CC BY
3
Вне зависимости от технологического и технического содержания мероприятий по различным вариантам управления риском для населения, проживающего в СЗЗ предприятия до момента его отселения, должны быть обеспечены дополнительные гарантии в виде страховой защиты с использованием инструментов добровольного медицинского страхования и реализации комплекса достаточно эффективных реабилитационных и медико-лрофи-лактических мероприятий, направленных на снижение риска для здоровья. Предложенные технологии реабилитации населения показали свою эффективность в Свердловской области в период их апробации и внедрения в 2001—2005 гг. [1].
Выводы. 1. Реконструкция алюминиевых заводов с использованием технологий, отвечающих современным мировым тенденциям, позволяет уменьшить валовые промышленные выбросы, загрязнение воздушного бассейна населенных мест, а в перспективе снизить аэрогенный риск и обеспечить сокращение размеров СЗЗ.
2. Токсическая экспозиция населения к приоритетным для алюминиевых производств химическим веществам формируется не только за счет аэрогенного пути поступления их в организм, но и за счет вторичного загрязнения других сред и продуктов питания, определяя риск и неблагоприятные эффекты в состоянии здоровья, что необходимо учитывать при обосновании и принятии управленческих решений.
3. Одним из ведущих методов управления качеством среды обитания и состоянием здоровья населения является обоснование минимально необходимого (допустимого), технически достижимого размера СЗЗ на основе комплексной гигиенической и экономической оценки выбора эффектив-
ной стратегии развития предприятия с учетом результатов оценки риска и эпидемиологического анализа неблагоприятного воздействия вредных факторов окружающей среды на состояние здоровья населения.
4. Для обеспечения дополнительных гарантий по сохранению здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях в районах размещения промышленных предприятий, должна осуществляться система медико-био-логической реабилитации, реализуемая на основе многоканального финансирования, в том числе за счет программ добровольного медицинского страхования.
Литература
1. Кузьмин С. В., Никонов Б. И., Гурвич В. Б. и др. // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России: Сборник науч. трудов, посвящ. 75-летию организации Екатеринбургского мед. науч. центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий. — Екатеринбург, 2004. - С. 62-69.
2. Кузьмин С. В., Гурвич В. Б., Ярушин С. В. и др. // Вестн. Урал. мед. акад. науки. — 2005. — № 3. — С. 16-21.
Поступила 07.12.06
Summary. By using as an example the Urals aluminum plants UAZ-SUAL and BAZ-SUAL that are under reconstruction at different levels, the authors have developed the basic elements of a risk management methodology, which ensure the creation of living conditions that are safe to the population's health. They give a comprehensive hygienic and economic assessment of the choice of effective development strategy of an enterprise and show the ways and possibility of solving the problems associated with the sanitary-and-epidemio-logical situation of strain.
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 616-02:614.71-084(470.54)
Е. А. Селезнева, С. В. Кузшин, Б. И. Никонов, О. П. Ковтун, Г. Ю. Пахальчак, И. А. Плотникова
РЕАБИЛИТАЦИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотрсбнадзора, Роспотребнадзор по Свердловской области, ¡Министерство здравоохранения Свердловской области. Министерство природных ресурсов Свердловской области, AHO "Уральский региональный центр экологической эпидемиологии", Свердловская областная больница Научно-практический центр детской дерматологии и аллергологии
Свердловская область относится к высокоинду-стриализованному, интенсивно развивающемуся региону России. Техногенное загрязнение среды обитания — один из наиболее влияющих факторов, от которого зависит неудовлетворительное здоровье населения. В результате возникновения риска для здоровья, обусловленного загрязнением окружающей среды, ежегодный экономический ущерб от дополнительных случаев экологически обусловленных заболеваний составляет более 6 млрд рублей. По данным социально-гигиенического мониторинга около 78% населения испытывают комплексную химическую нагрузку, связанную с загрязнением атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, продуктов питания. Неблагоприятные факторы среды обитания в сочетании с социальным и экономическим неблагополучием общества в течение последних лет обусловили негативные тенден-
ции в состоянии здоровья населения, в первую очередь детей, беременных и женщин репродуктивного возраста. Количество дополнительных случаев заболеваний, вызванных загрязнением окружающей среды, составляет 30—40% от общего уровня заболеваемости населения. Масштабность и актуальность этих проблем определяются также тем, что в санитарно-защитных зонах промышленных предприятий проживает каждый 10-й житель Свердловской области, 13 городов области (Екатеринбург, Нижний Тагил, Каменск-Уральский, Первоуральск, Ревда, Краснотурьинск, Красно-уральск, Серов. Кировград, Верхняя Пышма, По-левской, Асбест, Реж) отнесены к территориям с экологически неблагополучной обстановкой.
