CC BY
25
УДК 616.351-006.6-089-07:616.155.33
РЕАКЦИЯ ФАГОЦИТОЗА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ УЛУЧШЕНИИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА
М. Ф. Заривчацкий1, О. А. Орлов12,Е. А. Гирев *2, В. В. Резяпкин12, М. Л. Черняев2, М. Ю. Денисов2, О. Б. Маякина2, В. И. Исаков2, Ю. А. Кузнецов2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, 2Пермский краевой онкологический диспансер, г. Пермь, Россия
PHAGOCYTOSIS RESPONSE IN RECTAL CANCER SURGERY WITH IMPROVED INSTRUMENTAL TECHNIQUES OF OPERATIVE APPROACH
M. F. Zarivchatsky1, O. A. Orlov12, E. A. Girev2, V. V. Rezyapkin12, M. L. Chernyaev2, M. Yu. Denisov2, O. B. Mayakina2, V. I. Isakov2, Yu. A. Kuznetsov2
'Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, 2Perm Regional Oncological Dispensary, Perm, Russia
Цель. Провести сравнительную оценку тяжести операционной травмы на примере состояния фагоцитарной защиты у пациентов при различных инструментальных методиках улучшения операционного доступа в хирургическом лечении рака прямой кишки.
Материалы и методы. Проводилась сравнительная оценка состояния фагоцитарной защиты у двух групп пациентов (п=20 и п=20) при различных инструментальных методиках создания операционного доступа до и после операции. Определяли абсолютное значение фагоцитоза, процент фагоцитоза, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число. Отмечались количество и виды интраоперационных осложнений. Фиксировалась величина интраоперационной кровопотери. После проведенной операции определялся характер послеоперационного течения. Оценивали послеоперационную кровопотерю (количество отделяемого по трубчатому дренажу в течение 5 суток).
Результаты. В обеих группах наблюдения показатели фагоцитоза повысились после операции, но в основной группе пациентов реакция фагоцитарной защиты оказалась ниже. Также в основной группе интраоперационная кровопотеря ниже на 59,5 мл, чем в группе сравнения. Количество отделяемого по трубчатому дренажу после операции ниже в основной группе, чем в группе сравнения. Выводы. Применение предложенного ранорасширителя позволяет улучшить хирургический доступ, снижает величину интраоперационной кровопотери, количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде и тем самым снижает реакцию фагоцитоза на хирургическое вмешательство, что позволяет говорить об уменьшении операционной травмы.
Ключевые слова. Ранорасширитель, операционный доступ, кровопотеря, фагоцитоз, рак, желудок.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 229 99 24
[Гирев Е. А. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком; Заривчацкий М. Ф. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФпК и ППС; Орлов О. А. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, рентгенологии и медицинской радиологии; Резяпкин В. В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; Черняев М. Л. — заведующий 2-м хирургическим отделением; Денисов М. Ю. — врач-хирург, онколог 2-го хирургического отделения; Маякина О. Б. — врач-хирург, онколог 2-го хирургического отделения; Исаков В. И. — врач-хирург, онколог 2-го хирургического отделения; Кузнецов Ю. А. — врач-хирург, онколог 2-го хирургического отделения].
Aim. To compare the severity of operative trauma at the example of patients' phagocytic defense state when using different instrumental techniques of improving operative approach in rectal cancer surgery. Materials and methods. Comparative assessment of phagocytic defense state with different instrumental techniques of creating operative approach before and after the operation was performed in two groups of patients (n=20 and n=20). Phagocytic absolute value, phagocytosis percent, phagocytic index, phagocytic number were determined. The quantity and types of intraoperative complications were registered. Intraoperative hemorrhage value was fixed. After the operation the character of the postoperative course was estimated. The postoperative hemorrhage (volume of tube drainage flow during 5 days) was estimated. Results. In both groups phagocytosis indices increased after the operation, but in the main group of patients phagocytic defense response appeared to be lower. Besides, in the main group the intraoperative hemorrhage was 59,5 ml less than in the comparison group. The volume of tube drainage flow after the operation was less in the main group than in the comparison group.
Conclusion. Application of the suggested retractor permits to improve operative approach, declines intraoperative hemorrhage volume, drainage flow volume in the postoperative period, and thus, decreases phagocytosis response to surgical intervention that makes it possible to speak about reduction of operative trauma.
Key words. Retractor, operative approach, hemorrhage, phagocytosis, cancer, stomach.
