CC BY
28
• ■nu
M^S ■ #> -У*. "Ш^ШШж
DOI: 10.14530/reg.2016.6
© Найден С.Н., Грицко М.А., 2016
ruïi
AV
найден
Светлана Н иколаевна
Доктор экономических наук, профессор РАН, главный научный сотрудник
Институт экономических исследований ДВО РАН, ул. Тихоокеанская, 153, Хабаровск, Россия, 680042
NAIDEN
Svetlana
Nikolaevna
Doctor of economics, professor of RAS, chief researcher
Economic Research Institute FEB RAS, 153, Tikhookeanskaya Street, Khabarovsk, Russia, 680042
nayden@ecrin.ru
УДК 332.1 + 316.4 (571.6)
РЕАКЦИЯ РЕГИОНАЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СИСТЕМЫ НА ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ИНВЕСТИЦИОННЫЕ ШОКИ
В статье рассматриваются трансформационные последствия развития социальной системы Дальнего Востока. Анализируются динамика и структура региональных бюджетных расходов на социально-культурную сферу. Показана реакция социальной системы на институциональные и инвестиционные шоки на примере отрасли здравоохранения. Особое внимание уделено оценке транспортной и ценовой доступности медицинских услуг в разрезе дальневосточных субъектов Российской Федерации.
Социальная сфера, здравоохранение, расходы бюджета, доступность услуг, Дальний Восток
REACTION OF REGIONAL SOCIAL SYSTEM ON INSTITUTIONAL AND INVESTMENT SHOCKS
Transformational consequences of development of Far Eastern social system are considered in the article. Dynamics and structure of regional budget outlays on the welfare sphere are analyzed. Reaction of social system to institutional and investment shocks on the example of healthcare industry is shown. Special attention is paid to assessment of transport and price availability of medical services in Far Eastern regions of Russian Federation.
Social sphere, health care, budget expenses, availability of services, Far East
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта ДВО РАН № 15-[-8-015 «Социальный потенциал устойчивого развития Дальнего Востока: демографические и инфраструктурные ограничения в долгосрочном периоде».
■ #> -У*. -¿Э^ШШ^
ичюналмстика
DOI: 10.14530/reg.2016.6
ГРИЦКО Мария
Анатольевна
Кандидат экономических наук, заведующая отделом
Институт экономических исследований ДВО РАН, ул. Тихоокеанская, 153, Хабаровск, Россия, 680042
GRITSKO Maria
Anatolyevna
Ph.D. in economics, head of department
Economic Research Institute FEB RAS, 153, Tikhookeanskaya Street, Khabarovsk, Russia, 680042
gritsko@ecrin.ru
^\MJ
Ж
шшшшт
v №
Введение
Обеспечение и повышение устойчивости региональных экономических систем России осложняется существующей региональной социально-экономической дифференциацией, которая ставит регионы в неравное положение с точки зрения наличия природных ресурсов, обеспеченности факторами производства, сложившимися уровнем и качеством жизни. Тем не менее, социальная ориентация экономического развития регионов предполагает наличие определённой социальной устойчивости, которая может и должна быть обеспечена путём формирования условий для роста благосостояния населения, доступности и гарантированно-сти общественных благ и услуг на основе социальных стандартов, определяющих комфортные условия жизни, социальную справедливость, расширение возможностей выбора и защищённость интересов каждого человека и общества в целом, достигаемое за счёт сбалансированного социально-экономического развития.
Формирование социального потенциала и обеспечение социальной устойчивости на Дальнем Востоке России являются непосредственным отражением особенностей социально-политического и экономического развития страны [9]. Так, экономический кризис 1990-х гг. спровоцировал отток населения с Дальнего Востока в европейскую часть России, где условия проживания и возможности трудоустройства оказались более приемлемыми. Это привело к сжатию социального пространства, сокращению расходов на социальную сферу, за которым последовало стремительное падение качества жизни, особенно в северных и отдалённых районах Дальнего Востока. Во второй половине 2000-х гг. государственная политика в отношении Дальнего Востока существенно изменилась. С одной стороны, были провозглашены национальные приоритетные проекты, в рамках которых предполагалось модернизировать социальную инфраструктуру и значительно улучшить социальную среду, в том числе и на тихоокеанских рубежах страны. С другой стороны, реализация крупных инфраструктурных и сырьевых проектов обусловила привлечение инвестиций в макрорегион, а развитие экономических связей России со странами АТР обеспечило укрепление геополитических позиций Дальнего Востока.
Тем не менее, до сих пор социальная система1 Дальне-
1 В данном контексте под «социальной системой» понимается совокупность отраслей, предприятий или организаций, обеспечивающих условия жизни и деятельности людей на определённой территории и способствующих формированию и развитию человеческого потенциала.
й Ft-
кегианалмстика
¡¡tTE
DOI: 10.14530/reg.2016.6
__li
^ " П. I:. ].
го Востока продолжает оставаться объектом реформирования и площадкой для тестирования различных новаций. Проводимые институциональные преобразования затрагивают управленческие, финансовые, инфраструктурные и многие другие аспекты функционирования социального сектора экономики. По мнению экспертов, общий вектор трансформации социальной сферы в последние годы приобрёл достаточную определённость - это всемерная коммодификация1 производимых услуг и, соответственно, коммерциализация деятельности соответствующих организаций
[7].
Взамен ожидаемого улучшения ситуации по обеспечению населения социально-значимыми благами и расширения потребительского рынка за счёт сектора платных услуг на деле происходит перераспределение и так ограниченных ресурсов из общественного сектора экономики в сферу рыночных отношений. И на этом фоне продолжается процесс интенсивного сокращения трудоспособного населения, мотивированного на отъезд, в том числе по причине «недоступности и низкого качества услуг социальной сферы» [10], что ставит вполне резонный вопрос о масштабах и характере реакции социальной системы макрорегиона на институциональные и инвестиционные шоки со стороны систем более высокого порядка.
