CC BY
61
УДК 616-005.001.6
© О.В. Халепо, О.В. Молотков, С.Л. Ешкина, 2009
О.В. Халепо, О.В. Молотков, С.Л. Ешкина РЕАКЦИЯ СИСТЕМЫ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ НА ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА
Смоленская государственная медицинская академия,
Смоленский гуманитарный университет, г. Смоленск
В работе у 24 больных стабильной стенокардией напряжения и 25 здоровых лиц методом лазерной допплеровской флоуметрии изучено состояние кожной микроциркуляции и механизмов ее регуляции до и после внутривенного введения нитроглицерина. Показано, что у больных исходное состояние микроциркуляции характеризуется увеличением в 1,5 раза амплитуды дыхательных колебаний микрососудов. Проведение ионофореза натрия нитропруссида выявило снижение в 1,5 раза способности микрососудов к эндотелийнезависимой вазодилатации, а ионофореза ацетилхолина - снижение на 25% их способности к эндотелийзависимой вазодилатации. Внутривенное введение нитроглицерина сопровождалось нормализацией пассивных механизмов регуляции; состояние эндотелийнезависимой вазодилатации не менялось, а способность микрососудов к эндотелийзависимой вазодилатации увеличивалась в 2,6 раза.
Ключевые слова: регионарное кровообращение, стабильная стенокардия напряжения, лазерная допплеровская фло-уметрия, нитроглицерин.
O.V. Khalepo, O.V. Molotkov, S.L.Yoshkina REACTION OF THE REGIONAL BLOOD FLOW CIRCULATION SYSTEM IN PATIENTS WITH ANGINA OF EXERTION ON NITROGLYCERINE INTRAVENOUS INJECTION
The condition of the skin microcirculation and mechanisms of its regulation has been studied by using the Laser Doppler Flowmetry method in 24 patients with stable angina of exertion and in 25 healthy persons before and after intravenous administration of nitroglycerine. It has been established that the initial condition of microcirculation in patients is characterized by a 1,5 times increase in the respiratory fluctuations amplitude in microvessels. Carrying out sodium nitroprussidum ionophoresis has revealed a 1,5 times decrease in microvascular ability to endothelial-independent vasodilatation. Microvascular ability to endothelial-dependent vasodilatation in the processes of acetylcholin ionophoresis decreases by 25 %. Nitroglycerine intravenous infusion led to normalization of the passive mechanisms of regulation; the condition of endothelial-independent vasodilatation did not change, and ability of microvessels to endothelial-dependent vasodilatation increased by 2,6 times.
Keywords: regional blood flow circulation, stable angina of exertion, Laser Doppler Flowmetry, nitroglycerine.
Стабильная стенокардия, являясь наиболее часто встречаемым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), представляет важную проблему практического здравоохранения. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, в ряде европейских стран на один миллион жителей приходится 20000 - 40000 случаев стабильной стенокардии [11].
Нитроглицерин, как одно из старейших средств, остается основным препаратом для купирования приступа стенокардии и широко применяется в кардиологической клинике [3]. Известно, что препараты органических нитратов способствуют снижению частоты и сокращению продолжительности приступов стенокардии [9], эффективны при нестабильной стенокардии [1].
По многочисленным литературным данным, механизм действия нитроглицерина связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, снижается содержание кальция, что в итоге и приводит к расслаблению мышечной ткани. Кроме того, показано, что нитроглицерин стимулирует образование сосудорасширяющих про-стациклинов в стенке сосудов. Считается, что под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапил-лярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены.
У больных, принявших препарат, происходит расширение коронарных сосудов, выраженная
релаксация крупных вен и уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение давления в правом предсердии и системе легочной артерии, снижение АД и общего периферического сопротивления сосудов, уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце. Таким образом, нитроглицерин - это периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды [6].
Целью исследования было изучить реакцию системы регионарного кровообращения и механизмов его регуляции у больных стабильной стенокардией напряжения (ССН) на внутривенное введение нитроглицерина.
