CC BY
62
Л.Р. ГИНИЯТОВА, О.И. ПИКУЗА, Л.Е. ЗИГАНШИНА 615.03:616-053.2
Казанский государственный медицинский университет Казанский Федеральный университет
Реальная клиническая практика применения антигистаминных лекарственных средств в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы
|Гиниятова Люция Рашитовна
аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета 420012, г. Казань ул. Толстого, д. 4, тел. 8-903-061-53-51, e-mail: [email protected]
В статье приведены результаты исследования реальной практики назначения и потребления антигистаминных лекарственных средств в амбулаторно-поликлинических условиях, а также вовлечения фармацевтов в их реализацию в условиях аптечных учреждений. В педиатрической практике сохраняются стереотипы назначения лекарств данной фармакологической группы при острых респираторных инфекциях. Обоснована необходимость использования доказательных сведений о рациональном применении антигистаминных лекарственных средств у детей.
Ключевые слова: дети, антигистаминные лекарственные средства, доказательная медицина, реальная клиническая практика.
L.R. GINIYATOVA, O.I. PIKUZA, L.E. ZIGANSHINA
Kazan state medical university Kazan federal university
Real clinical practice of antihistamines application in out-patient pediatrics
Results of real clinical practice of application and consumption antihistamines in out-patient pediatrics and role of pharmacists in their realization are presented in article. Application stereotypes of antihistamines remain in structure of upper-respiratory infections in children. Necessity of using evidence-based medicine data on rational application of antihistamines is proved.
Keywords; children, аntihistamines, evidence-based medicine, real clinical practice.
В настоящее время группа антигистаминных лекарственных средств (АГС) остается одной из широко применяемых препаратов для лечения заболеваний детского возраста [1, 2]. Необходимо отметить, что эти лекарственные средства находят применение не только при заболеваниях аллергической природы, но достаточно часто врачи детской амбулаторнополиклинической сети назначают их при острых респираторных заболеваниях, детских инфекциях, патологии ЛОР-органов, рутинной профилактике поствакцинальных реакций. Данная тактика не всегда является обоснованной с позиций доказательной медицины и часто приводит к полипрагмазии [3, 4, 5]. Большое количество информации о лекарственной терапии, в том числе рекламного характера, может расширить спектр применения АГС не только врачами, но и увеличить самостоя-
тельное использование их родителями и детьми старшего возраста, а также влиять на рекомендации провизоров и фармацевтов аптечной сети в отношении потребления данной группы лекарственных средств. Задачами настоящего исследования явилось изучение реальной клинической практики применения антигистаминных лекарств в амбулаторно-поликлинических условиях, потребления родителями в аптечной сети, информированности и влияния фармацевтических работников в отношении использования препаратов для детей.
Материалы и методы
В исследовании были использованы медицинские документы («История развития ребенка» учетная форма № 112/у) 294 детей, которым назначали АГС по поводу различных заболе-
ваний в трех детских поликлиниках г Казани. Метод выбора был случайным, включали каждую вторую карту отвечающую критериям включения (возраст ребенка — от 1 месяца до 15 лет, назначение АГС в период 2006-2010 гг.) Дети раннего возраста составили 51,4% из всей выборки (151 ребенок), дети дошкольного возраста — 33,3% (98 детей), школьного — 15,3% (45 детей). При этом мальчиков и девочек было практически одинаковое количество (49,7 и 50,3% соответственно). На каждого больного заполняли индивидуальную регистрационную карту, которая включала возраст пациента, паспортные данные, физическое развитие, анамнез заболевания и подробный анамнез жизни, диагноз, учет вовлеченности врачей различных специальностей в текущее наблюдение больного, проведенное обследование и назначенную терапию. Оценивали дозы, кратность приема, путь введения и длительность терапии анти-гистаминными препаратами, комбинацию и взаимодействия с препаратами из других фармакологических групп.
Было проведено также анонимное анкетирование родителей и детей старшего возраста, обращавшихся в аптеки с целью приобретения антигистаминных препаратов. Всего проанализировано 122 анкеты.