В качестве объекта анализа выступает социальная система Дальнего Востока, а более пристальное внимание уделено важнейшей отрасли социальной сферы - здра-
т^тттттмешж^
воохранению, преобразования которого демонстрируют неоднозначные последствия.
1 Коммодификация (от англ. commodity - товар) -процесс, в ходе которого всё большее число различных видов человеческой деятельности обретает денежную стоимость и фактически становится товаром, покупаемым и продаваемым на рынке. Теоретическим основанием данной идеи являются работы К. Маркса, утверждавшего, что капитализм представляет собой саморасширяющуюся экономическую систему, которая требует всё большей коммодификации. Капитализм, таким образом, ведёт к вытеснению духовных или человеческих ценностей денежными [1].
■А: .Ш
Социальная система Дальнего Востока: анализ финансирования
Социальный потенциал Дальнего Востока крайне неоднороден с точки зрения пространственного распределения. На его характеристики (качество жизни и степень развития социальной инфраструктуры) очень сильно влияют различия в степени освоенности территории, плотности системы расселения, транспортной сети [11; 12]. Все эти факторы определяют как доступность услуг социальной сферы, так и уровень их разнообразия, что объективно требует значительных расходов.
Одним из направлений институциональных преобразований, происходивших в экономике страны в целом и макрорегиона в частности, стало целенаправленное накачивание социального сектора финансовыми средствами из бюджетов и внебюджетных фондов, что должно было способствовать стремительной модернизации и переходу на инновационные рельсы развития сферы, производящей социально-значимые услуги для населения.
Действительно, за 15 лет расходы на социально-культурную сферу из консолидированных бюджетов территорий в целом по стране выросли в 14,5 раза - с 400 мрлд рублей в 2000 г. до 5,8 трлн рублей в 2014 г., когда был зафиксирован исторический максимум. Уже с 2015 г. под влиянием кризиса произошло снижение социальных расходов до 5,3 трлн рублей в целом по стране. Рассматривая не натуральные, а относительные показатели удельных расходов, в тренде можно чётко выделить две нарастающие волны, водоразделами которых являются кризисы 2008 и 2015 гг. (рис. 1).
Если на первой волне (2000-2008 гг.)
'yjJtCH. & - I
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 8
■
р-е
шоналмстика
.Л Ж //'А,.*.. '
DOI: 10.14530/reg.2016.6
А«
Рис. 1. Доля расходов на социально-культурную сферу из консолидированных бюджетов
регионов в целом по ДФО и РФ, %
пик удельных расходов на социально-культурные мероприятия в консолидированных бюджетах территорий РФ был достигнут в 2006 г. и составил 54%, упав на
5 п.п. в кризисном 2008 г., то на второй волне (2009-2015 гг.) пик оказался круче, достигнув в 2014 г. 62,2% всех расходов, но и падение оказалось глубже - уже на
6 п.п. к 2015 г.
Практически аналогичная тенденция наблюдалась и для Дальнего Востока, где совокупные расходы из консолидированных бюджетов входящих в состав макрорегиона субъектов увеличились в 14,7 раза с 27,8 млрд рублей в 2000 г. до 409,7 млрд рублей в 2014 г., сократившись до 375 млрд рублей к 2015 г. В отличие от среднероссийского тренда, удельные расходы дальневосточных субъектов РФ на социальную сферу на первой волне удержали пик на уровне 54,7% в течение двух лет (2006-2007 гг.), отсрочив падение до 2009 г. (49,4%), а на второй волне пережили и менее крутой пик - только 56-57% в 2012-2014 гг., зато резко сократили долю социальных расходов в 2015 г. - до 46,5%.
Причиной столь резкого снижения удельного веса статей социальных расходов в совокупном консолидированном бюджете дальневосточных субъектов РФ стал, очевидно, не только общий по стране секвестр социальных расходов, но и структурные изменения, которые произошли в региональном бюджете Сахалинской области, где на долю «социалки» теперь приходится всего 25,6% от всех расходов бюджета (табл. 1).
Удельные расходы варьируют по территориям в зависимости от наполняемости бюджетов и структурных приоритетов. Тем не менее, практически все дальневосточные субъекты РФ не менее половины своих расходов направляют на поддержание социального сектора экономики (за исключением Чукотского автономного округа и в последние 2 года - Сахалинской области, где преобладают расходы на национальную экономику). Если в дополнение учесть расходы на ЖКХ, то /3 всех расходов из консолидированных бюджетов территорий ДФО будут иметь социальную направленность.
■■ '"'Г1 и-т) \ и^ \SWL.4
тжшжттт
Таблица 1
Доля расходов на социально-культурную сферу из консолидированных бюджетов
субъектов ДФО, %
Территория 2000 2008 2014 2015
Республика Саха (Якутия) 42,1 51,4 58,7 52,7
Камчатский край 42,4 55,5 51,8 48,7
Приморский край 40,2 44,4 66,4 60,8
Хабаровский край 37,6 48,2 61,3 58,3
Амурская область 44,7 57,7 59,0 55,3
Магаданская область 35,2 47,9 55,4 47,8
Сахалинская область 40,8 51,8 43,6 25,6
Еврейская автономная область 52,9 54,9 72,2 61,7
Чукотский автономный округ 29,9 33,0 42,1 33,6
Дальневосточный федеральный округ 40,5 51,0 56,5 46,5
Российская Федерация 39,0 49,0 62,2 56,2
Источники: http://www.gks.ru; http://www.roskazna.ru; расчёты авторов.
