CC BY
314
УДК 617.753.2/.3:535.316
Е.А. СТЕПАНОВА, О.И. ЛЕБЕДЕВ, А.С. ФЕДОРЕНКО
Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12
Реалии и перспективы использования ортокератологических линз
Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73, e-mail: [email protected]
Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22, e-mail: [email protected]
Федоренко Александра Сергеевна — врач-интерн кафедры офтальмологии, тел. +7-913-653-31-75, e-mail: [email protected]
В публикации рассмотрена история развития ортокератологии, а также основные показания к ортокератоло-гической коррекции. Отражены теории снижения темпов прогрессирования близорукости: нормализация работы аккомодативной функции глаза, а также создание миопического периферического дефокуса, благодаря которому замедляется прогрессирующее осевое удлинение. Изложены данные о гистоморфологическом влиянии ортокератологии на роговицу при различных сроках применения с помощью методов визуализации тканей глаза, таких как: биомикроскопия, послойное конфокальное исследование роговицы, оптической пахиметрии, оптической когерентной томографии роговицы. Рассмотрены наиболее часто встречающиеся осложнения ортокератологической коррекции: индуцированный астигматизм, воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, поздние эпителио-патии.
Ключевые слова: ортокератологические контактные линзы, прогрессирующая миопия, оптическая коррекция.
E.A. STEPANOVA, O.I. LEBEDEV, A.S. FEDORENKO
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 12 Lenina Str., Omsk, Russian Federation, 644099
Realities and prospects for using orthokeratological lenses
Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Ophthalmology, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: [email protected] Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: [email protected] Fedorenko A.S. — Intern of the Department of Ophthalmology, tel. +7-913-653-31-75, e-mail: [email protected]
This article considers the history of orthokeratology development, main indications for use of orthokeratological correction. Theories of slowing the rate of myopia progression are reflected: normalization of the work of the eye's accommodative function, as well as the creation of a myopic peripheral defocus, due to which the progressive axial elongation is slowed down. The data on the histomorphologic effect of orthokeratology on the cornea are presented for various periods of application with the help of visualization methods of the eye tissues, such as: biomicroscopy, layered confocal study of the cornea, optical pachymetry, optical coherence tomography of the cornea. The most common complications of orthokeratological correction are considered: induced astigmatism, inflammatory diseases of the anterior segment of the eye, late epitheliopathy. Key words: orthokeratological contact lenses, progressive myopia, optical correction.
Раннее использование электронных устройств у детей, компьютеризация учебного процесса и рост учебных нагрузок, а также нарушение гигиены зрения способствуют увеличению случаев близорукости, наряду с этим усиливается и ее степень. По данным Федеральных клинических рекомендаций 2013 года, близорукость — наиболее частый дефект зрения, который встречается у каждого 3-4-го взрослого жителя России. На данный момент активно
разрабатываются методы не только коррекции, но и снижения темпов прогрессирования близорукости [1]. Одним из таких методов временной коррекции аномалий рефракций является ортокератология, которая в последние десятилетия приобретает популярность.
В 1962 году G. Jessen первым предложил конструкцию ортокератологической линзы (ОКЛ) из полиме-тилметакрилата для дневного ношения [2]. Термин
216 ^ практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
«ортокератология», дословный перевод которого с древнегреческого языка звучит как «правильная роговица», был предложен Ньютоном Уэсли. Разработка новых высокогазопроницаемых материалов и возможность ночного ношения, а также появление современных кератотопографов, позволивших визуализировать изменения роговицы под действием ОКЛ, сделали этот метод распространенным в конце XX века в Америке и странах Европы. В России же ортокератология стала известна лишь с 2002 года благодаря работам новосибирских офтальмологов Черных В.В., Богуша И.В. и Мирсаяфова Д.С. [3].
ОКЛ, изменяя форму роговицы в ночное время, временно обеспечивают высокую остроту зрения при миопии слабой и средней степени, а также астигматизме до -1,75 диоптрий. Они рекомендованы группе пациентов, которые занимаются спортом или другими видами активной деятельности, несовместимой с очковой и контактной коррекцией; детям с 7 лет и подросткам с прогрессирующей миопией. Кроме того, показатель толщины роговицы не влияет на выбор ОКЛ, поэтому данный метод может быть предложен группе пациентов, которым противопоказана лазерная коррекция [1].