Анкетирование работников аптечных учреждений (провизоров и фармацевтов) проводилось с целью изучения осведомленности об антигистаминных лекарствах, препаратах, пользующихся наибольшим спросом, заболеваниях, при которых следует рекомендовать их применение, доли влияния фармацевтических кампаний на рекомендации аптечного работника, отличиях оригинальных и генерических препаратов, лекарственных средств 1-го и 2-го поколений. Всего проанкетировано 65 провизоров и фармацевтов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel с определением средних статистических и относительных величин. Значимость различий между показателями оценивали с помощью t-критерия Стью-дента, различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты
В таблице 1 продемонстрирована частота применения АГС за исследуемый период. Как видно из таблицы, наибольший удельный вес приходится на лекарственные средства хлоро-пирамин, цетиризин и демитинден. Следует отметить, что по сравнению с 2006 годом, в 2010 году заметно чаще врачи стали назначать препараты 2-го поколения цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин. Так, частота назначений цетиризина возросла в 4,5 раза, дезлоратадина в 3 раза, препарат «Левоцетиризин» нашел свое применение в педиатрической практике с 2009 года. Вместо хлоропирамина, в 3 раза чаще по сравнению с 2006 годом назначался в 2010 году препарат 1-го поколения «Демитинден», вероятнее всего в связи с удобной формой выпуска для применения у детей раннего возраста и лучшим комплаенсом [6]. Наибольшее количество генерических препаратов у лекарственного средства цетиризин. На рисунке 1 показаны наиболее популярные генерики цетиризина.
Перечень заболеваний, при которых были назначены анти-гистаминные средства, представлен на рисунке 2. Необходимо отметить, что в случаях назначения АГС при острой респираторной вирусной инфекции аллергологический анамнез в виде атопического дерматита в состоянии ремиссии или пищевой аллергии отмечался лишь у 32% детей. В остальных случаях назначение противоаллергической терапии было неоправданно. К осложненным формам острой респираторной инфекции относили стенозирующий ларинготрахеит, простой и обструк-тивный бронхит, пневмонию, ангину, а также случаи лимфаденита и фурункулеза. Среди осложнений на ЛОР-органы у детей были диагностированы острый катаральный средний
отит, риносинусит, этмоидит, гайморит, аденоидит. К прочим аллергическим заболеваниям относили пищевую, лекарственную и инсектную аллергии. Чаще всего АГС были назначены при таких детских инфекциях, как ветряная оспа, скарлатина, внезапная экзантема, стрептодермия. Структура АГС, назначаемых при различных заболеваниях, также могла различаться. В качестве примера, можно привести различную структуру применения АГС наиболее часто встречаемого заболевания аллергической природы — атопический дерматит, и неаллергического заболевании — респираторной вирусной инфекции. Как показано на рисунке 3, при атопическом дерматите в назначениях участковых врачей преобладают препараты 2-го поколения цетиризин, и препарат 1 поколения демитинден. В то время как при ОРВИ препаратами выбора являлись средства 1 поколения хлоропирамин и демитинден, и в 35% препараты 2 поколения (рис. 4). Вероятнее всего участковые педиатры применяли их с целью купирования назальной симптоматики, учитывая м-холиноблокирующий эффект АГС 1 поколения. Однако подобная тактика является необоснованной, применение АГС при ОРВИ не доказано, не приводит к улучшению состояния и не влияет на исход заболевания [7-9]. В проведенном нами сравнении эффективности АГС 1-го и 2-го поколения при ОРВИ, не было отмечено достоверного различия в клинических исходах и средней продолжительности заболевания при применении двух поколений препаратов (таблица 2). Если коснуться того, какие специалисты были вовлечены в назначение АГС, то чаще всего это были участковые педиатры (58,2%), аллергологи (23,5%), оториноларингологии (15,3%), и редко (3%) врачи других специальностей, такие как иммунолог, инфекционист, офтальмолог, хирург. Практически во всех случаях препараты были назначены перорально, длительность терапии варьировала от 3 дней до 3 месяцев. В 1/3 случаев отмечались нарушения дозирования препаратов, в 1/8 — дозы лекарственного средства оказались превышенными, а в 5 — встречалось назначение препарата ребенку, не достигшего возраста, указанного в инструкции по применению.