Материалы и методы
Было обследовано 24 больных, мужчин в возрасте от 45 до 60 лет с диагнозом ССН, функциональный класс II, III. Все пациенты находились на стационарном лечении и получали стандартную терапию. В контрольную группу вошло 25 здоровых мужчин того же возрастного диапазона.
Изучение состояния регионарного кровообращения проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата ЛАКК-02. Функциональные пробы на эндотелийзависимую и эндотелий-независимую вазодилатации (ЭЗВД и ЭНВД) в системе микроциркуляции выполняли с помощью блока «ЛАКК-Тест» (НПП «Лазма», Россия) [7, 8].
Состояние кожной микроциркуляции регистрировали в течение 15 минут в зоне Захарьина-Геда в месте проекции сердца - на предплечье - с
последующей компьютерной обработкой его параметров. Исследование проводили в условиях, рекомендованных группой стандартизации лазерной доплеровской флоуметрии European Contact Dermatitis Society (1994) [2].
По результатам анализа рассчитывали средние значения перфузии: показатель микроциркуляции (М), среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции (с) и коэффициент вариации (Kv).
Амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока рассчитывали в ходе спектрального компьютерного Фурье-анализа и Вейвлет-преобразования допплерограмм, что позволило дифференцировать влияние различных механизмов регуляции тонуса микрососудов [7, 8, 10].
Рассчитывали и оценивали: нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ) и эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) микрососудов, которые характеризуют активные механизмы контроля микрогемодинамики, а также максимальную амплитуду колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающих пассивные механизмы регуляции микроциркуляции (Атахд и Amaxc) [12, 13, 14, 15].
После регистрации базального состояния микроциркуляторного русла были изучены сосудистые реакции в ответ на локальное ионофорети-ческое введение 1% раствора натрия нитропрусси-да, экзогенного донатора NO, вызывающего непосредственное расслабление гладкомышечных клеток микрососудов - эндотелийнезависимую вазо-дилатацию [5] и введение 1% раствора ацетилхо-лина, активирующего эндотелийзависимую вазо-дилатацию за счет стимуляции локального высвобождения эндогенного NO клетками эндотелия [4]. Ионофорез названных веществ осуществляли последовательно (при длительности 3 минуты для каждого препарата и силе тока 50 мкА) с регистрацией процессов восстановления кожной микрогемодинамики в течение 7 минут.
Математический анализ участков допплеро-грамм, характеризующих периоды эндотелийзави-симой и эндотелийнезависимой вазодилатаций проводили раздельно. В каждом случае оценивали амплитуду прироста величины показателя микроциркуляции (АПМшах) и параметры амплитудночастотного спектра колебаний кровотока участка ЛДФ-граммы, соответствующего процессу вазо-дилатации - НТ, МТ, ЭЗКТ, Ашахд и Amaxc.
После первичной регистрации состояния системы микроциркуляции и механизмов ее регуляции 10 больным ССН внутривенно капельно вводили 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего исследование системы регионарного кровообращения проводили повторно.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Statgraphics Plus 2.1 (1996) с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют, что уровень перфузии кожных покровов у больных ССН и у здоровых лиц существенно не различался. Так, величины М и Kv в кожных покровах больных стенокардией были в пределах нормы. При этом значение с было снижено на 29% по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (р<0,05).
Анализ результатов Вейвет-преобразования допплерограмм свидетельствует, что все показатели, характеризующие активные механизмы регуляции системы периферического кровообращения (НТ, МТ, ЭЗКТ) в кожных покровах у пациентов со ССН также оставались в пределах контрольных значений. Что касается пассивных механизмов регуляции микрогемодинамики, то у больных стенокардией обнаружено увеличение в Ашахд 1,5 раза (р<0,05), а значения Amaxc не различались с контрольными величинами (рис.1).