Ортокератология зарекомендовала себя не только как метод коррекции аномалий рефракции, но и как способ замедления прогрессирования миопии. Нагорский П.Г. и Черных В.В. [4] выявили у 68 пациентов от 7 до 17 лет со слабой и средней степенью миопии и сроком ношения от 7 до 30 мес. стабилизирующее действие линз. И это далеко не единственное исследование российских и зарубежных ученых о тормозящем влиянии ОКЛ на процесс прогрессирования близорукости [5-7]. Наблюдение в течение 10 лет в исследованиях Тарутты Е.П. и соавт. [8] выявило, что тормозящее влияние ОКЛ длится семь лет, в дальнейшем наступает стабилизация длины передне-задней оси.
Существуют несколько теорий возможных механизмов этого влияния, одна из которых — нормализация работы аккомодативной функции глаза. Так, у пользователей ОКЛ отмечено повышение запасов относительной аккомодации и объем абсолютной аккомодации [9], достигающие максимальных значений через три месяца ношения линз [10]. Другая теория — создание миопического периферического дефокуса [11], который оказывает определяющее влияние на рост глаза и его длину: задний полюс глаза как бы стремится «догнать» зону периферической фокусировки. И если эта фокусировка ги-перметропическая, то глаз ускоряет рост, если же миопическая — замедляет[12].
ОКЛ действительно значительно снизили риск быстрой прогрессии у детей в период наблюдения два года, остановив прогрессирующее осевое удлинение [13]. Однако изменяется форма глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида вследствие активно продолжающегося роста горизонтального диаметра при миопии слабой и средней степени [14]. Если в основе прогрессирования миопии лежит нарушение структуры и биомеханических свойств склеры, тормозящий эффект ОКЛ незначительный, поэтому целесообразно проведение комбинированного лечения — склеропластики с последующим ношением ОКЛ [15].
ОКЛ уплощает центральную оптическую зону роговицы, в то время как парацентральные отделы приобретают большую кривизну [11], вызывая появление положительной сферической аберрации оптической системы. Многие зарубежные и
российские ученые при отсутствии зависимости от времени воздействия ОКЛ (от 1 часа до нескольких месяцев) выявили уменьшение толщины эпителия роговицы в центре и увеличение ее в парацен-тральных отделах, предположительно за счет изменение формы и величины клеток, а не количества слоев [16], а также частичной десквамации керато-цитов [17]. При этом поверхностные слои роговицы адаптируются к воздействию ОКЛ, явления эпите-лиопатии к первому месяцу несколько уменьшаются с дальнейшим снижением к 6 мес. ношения ОКЛ [17].
Изменения же в гистоморфологии глубоких слоев стромы, десцеметовой мембране и эндотелия роговицы отсутствовали на протяжении одного года наблюдения [11]. Кроме того, действуя как «зажим», ОКЛ не вызывают ночной отек центральной зоны роговицы [18]. При биомикроскопии 219 глаз в течение 6 месяцев было обнаружено слущивание эпителия роговицы в 18 случаях (29 глаз, 13,24%), инфильтрация стромы роговицы и помутнение в
5 случаях (6 глаз, 2,74%), которые проявлялись без выраженной симптоматики и после прекращения ношения ОКЛ постепенно исчезли в течение
6 месяцев, что говорит об обратимости процесса [19].
Тарутта Е.П. и соавт. [20] обнаружили признаки гипоксии роговицы у пациентов при различных сроках ношения ОКЛ. Однако эти изменения менее выражены, чем при длительном ношении МКЛ в дневном режиме [21]. В передних слоях роговицы к первому месяцу происходило увеличение степени проявлений гистоморфологических показателей, определялись зоны со сниженной прозрачностью экстрацеллюлярного матрикса, что позволило выделить реактивный («стрессовый») период до 1 мес. аппланационного действия ОКЛ [22], имеющий транзиторный и адаптивный характер [23].