Анкетирование родителей и детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, проживающих в разных районах г. Казани, показало, что АГС приобретаются при следующих вариантах нозологий, представленных на рисунке 5. В большинстве случаев (28,8%) родители приобретали АГС при осложненных формах ОРВИ (обструктивном бронхите, пневмонии), В 2 раза реже лекарства этой группы приобретались при атопическом дерматите, неосложненных ОРВИ и прочих вариантах аллергии (пищевой, лекарственной, инсектной), при профилактике поствакциналь-ных реакций, острой крапивнице. Результаты опроса показали, что чаще всего родители приобретали лекарственные препараты, следуя рекомендации врачей педиатров, аллергологов и других специалистов. Учитывая, что АГС являются препаратами безрецептурного отпуска, достаточно часто их применяли самостоятельно (17,2%), чем возможно и обусловлен такой значительный удельный вес их применения при осложненных формах ОРВИ. В структуре антигистаминных лекарств, приобретаемых в аптечных учреждениях, преобладают препараты 1 поколения (таблица 3). Лидирующее место занимает хлоропи-рамин (52,5%). Необходимо отметить, что лишь 11% опрошенных информированы об оригинальных и генерических препаратах, что в какой-то степени лишает потребителя возможности адекватной экономической замены фармакотерапии.
Анкетирование фармацевтов проводилось практически во всех районах г. Казани как в аптеках «Таттехмедфарм», так и других аптечных учреждениях коммерческого направления («36,6», «Ева+», «Казанские аптеки», «Алоэфарм», «Будь здоров», «Сакура», «Ривьера», «Имплозия», «Вита», «Столетник», «Оптовых цен»). На вопросы анкеты отвечали 14 провизоров
(21,5%) и 51 фармацевт (78,5%). Наибольшим спросом АГС пользуются, по мнению фармацевтов, при аллергических реакциях и кожных проявлениях (63,2%), острых респираторных инфекциях (16,9%), профилактике поствакцинальных реакций (13,8%), а также в комплексной терапии с антибактериальными препаратами (6,1%). При отпуске АГС фармацевты прежде всего ориентируются на рекомендации лечащего врача, большая доля влияния приходится на работу представителей фармацевтических компаний. Фармацевты чаще рекомендуют препараты, пользующиеся наибольшим спросом, экономически выгодные и наиболее эффективные (рис. 7). Брендовые, или оригинальные, препараты фармацевты предпочитают отпускать в 55,4% случаев и наиболее дорогостоящий препарат большинство считают более эффективным, что, скорее всего, продиктовано действиями в том числе фармацевтических компаний [10]. Отличиями препаратов 2-го поколения называли отсутствие снотворного эффекта, большую эффективность, меньшее количество побочных явлений, лучший профиль безопасности, но в то же время некоторые фармацевты отметили меньшую изученность этих средств и опыт применения.
Рисунок 1.
Оригинальный и воспроизведенные препараты цетиризина
дерматите назначаются практически в 100% случаев, хотя данная группа препаратов является средствами симптоматической терапии и, по некоторым данным, их эффект сравним с плацебо [11].
Рисунок 2.
Заболевания, при которых были назначены АГС
Обсуждение
Наибольшее число назначений АГС приходится на заболевания аллергической природы. Одним из самых распространенных является атопический дерматит. АГС при атопическом
Среди разнообразной патологии детей и взрослых острые респираторные заболевания занимают лидирующее положение, составляя более 90% всей инфекционной патологии. Респираторные инфекции занимают лидирующее положение не только по обращаемости за врачебной помощью, но и по посещению аптек больными с данной патологией, что в свою очередь значительно увеличивает количество потребляемых лекарственных средств и ведет к полипрагмазии. В свою очередь назначение антигистаминных препаратов детям без сопутствующей аллергопатологии может приводить к повышенному риску лекарственных взаимодействий, нежелательных побочных эффектов, повышению затрат на лечение, снижению комплаентности пациентов. В результате проведенного исследования была отмечена сохраняющаяся тактика назначения АГС при респираторной патологии, что является необоснованным. Подобная практика неэффективна как с терапевтической, так и с экономической точки зрения, учитывая большую долю назначений дорогостоящих препаратов 2-го поколения. Как показало исследование, вклад в необоснованное лечение ОРВИ
Таблица 1.