Базальная микроциркуляция
□ К ■ ССН □ ССН ♦ н
Рис.1. Показатели микроциркуляции у больных стабильной стенокардией напряжения: Атахд - максимальная амплитуда дыхательных колебаний микрососудов, Атахс - максимальная амплитуда сердечных колебаний микрососудов, ЭЗКТ - эндотелиально-зависимый тонус микрососудов, К -контрольная группа, ССН - больные со стабильной стенокардией напряжения, ССН+Н - больные со стабильной стеновардией напряжения после введения нитроглицерина, пф.ед. - перфузионные единицы, * р < 0,05 по сравнению с контролем.
Рис.2. Показатели, характеризующие эндотелильно-зависимую вазодилатацию микрососудов у больных стабильной стенокардией напряжения: ЭЗВД - эндотелиально-зависимая вазодилатация, ДПМтах - максимальная амплитуда прироста величины показателя микроциркуляции, НТ - нейрогенный тонус микрососудов, Атахд - максимальная амплитуда дыхательных колебаний микрососудов, К - контрольная группа, ССН - больные со стабильной стенокардией напряжения, ССН+Н - больные со стабильной стеновардией напряжения после введения нитроглицерина, пф.ед. - перфузионные
единицы, * р < 0,05 по сравнению с контролем.
Таким образом, при изучении базальной микроциркуляции в кожных покровах пациентов со стабильной стенокардией напряжения выявлен достаточный уровень перфузии тканей кровью при сохранении вазомоторной активности микрососудов. Увеличение амплитуды дыхательных колебаний микрососудов может свидетельствовать о нарушении венозного оттока и развивающемся венозном застое в микроциркуляторном русле. Что касается притока артериальной крови в микроцир-куляторное русло у таких больных, то он существенно не изменялся, что, очевидно, связано с сохранением достаточной сократительной способности миокарда.
Внутривенное капельное введение нитроглицерина у больных ССН приводило к снижению показателя Ку на 15% (р<0,05), а значения М и с оставались на исходном уровне.
Среди показателей, характеризующих активные механизмы регуляции после введения нитроглицерина у больных ССН обнаружено увеличение ЭЗКТ микрососудов на 30% (р<0,05), при этом показатели НТ и МТ существенно не изменялись.
Обнаружено, что после введения нитроглицерина происходило снижение показателей, характеризующих пассивные механизмы регуляции
микрогемодинамики. Так, значение Атахд, повышенное у больных ССН, уменьшалось в 1,6 раза (р<0,05) и уже не различалось с показателями у здоровых лиц. Величина Атахс снижалась в 1,7 раза (р<0,05) и становилась меньше контрольных значений (рис.1).
Таким образом, введение нитроглицерина, не оказывая заметного влияния на состояние перфузии тканей, существенно изменяло состояние механизмов регуляции микрогемодинамики. В таких условиях уменьшение признаков венозного застоя в микроциркуляторном русле (нормализация амплитуды дыхательных колебаний микрососудов) сочеталось со снижением артериального притока в систему микроциркуляции. Эти изменения сопровождались нарастанием эндотелиальнозависимого компонента тонуса микрососудов как одного из местных локальных механизмов регуляции микрогемодинамики.
Результаты функциональной пробы на эн-дотелийнезависимую вазодилатацию микроцирку-ляторного русла свидетельствуют, что способность микрососудов кожных покровов пациентов со ССН к ЭНВД значительно снижена. Максимальная амплитуда прироста величины показателя микроциркуляции (ДПМтах) в ответ на ионофорез
натрия нитропруссида оказалась меньше, чем у здоровых лиц, в 1,5 раза (р<0,05).
Результаты Вейвлет-анализа допплеро-грамм, характеризующих период вазодилатации в ответ на введение экзогенного донатора NO свидетельствуют, что состояние активных и пассивных механизмов регуляции системы регионарного кровообращения существенно не различалось со здоровыми людьми.
Внутривенное введение нитроглицерина не оказывало заметного влияния на процесс эндотелиально-независимой вазодилатации микроцирку-ляторного русла у больных ССН: ДПМтах оставалась сниженной, а показатели, характеризующие состояние активных и пассивных механизмов регуляции микрогемодинамики, были в пределах нормальных значений.
