Реализация пилотного проекта как отработка механизмов модернизации системы здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Национальный проект

РЕАЛИЗАЦИЯ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА КАК ОТРАБОТКА МЕХАНИЗМОВ МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В Москве 22 августа 2007 года под председательством Вр.и.о. Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

В.И. Стародубова прошло совещание Минздравсоцразвития России по обеспечению реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

В своем приветствии к участникам совещания Вр.и.о. Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубов подчеркнул, что пилотный проект необходим как научно-практическое и методологическое обоснование направлений и принципов реформирования всей системы здравоохранения, которые в ближайшее время будут представлены руководству страны. Поставлены достаточно масштабные задачи. Поскольку три года назад предложения по созданию новой законодательной базы здравоохранения не нашли поддержку у экономического блока правительства, Министерство здравоохранения и социального развития начало реализовывать отдельные программы, среди которых — реформирование субъектового уровня системы здравоохранения, предполагаемое в 2008-2010 гг. Для его осуществления предстоит оценить возможности использования частичного или полного фондодержания, новых систем оплаты труда, обосновать размер страхового взноса на работающее население для разработки системы учета, поступление средств ОМС, обосновать объемы финансирования, необходимые для реализации программы государственных гарантий.

Директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России Г.Ч. Махакова в своем выступлении подчеркнула, что конечной целью пилотного проекта является создание единой системы учета объемов медицинской помощи в системе здравоохранения, ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС; обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, и с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи; осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому норма-

Национальный проект

Рис. /. Развитие учреждений здравоохранения в условиях пилотного проекта

тиву, создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов; реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда.

Г.Ч. Махакова отметила, что сегодня в системе здравоохранения работают несколько видов учреждений по форме собственности (государственные, муниципальные, автономные, частные) и по условиям оказания медицинской помощи (стационарные, амбулаторно-поликлинические, смешанные) и представила видение Минздравсоцраз-вития России сценариев развития учреждений здравоохранения в условиях проекта (рис. /).

На сегодняшний день финансирование медицинских учреждений является многоканальным: 61% средств поступает из бюджета всех уровней и 39% из средств ОМС. Идеальной же пропорцией следует считать 25% : 75%. (рис. 2, 3).

«Эти средства мы хотели бы направлять на оплату конкретных объемов медицинской помощи с учетом ее качества и достижения конечного

Рис. 2. Развитие механизмов финансирования учреждений здравоохранения в рамках пилотного проекта

Менеджер

здравоохранения

Национальный проект

* Средства бюджетов всех уровней

• Средства ОМС

^редсты: Cf*4LTnci Ёюдже I ив ОМС вСВх уровней

I

Учрелсдения зороЕ-зохро нечин. обеспечнваошие реп.п изац-.ю программы государственных гарантий оказании грах^дпнам Рсссикссом Федерации бееппсттной г^едици некой поглощу

ОПЛПТТО .30 объемы ОкОЗО-ННОЙ ЛлеДи^лнОкОЙ ПОмОи |и NO рС.нОъе Г.Т-Л HJlOp 101: ллеДи цимСКО-й -ПС1л10и,й С у'еТОгх конечного £№ЗуЛЬТОТО

Фиясн^ировонио D гЬормс •"ОСУДОРСТВР1-ЧЫХ н г^-ун иииг-ал ьных закоЗОв (запС1Г1ий|

Рис. 3. Финансирование ЛПУ

Рис. 4. Обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества

тнеджер

здравоохранения

Национальный проект

результата. То есть все в процессе оказания медицинской помощи должно быть нормировано и стать основой для бюджетирования, ориентированного на конечный результат.

Мы должны увидеть отдельные категории застрахованных граждан, чтобы иметь возможность дифференцировать расходы на застрахованного. Стандарт оказания медицинской помощи — это объем прав гражданина. Выполняя его, государство реализует свои обязанности перед гражданином. Конечный результат — это тот люфт, который мы должны иметь при подсчете объемов финансирования здравоохранения. Критерии вы можете разработать сами, вопрос обсуждаемый. Идентифицируя врача как поставщика медицинской услуги, вы можете разрабатывать систему оплаты его труда».

«Что дает учет объемов? Государство может определить объем своих обязательств перед населением, определить минимальный размер платежа на работающих граждан,

который мы можем предъявить работодателю. Плюс — планирование сети учреждений здравоохранения: свертывание одних коек, развертывание других (рис. 4).