По данным за 2015 г. в десятку лидеров по социальным расходам на душу населения входят Чукотский автономный округ (173 тыс. рублей на человека в год), уступающий 1-е место Ненецкому АО, где самые высокие расходы - 230,4 тыс. рублей, Сахалинская область (111,6 тыс. рублей), Магаданская область (106,5 тыс. рублей), Республика Саха (Якутия) (104,9 тыс. рублей) и Камчатский край (100,7 тыс. рублей). Они сохраняют эти позиции практически на протяжении всего анализируемого периода, что связано с действием объективных удорожающих факторов в районах Севера и приравненных к ним местностях. Для сравнения: в среднем по России социальные расходы из консолидированных бюджетов территорий в 2015 г. составили 36,4 тыс. рублей на душу населения. Регионы южной зоны Дальнего Востока, Хабаровский край и Еврейская автономная область примерно на 20% опережают среднероссийский параметр - 44,5 и 43,4 тыс. рублей соответственно, Амурская область - всего на 6% (38,6 тыс. руб-
лей). Только Приморский край стабильно занимает аутсайдерские позиции, ни разу за 15 анализируемых лет не превысив среднего по России показателя. Одна из причин последнего - крайне пассивная позиция властей Приморского края и отсутствие местной инициативы по поиску путей и изысканию возможностей для привлечения средств на поддержку и модернизацию социально-значимых отраслей региональной экономики.
В целом за 2000-2015 гг. через консолидированные бюджеты регионов ДФО было профинансировано содержание и развитие социально-культурной сферы на сумму 3,1 трлн рублей, что сопоставимо с 1/з всего бюджета страны за 2015 г.
В социально-культурном блоке расходов среди лидирующих статей традиционно выступают расходы на образование и здравоохранение. За счёт перераспределения потоков в структуре бюджетного финансирования на здравоохранение идёт средств (в зависимости от территории) в
■
р-е
гмоналмстика
11
- Ж А,, Г;: •• ¿¿ШШ
те*.....\\\
л;.,,..
DOI: 10.14530/гед.2016.6
г^чй-У &Ш'•.
__Л
Л.
//
-.¿Г У '
ш
щр
1,5-2, а то и в 3 раза меньше, чем на образование (рис. 2).
Так, совокупный бюджет всех дальневосточных территорий по статье «обра-
зование» в 2015 г. составил 183,8 млрд рублей, а по статье «здравоохранение» всего 90,8 млрд рублей. За 2005-2015 гг. расходы на образование выросли в целом
Рис. 2. Доля расходов на отрасли социальной сферы из консолидированных бюджетов
субъектов ДФО и РФ, %
т 11
й а
кегианалмстика
¡З^ТЕ
РО!: 10.14530/гед.2016.6
__Л
' \ П. Е\Ь
по стране в 3,9 раза, а на здравоохранение - только в 2,9 раза, на Дальнем Востоке соответственно в 3,7 и в 3 раза. Справедливости ради надо отметить, что значительную сумму средств здравоохранение получает из другого источника - внебюджетного фонда медицинского страхования. По данным за 2014 г. из территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в дальневосточные субъекты РФ было перечислено 95,9 млрд рублей, что вместе с бюджетной строкой примерно составляет сумму, сопоставимую с объёмами финансирования образования.
Такое разделение источников финансирования было инициировано в рамках институциональных преобразований национальной системы здравоохранения.
Здравоохранение Дальнего Востока: последствия институциональных преобразований
Как отмечают специалисты, важнейшее отличие здравоохранения от других отраслей заключается в многообразии источников финансирования медицинской помощи, большом количестве систем и моделей финансирования здравоохранения: «Например, сегодня и в нашей стране существует система частного финансирования, где источником средств служат прямые платежи пациентов за оказываемую им помощь и взносы граждан и работодателей на добровольное медицинское страхование. Существуют системы государственного финансирования здравоохранения. К ним можно отнести систему бюджетного финансирования и систему обязательного (социального) медицинского страхования. В первой средства поступают из бюджетов разных уровней за счёт общего налогообложения. Во второй основным источником средств служат обязательные взносы работников или работодателей, а страховщиками выступают государственные учреждения или негосударст-
Л.
венные коммерческие организации. Эти системы в разных странах воплощены в самых разных моделях и могут сочетаться друг с другом в одной стране» [8, с. 133].
В последние годы были приняты базовые нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья российских граждан: федеральные законы № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Последний закон - более широкий по содержанию и регулирует всю систему здравоохранения в целом, к источникам финансирования которой относятся средства не только ОМС, но и бюджетов всех уровней, организаций, граждан и пр.
К основным тенденциям обновления здравоохранения относят [2]:
- подушевой метод оплаты медицинской помощи с фондодержанием в системе ОМС [3, с. 15];
- развитие общеврачебной практики;
- объединение поликлиник и стационаров;
- создание межмуниципальных центров;
- аккредитацию медицинского персонала;
- развитие частной медицины;
- вопросы кадрового дефицита;
- приоритет развития детского здравоохранения;
- проблемы региональных программ модернизации.
В системе здравоохранения основным аргументом в пользу продолжения институциональных преобразований можно считать тот факт, что показатели здоровья населения остаются крайне низкими, а уровень эффективности системы здравоохранения России значительно уступает развитым странам мира. Так, по продолжительности жизни, выступающей инте-
й а
кегианалмстика
¡З^ТЕ
РО!: 10.14530/гед.2016.6
__Л
Л.
гральной оценкой результативности всей системы здравоохранения и отражающей эффективность вложения средств, выделяемых на здравоохранение, их распределению с учётом медико-демографических показателей, уровню соблюдения равных прав граждан на медицинскую помощь, удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах, обеспеченности населения врачебными кадрами, средним медицинским персоналом, медицинскими учреждениями, развитию науки и внедрению научных достижений в практику здравоохранения Россия занимает 129-е место среди 191 страны, присутствующей в рейтинге. Сохранению низких позиций в рейтинге способствуют высокая младенческая смертность и смертность населения трудоспособного возраста. По эффективности системы здравоохранения Россия занимает последнее, 51-е место1.