Проведение пробы на эндотелийзависимую вазодилатацию в системе микроциркуляторного русла показало, что у больных стабильной стенокардией напряжения снижена способность сосудов к эндотелийзависимой вазодилатации в ответ на введение стимулятора образования эндогенного NO - ацетилхолина. В частности, ДПМтах в период эндотелийзависимой вазодилатации оказалась на 25% меньше, чем у здоровых лиц (р<0,05) (рис.2). При этом среди показателей, характеризующих активные механизмы регуляции микро-циркуляторного русла, выявлено снижение НТ (на 16%, р<0,05), а показатели, характеризующие пассивные механизмы контроля (Атахд и Атахс) у пациентов со ССН оставались в пределах нормальных величин.
Выявлено, что внутривенное введение нитроглицерина значительно изменяло процесс ЭЗВД у больных ССН. Максимальная амплитуда прироста величины показателя микроциркуляции (ДПМтах), сниженная у больных ССН, после ин-
фузии нитроглицерина увеличивалась в 2,6 раза (р<0,05) (рис.2). Подчеркнем, что данный показатель у больных ССН после введения нитроглицерина становился больше, чем у здоровых лиц (в 1,9 раза, р<0,05).
Что касается механизмов регуляции системы регионарного кровообращения в условиях ЭЗВД, то у больных ССН после введения нитроглицерина происходило увеличение НТ на 15% (р<0,05), в результате чего этот показатель достигал нормальных значений, а также снижение Атахд в 1,4 раза (р<0,05) (рис.2).
Таким образом, введение нитроглицерина существенно повышало способность сосудов мик-роциркуляторного русла больных ССН к ЭЗВД.
Заключение
В целом полученные результаты свидетельствуют, что состояние системы регионарного кровообращения у больных ССН характеризуется достаточным кровенаполнением тканей с признаками венозного застоя в микроциркуляторном русле, хотя способность микрососудов к расширению в ответ как на ионофорез экзогенного донатора NO (натрия нитропруссид), так и на введение стимулятора образования эндогенного NO (аце-тилхолин) значительно снижена.
Внутривенное капельное введение нитроглицерина полностью устраняло признаки венозного застоя микроциркуляторного русла, приводило к нарастанию эндотелиально-зависимого компонента тонуса микрососудов, на фоне признаков уменьшения артериального притока в систему микроциркуляции. Отметим также, что после введения нитроглицерина в несколько раз увеличивалась способность микрососудов больных ССН к ЭЗВД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амосова Е.Н., Кудлай И.В. Проблема толерантности при применении нитратов // Укр. кардіол. -журн. 1998. № 10. - С.62-65.
2. Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С. и др. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии. М; 1999; 48с.
3. Волков В.И., Бондарь Т.Н., Яковлева Л.Н. и др. Гуморальные и клеточные критерии эффективности применения органических нитратов у пациентов с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. -2001. - № 4 - С. 15-17.
4. Капилевич Л.В., Ковалев И.В., Баскаков М.Б. и др. Внутриклеточные сигнальные системы в эпителий- и эндотелийзависимых процессах расслабления гладких мышц. - Успехи физиол. наук. - 2001. -№32(2). - С.88-98.
5. Ковалев И.В., Панов А.А., Баскаков М.Б. и др. Влияние нитропруссида натрия на мембранный потенциал и механическое напряжение гладкомышечных клеток аорты крысы. Рос.физиол.журн. им. М.И. Сеченова. - 1997. -№ 83(37). - С 70-76.
6. Клінічна фармакологія. За ред. І.К.Латогуза, Л.Т.Малої, А.Я.Циганенка. - Харків: Основа, 1995. - 525 с.
7. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. - М.: Медицина, 2005. - 254 с.
8. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). - М.: Научный мир, 2003. - 328 с.
9. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения) // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 72-83.
10. Танканаг А.В., Чемерис Н.К. Применение Вейвлет-преобразования для анализа лазерных допплеровских флуограмм // Материалы 4-го Всерос. симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоумет-рии в медицинской практике». - Пущино. - 2002. -С. 28-39.
