CC BY
34
УДК 617.735-003.6-08
А.Н. САМОЙЛОВ1-2, И.И. ЗАЙНУТДИНОВА2, А.Р. АБДРАФИКОВА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14
Метод мультифокальной электроретинографии в оценке функций сетчатки у пациентов с эпиретинальным фиброзом до и после витрэктомии
Самойлов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-987-296-35-43, e-mail: samiolov@nm.ru
Зайнутдинова Ирида Ильдусовна — врач-офтальмолог, тел. +7-917-296-68-25, e-mail: irida-z-z@rambler.ru Абдрафикова Алина Римовна — врач-ординатор, тел. +7-967-362-16-60, e-mail: alinarimovna1@gmail.com
Целью исследования явилось определение функциональных показателей сетчатки у пациентов с эпиретинальным фиброзом методом мультифокальной электроретинографии (Мф-ЭРГ) до и после оперативного лечения. Группу исследования составили 10 пациентов, которым было проведено оперативное лечение эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Функциональные результаты оценивали, применяя Мф-ЭРГ до и после витрэктомиина, на 10 и 30 дни. Учитывались показатели: амплитуда волны (в мкВ), пиковая латентность компонента P1 (в мс), ретинальная плотность (в нВ/град2) по трем топографическим кольцам (R1-R3). В результате показатели Мф-ЭРГ до оперативного лечения эпиретинального фиброза выявила снижение ретинальной плотности, амплитуды компонента Р1 и увеличение латентности компонента Р1 во всех топографических зонах макулярной области. Через 10 дней после задней витрэктомии выявили некоторое улучшение параметров ретинальной плотности в фовеальной области, однако при анализе показателей компонента Р1 были определены сниженные значения амплитуды с увеличенной латентностью. На 30-й день выявлено улучшение показателей Мф-ЭРГ. Это подтверждается улучшением ретинальной плотности в области фовеа и восстановлением показателей амплитуды P1. Таким образом, при проведении Мф-ЭРГ на всех сроках наблюдения было отмечено медленное восстановление электрогенеза компонента Р1. Анализ результатов электрической активности при выполнении Мф-ЭРГ показал улучшение ретинальной функции не ранее 1 месяца после витрэктомии. Субъективно у всех пациентов отмечалось стойкое повышение остроты зрения. Это позволяет нам говорить об отсутствии отрицательного влияния удаления внутренней пограничной мембраны на зрительные функции.
Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, витреомакулярный тракционный синдром, мультифокальная элек-троретинограмма, спектральная оптическая когерентная томография, задняя витрэктомия.
A.N. SAMOYLOV12, I.I. ZAYNUTDINOVA2, A.R. ABDRAFIKOVA1
1^zan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Ophthalmological Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation, 14 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Method of multifocal electroretinogram in assessing retinal functions in patients with epiretinal fibrosis before and after vitrectomy
Samoylov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-987-296-35-43, e-mail: samiolov@nm.ru Zaynutdinova I.I. — ophthalmologist, tel. + 7-917-296-68-25, e-mail: irida-z-z@rambler.ru Abdrafikova A.R. — resident doctor, tel. +7-967-362-16-60, e-mail: alinarimovna1@gmail.com
The aim of the study was to determine the functional parameters of the retina in patients with epiretinal fibrosis by multifocal electroretinogram (mfERG) before and after surgery. The study group consisted of 10 patients who underwent surgical treatment of epiretinal membrane (ERM). Functional results were evaluated using mfERG before and after vitrectomy for 10 and 30 days. Were taken into consideration: wave amplitude (in mV), peak latency of component P1 (in ms), retinal density (in nV/deg2) on three topographical rings (R1-R3). /4s a result, performance of mfERG before surgery of epiretinal fibrosis revealed a decrease in retinal density, amplitude of component P1 and an increase in latency P1 component in all topographical areas of macular area. Ten days after the rear vitrectomy was revealed some improvement in retinal density parameters of foveal region, but in the analysis of indicators P1 component were determined reduced values of the amplitude with increased latency. On the 30th day was revealed an improvement in mfERG. This is confirmed by improvement of retinal density in fovea and recovery of indicators of amplitude P1. Thus, during mfERG at all stages of observation was noted a slow recovery of electrogenesis of P1 component. Analysis of electrical activity results in the performance of mfERG showed improvement in retinal function not earlier than one month after vitrectomy. Subjectively, all patients had a persistent increase in visual acuity. This allows us to talk about the absence of a negative effect of removing the internal border membrane on visual functions.