Структура назначения АГС в детских поликлиниках в 2006-2010 гг. (%
Антигистаминный препарат 2006 2007 2008 2009 2010 Среднее значение
Хлоропирамин 38,23 40,91 35,38 25,83 15,79 31,23
Цетиризин 5,88 13,64 21,54 31,67 26,31 19,81
Демитинден 8,82 16,92 24,17 26,31 19,06
Дезлоратадин 5,88 9,09 10,77 6,67 17,54 9,99
Лоратадин 20,59 9,09 6,15 2,5 7,02 9,07
Хифенадин - 18,18 3,08 2,5 - 7,92
Кетотифен 14,71 - 1,54 1,67 - 5,97
Клемастин 5,88 9,09 4,62 3,33 - 5,73
Мебгидролин - - - - 3,51 3,51
Левоцетиризин - - - 1,67 3,51 2,59
Таблица 2.
Клинические исходы ОРВИ при применении антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколений
АГС ОР САР
1-го поколения 2-го поколения
Клинические исходы Выздоровление на 7-й день заболевания 0,28 (16/58) 0,24 (8/33) 1.16 0,04
Госпитализация в стационар 0,02 (1/58) 0,06 (2/33) 0,33 -0,04
Средняя продолжительность заболевания 9,8±0,6 9,9±0,9 Р>0,05
с применением АГС вносят и сами потребители, следуя, в том числе, рекомендациям работников аптечных учреждений.
Антигистаминные лекарственные средства, пожалуй, наиболее часто назначаемые при осложненных острых респираторных инфекциях после антибактериальных препаратов. Зачастую врачи назначают их с целью предупреждения возможной аллергической реакции на антибиотик. Однако убедительно доказана неспособность АГС предупреждать тяжелые 1дЕ-опосредованные реакции, а в случае возникновения легких реакций могут маскировать их, не дав возможность врачу вовремя заметить аллергическое проявление и отменить причинно-значимый препарат [12].
Рисунок 3.
Структура АГС, назначаемых при атопическом дерматите
мендованы всем детям, независимо от реактогенности вакцин, аллергологического и неврологического анамнеза ребенка, предыдущих реакций на введение иммунобиологических препаратов, что является нерациональным. В ряде исследований было показано, что АГС могут тормозить формирование вакцинального иммунитета, что может иметь важное эпидемиологическое значение, увеличивая число рефрактерных на вакцину лиц и опасность инфицирования [13].
Рисунок 5.
Заболевания, при которых родители приобретали АГС
Рисунок 6.
Факторы, на которые ориентируются родители при приобретении АГС
Рисунок 4.
Структура АГС, назначаемых при ОРВИ
Необходимо отметить, что АГС довольно широко назначаются педиатрами в профилактике поствакцинальных реакций. Такие назначения встречались в медицинских документах практически всех детей. Общая продолжительность приема препаратов находилась в пределах 2-10 дней. АГС были реко-
Одной из частых проблем в амбулаторной практике педиатров и детских отоларингологов, при которой очень широко применяются АГС, является острый средний отит, острое воспаление среднего уха вирусной и/или бактериальной природы. Деконгестанты и антигистаминные средства наряду с антибактериальными до настоящего времени часто назначаются детям с целью уменьшения отечности и воспаления в среднем ухе. Согласно систематическим обзорам, проведенным рядом авторов, не обнаружено статистической достоверности и до-
казанной эффективности этих препаратов для лечения отита [14, 15].
До настоящего времени как врачи, так и провизоры и фармацевты, а также реальные потребители лекарственных средств отдают предпочтение оригинальным препаратам, считая их более эффективными и безопасными. Хотя доказано, что воспроизведенные или генерические препараты не уступают по эффективности и могут быть значительно более выгодными с экономической точки зрения [16].
Рисунок 7.
