CC BY
128
О.Ю. АЛЕКСАНДРОВА, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», О.А. НАГИБИН, к.м.н., главный врач ГБУ «Городская поликлиника №2», г. Рязань, М.Н. БУРЦЕВА, главный специалист отдела лекарственного обеспечения населения и мед. техники Минздрава Республики Саха (Якутия)
Реализация программы обеспечения
НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ОНЛП) - ПРОБЛЕМЫ РЕГИОНОВ
PEMffllUM
МЕНЕДЖМЕНТ
Федеральная программа, предусматривающая дополнительную бесплатную медицинскую помощь льготным категориям граждан (федеральным льготникам), в т. ч. обеспечение по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами (программа ОНЛП), финансируется из средств федерального бюджета. С 2015 г. действует Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т. ч. лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. №2782-р [1] (далее — перечень ОНЛП).
ДЕКАБРЬ
62
Законодательно установлено осуществление программы ОНЛП по принципу социального страхования. Данный принцип предусматривает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории, однако предполагает потребление социальных услуг не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных препаратах в связи с заболеванием. При этом за гражданами (федеральными льготниками) законодательно закреплена возможность оформить отказ от набора социальных услуг и заменить ОНЛП на ежемесячную денежную выплату.
Граждане, которые вышли из программы ОНЛП и получили взамен лекарственных препаратов денежные компенсации, остались по-прежнему «федеральными» льготниками, и многие из них не перестали страдать тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. При этом их законного права на лекарственное обеспечение на случай заболевания никто не отменял, и данные граждане требуют от медицинских организаций выписки лекарственных препаратов. Между тем у субъектов РФ существуют свои обязательства в области льготного лекарственного обеспечения граждан. В Программе государственных гарантий бесплатного оказания
Ключевые слова:
льготное лекарственное обеспечение, нормативно-правовые акты, федеральный уровень, региональный уровень
гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. (утв. Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. №1273) [2] определено, что за счет ассигнований бюджетов субъектов Рос-
HiliB^v
Keywords: pharmaceutical reimbursement, regulations, federal level, regional level
The federal program which ensures supplementary free medical care to the most vulnerable social groups (federal eligibles), including provision of necessary drugs based on doctor's (medical assistant's) prescription (the program for essential pharmaceutical provision), is financed from the federal budget. Since 2015, the List of drugs for medical use, including drugs for medical use approved by decision of medical commissions at healthcare institutions, established by Government Decree of the Russian Federation on December 30, 2014 N2782-r [1] (hereinafter ONLP), has been in place. O.Y. ALEXANDROVA, MD, Professor; First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, O.A. NAGIBIN, PhD in medicine, chief doctor, City polyclinic №2, Ryazan, M.N. BURTSEVA, chief specialist of the drug provision and medical equipment department, the Ministry of Health of the Republic of (Sakha) Yakutia. IMPLEMENTING THE PROGRAM FOR ESSENTIAL PHARMACEUTICAL PROVISION (ONLP) - CHALLENGES FACED BY REGIONS.
сийской Федерации осуществляется:
♦ обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности;
♦ обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;
♦ обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой. Пациенты с орфанными болезнями обеспечиваются лекарственными препаратами, приобретенными за счет региональных бюджетов. Несмотря на остроту проблемы лекарственного обеспечения граждан, страдающих орфан-ными болезнями, за счет региональных бюджетов, данная проблема не связана с проблемами программы ОНЛП. Во-первых, в программу ОНЛП больные орфанными заболеваниями попадают только в случае, если они признаны инвалидами.
Во-вторых, в Перечень лекарственных препаратов для программы ОНЛП не входит большинство лекарственных препаратов, предназначенных для лечения орфанных заболеваний.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ОНЛП — ПРОБЛЕМЫ РЕГИОНОВ
В-третьих, в рамках программы ОНЛП предусматривается обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) исключительно при оказании амбулаторной помощи, а больные орфан-ными болезнями нуждаются в постоянном лечении препаратами, которые вводятся, в т. ч. в условиях стационара.