Отставание российского здравоохранения от развитых стран обусловлено длительным недофинансированием отрасли. Несмотря на большие бюджетные расходы, уровень национальных расходов, выраженный в процентах от ВВП, составляет порядка 3%, что значительно ниже, чем в развитых странах. Таким образом, острота проблем, с которыми сталкивается система здравоохранения, и которые требуют решения, не снижается, что обуславливает необходимость совершенствования институтов в данной сфере, а также качественного анализа реакций системы на уже произошедшие изменения.
Проблемы, стоящие перед системой здравоохранения усугубляются высокой дифференциацией российских регионов по состоянию здоровья и наличию финансово-экономических возможностей для его улучшения. При среднем по стране показателе продолжительности жизни, составившем по итогам 2015 г. 71,39 года для обоих полов, разброс значений по федеральным округам варьируется от 68,68 года в
1 http://gtmarket.ru/news/2014/09/22/6887
Дальневосточном до 74,63 года в СевероКавказском округах.
Дальний Восток длительное время занимает положение аутсайдера по показателям здоровья населения. При этом макрорегион отстаёт не только по абсолютным показателям, но и по относительным темпам их изменения. За 2000-2015 гг. рост продолжительности жизни в целом по стране увеличился на 6,09 года, а на Дальнем Востоке - только на 5,48 года. Причём отставание региона складывается на фоне опережающих другие территории показателей ресурсной обеспеченности, являющихся результатом более высоких темпов сокращения численности населения в округе по сравнению с количественными изменениями в сети медицинских учреждений на фоне структурных преобразований в системе здравоохранения [5].
Улучшению состояния здоровья населения должно способствовать повышение доступности медицинской помощи, декларируемое в качестве основной цели реформирования здравоохранения на современной этапе. Помимо этого, к числу первоочередных задач относится развитие первичного звена медицинской помощи. Вместе с тем, результаты институциональных преобразований в данных направлениях на Дальнем Востоке нельзя оценить однозначно, поскольку фактически они имеют обратное следствие, а именно -снижение доступности медицинских услуг для населения.
К настоящему времени в результате структурных преобразований в системе здравоохранения количество больничных учреждений на Дальнем Востоке сократилось практически на 60% и в 2014 г. составило 378 учреждений. Среди дальневосточных территорий наиболее масштабные изменения коснулись районов Крайнего Севера - в Республике Саха (Якутия) и Чукотском автономном округе количество больниц сократилось на 82%, в Амурской области - на 62,5%. За аналогичный период сокращение количества больниц по
й а
►егионалистика
¡З^ТЕ
а- т
__Л
■'г/г-Г ^Ш;-:''' \IX-E\L \\\
стране составило 47%.
Сокращение амбулаторно-поликли-нического звена в этот период происходило с меньшей скоростью. При среднероссийском показателе 20% на Дальнем Востоке оно составило 38%. Наиболее масштабное сокращение поликлиник произошло в Республике Саха (Якутия) (на 75%) и Камчатском крае (на 45%). В двух регионах ДФО - Сахалинской области и Еврейской автономной области - количество амбулаторно-поликлинических учреждений, напротив, выросло на 13% и 14% соответственно (табл. 2).
Следствием сокращения больничных учреждений стало снижение обеспеченности населения больничными койками, которая, тем не менее, остаётся на Дальнем Востоке самой высокой в стране. В 2014 г. на 10 тыс. человек населения приходилось 106,2 больничных коек, что превышало среднероссийский показатель на 23%. Среди дальневосточных субъектов РФ са-
//
РО!: 10.14530/гед
2016.6
1ЖШЖШ
мые высокие показатели обеспеченности были у Чукотского автономного округа -152 больничные койки на 10 тыс. человек. Что касается обеспеченности населения врачебными кадрами, то её рост на 4% за 2000-2014 г. происходил на фоне сокращения численности врачебных кадров в округе, тогда как в целом по стране в этот период отмечалось увеличение численности врачей (табл. 3).
Высокие показатели обеспеченности населения Дальнего Востока объектами медицинской инфраструктуры и персоналом обусловлены в первую очередь более быстрыми темпами сокращения численности населения в результате миграционного оттока, а не развитием системы здравоохранения и вводом в действие новых больничных и амбулаторно-поликлини-ческих учреждений [11, с. 14].
За 2005-2014 гг. инвестиции в основной капитал по разделу «здравоохранение и предоставление социальных услуг» в це-
Таблица 2
Число больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, единиц
Территория Больничные учреждения Амбулаторно-поликлинические учреждения
2000 2005 2010 2014 2000 2005 2010 2014
Республика Саха (Якутия) 343 287 65 62 375 362 96 94
Камчатский край 59 61 39 39 95 101 65 53
Приморский край 158 133 99 91 347 433 219 227
Хабаровский край 122 110 85 69 272 335 177 176
Амурская область 112 113 68 42 199 215 174 178
Магаданская область 31 29 21 20 64 60 43 47
Сахалинская область 49 49 35 33 94 106 104 107
Еврейская автономная область 17 16 17 16 35 35 30 40
Чукотский автономный округ 32 32 1 6 40 40 34 27
Дальневосточный федеральный округ
923 830 430 378 1 521 1 687 942 949
Российская Федерация 10 704 9 479 6 308 5 638 21 254 21 783 15 732 17 106
Источник: http://www.gks.ru
; ¡ш
■■ '"'Г1 и-т) \ и^ \SWL.4
ШИШж
Таблица 3
Обеспеченность населения медицинской инфраструктурой и медицинским персоналом
(в расчёте на 10 тыс. человек населения)
Территория Больничные койки, единиц Врачи, человек Средний медицинский персонал, человек Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену
2000 2014 2000 2014 2000 2014 2000 2014
Республика Саха (Якутия) 152,6 111,7 46,1 56,9 132,5 134,4 272,2 283,1
Камчатский край 153,7 121,9 49,6 52,6 122,1 125,6 261,4 279,9
Приморский край 110,2 102,6 53,1 52,3 88,4 87,9 199,1 246,2
Хабаровский край 106,7 89,5 57,8 56,4 109 103,0 245,2 312,7
Амурская область 142,2 109,3 56,9 58,8 113,7 118,5 254,1 293,2
Магаданская область 173,1 121,3 53,8 60,2 148,6 152,6 337,3 436,6
Сахалинская область 138,9 123,8 42,8 49,2 123,1 129,9 227 245,3
Еврейская автономная область 136,4 126,4 35,8 38,7 114 122,9 202,8 254,4
Чукотский автономный округ 241,6 152 58,7 65,5 127,8 143,1 481,4 483,8
Дальневосточный федеральный округ 128 106,2 52,2 54,4 109,8 110,5 238,7 280,7
Российская Федерация 115 86,6 46,8 48,5 107,6 104,3 243,2 263,8
Источник: http://www.gks.ru
лом по Дальнему Востоку достигли 107,7 млрд рублей, из которых значительная часть (почти 27 млрд рублей, или 25%) была освоена в Хабаровском крае (рис. 3). Лидерство края было следствием активных и настойчивых действий региональных властей, которые лоббировали интересы региона при формировании соответствующих разделов федерального бюджета, гарантируя софинансирование строительства социально-значимых объектов из средств краевого бюджета. В результате несколько объектов здравоохранения попало в федеральные инвестиционные программы и было размещено на территории края.