Факторы, оказывающие влияние на рекомендации АГС работниками аптечных учреждений
Заключение
Таким образом, представленные данные о реальной клинической практике применения антигистаминных лекарственных средств свидетельствуют о недостаточно обоснованном и не всегда рациональном подходе в использовании их в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрической службы. Основными препаратами, назначаемыми врачами и приобретаемыми в аптечных учреждениях, являются препараты 1 поколения хлоропирамин и демитинден. Из препаратов 2-го поколения наиболее часто используется цетиризин, разрешенный к применению у детей с 6-месячного возраста и имеющий жидкую лекарственную форму выпуска. Эффективность АГС в терапии ряда аллергических заболеваний, включение их в терапию инфекционно-воспалительной патологии респираторного тракта и патологии ЛОР-органов у детей, требует дальнейшего изучения с точки зрения доказательной медицины. В ходе исследования можно сделать вывод о целесообразности проведения образовательных мероприятий для врачей и фармацевтов в отношении доказательных сведений о применении антигистаминных препаратов с целью наиболее эффективного, безопасного и доступного лечения детей.
Таблица 3.
Структура приобретенных родителями АГС в аптеках г. Казани
Международное непатентованное наименование %
Хлоропирамин 52,5
Демитинден 18
Цетиризин 14,7
Дезлоратадин 7,4
Лоратадин 4,1
Клемастин 2,5
Кетотифен 0,8
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А. Детская аллергология. Руководство для врачей /А.А. Баранов, И.И. Балаболкин. — Москва, 2006. — 688 с.
2. Зайцева О.В. Антигистаминные препараты в практике педиатра: руководство для врачей / О.В. Зайцева. — Москва, 2006. — 48 с.
3. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями. Есть ли альтернатива полипрагмазии? / Л.И. Дворецкий. — Consilium Medicum. — 2008. — Т. 10. — №10. http://www. consilium-medicum.com/article/16055
4. Зырянов С.К. Использование нерекомендованных лекарств в педиатрии / С.К. Зырянов // Педиатрия. — 2005. — № 5. — С.19-22.
5. Кельмансон И.А. Принципы доказательной педиатрии. — СПб: Фолиант, 2004. — 240 с.
6. Караулов А. В. Фенистил: эффективность и безопасность в сравнении с другими антигистаминными препаратами / Клиническая фармакология и терапия. — 1996. — № 5 (3). — С. 82-83.
7. Sutter I.M. Antihistamines for the common cold / I.M. Sutter, M. Lemiengre, H. Campbell // Cochrane Database of systematic Reviews. — 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858. CD001267 Режим доступа: свободный.
8. Ryan T. Over-the-counter Cough and cold medication use in young children / T. Ryan, M. Brewer, L. Small // PEDIATRIC NURSING. — 2008. — Vol. 34. — N 2.
9. Simasek M. Treatment of the Common Cold / M. Simasek, D.A. Blandino // American Family Physician. — Vol. 75, Number 4. — 2007. — P. 515-520. Биб.: 38 источников.
10. Некраха Т.В. Оценка провизорами деятельности компаний-производителей / Провизор. — 2004. — № 11. Режим доступа свободный. : http://www.provisor.com.ua/archive/2004/N11/art_24.php
11. Correale C.E., Walker C., Murphy L. et al. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment // Am Family Phys. 1999; 60: 4: 1191-1197.
12. Смоленов И.В. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии / И.В. Смоленов, Я.Г Алексеева, Н.А. Смирнов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Т. 4. — № 3. — С. 233-238.
13. Алехин. Е.К. Иммунотропная активность Н1-антигистаминных препаратов / Е.К. Алехин, И.Л. Красилова // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1998. — Т. 61. — № 2. — С. 79-86.
14. Klein S.W. Prevention and Treatment of Serous Otitis Media with an Oral Antihistamine / S.W. Klein, A.L. Olson, J. Perrin // Clinical pediatrics. — Vol.19. — № 5. — P. 342-347.
15. Griffin G. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children / G. Griffin, C.A. Flynn, R.E. Bailey, J.K. Schultz // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006, Issue 4. Art. No.: CD003423. DOI: 10.1002/14651858.CD003423.pub2. Режим доступа: свободный.