Таким образом, обеспечить больных ор-фанными болезнями ЛП из программы ОНЛП в большинстве случаев не представляется возможным. В данном случае средства федерального и регионального бюджетов по данным программам льготного лекарственного обеспечения достаточно разделены. Иначе обстоит дело с лекарственным обеспечением т. н. региональных льготников.
Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50%-ной скидкой, устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ. Однако субъекты РФ при определении региональных льготных категорий чаще всего обращаются к Постановлению Правительства РФ от 30 июля 1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
За счет средств бюджетов субъектов РФ меры социальной поддержки предоставляются реабилитированным гражданам, лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, ветеранам Великой Отечественной войны из числа тружеников тыла, ветеранам труда, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, беременным женщинам, несовершеннолетним и др. К компетенции субъектов РФ отнесено также установление порядка и объема мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении граждан, страдающих социально значимыми заболевания-
ми, болезнями, представляющими опасность для окружающих, и другими заболеваниями (всего 31 категория заболеваний).
Субъекты РФ разрабатывают и утверждают нормативно-правовые акты, определяющие перечни региональных льготников и лекарственных препаратов для региональных льготников (являются приложением к территориальной программе госгарантий). Граждане, являющиеся региональными льготниками, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение независимо от наличия группы инвалидности или отказа от социального пакета льгот. Финансирование расходов по лекарственному обеспечению граждан осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ. Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне для «федеральных льготников» и на региональном уровне для «региональных льготников».
Однако указанные граждане проживают в конкретных субъектах РФ, конкретных муниципальных образованиях и зачастую являются и «федеральными», и «региональными» льготниками.
Принятие нормативно-правовых актов субъектов РФ по льготному лекарственному обеспечению населения позволяет не только обеспечить региональных льготников, но и в какой-то мере за счет регионального бюджета продолжить лекарственное обеспечение пациентов, отказавшихся от ОНЛП, но относящихся к категории региональных льготников согласно перечню, определенному в субъекте РФ. Граждане, указанные в региональном перечне, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение независимо от наличия группы инвалидности или отказа от социального пакета льгот. Финансирование расходов по лекарственному обеспечению таких граждан осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ. В нормативно-правовых актах федерального и регионального уровня имеет место дублирование мер соци-
РЕмШиим |. | 63
альной поддержки в части лекарственного обеспечения. Дублируются как группы населения, так и категории заболеваний. Например, инвалиды всех групп являются как федеральными, так и региональными льготниками, дублирование происходит и по 7 высокозатратным нозологиям. На уровне медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь и реализующей право отдельных категорий граждан на льготы в области лекарственного обеспечения, существует проблема идентификации (разграничения) категорий граждан, имеющих право на льготы, предоставляемые на основании федерального законодательства (ОНЛП, программа «7 высокозатратных нозологий») и регионального законодательства. Больные с заболеваниями, входящими в программу «7 высокозатратных но-зологий», нередко являются инвалидами, а значит, автоматически являются федеральными льготниками и по программе ОНЛП. Финансирование обеих этих программ осуществляется из средств федерального бюджета, таких больных немного, их лично знают как лечащие врачи, так и руководители медицинских организаций, поэтому с идентификацией этих пациентов нет проблем.
Другое дело, федеральные льготники, имеющие право на меры социальной поддержки в виде ОНЛП, и региональные льготники, имеющие льготы по лекарственному обеспечению. Федеральные льготники, проживающие в субъектах РФ и являющиеся в связи с имеющимися заболеваниями региональными льготниками, понимают, что без лекарственного обеспечения они не останутся. Поэтому они отказываются от ДЛО (ОНЛП), получают ежемесячную денежную выплату, но при этом пользуются правом на льготное лекарственное обеспечение уже как региональные льготники. Таким образом, данные граждане пользуются несовершенством законодательства и дублированием правовых норм, при этом средства бюджетов федерального и регионального уровня расходуются неэффективно. Идентифицировать таких граждан при обращении за медицинской по-
МЕНЕДЖМЕНТ
64 |а2еКаБР5Ь| РЕМЕОииМ
мощью возможно только путем их анкетирования или путем поднятия реестров федеральных льготников. Однако предотвратить подобное поведение граждан льготных категорий в условиях существующего законодательства (законодательно закрепленного права на замену мер социальной поддержки денежной выплатой) невозможно.
