CC BY
832
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2007. Вып. 2
УДК 615.86
Н.Н. Петрова1, Л.Г. Серазетдинова2, О.В. Малеванная2
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
2 Психоневрологический диспансер Красногвардейского района, Санкт-Петербург
Актуальными направлениями современной психиатрии являются поиск и разработка наиболее эффективных форм деятельности психиатрических служб, улучшение качества лечебно-диагностической и создание оптимальной структуры помощи, определение приоритетных направлений перспективного развития отрасли.
Развитие мировой психиатрии за последние 50 лет привело к созданию концепции оказания психиатрической помощи в общине, которая основана на соблюдении прав лиц с психическими расстройствами, и совершенствование лечебных подходов и методов («Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда», ВОЗ, 2001) [1]. Реформирование психиатрии в рамках данной концепции открывает новые перспективы в отношении как результатов терапии психических расстройств, так и возможностей социальной реадаптации больных.
Лечение шизофрении, согласно этому подходу, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства, которые помогают пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация, способствующая пациентам реинтегрироваться в общину и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.
Психосоциальная терапия, с точки зрения ВОЗ, - не просто метод, а всеобъемлющий процесс, который дает возможность пациентам достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в общине. Психосоциальная терапия включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений и досуга, которые необходимы для жизни, общения и ощущения собственной ценности.
Методологической основой реабилитационного направления в психиатрии является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель [2-5]. Согласно концепции реабилитации, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [6-8], реабилитация - не только профилактика, лечение и восстановление трудоспособности, но и интегративный подход к больному человеку, охватывающий все параметры его жизнедеятельности и опосредующий терапевтические воздействия через его личность.
Психосоциальная реабилитация и реадаптация психически больных, повышение их качества жизни являются одними из главных задач современной психиатрии. Различные © Н.Н. Петрова, Л.Г. Серазетдинова, О.В. Малеванная, 2007
виды социореабилитационной помощи, которые возникли в разных регионах страны, способствовали возвращению многих больных в общество, восстановлению их социального и трудового статуса [9].
Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства предполагает переход к полипрофессиональной организации (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник, специалист по социальной работе) лечебно - реабилитационного процесса, бригадного типа ведения пациента в психиатрическом учреждении [10-14].
На амбулаторное звено психиатрической службы ложится особая ответственность, связанная с реализацией задач реабилитации, максимально возможного возвращения в общество, дестигматизации психически больных [15, 16].
К сожалению, работы, посвященные анализу комплексной психиатрической помощи с включением психосоциальной реабилитации, особенно в условиях амбулаторной практики, в отечественной литературе практически отсутствуют.
Реабилитационное отделение в психоневрологическом диспансере Красногвардейского района Санкт-Петербурга было создано в 2005 г. На сегодняшний день оно объединяет несколько направлений деятельности: трудотерапия (картонажные, швейные и сборочные работы), восстановление навыков самообслуживания («Бюро домашних услуг», «Кулинарная школа»), лечебная физкультура, групповые и индивидуальные тренинговые занятия, телесно-ориентированная психотерапия, театральная студия, компьютерные курсы, кружки рисования и рукоделия. Занятия проводятся лицами, имеющими статус социальных работников, психологов, психотерапевтов и психиатров.
Целью данного исследования явилось повышение эффективности работы реабилитационного отделения посредством создания научно обоснованных практических рекомендаций по индивидуализации и оптимизации реабилитации больных.
Материалы и методы. В 2006 г. сплошным методом были обследованы 56 пациентов реабилитационного отделения. Продолжительность участия в реабилитационных программах составила около одного года. Основная часть группы была представлена больными, длительное время посещавшими трудотерапию.
Средний возраст обследованных больных составил 44,4+24,6 года и колебался от 18 до 72 лет. Несколько больше в группе посещавших реабилитационное отделение были представлены женщины - 62,5 % больных. Все обследованные имели инвалидность по психическому заболеванию, как правило, второй группы. В двух случаях имелась первая группа инвалидности. Больные вошли в три группы сравнения в зависимости от нозологической принадлежности заболевания: шизофрения, умственная отсталость, органическое поражение головного мозга.
Только двое больных имели высшее образование, больные с диагнозом олигофрении в большинстве случаев окончили вспомогательную школу, в других диагностических подгруппах имело место среднее образование. Больные шизофренией отличались от других диагностических подгрупп большей частотой госпитализаций (7,8 случая за период болезни, в то время как в группах сравнения - 0,2 и 1,7 случая).
Результаты и их обсуждение. Исследование социального статуса больных, посещавших реабилитационное отделение, показало, что более половины из них проживают с родителями (55,34 %) или с другими близкими родственниками. Только 19,6 % пациентов имеют свою семью, обычно неполную. 7,1 % больных одиноки. В то же время, большинство обследованных оценивают семейную ситуацию положительно, отмечают наличие хороших отношений в семье. 17,8 % пациентов характеризуют свои взаимоотношения в семье как конфликтные, с частыми ссорами. 8,9 % пациентов считают, что изолированы от общества.