В современных условиях проведение радикальных технологических и технических мер, исключающих вредное влияние многих промышленных
Популяционная гигиеническая диагностика экологической обусловленности нарушений здоровья
Постановка задач управления риском и формирование списка жителей, подлежащих реабилитации
Оценка индивидуальной токсической нагрузки
Проведение курса биопрофилактики
..............т
............................
Реабилитация на базе МЛПУ и ОЛПУ
"1--------------------
Реабилитация санаторно-курортная
............I............
Оценка эффективности курса
Оценка персональной экспозиции и рекомендации по снижению риска
Рис. 1. Обобщенная схема медицинской реабилитации здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях.
предприятий и транспорта на окружающую среду, потребует значительных сроков реализации и больших финансовых затрат. Причем и после реализации таких мер необходимы десятилетия дга того, чтобы стойкое загрязнение почвы, водных объектов и биоты снизилось до уровней, не создающих существенного риска для здоровья населения. В связи с этим медицинская реабилитация здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях, является основой политики экологической безопасности Свердловской области наряду с предотвращением и сокращением загрязнения окружающей среды, рациональным использованием, сохранением и восстановлением природных комплексов.
Цель медицинской реабилитации — улучшение состояния здоровья населения на основе создания принципиально новой специализированной системы медико-профилактической помощи населению путем опережающей гигиенической диагностики и оценки опасности влияния на здоровье неблагоприятных факторов среды обитания, разработки и внедрения в практику мер медицинской профилактики, современных технологий диагностики и лечения экологически обусловленных нарушений здоровья в комплексе с мерами по предотвращению и сокращению загрязнения окружающей среды.
Мероприятия по медицинской реабилитации осуществляют в рамках основных социальных приоритетов и целевых показателей, принятых в концепции "Сбережение населения Свердловской области на период до 2015 года" (№ 393-ПП от 06.06.01) и концепции экологической безопасности Свердловской области на период до 2015 года (№ 505-ПП от 16.06.04). В 2005 г. принят комплексный план мероприятий по реабилитации здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях Свердловской области, на период до 2015 г. (№ 665-ПП от 16.08.05),
в рамках которого реализуются областные, муниципальные программы, планы мероприятий по экологии, природопользованию, программы и планы развития промышленных предприятий.
Медицинскую реабилитацию экологически обусловленных нарушений здоровья реализуют в 2 этапа (рис. 1). На 1-м этапе реализуют мероприятия по гигиенической диагностике экологической обусловленности нарушений здоровья, постановке задач управления риском, формирования списков населения для проведения адресных реабилитационных мероприятий, оценивают химическую нагрузку в биологических жидкостях человека. Выполнение мероприятий 1-го этапа обеспечивает адресность и действенность 2-го этапа по биопрофилактике, клинико-лабо-раторной диагностике и лечению на базах ЛПУ, а также санаторно-курорт-ного этапа лечения. На каждом этапе оценивают эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.
Для проведения медицинской реабилитации необходима последовательность выполнения технологий, взаимосвязанных в подсистемах популяционных и индивидуальных диагностики и реабилитации (рис. 2).
Совместная деятельность науки и практики, представленная участниками системы медицинской реабилитации (Роспотребнадзор, Министерство природных ресурсов и Министерство здраво-
Оценка эффективности реабилитации з: X 13
£ ш
п < н-с; - Клинико-лабораторная диагностика и лечение в ЛПУ 81 ¡5 з а *< тз О ГО X к
^ ш о> ¡3 §§ » 2 о о ч гл
< ш о. . >5: о — Оценка персональных экспозиций -ч—
т. ш ^
^ о Биомониторинг X О
X А
о
э
з: с* ш - Биопрофилактика о и т >
73 € р £ от
|_ О с; Скрининг-диагностика ь 0> 1 а ь з: ч
>
О X X ш н —► Гигиеническая диагностика экологической обусловленности нарушений здоровья - § 3 а х О о -ч X 0> 5
Рис. 2. Технологии и уровни медицинской реабилитации.
охранения Свердловской области, ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, лечебно-профилактические и дошкольные образовательные учреждения, промышленные предприятия городов), позволила подготовить более 20 методических документов, утвержденных в секции по гигиене ученого совета Минздравсоцразвития, обеспечивающих реализацию технологий реабилитации. Разработаны дополнения к медико-технологическим стандартам клинико-лабораторной диагностики, лечения и ведения детей, беременных и женщин репродуктивного возраста с экологически обусловленными нарушениями здоровья.