Введение
По данным большинства авторов, хирургическое вмешательство в настоящее время остается основным методом в лечении коло-ректального рака [1, 2, 13, 14].
Тенденция к расширению показаний к применению сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки, внедрение в лечебную практику новых видов сшивающих аппаратов [2, 12], трудности формирования низких ректоректальных и колоректальных и даже колоанальных анастомозов, пересмотр дистального уровня резекции от видимого края опухоли с 5 до 2 см [8, 11—14] стимулируют совершенствование инструментальных методик для создания операционного доступа к оперируемым органам, в частности органам малого таза [4, 5].
Принцип аппаратной коррекции, сформулированный М. З. Сигалом, продолжает быть актуальным [10]. Он заключается в том, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны — к планке операционного стола.
Остается актуальным вопрос о тяжести операционной травмы, в частности реакции
фагоцитарной защиты при использовании различных технических приспособлений для создания операционного доступа.
Известен опыт использования дополнительных зеркал к ранорасширителю М. З. Сигала [9] (патент на изобретение № 2147840 от 27.04.2000 г. Авторы: Е. А. Гирев, В. В. Ферапонтов — РГФ 1) (рис. 1) [4].
Применение дополнительных зеркал приводит к отведению не только края операционной раны передней брюшной стенки, но и внутренних органов (петли тонкого, толстого кишечника, мочевой пузырь, матка с придатками). Длительная эксплуатация дополнительных зеркал в Пермском онкологи-
Рис. 1. Сформированный операционный доступ при операции по поводу рака прямой кишки при помощи РГФ 1
ческом диспансере подтвердила их эффективность.
Цель исследования — провести сравнительную оценку тяжести операционной травмы на примере состояния фагоцитарной защиты у пациентов до и после операции при различных инструментальных методиках улучшения операционного доступа в хирургическом лечении рака прямой кишки.
Материалы и методы
исследования
Для сравнительной оценки реакции фагоцитоза на операционную травму были сформированы группы наблюдения из 40 больных. В основную группу (ОГ) вошли 20 пациентов, больных раком средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки, при создании операционного доступа у которых использовался вышеназванный рано-расширитель — РГФ 2 (рис. 2) [5]. В группу сравнения (ГС) вошли 20 пациентов, у которых операционный доступ создавался рано-расширителем Е. А. Гирева и В. В. Ферапонтова — РГФ 1 (рис. 1) [4].
Е. А. Гиревым и В. В. Ферапонтовым предложено использование нового ранорасши-рителя (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009 г. — РГФ 2) (рис. 2) [5], который является дальнейшим техническим разви-
2 11 10 X 8 12 13 И 15_
1/ 1]
Рис. 2. Сформированный операционный доступ при операции по поводу рака прямой кишки при помощи РГФ 2
тием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М. З. Сигала. В конструкции нового рано-расширителя обращали особое внимание на идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасшири-телей. Такой подход позволяет сохранить техническую преемственность, легко модернизировать существующий ранорасшири-тель М. З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время хирургической операции.
Предлагаемый ранорасширитель (рис. 2) состоит из кронштейна, закрепленного к боковой планке операционного стола зажимным винтом, который надежно фиксирует стойку 1. Стойка 1 имеет две продольные лыски для предотвращения ее проворачивания вокруг своей оси. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным штурвалом 5. На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена заодно с карданом, через который пропущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13 и устройством быстрой замены крючков 14. Для замены крючок 15 имеет открытый паз со сто порным отверстием.
При проведении операции на органах нижнего этажа брюшной полости к планке операционного стола слева и справа от пациента при помощи зажимного винта устанавливают стойку 1 . На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки. Положение шарнирной опоры 8 фиксируется
фиксатором положения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропускается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатором положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хирург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меняет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойку 1 устанавливают с противоположной стороны операционного стола и пациента.
Всем пациентам проводилась операция в объеме низкой передней резекции прямой кишки. В обеих группах определялись и сравнивались показатели лейкоцитов, лимфоцитов, процент фагоцитоза, фагоцитоз, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, взятые из периферической крови пациентов до оперативного вмешательства и на вторые сутки после операции. Определение показателей происходило по общепринятым методикам. Определение количества лейкоцитов производилось на гематологическом анализаторе Medoic СА-530. Количество лимфоцитов определяли путем подсчета клеток крови по мазку. Подсчет проводился на 100 клеток [7]. Абсолютное значение лимфоцитов определялось умножением количества лейкоцитов на относительное количество лимфоцитов и делилось на 100. Абсолютное значение фагоцитоза определяли вычитанием из 100 клеток количества лимфоцитов и получали относительное значение фагоцитоза. Абсолютное значение лейкоцитов умножали на относительное значение фагоцитоза и процент фагоцитоза.