В 37 случаях (66,1 %) больные были направлены в реабилитационное отделение врачом диспансера. Достаточно часто участие в дополнительных формах реабилитационной работы предлагалось больным, посещавшим лечебно-трудовые мастерские - 16 % пациентов. Примерно в 9 % наблюдений больные были направлены в реабилитационное отделение из дневного стационара. Часто первоначальной мотивацией для больных к участию в реабилитационной работе служит именно рекомендация врача (55,35 % случаев). Только 5 больных были направлены на реабилитацию социальным работником или психологом (психотерапевтом).
По-видимому, можно констатировать, что, к сожалению, в реабилитационные программы включаются пациенты, часто оказывающиеся в поле зрения врачей. Участие социальных работников в вовлечении больных в реабилитационный процесс остается недостаточным. Вместе с тем очевидно, что активное включение в деятельность реабилитационного отделения пациентов, находящихся в ситуации изоляции, социально пассивных, является первоочередной задачей. В связи с этим психообразовательные программы, направленные на формирование адекватной позиции родственников больных в отношении заболевания, служащие превенцией «домашнего госпитализма», должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса.
26 пациентов реабилитационного отделения (46,4 %) констатируют случайный характер выбора формы реабилитационной работы. В 30,35 % случаев тип занятия был предложен руководителем программы. Около 18 % пациентов при выборе реабилитационного направления исходили из совета лечащего врача.
Установлено, что руководители реабилитационных программ осуществляют подбор формы реабилитационной работы эмпирически, а врачу, ведущему диспансерное наблюдение, не поступают данные о результатах реабилитационной работы. Таким образом, очевидна необходимость разработки стандартов и индивидуализированных рекомендаций по выбору форм реабилитационной работы на основе унифицированной оценки эффективности реабилитации и формирование преемственности различных звеньев психиатрической службы, решающих задачи ресоциализации больных.
В целом, можно отметить значительную частоту посещений пациентами реабилитационного отделения. Подавляющее большинство больных принимают участие в реабилитационной работе ежедневно, однако это обычно совпадает с пребыванием в дневном стационаре. В остальных случаях (16,1 %) частота посещений составляет несколько раз в неделю. Неявки в отделение по неуважительной причине практически не встречаются. В 97,1 % больные, включенные в реабилитационные программы, не посещают занятия из-за ухудшения самочувствия.
Полученные данные свидетельствуют, что наибольшую актуальность для больных, посещающих реабилитационное отделение, представляет общение. Так, примерно 83 % больных подчеркивают, что именно возможность удовлетворять потребность в коммуникации выступает в качестве основной мотивации для участия в реабилитационной программе. 62,5 % пациентов удовлетворяют потребность в самореализации. 71,4 % больных ценят возможность работать, предоставляемую в реабилитационном отделении. Для 26,8 % значимой является материальная поддержка, которая реализуется в рамках реабилитационных программ (дополнительное питание, различные формы благотворительности).
В подавляющем большинстве наблюдений на фоне реабилитации отмечается улучшение качества жизни как субъективной удовлетворенности больных своей жизнедеятельностью, уровнем функционирования в условиях болезни.
Исключение составили пять больных, не отметивших никаких заметных положительных изменений в своей жизни в связи с пребыванием в реабилитационном отделении. Это была диагностически разнородная группа, включавшая четырех мужчин, возраст которых колебался от 21 до 67 лет. Пациенты не имели собственной семьи, проживали с родственниками, причем в трех случаях отношения с близкими носили дисгармоничный характер. Пациенты поступили в отделение по направлению врача, и именно врачебная рекомендация послужила преимущественным основанием для участия в реабилитационной программе. Эти больные отличались от основной группы пациентов, положительно оценивающих результаты реабилитации, отсутствием мотивации на удовлетворение потребности в общении и творчестве. Именно на эту подгруппу больных приходятся два из трех случаев неопределенной оценки перспектив дальнейшего участия в реабилитационной работе.
В целом, практически у всех пациентов выявлена определенная установка на продолжение посещения реабилитационного отделения. Однако при этом отсутствует тенденция к повышению трудовой активности. 69,6 % больных не планируют работать и только семь пациентов выказали желание интенсифицировать свою трудовую жизнь.
Статистический анализ полученных данных показал, что гендерные характеристики оказывают достоверное влияние на удовлетворенность реабилитационными программами. Так, женщин заметно больше, чем больных мужского пола, привлекает участие в творческих мероприятиях (r=0,34; p<0,05), нежели материальная поддержка, возможность работать или общение. Возраст, особенности семейного статуса значимой роли в определении мотивации к виду реабилитационных занятий не играют.