Для медицинской организации, обслуживающей льготные категории граждан и выписывающей рецепты на льготные лекарства, данная проблема оборачивается недостаточностью финансирования лекарственного обеспечения прикрепленных к ней льготников, а для граждан — невозможностью бесплатного получения (положенного по закону) лекарственных препаратов.
С другой стороны, пациенты, которые страдают заболеваниями, указанными в региональной льготе, но не имеют группы инвалидности, получают льготные лекарственные средства исключительно как региональные льготники. Основное отличие региональной льготы от федеральной — невозможность ее замены денежной компенсацией. Поэтому порой именно региональная льгота дает возможность получить необходимое лекарственное средство больному. Выписка рецептов региональным льготникам вследствие ограниченных финансовых возможностей региональных бюджетов лимитирована определенной суммой (как правило, менее 1 000 руб. на одного регионального льготника в год). Использование этих небольших средств из регионального бюджета на обеспечение федеральных льготников еще более усугубляет проблему лекарственного обеспечения лиц, не имеющих права на набор социальных услуг из федерального бюджета.
Таким образом, недостатками правового регулирования, приводящими к организационным и экономическим проблемам при реализации прав граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, являются: 1. Введенное в федеральное законодательство право граждан на замену на-
бора социальных услуг в виде ОНЛС на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования. 2. Дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих право на льготы в области лекарственного обеспечения, в федеральном и региональном законодательстве, что приводит к недостаточности ресурсов на реализацию этих мер. Имеет место также совпадение нозо-логий, по которым предоставляется федеральная льгота («7 нозологий») и региональная льгота. Этими нозоло-гиями являются: онкологические заболевания (включая онкогематологию); гематологические заболевания, гемо-бластозы, цитопения, наследственные гемопатии; муковисцидоз; пересадка органов и тканей; рассеянный склероз; гипофизарный нанизм. По данным позициям также происходит дублирование финансирования из федерального и регионального бюджетов.
Существует еще одна неопределенность в финансировании мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению, связанная с несовершенством нормативно-правового регулирования.
Официально не было отменено постановление Правительства РФ «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30 июля 1994 г. №890 (в ред. постановлений Правительства РФ от 10.07.1995 №685, от 27.12.1997 №1629, от 03.08.1998 №882, от 05.04.1999 №374, от 21.09. 2000 №707, от 09.11.2001 №782, от 14.02.2002 №103) [3], которое упоминалось ранее.
Как указывалось выше, данным постановлением утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются
по рецептам врачей с 50%-ной скидкой.
Необходимо отметить, что данное постановление по ряду позиций не соответствует правовой конструкции, определяющей полномочия в области охраны здоровья, сформированные после принятия Федерального закона от 28.08.2004 №122 «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» [4], который вступил в силу с 01.01.2005. До разделения данным законом полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления льготы по лекарственному обеспечению финансировались за счет бюджетов всех уровней. Поэтому местное самоуправление участвовало в финансировании льготников, проживающих на территории муниципальных образований, по перечням, определенным Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 №890. После принятия вышеназванного Федерального закона от 28.08.2004 №122, федеральных законов от 29.12.2006 №258-ФЗ и от 18.10.2007 №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», а также Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [5] и др. у органов местного самоуправления не осталось полномочий по финансированию мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения. Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ОНЛП — ПРОБЛЕМЫ РЕГИОНОВ
PEMfOUUM
помощи определено, что финансирование расходов по оплате лекарственных препаратов, отпускаемых льготным категориям граждан по рецептам врачей бесплатно или с 50%-ной скидкой, осуществляется за счет средств бюджета субъекта РФ. Таким образом, меры социальной поддержки отдельных групп населения в части лекарственного обеспечения определены как государственные. То есть органы местного самоуправления данными полномочиями, в соответствии с законодательством РФ, не наделены. В данной части Постановление Правительства РФ №890 входит в противоречие с принятыми позднее федеральными законами.
Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями может осуществляться только законами субъектов Российской Федерации. Органы местного самоуправления наделяются государственными полномочиями по бесплатному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно, с финансированием этих мер из бюджета субъекта РФ. Данные финансовые средства направляются из бюджета субъекта РФ в бюджеты му-
ниципальных районов и городских округов для финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, проживающих на территории муниципальных образований. Указанных финансовых средств не хватает для реализации мер социальной поддержки в части лекарственного обеспечения в муниципальных образованиях.
Ранее (когда у местного самоуправления были полномочия по льготному лекарственному обеспечению граждан муниципального образования в соответствии с Постановлением Правительства РФ №890) органы местного самоуправления выделяли денежные средства из местных бюджетов для софинансирования обеспечения льготных категорий граждан. Однако с принятием Федерального закона от 18.10.2007 №230-ФЗ муниципальные образования не участвуют в таком со-финансировании.
Таким образом, проведенный анализ показал несовершенство нормативно-правового регулирования мер по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан на федеральном и региональном уровнях, которое приводит к дисбалансу в финансировании данных мер социальной поддержки.
ИСТОЧНИКИ
1. Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. N 2782-р // Справочно-право-вая система «Консультант+»: [электронный ресурс] / Компания «Консультант+». - Послед. Обновление. - 11.06.2015.
2. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. №1273 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
3. Постановление Правительства РФ «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» от 30 июля 1994 г. №890 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 10.07.1995 №685, от 27.12.1997 №1629, от 03.08.1998 №882, от 05.04.1999 №374, от 21.09.2000 №707, от 09.11.2001 №782, от 14.02.2002 №103).
4. Федеральный закон от 28.08.2004 года №122 «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
5. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
кроме того...
Население чаще экономит на лекарствах
С марта по август 2015 г. число жителей России, стремящихся сократить расходы на лекарства, увеличилось на 7 процентных пунктов и достигло 47%, сообщает аналитическая компания Nielsen. Изменение покупательского поведения отмечают и фармацевтические работники. 48% опрошенных Nielsen сотрудников аптек сообщили об уменьшении суммы среднего чека, 96% указали, что посетители стали чаще интересоваться ценой ЛС перед покупкой, по мнению 88%, население стало активнее искать дешевые аналоги ЛС. Согласно результатам исследования, жители Москвы чаще, чем в других городах, стремятся сэкономить, обращаясь в аптеки с более низкими ценами на медикаменты. За пределами столицы основными методами экономии оказались покупка ЛС по акциям и участие в программах лояльности.
Опубликована крупнейшая база данных о медицинском применении зоотоксинов
Сотрудники медицинского центра Колумбийского Университета разместили в открытом доступе на сайте VenomKB базу данных о применении зоотоксинов в лечении различных заболеваний. Статья, описывающая принципы обработки больших массивов данных, использованных учеными, опубликована в журнале Scientific Data. VenomKB включает статьи об экспериментальных методах лечения, основанных на использовании ядов животного происхождения. В настоящее время на VenomKB можно ознакомиться с результатами более чем 5 тыс. исследований по применению зоотоксинов в качестве анальгетиков, при лечении сахарного диабета, ожирения, онкологических, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Создателями сайта собрано и систематизировано 42,7 тыс. упоминаний о различных биологических эффектах зоотоксинов.
ДЕКАБРЬ
65