Процент фагоцитоза — это количество истинных фагоцитов из 100 учтенных. Фагоцитарный индекс — среднее количество объектов фагоцитоза, приходящихся на один истинный фагоцит. Фагоцитарное число — среднее количество объектов фагоцитоза, приходящихся на один из 100 фагоцитов.
Отмечались количество и виды интра-операционных осложнений — ятрогенные повреждения органов, находящихся в зоне оперативного вмешательства.
При операции передней резекции прямой кишки исследовались различные повреждения задней стенки мочевого пузыря, матки с придатками, сосудов брыжейки кишечника и т. д. По окончании операции под-считывалась величина интраоперационной кровопотери. Степень острой кровопотери определялась на основе классификации, принятой American College of Surgeons (1982).
Полученные величины острой кровопо-тери распределялись на четыре класса (степени): 1-й класс (легкая) — менее 15% ОЦК (менее 750 мл); 2-й класс (умеренная) — 15— 30% ОЦК (750—1500 мл); 3-й класс (тяжелая) — 31—40% ОЦК (1500—2000 мл); 4-й класс (крайне тяжелая) — более 40% ОЦК (более 2000 мл). Начальный ОЦК рассчитывался путем умножения «идеальной массы» на 85 мл/кг (если обследуется мужчина) или на 63 мл/кг (если обследуется женщина). «Идеальная масса» — должный вес данного человека — рассчитывается по формуле Лоренца: М = Р — (10 — (Р —150)/4), где: Р — рост человека; М — идеальная масса. Величина кровопотери определялась по Либо-ву: Величина кровопотери (мл) = Вес салфеток (г) х 0,54 [3].
После проведенной операции определялся характер послеоперационного течения. Оценивали послеоперационную крово-потерю (количество отделяемого по трубчатому дренажу в течение 5 суток).
Таблица 1
Виды хирургического лечения больных раком верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки в основной группе и группе сравнения
Виды проведенных операций на прямой кишке ОГ ГС
абс. % абс. %
Передняя резекция прямой кишки 14 70 18 90
Комбинированная передняя резекция прямой кишки 6 30 1 5
Из них: С экстирпацией матки с придатками 3 15 1 5
С аднексэктомией слева 1 5 0 0
С резекцией множественных Mts-узлов в правой и левой долях печени (три) 1 5 0 0
Нефрэктомия слева по поводу синхронного почечно-клеточного рака 1 5 0 0
Паллиативная передняя резекция прямой кишки 0 0 1 5
— группа сравнения.
Примечание. ОГ — основная группа; ГС
Результаты и их обсуждение
Авторы статьи располагают опытом применения нового ранорасширителя на базе хирургического отделения Пермского краевого онкологического диспансера с 2007 года при 40 операциях по поводу рака верхне-и среднеампулярного отдела прямой кишки (табл. 1).
Следует отметить, что в основной группе и группе сравнения все показатели в пределах нормы. В обеих группах на вторые сутки после операции наблюдается рост фагоцитарной защиты, что вполне объяснимо в связи с произошедшей операционной травмой. Но в основной группе реакция фагоцитарной защиты (рост показателей) ниже, чем в группе сравнения. Разница показателей в группах наблюдения достоверна (р<0,05) (табл. 2). В литературе мы не нашли результатов проводимых аналогичных исследований.
В обеих группах наблюдения не наблюдалось интраоперационных осложнений. Интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 216,5±38,86 мл, в груп-
пе сравнения — 276+20,79 мл (р=0,1). Несмотря на большое количество комбинированных операций (табл. 1), в основной группе величина интраоперационной крово-потери меньше, чем в группе сравнения. Количество отделяемого по трубчатому дренажу ниже в основной группе в каждые из пяти суток (рис. 3).
Во время однотипных операций в условиях улучшенного инструментального метода операционного доступа проводится более тщательная препаровка тканей и гемостаз, бережная мобилизация удаляемого органа, что в последующем влияет на уменьшение активности фагоцитарной защиты в послеоперационном периоде.