Одновременно с этим мы внедряем стандарты оказания медицинской помощи, то есть определяем объем прав гражданина с конкретным заболеванием. Для реализации этого стандарта лечебное учреждение должно соответствовать стандарту оснащения. Поэтому медицинское учреждение должно быть аккредитовано, и мы потребуем соответствующей квалификации медработников, которые эту медицинскую помощь оказывают. Сегодня процесс присвоения категории медицинскому работнику в значительной степени утратил свою основную функцию. Мы должны перейти к сертификации и лицензированию медицинских работников (рис. 5) и к созданию правого поля взаимоотношений пациента и системы здравоохранения для обеспечения защиты прав пациента» (рис. 6).

Стандарты оказания медицинской 1ММОЩИ 1 | j Сертификация -и |'|ид<;м jupjuP н .1.-мВД.ЩННСКИК |_|'1тЧыии1-:иь

СТ0Н;Ю|ГТ>1 fKIHljuiflHLlB Г Дккрвдитоиия 1

yMfyil+IJIKIIkli 1ИЙ

lLpOBQ4)KpC-ftH4A L ЗДрйвоодшнйнич |

Рис. 5. Развитие и совершенствование законодательства в сфере здравоохранения

ПрЧИЯМТ

(защита прпа пациента^

\

Медицин с кетй работник

■Тт1>и:(П'МЛ-1нг графЕссма1'апь'<С1Н

DrDETCTt"l41DCTh|

мм-я

ортшчаациончо-лроаапык фи'р'л!

Рис. 6. Развитие и совершенствование законодательства в сфере здравоохранения

Менеджер

здравоохранения

Национальный проект

Таблица J

Перечень законодательных и нормативных актов Российской Федерации, касающихся развития и совершенствования законодательства в сфере здравоохранения, с определением законодательных актов Российской Федерации, подлежащих к принятию в первоочередном порядке

№ Вид акта Название акта Срок внесения в Правительство РФ

1. Проект закона федерального «О государственных гарантиях в сфере здравоохранения» 2009 г.

2. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 03.11.2006 №174-ФЗ «Об автономных учреждениях» 2010 г.

3. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 №145-ФЗ» 2010 г.

4. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» 2010 г.

5. Проект закона федерального «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников» 2011 г.

6. Проект закона федерального «О защите прав пациентов» 2012 г.

7. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» 2013 г.

8. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Налоговый кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 №146-ФЗ» в части уточнения норм по налогообложению субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования 2010 г.

9. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» 2013 г.

10. Проект закона федерального «Об обязательном медицинском страховании» 2014 г.

11. Проект закона федерального «О внесении изменений и дополнений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1» 2015 г.

Национальный проект

Учреждения здравоохранения, участвующие в пилотном проекте в субъектах РФ

Таблица 2

Учреждения здравоохранения (на условиях предоставления грантов)

Субъект РФ Всего Поликлиники (в т. ч. стоматологические) Родильные дома Перинатальные центры

Свердловская обл. 63 - - -

Респ. Татарстан 16 - - -

Тверская обл. 10 - - -

Пермский край 27 - 2 -

Ростовская обл. 29 1 - -

Астраханская обл. 7 (1) - -

Краснодарский край 20 - - -

Ханты-Мансийский АО 41 - - -

Учреждения здравоохранения (на условиях софинансирования)

Субъект РФ Всего Поликлиники (в т. ч. стоматологические) Родильные дома Перинатальные центры

Белгородская обл. 49 9 (6) - -

Владимирская обл. 75 5 3 -

Вологодская обл. 48 1 3 -

Калининградская обл. 61 18 (5) 4 -

Калужская обл. 44 6 1 -

Ленинградская обл. 48 - 1 -

Томская обл. 13 - - -

Хабаровский край 63 6 (2) 2 -

Респ. Чувашия 62 4 (4) - 3

По результатам реализации проекта предполагается выработать предложения по целому ряду законодательных инициатив (табл.1).

Начальник управления модернизации системы ОМС ФФОМС Л.А. Габуева рассказала о порядке взаимодействия участников пилотного проекта в условиях одноканального финансирования преимущественно через систему ОМС. Этот порядок определяют следующие нормативные документы (см. полный текст в приложении к журналу): • Федеральный закон № 243-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 19 декабря 2006 года (в редакции Федераль-

ного закона № 35-ФЗ от 13 марта 2007 г.).

• Постановление Правительства РФ № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» от 19 мая 2007 года.

• Приказ Минздравсоцразвития России от 25 мая 2007 года № 360 «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 года №296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъек-

Менеджщ

здравоохранения

Национальный проект

тах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» (зарегистрирован в Минюсте России 1 июля 2007 года, № 9579).

• Письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 июня 2007 года № 5054-ВС и от 2 августа 2007 года № 5885-РХ, разъясняющие отдельные вопросы реализации пилотного проекта.

• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 151 «О мониторинге пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения» от 16 июля 2007 года (зарегистрирован в Минюсте России 7 августа 2007 года, № 9970).

• Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 164 «Об утверждении порядка формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи» от 3 августа 2007 года (на гос. регистрации).

Л.А. Габуева отметила, что выбор ЛПУ, участвующих в пилотном проекте, их количества в каждом субъекте решен по-разному (табл. 2).

Докладчиком было подчеркнуто, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации средства, предусмотренные на реализацию пилотного проекта, направляются сверх средств, предусмотренных на финансирование учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, за счет бюджетов всех уровней и иных источников, а также средств, выделяемых на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, высшим органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 360 от 25.05.2007 г., субъект Российской Федерации принимает на себя обязательство участвовать в софинансировании пилотного проекта путем принятия субъектом Российской Федерации в установленном порядке закона или иного нормативного правового акта, определяющего расходные обязательства субъекта Российской Федерации по софинансированию расходов в 2007 году в рамках реализации пилотного проекта.

Таким образом, субъект Российской Федерации должен был в бюджете субъекта Российской Федерации предусмотреть необходимые финансовые средства сверх взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и целевым образом направить их в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на софинансирование расходов по реализации пилотного проекта в субъекте Российской Федерации.

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, выделяемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию в 2007 году пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и средства бюджета субъекта Российской Федерации, направляемые на софинансирование расходов по реализации пилотного проекта в субъекте Российской Федерации, аккумулируются в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Механизм расходования аккумулированных средств бюджетом территориального фонда обязательного медицинского страхования определен постановлением Прави-

Национальный проект

Таблица 3

Структура затрат на реализацию пилотного проекта

Статьи и подстатьи расходов Базовая программа ОМС По постановлению Правительства РФ №296 от 19.05.07 Возможные виды расходов (дополнительно)

Подстатьи: — 211 + + +

- 212 - ? +

- 213 + + +

Статья 310:

— медицинский инструмент + + +

— медицинское оборудование - + + в соответствии с паспортом

Статья 340: — изделия медицинского назначения + + +

— медицинский инструмент + + +

— мягкий инвентарь + + +

— стекло, химпосуда + + +

— реактивы, химик. + + +

— продукты питания + - +

Подстатья 226 + - + при введении фондодержания и межучрежденческих расчетах

Подстатья 225 - - + за счет средств бюджетов всех уровней, если сверх установленного тарифом по ОМС размера

Статья 290 - - + в части возмещения нарушений по вине медицинского учреждения, представительских расходов

Статья 320 - - + в соответствии с требованиями М3 и СР РФ и ФОМС

Подстатья 225 - - + за счет средств бюджетов всех уровней, если сверх установленного тарифом по ОМС размера

тельства Российской Федерации № 296 от 19.05.2007 г.

При этом следует отметить, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования начинает оплачивать реестры счетов за оказанную медицинскую помощь учреждениям здравоохранения только в случае поступления средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в размере 1/12) и бюджета субъекта Российской Федерации (в размере 1/12), направляемых на софинансирование расходов по

реализации пилотного проекта. В противном случае органы, осуществляющие функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, будут признавать использование указанных средств как нецелевое.

Оценка статистической сравнительной результативности достижения целевых показателей реализации пилотного проекта будет осуществляться по следующим направлениям: • сопоставление результатов с данными формы 62 за 2006 г. и 2007 г. (отчетные стартовые условия);

Менеджер

здравоохранения

Национальный проект

• сопоставление результатов с показателями, определенными в соглашениях (нормативное значение и его достижение);

• сопоставление ежемесячных результатов с аналогичными данными 2006 г. (динамика показателей).

Сроки предоставления отчетности утверждены постановлением Правительства № 296 от 19 мая 2007 г.

Средства, полученные учреждениями здравоохранения на реализацию пилотного проекта, расходуются на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40 процентов указанных средств с учетом объемов и качества оказанной медицинской помощи), а также на обеспечение медикаментами и оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения.

Л.А. Габуева представила также структуру тарифа ОМС и подходы к ее совершенствованию (табл. 3).

Для реализации пилотного проекта в 2007 году будут разработаны следующие документы.

• Методические рекомендации по порядку целевого и рационального расходования субсидий ФОМС, направленных территориальным фондам ОМС на реализацию пилотного проекта.