Но у пациентов с высокой степенью близорукости, использующих ОКЛ, при послойном конфокальном исследовании роговицы на HRT3 с рого-вичным модулем через два года визуализировались десквамация поверхностных эпителиальных клеток, полиморфизм и стертость границ клеток ба-зального эпителия с различными включениями, значительное количество клеток Лангерганса, нарушение прозрачности боуменовой мембраны, повышенное количество гранулоподобных структур суббазальных нервов, изменение хода нервов, неправильное ветвление в виде «петель», в передней строме множество активных кератоцитов, участков клеточного апоптоза и снижение плотности кератоцитов, что потребовало отмены ОКЛ [24].
Регенерация клеток роговицы после отмены ОКЛ у этих пациентов не исследована, поэтому вопрос обратимости данных изменений открыт. Что касается роговичной чувствительности, то при ношении ОКЛ она снижается, а с прекращением ношения возвращается к исходному уровню. Однако гораздо медленнее восстанавливается измененная морфология роговичного нерва, для исследования которой требуется продолжение исследования в более длительный безлинзовый период [25]. К сожалению, и другие тканевые процессы при ОКЛ изучены мало: недостаточен опыт применения ОКЛ, невозможность применения конфокальной микроскопии всем пациентам и дефицит других функциональных методов исследования. Все это ограничивает применение ОКЛ, кроме того, появляется риск недооценки грубых гипоксических процессов.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Согласно результатам пятилетнего опыта применения ОКЛ, основными осложнениями являются индуцированный астигматизм, аденовирусный конъюнктивит, поздние эпителиопатии [26]. Не менее чем в 50% случаев коррекция ОКЛ приводит к появлению индуцированного астигматизма (1,52±0,1 дптр) [11]. Степень астигматизма возрастает в пределах зрачковой зоны от центра к периферии и является максимальной в зоне диаметром 4,0 мм («зона накопления»). Высокие значения астигматизма могут свидетельствовать о децентрации линзы и требуют тщательного повторения процедуры подбора ОКЛ.
Нарушение обработки линз и контейнеров для их хранения создает определенный риск инфек-ционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. При бактериальном исследовании мазков и посевов лиц, носивших ОКЛ, у пациентов обнаружены S^pidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Serratia marcescens. При развитии инфекционного кератита в положительных микробиологических культурах в 69,4% случаев были найдены Pseudomonas aeruginosa и Acanthamoeba, являющихся наиболее распространенными этиологическими агентами [27, 28]. После перенесенного инфекционного кератита сохранялись остаточные явления в виде центральных и парацентральных помутнений [28].
Как и любой метод коррекции рефракции, орто-кератология имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, до конца не изучены тканевые изменения роговицы во время и после прекращения ношения ОКЛ, возможность применения при миопии высокой степени. Поскольку риск возникновения патологических изменений со стороны роговицы высок, необходимо оценить все возможные осложнения, а при выборе данного метода рефракционный терапии осуществлять тщательный подбор ОКЛ и мониторинг состояния роговицы во время и после прекращения ношения ОКЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение близорукости у детей» / под ред. Е.П. Тарутта // Российская педиатрическая офтальмологии. — 2014. — №2. — С. 49-62.
2. Jessen G.N. World wide summary of contact lens techniques // Am J Optom Arch Am Acad Optom. — 1962. — №39. — Р. 680-682.
3. Нагорский П.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.Г. Нагорский — М., 2014. — 24 с.
4. Нагорский П.Г., Мирсаяфов Д.С., Черных В.В. Влияние ор-токератологической коррекции на темпы прогрессирования миопии // Современная оптометрия. — 2014. — №5. — С. 18-23.
5. Tay S.A., Farzavandi S., Tan D. Interventions to Reduce Myopia Progression in Children // Strabismus. — 2017. — Vol. 25, №1. — Р. 23-32.
6. Yang X., Li Z., Zeng J. A Review of the Potential Factors Influencing Myopia Progression in Children Using Orthokeratology // Asia Pac J Ophthalmol. — 2016. — Vol. 5, №6. — Р. 429-433.