За 2000-2015 гг. на Дальнем Востоке было введено в строй почти 7,5 тыс. коек, из которых 40% пришлось на Республику
Саха (Якутия), 33,7% - на Приморский и Хабаровский края (примерно поровну)1. По остальным регионам объёмы вводимых в действие мощностей больничных учреждений были незначительны, а в Камчатском крае и Еврейской автономной области за период с 2009 г. по 2014 г. не было введено в строй ни одного объекта.
Как считают специалисты, «следует обратить внимание, что в регионе продолжает реализовываться идеология «экономии» на здоровье населения, а структура направлений приоритетов финансирования
1 Рассчитано на основании: данные статистических сборников «Регионы России Социально-экономические показатели» за 2000-2015 гг.; Социально-экономическое положение России. 2015 г.: Аналитический доклад / Росстат. М., 2015. С. 315316.
■
ге
/У г 1 с V ..
гианалистика
.Л Ж //'А,.*.. ' О-
А«
-
РО!: 10.14530/гед.2016.6
ж
11!»
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
б
го
X
го О
со ^
с;
ю >
с
о <в СЬ
го а.
о
го т
го
го а.
^
о а о £
а С
го а
^
о ш о а го ю
Я
о
го =
ю о
го ^
о
а
>
о
го =
ю о
к
го ^
о т. го с! го 1_ ГО
О
го
с; ю о
к
го ^
о
го
X
го О
гс го
I
О
I"
Ш о го го
10 ГО «О
^ о
о
а со Ш
ш >-Го 9-о
^
о н
о
IГ
Всего, млрд рублей {левая шкала) Ш Доля в общих инвестициях субъекта, % (правая шкала)
Рис. 3. Инвестиции в основной капитал по виду экономической деятельности «здравоохранение и предоставление социальных услуг» по дальневосточным субъектам РФ за 2005-2014 гг.
4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
несовершенна. В частности, при распределении финансовых ресурсов в здравоохранении ДФО преобладает перекос в сторону приоритетов финансирования высокотехнологичной стационарной помощи в ущерб амбулаторно-поликлинической. Это резко снижает уровень и эффективность мер профилактики заболеваний, которые могут быть реализованы только на амбулаторном этапе» [14].
Несмотря на повсеместное сокращение количества медицинских организаций, на Дальнем Востоке этот процесс имеет более серьёзные последствия, поскольку результатом структурных преобразований является снижение доступности услуг для населения. В рамках настоящего исследования доступность медицинской помощи рассматривалась с точки зрения пространственных (плотность размещения объектов
и обеспеченность населённых пунктов) и ценовых (соотношение стоимости медицинских услуг и доходов населения) параметров.
Территориальная доступность медицинской помощи
Плотность размещения больничных учреждений на Дальнем Востоке значительно уступает общероссийским показателям - 0,06 против 0,36 учреждения на 1 000 км в целом по стране. По амбула-торно-поликлиническим учреждениям разрыв в показателях значительно больше. Если в целом по стране на 1 000 км территории приходится 1 поликлиника, то на Дальнем Востоке этот показатель составляет 0,15 учреждения на 1 000 км (табл. 4).
' в - ■
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 16
; ¡ш
■■ '"'Г1 и-т) \ и^ \SWL.4
тшшшшшш
Таблица 4
2
Плотность размещения медицинских учреждений на территории, единиц на 1 000 км
Территория Больничные учреждения Амбулаторно-поликлинические учреждения
2000 2005 2014 2000 2005 2014
Республика Саха (Якутия) 0,11 0,09 0,02 0,12 0,12 0,03
Камчатский край 0,13 0,13 0,08 0,20 0,22 0,11
Приморский край 0,96 0,81 0,55 2,11 2,63 1,38
Хабаровский край 0,15 0,14 0,09 0,35 0,43 0,22
Амурская область 0,31 0,31 0,12 0,55 0,59 0,49
Магаданская область 0,07 0,06 0,04 0,14 0,13 0,10
Сахалинская область 0,56 0,56 0,38 1,08 1,22 1,23
Еврейская автономная область 0,47 0,44 0,44 0,96 0,96 1,10
Чукотский автономный округ 0,04 0,04 0,01 0,06 0,06 0,04
Дальневосточный федеральный округ 0,15 0,13 0,06 0,25 0,27 0,15
Российская Федерация 0,63 0,55 0,33 1,24 1,27 1,00
Источник: рассчитано по данным Федеральной службы государственной статистики РФ (http://www.gks.ru).
