CC BY
20
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 135
УДК 617.753.2
А.Н. САМОЙЛОВ 1, А.Н. К0Р0БИЦИН2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д. 14
Реабилитация пациентов с патологической близорукостью
Самойлов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (843) 238-95-93, e-mail: samoilov@nm.ru
Коробицин Артем Николаевич — врач-офтальмолог, тел. (843) 299-42-59, e-mail: korobicin@yandex.ru
В статье показана диагностическая ценность метода определения ретинальной остроты зрения в прогнозировании оперативного комбинированного лечения у пациентов с патологической близорукостью. Получена высокая острота зрения в результате проведенного лечения в сравнении с предоперационными данными.
Ключевые слова: миопия высокой степени, патологическая близорукость, ретинальная острота зрения, витреомакулярный тракционный синдром, витрэктомия.
A.N. SAMOYLOV1, A.N. KOROBITSIN2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan,
14 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Rehabilitation of patients with pathological myopia
Samoylov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 238-95-93, e-mail: samoilov@nm.ru Korobitsin A.N. — ophthalmologist, tel. (843) 238-95-93, e-mail: korobicin@yandex.ru
The article shows the diagnostic value of the method of determining the retinal visual acuity in predicting the combined operative treatment in patients with pathological myopia. The applied method of treatment resulted in a higher visual acuity compared with preoperative data.
Key words: high myopia, pathological myopia, retinal visual acuity, macular vitreomacular traction syndrome, vitrectomy.
Близорукость является не только самым распространенным видом нарушения рефракции, но и занимает первое место в общей структуре глазной патологии [1]. За последние десятилетия распространенность миопии значительно возросла. Так, согласно литературным данным, в 2000 году 1,6 млрд населения земного шара имеют различную величину близорукости, а к 2020 году исследователи прогнозируют ее повышение до 2,5 млрд [2].
В Европе 8,8% стойкой слепоты связаны с миопией высокой степени (МВС), а в США она занимает второе место среди причин инвалидности [3]. Патологическая миопия (ПМ) возникает не только при МВС, но и при близорукости средней и даже слабой степеней. Ее распространенность варьирует от такой небольшой, как 0,2% в Египте, до такой значительной, как 9,6% — в Испании. В большинстве стран ПМ встречается у 1-4% населения [4]. ПМ известна также как осложненная, дегенератив-
ная или злокачественная миопия. Клинически она отличается от «простой» близорукости, которая обусловлена дисбалансом между размером передне-задней оси (ПЗО) и преломляющей силой глаза [5].
Патология заднего полюса при МВС/ПМ характеризуется истончением склеры и наличием стафиломы ассоциируемая со структурными изменениями сетчатки. Эпиретинальные мембраны (ЭРМ) и эпиретинальные тракции вместе с частичным отделением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела могут привести к миопическо-му фовеашизису и задней тракционной отслойке с формированием макулярного отверстия. Проблема отслойки фовеолярной области и ретиношизиса при высокой миопии может быть разрешена при помощи витрэктомии с пиллингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, однако это также может привести к риску развитию макулярного разрыва[6].
1ФТАЛЬМОЛОГ1
136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
МВС может быть от -6 до - 40 диоптрий, что создает трудности в коррекции этой рефракционной ошибки, тем более, если присутствует еще рого-вичный и хрусталиковый астигматизм. При этом корригируемая острота зрения остается достаточно низкой.
Клинический пример
Пациент Я., 1981 г.р. Инвалид по зрению с детства, носит очки по переносимости -15 дптр. на оба глаза. При обращении жалобы на низкое зрение, пятно перед правым глазом.
Объективно: Vis OD 0.04 sph-23.0 = 0.3, Vis OS 0.03 sph-23.0 = 0.1
ОИ — передний отрезок без особенностей, хрусталики прозрачные.
Глазное дно ОИ: деструкция стекловидного тела, миопическая перипапиллярная атрофия пигментного эпителия, стафилома, пятно Фукса в макуляр-ной области на правом глазу. ПЗО ОД = 31,42 мм; ОС = 32,07 мм.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), невыраженный витреомакулярный тракци-онный синдром на обоих глазах. Выставлен диагноз: Миопия высокой степени, витреомакулярный тракционный синдром, макулодистрофия обоих глаз.