11. Mannheimer C. The problem of chronic refractory angina; report from ESC Joint Study Group on the Treatment of Refraktory Angina / C. Mannheimer, P. Camici, M.R. Chester et al. //Eur. Heart J. - 2002. - №31. - P. 355-370.
12. Meyer J.-U. Vasomotion patterns in skeletal muscle arterioles during changes in arterial pressure / J.-U. Meyer, P. Borgstrom, L. Lindbom et al. // Microvasc. Res. - 1988. - Vol.35. - №2. - P.193-203.
13. Mueck-Weymann M. Respiratory-dependent laser doppler flux motion in different skin areas and its meaning to autonomic nervous control of the vessels of the skin / M. Mueck-Weymann, H.P. Albrecht, D. Hager et al. // Microvasc. Res. - 1996. - Vol.52. - P. 69-78.
14. Stefanovska A. Wavelet Analysis of Oscillations in Peripheral Blood Circulation Messured by Doppler Techique / A. Stefanovska, M. Bracic, H.D. Kvernmo // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 1999. - Vol. 46. - №10. -P. 1230-1239.
15. Stefanovska A. Correlation integral and frequency analysis of cardiovascular functions / A. Stefanovska, P. Kroselj // Open Syst. And Inf. Dyn. - 1997. - № 4. - P. 457-478.
УДК 616-092.12+612.592.1 © Л.И. Герасимова, С.Ю. Берлогина, 2009
Л.И. Герасимова, С.Ю. Берлогина ХОЛОДИНДУЦИРОВАННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск
Методом анкетирования исследовали состояние адаптации к холоду у пациентов, госпитализированных по поводу мелкоочаговых инсультов и документированных транзиторных нарушений мозгового кровообращения. Показано, что для данной категории лиц характерна высокая чувствительность к продолжительным холодовым экспозициям.
Ключевые слова: адаптация, холодовая экспозиция
L.I. Gerasimova, S.Yu. Berlogina COLD-INDUCED REACTIVITY IN PATIENTS WITH IMPAIRED BRAIN BLOOD FLOW
The questionnaire-based investigation was performed to elucidate the state of cold adaptation in patients hospitalized with small strokes or documented interrupted blood flow in the brain. The increased sensitivity to long-term cold exposure was found to be characteristic of the body reactivity in these patients.
Key words: adaptation, cold exposure
Актуальность исследования определяется высокой заболеваемостью населения в условиях Севера, в том числе большой распространенностью патологии системы кровообращения. Многими исследователями показано широкое распространение болезней системного перенапряжения среди населения в северных регионах, снижение порога вредного воздействия на организм производственно-экологических факторов и уменьшение функциональных возможностей организма к восстановлению гомеостаза [1, 3, 4]. Сохранение здоровья населения на Севере связано с адекватным функционированием адаптационных систем, обеспечивающих приспособление организма к холоду [2]. Высокая частота заболеваний системы кровообращения во многом обусловлена активным участием ее в адаптационных реакциях организма людей, проживающих на территории Европейского Севера. Поэтому функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является одним из ключевых звеньев реактивности организма в условиях холодного климата. В этой связи целью исследования было изучение частоты холодассоции-
рованных симптомов (ХАС) как признаков напряженной адаптации к холоду в группе пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
В исследовании приняли участие 30 человек (18 мужчин, 12 женщин в возрасте от 43 до 77 лет, средний возраст 57±2 года), находившихся на лечении в отделении острых нарушений мозгового кровообращения Республиканской больницы им. В. А. Баранова (г. Петрозаводск). У всех пациентов в качестве основного заболевания была гипертоническая болезнь. Методом анкетного опроса изучали частоту ХАС, которые объединяют признаки отрицательного действия холода: изменения цвета открытых частей тела, нарушения чувствительности, боли в суставах, мышцах (дискомфорт), а также нарушения функции различных систем организма [5, 6]. Результаты сопоставлены с данными аналогичного исследования, проведенного в группе практически здоровых лиц и в группе пациентов общетерапевтического профиля [2].
Установлено, что все опрошенные имели от 1 до 9 из 13 ХАС. Среднее число ХАС составляло