Информационной основой гигиенической диагностики экологической обусловленности нарушений здоровья является региональный информационный фонд социально-гигиенического мониторинга, данные которого позволяют проводить: сравнительную характеристику популяционного здоровья и выбор проблемных территорий региона; сравнительный анализ вклада основных факторов (групп) в ухудшение популяционного здоровья региона; идентификацию опасности и составление "коротких" списков приоритетных загрязнителей окружающей среды; сформировать гипотезы о связи нарушения состояния здоровья населения с факторами окружающей среды.
Расследовать причины неблагоприятного воздействия факторов среды обитания на состояние здоровья, оценить зависимость этого воздействия, определить территории и группы риска среди населения; обосновать приоритетные токсичные вещества, загрязняющие окружающую среду; установить наиболее значимые факторы среды обитания, определяющие поступление экотоксикантов в организм; обосновать заболевания, связанные с загрязнением окружающей среды; установить индивидуальные факторы риска экологически обусловленных нарушений здоровья позволяют различные аналитические методы и технологии, которые лежат в основе гигиенической диагностики. К ним относятся многосредовая оценка риска для здоровья населения от факторов загрязнения окружающей среды, эколого-эпидемиологические исследования с использованием геоинформационных технологий, специализированный мониторинг среды обитания и здоровья населения, популяционный биомониторинг в группах риска среди экспонированного населения, оценка персональных экспозиций.
Скрининг-диагностика и биомониторинг — это технологии, позволяющие по показателю содержания приоритетных загрязняющих веществ в биологических жидкостях (моча, кровь) человека с учетом клинической картины сформировать группы, подлежащие популяционной (биопрофилактика) или индивидуальной (лечение на базе ЛПУ) реабилитации. Однако основная неопределенность гигиенической и клинической оценки результатов скрининг-диагностики и биомониторинга связана с отсутствием по большинству металлов надежных литературных данных о пределах физиологических показателей концентраций в крови и в моче для тех, которые в малых дозах являются эссенциаль-ными биомикроэлементами, и о концентрациях, которые могут рассматриваться как вредные. С су-
щественными методическими и объективными трудностями связано также обоснование региональных "фоновых" значений биомаркеров экспозиции.
В настоящее время реабилитационные мероприятия осуществляются для детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, беременных и женщин репродуктивного возраста с высоким риском развития бронхообструктивных заболеваний, аллергодерматозов, заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта, а также для часто и длительно болеющих детей.
Важнейшим этапом популяционной реабилитации является проведение широкой биопрофилактики неблагоприятных эффектов состояния здоровья. С учетом промышленного загрязнения городов Свердловской области, в которых проводит реабилитационные мероприятия ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, научно обосновано и экспериментально апробировано 4 биопрофилактических комплекса.
Клинико-лабораторную диагностику и лечение на специализированных базах ЛПУ осуществляют для населения с высокой суммарной токсической нагрузкой и отягощенной клинической картиной экологически обусловленных нарушений здоровья в соответствии с медико-технологическими стандартами и дополнениями к ним в связи с экологической обусловленностью. При этом важно отметить, что виды клинико-лабораторных исследований и само лечение определяют индивидуально, основываясь на сведениях общегруппового содержания токсичных веществ в крови и моче, и характеристики техногенного загрязнения района проживания.
Для населения с высокой токсической нагрузкой, у которого отсутствует эффект специфического лечения экологически обусловленных нарушений здоровья, проводят оценку персональной экспозиции. Данная технология позволяет получить адекватную информацию о вкладе факторов риска среды обитания в персональную экспозицию, выявить индивидуальные особенности и пути ее формирования, разработать меры по ее снижению и управлению риском для здоровья.
Деятельность по медицинской реабилитации здоровья населения направлена на управление рисками, связанными с факторами среды обитания населения, управление адресными медицинскими профилактическими услугами, индивидуальными факторами поведения, привычками и информированностью населения. Системное решение проблем управления этими рисками в Свердловской области начато с 1999 г. В 2000—2002 гг. в Первоуральске, Ревде, Екатеринбурге, Красноуральске и Кировграде был завершен подготовительный этап, в течение которого, с одной стороны, были отработаны организационная схема взаимодействия основных участников системы, технологии и методы, с другой — реализованы пилотные проекты по медико-биологической профилактике и реабилитации здоровья детей в возрасте от 3 до 6 лет с высоким риском развития экологически обусловленных заболеваний.
С 2000 по 2005 г. популяционная гигиеническая диагностика охватила 1 251 000 человек, скрининг-диагностика и биомониторинг проведены для 12 800 человек, 18 700 человек прошли широкую
биопрофилактику, 3800 — курсы реабилитации на специализированных областных и муниципальных базах с оценкой эффективности, для 100 беременных и 250 детей раннего возраста проведены индивидуальная диагностика и реабилитация, для 140 детей оценена персональная многосредовая экспозиция. Выполненные адресные мероприятия, которые охватывали более 22 000 человек, показали действенность, доступность и эффективность создаваемой системы реабилитации здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях.
