в вузе : автореф. дис. ... докт. пед. наук / О. С. Тоистева. — Екатеринбург, 2015. — 42 с.
11. Тулупова, О. В. Позиционное взаимодействие обучающих и обучающихся в системе постдипломного образования / О. В. Тулупова//Нижегородское образование. — 2012.— № 1. — С. 22—28.
12. Фомина, Н. В. Психосемантическая организация речевого высказывания учителя в условиях личностно ориентированного общения с учащимися : дис. ... канд. психол. наук / Н. В. Фомина. — Н. Новгород, 2003. — 265 с.
Вектор. Формирование социально-позитивного поведения у старших подростков: Методическое пособие / автор программы, науч. рук. и отв. ред. О. С. Гладышева. 176 с.
В методическом пособии по программе «Вектор» представлена система занятий по формированию социально-позитивного поведения у старших подростков (8—9 классы), которая может быть реализована в рамках программы воспитания и социализации обучающихся в условиях введения ФГОС ООО.
Пособие адресовано заместителям директоров школ по воспитательной работе, классным руководителям, социальным педагогам, психологам, педагогам дополнительного образования.
Герасимова И. В., Максимова С. А. Культурные эффекты образования взрослых: на пути к человеку эпохи постпостмодерна: Монография. 127 с.
Монография посвящена анализу феномена образования взрослых в новых социокультурных условиях. Вводится в научный оборот и обосновывается понятие «культурный эффект образования»; рассматривается методология описания, типологизации и измерения культурных эффектов образования взрослых. Дается характеристика концептуальных черт культурных ситуаций постмодерна и постпостмодерна и проблематизация их корреляции с особенностями и возможностями организации образования взрослых.
Организация образовательного процесса с использованием электронной формы учебников:
Методическое пособие / Авт.-сост.: Е. Г. Калинкина, Т. И. Канянина, Е. П. Круподерова, И. Н. Лескина, С. Ю. Степанова, Л. А. Шевцова; под ред. Е. Г. Калинкиной. 129 с.
В методическом пособии представлено практическое руководство по эффективной интеграции электронной формы учебников в информационно-образовательную среду образовательной организации. Данное издание составлено на основе требований законодательства Российской Федерации к использованию электронной формы учебников в образовательном процессе.
г
л
В 2016 году в издательском центре учебной и учебно-методической литературы Нижегородского института развития образования вышли в свет издания:
V
J