Давность заболевания определяет готовность к трудовой реабилитации: чем больше продолжительность болезни, тем меньше выражена установка на трудовую активность (r=0,38; p<0,05), однако эта зависимость опосредуется видом психической патологии. Особенно отчетливо данная закономерность прослеживается у больных шизофренией (r=0,50; p<0,01), а у больных с органическим поражением головного мозга эта тенденция не достигает достоверных значений. Больные с умственной отсталостью не ориентированы на трудовую активность независимо от возраста.
Давность и вид заболевания, наличие дефекта у больных шизофренией не определяют удовлетворенность больных реабилитационной работой и приоритеты пациентов при проведении реабилитации, а именно, ориентацию их на общение, творческую деятельность или материальную поддержку.
Таким образом, имеющийся опыт работы реабилитационного отделения ПНД на данном этапе подтверждает, что совершенствование психиатрической помощи, ее дальнейшее развитие должны предусматривать обеспечение доступности, дальнейшее развитие форм и методов психосоциальной терапии и реабилитации, психологической поддержки, расширение психотерапевтической помощи.
Представляется, что важным вопросом, требующим решения, является подготовка социальных работников в области психиатрии. Это позволило бы сделать их работу более целенаправленной и действенной. Реформирование системы подготовки кадров в целом, с учетом стоящих перед психиатрической службой задач, очевидно, должно включать повышение квалификации психиатров в области реабилитации, психотерапии и клинической психологии, специальную подготовку психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников для психиатрических учреждений. Для повышения качества реабилитационной работы необходимо улучшение взаимодействия между всеми звеньями психиатрической службы.
Полученные результаты, вероятно, частично обусловлены спецификой обследованного контингента, основу которого составили лица, длительное время посещавшие лечебно - трудовые мастерские и ориентированные на получение социальной поддержки. В то же время, представляется возможным высказать предположение, что реабилитационная работа должна быть направлена прежде всего на возвращение больного в сообщество, максимальное восстановление доступного уровня независимого функционирования, а не «фиксации» его в реабилитационном отделении. В связи с этим должны быть определены сроки участия больных в реабилитационных программах и критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Полученные данные о наиболее типичной мотивации больных к участию в реабилитационной программе могут быть положены в основу оптимизации и индивидуализации реабилитационной работы медперсонала с пациентами. Наибольшего внимания в плане формирования положительной установки на участие в работе реабилитационного отделения, по-видимому, требуют первичные больные.
Summary
Petrova N.N., Serasetdinova L. G., Malevannaya O. V. Rehabilitation mentally sick in the out-patient psychiatric practice.
On an example of rehabilitation branch of a psychoneurological clinic of St.-Petersburg the analysis of features of motivation of the patients included in rehabilitation programs, influences of rehabilitation on quality of life of patients, and also the factors defining some results of rehabilitation work is spent.
Key words: mental diseases, rehabilitation, an out-patient psychiatric practice. Литература
1. Доклад о состоянии здоровья в мире 2001. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. Женева: ВОЗ, 2001. 216 с.
2. КабановМ.М. К вопросу о так называемом лечении средой // Вопросы психотерапии. М., 1977. С. 30-34.
3. КабановМ.М. Больной и среда в процессе реабилитации // Вестник АМН СССР. 1977а. № 4. С. 55-60.
4. Шумаков В.М. О личностном подходе в комплексной оценке поведения больных шизофренией и их реабилитации // Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями: Матер. конф. 23-24 ноября 1982 г. Л., 1982. С. 188-194.
5. Zubin J. Ursprünge der Vulnerabilitatstheorie // Therapie der Schizophrenie/ Hrsg. R. Olbrich. Stuttgart: Klett, 1990. S. 42-52.
6. Кабанов М.М. Психотерапия и реабилитация в современной клинической медицине // Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979. С. 76-84.
7. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. 2-е изд. Л., 1985. 216 с.
8. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 255 с.
9. ТигановА.С. Руководство по психиатрии: В 2 т. М., 1999.
10. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. 2004. Т. 14. № 1. С. 81-86. 11. Гурович И.Я., Сальникова Л.И., Семенова Н.Д. и др. Групповая работа с психически больными по психообразовательной работе: Пособие для врачей. М., 2002. 39 с.
12. Гурович И.Я., СторожаковаЯ.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. 1998. Т. 8. № 4. С. 5-20.
13. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Там же. 2001. Т. 11. № 3. С. 5-14.
14. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно- ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) // Там же. 2003. Т. 13. № 1. С. 5-11.
15. Гурович И.Я., Голанд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999). М., 2000. 506 с.
16. КазаковцевБ.А. Организация психиатрической помощи. М., 1996. 98 с.
Статья принята к печати 21 февраля 2007 г.