Эффективность проведенных курсов широкой биопрофилактики основывается на данных анкетирования родителей, 10% выборочного медицинского осмотра детей и результатах биомониторинга до и после прохождения курсов биопрофилакгики. Эффективность лечения на базах ЛПУ оценивают по 20 кли-нико-анамнестическим параметрам, динамике кли-нико-лабораторной диагностики, изменениям клинической картины. Информацию по всем прошедшим реабилитационны мероприятим заносят в электронную базу индивидуальных данных состояния здоровья, включающую более 1000 показателей, что позволяет в динамике оценивать состояние их здоровья. Высокая эффективность достигается потому, что мероприятия по реабилитации выполняются для населения с высоким риском развития экологически обусловленных заболеваний, действительно нуждающегося в медико-профилактической помощи, и выполнение этих мероприятий дает наибольший эффект в улучшении их здоровья. Так, у 75% детей, прошедших курсы биологической профилактики в условиях дошкольных образовательных учреждений, снизилось содержание токсичных веществ в организме и улучшилось общее состояние здоровья. У 90—95% детей с экологически обусловленными заболеваниями, прошедших курсы реабилитации в условиях областных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, улучшилось состояние здоровья по совокупности клинико-диагностических показателей. Это позволило на 30—40% снизить заболеваемость, в 2—4 раза сократить частоту и длительность заболеваний, обусловленных факторами среды обитания среди детей, прошедших курсы реабилитации.
Предотвращенный экономический ущерб из-за снижения числа дополнительных случаев экологически обусловленных заболеваний ежегодно составляет более 102,0 млн рублей. Соотношение за-
трат на проведение адресных мероприятий к предотвращенному ущербу составило 1:3.
К 2015 г. планируют обеспечить устойчивое функционирование единой областной системы гигиенической диагностики, медицинской профилактики, кли-нико-лабораторной диагностики и лечения экологически обусловленных заболеваний, охватывающей не менее 180 000—200 000 человек, проживающих на экологически неблагополучных территориях.
Реабилитация здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях, предполагает использование всех возможностей для устойчивого функционирования подсистем, которые должны быть обеспечены законодательными, организационными и финансовыми мерами и приняты населением.
Развитие нормативной правовой базы и системы финансирования предусматривает разработку и внедрение законопроекта Свердловской области "Реабилитация здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях"; положений о центрах экопатологии (областного и муниципальных); дополнений к клинико-организационным и медико-экономическим стандартам, учитывающих неблагоприятное воздействие на здоровье факторов загрязнения окружающей среды; технологий медицинской профилактики и лечения больных с экологически обусловленными заболеваниями; информационно-методических и нормативных документов по реализации системы добровольного медицинского страхования, страхования гражданской ответственности и возмещения ущерба от вреда, наносимого здоровью населения в результате загрязнения окружающей среды промышленными предприятиями; иных экономических и финансовых механизмов по обеспечению функционирования системы реабилитации на стабильной основе.
Поступила 07.12.06
Summary. Medical rehabilitation of the population living in poor environmental areas has been realized since 1999 and is the basis for environmental safety policy in the Sverdlovsk Region, along with the prevention and reduction of environmental pollution, the rational use, conservation, and replenishment of natural complexes. Medical rehabilitation activities for the population's health are aimed at managing the risks associated with human environmental factors, managing address medical prophylactic services, individual behavioral factors, habits, and awareness of the population. Interaction of the participants of the medical rehabilitation system provides for tackling the set health promotion tasks in the Sverdlovsk Region.
Ф КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ 2007 УДК 614.72:001.8
М. А. Пинигин, Л. А. Тепикина, 3. Ф. Сабирова
ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ОСНОВ ОХРАНЫ ВОЗДУХА В РАЙОНАХ РАЗМЕЩЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
История свидетельствует, что разработка гигиенических основ охраны воздуха вокруг предприятий всегда являлась выражением совместных усилий государства и бизнеса, что прежде всего обусловливалось законодательными актами, хотя многочисленны примеры участия бизнеса по собственной инициативе з решении проблем гигиены атмосферного воздуха.
Разработку гигиенических основ охраны воздуха в районах размещения предприятий осуществляли в следующих направлениях:
— характеристика и оценка предприятий как источников загрязнения атмосферного воздуха (ЗАВ);
— мониторинг химического, биологического, физического ЗАВ с оценкой комбинированного действия в районе размещения объектов, включая