Представленные данные свидетельствуют, что период наиболее активных структурных преобразований в отрасли характеризовался наиболее масштабным снижением плотности медицинских учреждений. В дальневосточных субъектах РФ этот процесс проходил более высокими темпами относительно среднероссийских показателей. В 2014 г. плотность размещения больничных учреждений на Дальнем Востоке сократилась относительно 2000 г. на 60% при среднероссийском показателе 47%. При этом в Республике Саха (Якутия) и Чукотском автономном округе сокращение достигло 80%.
В результате сокращения сети лечебных учреждений снижается обеспеченность населённых пунктов медицинской инфраструктурой. При этом, несмотря на снижение численности жителей, населённые пункты остаются, и проживающее в
них население должно иметь доступ к своевременной медицинской помощи.
За десять лет количество медицинских организаций, приходящихся на одно муниципальное образование (городское или сельское поселение, городской округ), сократилось по больничным учреждениям на 50% и по амбулаторно-поликлини-ческим - на 40% при среднероссийских показателях 30% и 8% соответственно. В разрезе дальневосточных субъектов РФ ситуация с обеспеченностью населённых пунктов крайне дифференцирована. Так, в Республике Саха (Якутия) обеспеченность больницами снизилась на 80%, в Камчатском крае - на 70%; при этом в Приморском крае, Сахалинской и Еврейской автономной областях показатель обеспеченности, напротив, вырос. В амбулаторно-поликлиническом звене наибольшее сокращение обеспеченности населённых
' в - ■
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 17
й а
кегианалмстика
¡З^ТЕ
й - .У
4 < '' ' /-'Н ^ П. I:. ], Д
пунктов было отмечено в Республике Саха (Якутия) и Камчатском крае - на 75%, в Хабаровском крае - на 51% (табл. 5).
Усугубляет ситуацию с низкой плотностью размещения объектов здравоохранения и обеспеченностью ими населённых пунктов отсутствие развитой транспортной сети в макрорегионе. Плотность автомобильных дорог с твёрдым покрытием, равная на Дальнем Востоке 9,1 км на 1 000 км , отстаёт от среднероссийского показателя практически в 7 раз, что ставит макрорегион на последнее место среди федеральных округов. Относительно развитую систему автомобильного сообщения между населёнными пунктами имеют только южные регионы Дальнего Востока - Приморский край, Амурская область и Еврейская автономная область. В этой связи для населения отдалённых и малонаселённых пунктов проблема получения квалифицированной медицинской помощи ещё более актуальна. Под закрытие и оп-
Т/М
РО!: 10.14530/гед
2016.6
^^¡ЖШШШШШ
тимизацию подпадают прежде всего медицинские учреждения в сельской местности в силу ограниченного круга потенциальных потребителей. Снижение пространственной доступности медицинской помощи для сельских поселений подтвердили результаты исследований, согласно которым Дальний Восток показал самую низкую обеспеченность амбулаторно-поликлини-ческими учреждениями именно в сельской местности [4, с. 117-119]. При этом строительство новых медицинских учреждений в сельской местности практически не ведётся. За последние пять лет из всех дальневосточных субъектов РФ только в Республике Саха (Якутия) ежегодно вводятся в строй больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения в сельской местности. А в Камчатском и Приморском краях, Сахалинской области и Еврейской автономной области новые больницы в этот период не строились вообще.
В большинстве населённых пунктов
Таблица 5
Обеспеченность населённых пунктов медицинскими учреждениями, единиц на 1 муниципальное образование
Больничные Амбулаторно-поликлинические учреждения
Территория учреждения
2000 2014 2000 2014
Республика Саха (Якутия) 0,67 0,14 0,84 0,21
Камчатский край 1,85 0,59 3,06 0,80
Приморский край 0,49 0,53 1,61 1,33
Хабаровский край 0,51 0,30 1,54 0,76
Амурская область 0,37 0,14 0,70 0,60
Магаданская область 0,49 0,47 1,02 1,09
Сахалинская область 0,66 1,50 1,43 4,86
Еврейская автономная область 0,28 0,48 0,60 1,21
Чукотский автономный округ 0,53 0,13 0,67 0,60
Дальневосточный федеральный округ 0,55 0,28 1,12 0,70
Российская Федерация 0,35 0,25 0,81 0,75
Источник: рассчитано по данным Федеральной службы государственной статистики РФ (http://www.gks.ru).
й Ft-
►егионалистика
¡¡tTE
DOI: 10.14530/reg.2016.6
__li
^ ' п. ь. ]-
ДФО за пределами региональных столиц продолжаются ликвидация сельских участковых больниц и сокращение коечного фонда центральных районных больниц, что опосредованно повлияло на производственные показатели значительной части медицинских организаций. Виды и объёмы медицинской помощи дальневосточникам стали активно перемещаться из больниц в поликлиники, то есть в дневные стационары поликлиник в городах. Закрытие участковой больницы для жителей сельских поселений полностью перекрывает доступ к стационарной помощи по месту жительства. Данная стратегия сопровождается ростом потребления лекарственных препаратов за счёт личных средств граждан.
Ценовая доступность медицинских услуг
Другим аспектом, характеризующим доступность медицинской помощи для населения, является сопоставление её стоимости с доходами потребителей. В рамках действующей социально-страховой модели здравоохранения определённый «Программой государственных гарантий» перечень услуг предоставляется населению на бесплатной основе, услуги сверх установленного минимума потребитель должен оплачивать за счёт собственных финансовых средств. Вместе с тем современные исследования показывают, что платный сегмент зачастую выступает субститутом государственного сектора, поскольку на возмездной основе оказываются услуги не только сверх базового списка, но и предоставляемые в рамках государственных гарантий [13]. Население при этом несёт бремя расходов по оплате медицинской помощи в силу множества обстоятельств: отсутствия необходимой услуги в перечне государственных гарантий, низкого качества её оказания в государственном медицинском учреждении, невозможности своевременного получения услуги в силу отсутствия необходимого специалиста ли-
Л.
у У "РПШШШЩУ
бо его высокой загруженности, отсутствия медицинского учреждения в месте проживания и т.д.