7. Xie P., Guo X. Chinese Experiences on Orthokeratology // Eye Contact Lens. — 2016. — Vol. 42, №1. — Р. 43-47.
8. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю. Стабилизирующий эффект ортокератологической коррекции миопии (результаты десятилетнего динамического наблюдения) // Вестник офтальмологии. — 2017. — Vol. 133, №1. — Р. 49-54.
9. Сайдашева Э.И., Борисов Д.А., Васильева И.Ю., Даутова З.А Современный метод контроля миопии в детском возрасте // Точка зрения. Восток-Запад. — 2016. — №2. — С. 150-152.
10. Матросова Ю.В. Клинико-функциональные показатели при ортокератологической коррекции миопии // Вестник ТГУ. — 2016. — Т. 21, вып. 4. — С. 1613-1617.
11. Аляева О.О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.О. Аляева. — М., 2014. — 25 с.
12. Smith III E., Hung L., Huang J. Relative peripheral hyperopic defocus alters central refractive development in infant monkeys // Vision Research. — 2009. — Vol. 49, №19. — P. 2386-2392.
13. Cho P., Cheung S.W. Protective Role of Orthokeratology in Reducing Risk of Rapid Axial Elongation: A Reanalysis of Data From the ROMIO and TO-SEE Studies // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2017. — Vol. 58, №3. — P. 1411-1416.
14. Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечении прогрессирующей близорукости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.Р. Толорая. — М., 2010. — 28 с.
15. Матросова Ю.В., Халеева Д.В. Анализ эффективности ор-токератологии и склеропластики в лечении детей и подростков с миопией // Точка зрения. Восток-Запад. — 2015. — №1. — С. 214.
16. Нагорский П.Г., Глок М.А., Белкина В.В., Черных В.В. Изменение морфометрических параметров роговицы у пациентов с миопией, использующих ортокератологические линзы // Практическая медицина. — 2012. — Т. 173, вып. 12. — С. 68-71.
17. Ежова Е.А., Мелихова И.А., Балалин С.В. Гистоморфологи-ческий анализ роговицы у детей и подростков с миопией на фоне применения ортокератологических линз // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №4. — С. 131.
18. Alharbi A., Swarbrick H.A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2003. — Vol. 44, №6. — P. 2518-2523.
19. Miao C.X., Xu X.Y., Zhang Н. Analysis of orneal complications in children wearing orthokeratology lenses at night // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. — 2017. — Vol. 53, №3. — Р. 198 -202.
20. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Толорая Р.Р., Манукян И.В. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии // Российский офтальмологический журнал. — 2010. — №3. — С. 37-42.
21. Егорова Г.Б., Федорова А.А., Бобровских Н.В. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии // Вестник офтальмологии. — 2008. — №6. — С. 25-29.
22. Ежова Е.А., Балалин С.В. Анализ морфометрических показателей роговицы у пациентов с миопией при применении ортокератологических линз // Вестник ТГУ. — Т. 21, вып. 4. — 2016. — С.1535-1540.
23. Зарайская М.М., Бодрова С.Г. Влияние мягких контактных и ортокератологических линз на морфофункциональные характеристики роговицы миопических глаз у детей и подростков // Актуальные проблемы офтальмологии: VII Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сборник научных работ. — М.: Офтальмология, 2012. — С. 91-92.
24. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Бодрова С.Г., Зарайская М.М. [и др.] Морфофункциональные изменения роговицы после отмены ортокератологических линз по данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств роговицы ORA у пациентов с высокой степенью близорукости // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №3. — С. 46-49.
25. Lum E., Golebiowski В., Swarbrick Н.А. Changes in corneal sub-basal nerve morphology and sensitivity during orthokeratology: Recovery of change // Ocul Surf. — 2017. — Vol. 15, №2. — P. 236-241.
26. Аверьянова О.С., Ковалев А.И. Пятилетний опыт применения ортокоррекции // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. — М.: Офтальмология, 2010. — С. 108.
27. Kam K.W., Yung, L., Chen J., Young A.L. Infectious keratitis and orthokeratology lens use: a systematic review // Infection. — 2017.
28. Chee E.W., Li L., Tan D. Orthokeratology-related infectious keratitis: a case series // Eye Contact Lens. — 2007. — Vol. 33, №5. — Р. 261-263.