1 сут.(р=0,5) 2 сут.(р=0,05) 3 суг.(р=0,05) 4 сут.(р=0,005) 5сут.(р=0,2)
Рис. 3. Количество отделяемого по трубчатому дренажу в первые 5 суток, мл
Таблица 2
Результаты реакции фагоцитарной защиты на операционную травму
Показатели фагоцитоза (норма) Группы наблюдения До операции Вторые сутки после операции
Процент фагоцитоза (35—60) ОГ 53,66±3,00 50,00±1,70
ГС 64,28±2,68 67,53±2,08
р=0,002 р=0,001
Фагоцитоз (0,694—2,988 усл. ед.) ОГ 2,37±0,23 2,63±0,38
ГС 2,49±0,12 3,56±0,30
р=0,5 р=0,05
Фагоцитарный индекс (1,54—2,00 усл. ед.) ОГ 2,10±0,06 2,10±0,10
ГС 2,18±0,08 2,23±0,07
р=0,5 р=0,5
Фагоцитарное число (0,8—1,2 усл. ед.) ОГ 1,13±0,09 1,09±0,07
ГС 1,42±0,10 1,57±0,08
р=0,005 р=0,001
Примечание. ОГ — основная группа; ГС — группа сравнения.
Вывод
Применение предложенного ранорасши-рителя позволяет улучшить хирургический доступ и снижает величину интраопераци-онной кровопотери, количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде и тем самым снижает реакцию фагоцитоза на хирургическое вмешательство, что позволяет утверждать об уменьшении операционной травмы.
Библиографический список
1. Абелевич А. И, Овчинников В. А, Серо-пян Г. А Выбор способа операций при раке прямой кишки. Хирургия 2004; 4: 30—32.
2. Барсуков Ю. А, Кныш В. И, Ткачев С. И., Николаев А. В, Ахметов М. Ш. и др. Выбор метода лечения больных раком прямой кишки. Вестник Московского онкологического общества 2003; 2 (495): 2—3.
3. Вагнер Е. А, Заугольников В. С, Ортен-берг Я. А Инфузионно-трансфузионная
терапия острой кровопотери: учебно-методическое пособие. Пермь 1982; 50.
4. Гирев Е. А, Ферапонтов В. В. Патент № 2147840 РФ. МПК А61В17/02. Ранорас-ширитель. Заявитель и патентообладатель — Гирев Е. А. Заявл. от 16.06.1997 г.; опубл. 20.08.2002 г. Бюлл. 2000; 12: 4.
5. Гирев Е. А, Ферапонтов В. В, Орлов О. А. Патент № 2363401 РФ. МПК А61В17/02. Ра-норасширитель. Заявитель и патентообладатель — ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава — № 2008104256. Заявл. от 04.02.2008 г.; опубл. 10.08.2009 г. Бюлл. 2009; 22: 6.
6. Гирев Е. А, Ферапонтов В. В, Черняев М. Л. и др. Технические приспособления к рано-расширителю Сигала при операциях на органах брюшной полости. Хирургия 2002; 4: 26—28.
7. Каплин В. Н. Нетрадиционная иммунология инфекций. Пермь: Изд-во ПГМА 1996; 163.
8. Капуллер Л. Л., Франк Г. А, Царьков П. В. и др. Применение клиринга удаленного
препарата для оценки заинтересованности в опухолевом процессе лимфатической системы при раке нижнеампулярно-го отдела прямой кишки: Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000; 225—227.
9. Сигал М. З., Лисин А. И. Патент № 302111 СССР. МПК А61В17/02. Расширитель-подъемник реберных дуг. № 1414043/31-16; заявл. от 12.03.1970 г.; опубл. 28.04.1971 г. Бюлл. 1971; 2.
10. Сигал М. З, Ахметзянов Ф. Н. Гастрэкто-мия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное изд-во 1991; 360.
11. Яицкий Н. А, Нечай И. А, Петришин В. Л. Функциональные результаты хирургического лечения рака прямой кишки и
качество жизни оперированных больных. СПб. 2001; 40.
12. Яицкий Н. А., Нечай И. А. Современные проблемы лечения рака прямой кишки. Ч. 1. Вестник хирургии им. И. И. Грекова 2002; 161 (1): 115—120.
13. Яицкий Н. А., Васильев С. В, Чания З. Д., Ковалев В. К., Васильев А. С. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции. Практическая онкология: избранные лекции/Под ред. С. А. Тюляндина и В. М. Моисеенко. СПб. 2004; 196—206.
14. Янушкевич В. Ю, Янушкевич С. В. Сфинк-теросохраняющие операции при раке прямой кишки. Актуальные проблемы ко-лопроктологии. Иркутск 1999; 170—171.
Материал поступил в редакцию 06.02.2012