• Регламент проведения совместных проверок ФОМС и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по реализации пилотного проекта.

• Порядок предоставления в 2007 году средств, предусмотренных на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта.

• Методические рекомендации по формированию тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС, в условиях перехода финансирования учреждений здравоохранения преимущественно к одноканальному финансированию через систему ОМС.

Нъгихудшси СОСЮВНИО ДУЛ И ЧОС-И С. О б-Л li Н-1 !■ ЛИЦЕНЗИОННЫХ требований И условий [L OmI^Y^OTOOiiO-ПОЛикмипичесиих учреиШ^иинк и.чеел -ЧЙСТО в Ч&ЛйбикСкОи облСОи, Алтайском фае, Красноярском фае, Республике Дагестан

Рис. 7. Количество государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,

ведущих безлицензионную деятельность

Менеджер

Л в здравоохранения

Национальный проект

• Соглашение об обмене информацией между ФОМС и ПФР по вопросам реализации постановления Правительства РФ № 296 от 19 мая 2007 г.

• Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении форм и порядка предоставления отчетов об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта...» (на согласовании в Минфине России).

Начальник отдела координации деятельности территориальных управлений и приоритетных национальных проектов Росздравнад-зора Е.Л. Никонов рассказал о Регламенте взаимодействия Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и ее территориальных управлений, ФФОМС, ТФОМС и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при осуществлении контроля за реализацией пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Проект регламента предусматривает, что территориальное управление Росздравнадзора

• организует и проводит мониторинг основных индикаторов качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в реализации пилотного проекта, привлекая для этой цели информацию, имеющуюся в страховых медицинских организациях;

• на основе отклонений значений индикаторов качества медицинской помощи от их пороговых значений формирует перечень медицинских учреждений, в которых в следующем за отчетным месяце будет проведена проверка реализации пилотного проекта;

• согласовывает указанный перечень с ТФОМС с учетом результатов экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями;

• осуществляет совместные с ТФОМС и соответствующими страховыми медицинскими организациями выездные проверки деятельности медицинских учреждений, участвующих в реализации пилотного проекта;

Рис. 8. Степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в различных субъектах РФ

• представляет в ФОМС и Росздравнад-зор соответствующие справки о проведенных в течение месяца проверках.

Росздравнадзор

• проводит совместно с ФОМС выездные проверки по оценке реализации пилотного проекта в субъектах Российской Федерации;

• осуществляет анализ информации, поступившей от ОУЗ, территориальных управлений Росздравнадзора, ТФОМС о ходе реализации пилотного проекта;

• ежемесячно готовит соответствующую справку о ходе реализации пилотного проекта и представляет ее в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

• запрашивает, при необходимости, в страховых медицинских организациях информацию об оказанной медицинской помощи в медицинских учреждениях и результаты проведенных медико-экономического контроля и экспертизы качества медицнской помощи.

Никонов отметил тенденцию неукоснительного сокращения количества государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, ведущих безлицензионную

Национальный проект

Рис. 9. Изучение удовлетворенности организацией и качеством оказания медицинской помощи на конкретной территории

деятельность (рис. 7) и подчеркнул, что ключевым условием для обеспечения персонифицированного учета услуг является строгое выполнение лицензионных требований и условий в учреждениях субъекта, участвующих в пилотном проекте. Безлицензионная деятельность оплачиваться не будет, по всем выявленным случаям материалы будут передаваться в правоохранительные органы.

Докладчик напомнил, что с 1 января 2008 года на территории ляжет задача приведения медико-экономических стандартов в состояние, соответствующее федеральным стандартам медицинской помощи (ФЗ № 258 от 29 декабря 2006 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий». Статья 6. Полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан).

Говоря о достоверной оценке качества медицинской помощи, Никонов отметил, что, согласно результатам международных иссле-

дований, мнения пациентов (по данным социальных опросов) не всегда может рассматриваться в качестве объективного показателя. Так, доля пациентов, недовольных медицинской помощью в США, составляет 44%, в Канаде — 38%, в Великобритании — 31%, в Австралии — 36%. В различных субъектах РФ степень удовлетворенности респондентов качеством медицинского обслуживания в поликлинике по месту жительства (в %) колеблется в достаточно широком диапазоне (рис. 8). Поэтому изучение удовлетворенности организацией и качеством оказания медицинской помощи на конкретной территории должно проводиться по более сложному алгоритму (рис. 9).

Докладчик напомнил, что Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи вступил в действие 3 апреля 2007 года.

Подготовила Н. Куракова

20

тнеджер

здравоохранения