Свидетельством существующих ограничений получения медицинской помощи по полису ОМС является наличие высокого спроса населения на платные медицинские услуги. Объём рынка платных медицинских услуг по итогам 2014 г. оценивался более чем в 474 млрд рублей1. За пятнадцатилетний период его стоимостные объёмы в номинальном выражении возросли в 17,3 раза. На Дальнем Востоке рост сегмента платной медицины был ещё более внушительным: в целом по округу он составил 21,3 раза. В разрезе регионов ДФО темп роста стоимостных объёмов рынка медицинских услуг существенно дифференцирован: от 7,8 раза в Камчатском крае до 41,4 раза в Чукотском автономном округе. Показательным с точки зрения наличия ограничений в рамках государственного сегмента медицины является тот факт, что достаточно успешные с точки зрения развития системы здравоохранения Приморский и Хабаровский края вместе с тем демонстрируют достаточно высокие темпы роста платной медицины.
Для определения ценовой доступности медицинских услуг были сопоставлены данные о среднедушевых доходах населения и стоимости условного набора медицинских услуг, в который входил первичный приём врача-терапевта и общий анализ крови. Рассчитанный таким образом показатель позволил определить количество условно принятых наборов медицинских услуг, которые способно приобрести население, исходя из имеющихся в их распоряжении средств (табл. 6).
С точки зрения определения ценовой доступности медицинских услуг важным является не столько абсолютное количество условных наборов, которое может при-
Я
1 Платное обслуживание населения в России. 2015: Стат. сб. / Росстат. M., 2015. 111 с.
& - I
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 19
; ¡ш
Ценовая доступность медицинских услуг, единиц
штшмшштт
Таблица 6
Территория 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2015 к 2003, %
Республика Саха (Якутия) 58,4 62,6 68,8 88,9 54,7 51,7 46,0 78,8
Камчатский край 29,2 25,8 31,9 35,0 34,1 33,1 34,3 117,6
Приморский край 34,4 31,8 34,8 28,7 26,5 23,6 33,6 97,5
Хабаровский край 34,6 38,1 39,6 45,5 39,6 36,3 37,4 108,1
Амурская область 34,2 27,8 26,0 24,6 26,5 29,4 40,1 117,2
Магаданская область 31,8 17,1 17,2 20,4 23,8 32,4 23,3 73,3
Сахалинская область 71,1 57,5 55,4 77,9 88,6 67,2 75,5 106,2
Еврейская автономная область 40,8 41,0 35,9 45,1 24,1 27,6 23,6 57,9
Чукотский автономный округ 910,9 155,8 73,9 85,2 116,6 63,9 57,5 6,3
Российская Федерация 28,2 30,5 35,9 35,3 34,7 33,6 32,0 113,4
Источник: рассчитано по данным Федеральной службы государственной статистики РФ (http://www.gks.ru).
обрести население, сколько относительная динамика изменения данного показателя за определённый промежуток времени. Полученные оценки свидетельствуют, что в семи регионах ДФО население может приобрести данных наборов больше, чем в среднем по стране. Вместе с тем, только в Камчатском и Хабаровском краях, Амурской и Сахалинской областях ценовая доступность медицинских услуг в 2015 г. возросла относительно 2003 г. , что было результатом действия фактора опережающего роста среднедушевых доходов населения относительно стоимости медицинских услуг. В остальных субъектах, напротив, наблюдается снижение объёма медицинских услуг, которые может получить населения исходя из своих доходов.
Заключение
В условиях трансформации всех сфер жизнедеятельности населения в условиях рыночной экономики весомое значение приобретает здоровье человека, выступающее важным фактором достижения успеха для каждого в отдельности и обеспе-
чения развития социума в целом. Отрицательная динамика показателей здоровья населения снижает качество человеческого потенциала, что, несомненно, повлияет на реализацию любых стратегий социально-экономического развития Дальневосточного макрорегиона.
Несмотря на заверения руководителей дальневосточных субъектов РФ о формировании тенденции к увеличению доступности услуг для всех групп населения, в реальности система организации медицинской помощи жителям макрорегиона продолжает испытывать хронический дефицит ресурсов (кадровых, материально-технических и финансовых). Именно это формирует высокий уровень социальной эксклюзии в виде ограничения жителей сельских и отдалённых северных районов дальневосточных субъектов РФ в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи [6].
Полученные оценки реакции системы здравоохранения на проводимые институциональные воздействия свидетельствуют, что их фактическим результатом на Даль-
' в - ■
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 20
ШЩШ;:^
rXMj
b а
►егионалистика
iJtTE
^ ж
DOI: 10.14530/reg.2016.6
__Л
^ f-T^-Ö^i ' ■ П. E\L
нем Востоке стало снижение доступности медицинской помощи для населения. Совокупное влияние пространственных и ценовых факторов оказывает сдерживающее влияние на повышение результативности функционирования системы здравоохранения, поскольку, несмотря на улучшение показателей здоровья населения, темп их изменения значительно уступает среднероссийским показателям. Представляется, что для специфичной по условиям проживания и состоянию здоровья населения территории, каковой является Дальний Восток, требуются подходы к проведению структурных преобразований, учитывающие пространственную специфику макрорегиона.
Список литературы
1. Аберкромби Н., Хилл С., Тернер Б.С. Социологический словарь. М.: Экономика, 2004. 620 с.
2. Винокурова А.М. Институциональные преобразования в российской системе здравоохранения // Известия Иркутской государственной экономической академии. 2013. № 4. URL: http://brj -bguep.ru/reader/article.aspx?id= 18425 (дата обращения: 15.07.2016).
3. Галкин Р.А., Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Семнадцать мгновений обновления здравоохранения России // Менеджер здравоохранения. 2012. № 3. С. 13-18.
4. Грицко М.А., Колбина Е.О. Пространственные деформации результативности системы здравоохранения // Пространственная экономика. 2013. № 4. С. 107-121.