Данные объективного статуса наглядно демонстрировали, что практически нет шансов, чтобы как-то помочь пациенту. Однако на помощь пришел метод определения ретинальной остроты зрения (РОЗ) при помощи ретинометра Heine lambda 100. Данный прибор работает по принципу Максвелла: микродиафрагма освещает сетчатку пациента. Оптическая система состоит из двух линз, между линзами помещается две оптические решетки, через которые проходят параллельный луч. Результирующая дифракция формирует на сетчатке круглую схему с равностоящими красными и черными линиями. Расстояние между линиями соответствует расстоянию SnellenE (Зрение 1 = 33 линии/градус угла зрения). Направление линий можно выбрать при помощи призмы, шаг составляет 45 гр. Т.к. луч очень узкий (десятые доли мм), маленького «окошка» в непрозрачной среде достаточно для прохождения света для успешного исследования. Было выявлено, что РОЗ на обоих глазах составила 0,7.
Пациентке предложена комбинированная операция: факоэмульсификация хрусталика (с рефракционной целью, с постоперационной рефракцией в -5 дптр) и задняя витрэктомия сначала на левом глазу, а при положительном результате и на правом глазу.
Пациентка согласилась и было проведено оперативное лечение в указанном объеме на левом глазу. Факоэмульсификация (факоаспирация) выполнена по стандартной методике, витрэктомия также по стандартной методике с удалением (ЗГМ), но без удаления ВПМ (см. ссылку 6). Операция закончена введением стерильного воздуха. На первый день после операции VisOS = 0,1 -5, 0 дптр. = 0,4.
Пациентка выписана домой. Через две недели прооперирован по той же методике правый глаз. На первый день после операции VisOД = 0,3 -5, 0 дптр. = 0,5. Пациентка выписана домой.
Операции выполнены в марте-апреле 2014 года, пациентка 1 раз в год осматривается, и спустя почти 2 года при последнем осмотре:VisOД = 0,3 -3, 5 дптр. = 0,7; VisOS = 0,3 -5, 0 дптр. = 0,5.
Пациентка осталась довольна полученным результатом, пятно перед правым глазом исчезло.
Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует, что мы можем помочь данной категории пациентов и улучшить остроту зрения. Важным моментом в прогнозировании результатов нашего вмешательства является простой, но весьма ценный метод диагностики — определение ретинальной остроты зрения, который и обусловил тактику лечения. Объем задней витрэктомии зависит от состояния сетчатки в макулярной области и выраженности ВМТ синдрома. Как показывает практика, достаточно только удаление ЗГМ у данной категории пациентов. Но такие пациенты нуждаются в дальнейшем мониторинге с целью возможного формирования ма-кулярного отверстия. В предоперационном периоде таким пациентам рекомендовано проведение профилактической периферической лазерной коагуляции с целью недопустимости появления разрывов сетчатки в ходе операции или в постоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pizzarello L., Abiose A. et al. VISION 2020: The Right to Sight: a global initiative to eliminate avoidable blindness // Arch. Ophthalmol. — 2004. — 122. — P. 615-620.
2. Kempen J.H., Mitchell P., Lee K.E. et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia // Arch. Ophthalmol. — 2004. — Apr. — 122 (4). — P. 495-505.
3. Avila M.P., Weiter J.J., Jalkh A.E. et al. Natural history of choroidal neovascularization in degenerative myopia // Ophthalmology. — 1984. — Vol. 91. — P. 1573-81.
4. Soubrane G. Choroidal neovascularization in pathologic myopia: recent developments in diagnosis and treatment // Survey of ophthalmology. — 2008. — №2. — P. 121-136.
5. Blinder K.J., Blumenkranz M.S., Bressler N.M. et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial-VIP report no. 3 // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110. — P. 667-73.
6. Muller B., Joussen A. // Klin. Monbl Augen. — 2011. — Sep. — 228. — P. 771-9.