5. Грицко М.А., Поливаева О.Г. Потенциальные возможности и объективные ограничения развития человеческого потенциала (на примере субъектов дальневосточного региона) // Власть и управление на Востоке России. 2015. № 4. С. 32-37.
6. Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г. Об истоках социального неравенства при обеспечении дальневосточников медицинской помощью // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2015. № 2. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20152/2015 201.aspx (дата обращения: 15.07.2016).
Л.
7. Институциональные изменения в социальной сфере российской экономики / Под ред. В.Л. Тамбовцева. М.: МГУ, Экономический факультет, 2015. 256 с.
8. Институциональные изменения в сфере социально значимых услуг / отв. ред. Т.А. Кондрацкая. Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2013.268 с.
9. Минакир П.А. Экономика регионов. Дальний Восток. М.: Экономика, 2006. 848 с.
10. Мотрич Е.Л., Найден С.Н. Миграционные процессы в социально-экономическом развитии Дальнего Востока // Проблемы прогнозирования. 2015.№ 5. С. 108-118.
11. Найден С.Н. Развитие социальной инфраструктуры в условиях Дальнего Востока // Ре-гионалистика. 2015. Т. 2. № 3. С. 6-17.
12. Найден С.Н., Мотрич Е.Л., Грицко М.А. Региональный мониторинг качества жизни населения: Хабаровский край и Дальний Восток // Уровень жизни населения регионов России. 2014. № 2. С. 75-85.
13. Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении): препринт WP8/2011/11. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2011. 36 с.
14. Руссу Е.Ю., Пригорнев В.Б., Дьяченко В.Г. Предпосылки реформирования здравоохранения Дальнего Востока России в контексте региональных программ модернизации отрасли // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2013. № 1. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20131/2013 101.aspx (дата обращения: 15.07.2016).
References
1. Abercrombie N., Hill S., Turner B.S. Dictionary of Sociology. Moscow, 2004. 620 p. (In Russian)
2. Vinokurova A.M. Institutional Changes in Russian Health-Care System. Izvestiya Irkutskoy gosudarstvennoy ekonomicheskoy akademii [Bulletin of Irkutsk State Economic Academy]. 2013. No. 4. Available at: http://brj-bguep.ru/reader/ article.aspx?id=18425 (accessed 15 July 2016). (In Russian)
3. Galkin R.A., Geht I.A., Artemieva G.B. Sev-
Ш
'yjJtCH. & - I
regionalistica.org 2016 Том 3 № 6 21
ШЩШ;:^
rXMj
b а
►егионалистика
iJtTE
^ ж
DOI: 10.14530/reg.2016.6
• D.I:. I,
Л.
enteen Moments of Renewing Health Care of Russia. Menedzher zdravookhraneniya [Healthcare Manager]. 2012. No. 3. Pp. 13-18. (In Russian)
4. Gritsko M.A., Kolbina E.O. Spatial Deformations of Effectiveness of a Health Care System. Prostranstvennaya economika [Spatial Economics]. 2013. No. 4. Pp. 107-121. (In Russian)
5. Gritsko M.A., Polivaeva O.G. Opportunities and Objective Limitations of Human Potential Development (Based on the Example of Far East). Vlast' i upravlenie na Vostoke Rossii [The Power and Administration in the East of Russia]. 2015. No. 4. Pp. 32-37. (In Russian)
6. Dyachenko S.V., Dyachenko V.G. On the Origins of Social Inequality in Providing Medical Care in the Far East. Public Health and Healthcare in the Far East of Russia. 2015. No. 2. Available at: http:// www.fesmu.ru/voz/20152/ 2015201.aspx (accessed 15 July 2016). (In Russian)
7. Institutional Changes in Social Sphere of Russian Economy. Ed. by V.L. Tambovtsev. Moscow, 2015. 256 p. (In Russian)
8. Institutional Changes in the Area of Socially Important Services. Ed. by T.A. Kondratskaya. Irkutsk, 2013. 268 p. (In Russian)
9. Minakir P.A. Regions' Economics. Russian Far East. Moscow, 2006. 848 p. (In Russian)
10. Motrich E.L., Naiden S.N. Migratory Processes in Social and Economic Development of the Far East. Problemy prognozirovaniya [Problems of Forecasting]. 2015. No. 5. Pp. 108-118. (In Russian)
11. Naiden S.N. Development of Social Infrastructure in the Far East. Regionalistica [Regionalistics]. 2015. Vol. 2. No. 3. Pp. 6-17. (In Russian)
12. Naiden S.N., Motrich E.L., Gritsko M.A. Regional Monitoring Quality of Life of the Population: Khabarovsk Territory and the Far East. Uroven' zhizni naseleniya regionov Rossii [Living Standards in the Regions of Russia]. 2014. No. 2. Pp. 75-85. (In Russian)
13. Potapchik E.G., Selezneva E.V., Shish-kin S.V. The Availability of Healthcare for Population (Based on the Materials of Monitoring of the Economic Processes in Healthcare): WP8/2011/11. Moscow, 2011. 36 p. (In Russian)
14. Russu E.U., Prigornev V.B., Dyachen-
ko V.G. Prerequisites of Health Care Reform in the Russian Far East in the Context of Regional Programs to Modernize the Industry. Public Health and Healthcare in the Far East of Russia. 2013. No. 1. Available at: http://www.fesmu.ru/ voz/20131/2013101.aspx (accessed 15 July 2016). (In Russian)
Для цитирования:
Найден С.Н., Грицко М.А. Реакция региональной социальной системы на институциональные и инвестиционные шоки // Ре-гионалистика. 2016. Т. 3. № 6. С. 6-22. For citing:
Naiden S.N., Gritsko M.A. Reaction of Regional Social System on Institutional and Investment Shocks. Regionalistica [Regionalistics]. 2016. Vol. 3. No. 6. Pp. 622. (In Russian)