Key words: epiretinal fibrous proliferation, vitreomacular traction syndrome, multifocal electroretinogram, spectral domain optical coherence tomography, posterior vitrectomy.
Эпиретинальная мембрана — одно из нескольких состояний витреомакулярного интерфейса, характеризующее патологическое взаимодействие сетчатки и структур стекловидного тела [1]. Длительное время была распространена теория, согласно которой нарушение целостности структур витреоретинального интерфейса служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинально-го пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций [2], что в свою очередь становится причиной нерегматогенной отслойки сетчатки в макулярной зоне [3]. Один из механизмов развития ЭРМ, вероятно, был впервые описан A. Roth и R. Foos в 1971 г. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле. В ряде случаев отслойка ЗГМ вследствие более прочной фиксации ее к сетчатке сопровождается тракцион-ным воздействием на сетчатку, созданием незначительных дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ [2]. В настоящее время самым эффективным методом лечения эпиретинальных мембран с ви-треомакулярным тракционным синдромом является их хирургическое удаление.
Интересным является изучение изменений рети-нальной функции при витреоретинальной хирургии с пилингом ВПМ. Важность ВПМ для ретиналь-ной функции подтверждается тем, что базальная пластинка формируется подошвой клеток Мюллера (МК), выполняющей функцию поддержания нормальной физиологии нейронов сетчатки [4].
Пилинг ВПМ затрагивает клетки Мюллера в центральной сетчатке, поэтому нами был выбран информативный метод оценки функционального состояния макулярной области — мультифокаль-ная электроретинография (мф-ЭРГ). Мф-ЭРГ при витреоретинальной патологии представляет наибольшую ценность среди других функциональных методов [5]. Анализ Мф-ЭРГ заключается в оценке отклонения амплитуды волн, латентности негативного компонента N1, который отвечает за функциональное состояние фоторецепторов и положи-
тельного компонента Р1. Известно, что компонент Р1 Мф-ЭРГ генерируется биполярными клетками и клетками Мюллера [6], поэтому при витреорети-нальной патологии целесообразно оценивать данный показатель.
Материал и методы
Обследованы 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 62 до 85 лет (средний возраст составил 68±7,34 лет) с диагнозом эпиретинальный фиброз с витре-омакулярным тракционным синдромом. Основными жалобами пациентов были: постепенное, безболезненное снижение зрения, метаморфопсии, фо-топсии. Острота зрения до операции с максимальной коррекцией составляла в среднем 0,44±0,1. При проведении бинокулярной офтальмоскопии при помощи бесконтактной линзы, на глазном дне в проекции макулярной зоны визуализировалось: складчатость, переливчатость, эпиретинальные тракции, стушеванность рефлекса. На спектральной оптической когерентной томографии нами были выявлены морфологические изменения профиля сетчатки и контура фовеа, наличия эпире-тинального фиброза с разной степенью выраженности и тракционным компонентом, диффузного или поликистозного отека. Из исследования были исключены пациенты у которых было установлено что причиной формирования ЭМ послужила предшествующая травма глазного яблока, сосудистые заболевания или воспалительные заболевания глаз.
Всем пациентам была проведена трехпортовая (калибра 25G) задняя субтотальная витрэктомия на офтальмологическом комбайне Constellation (Alcon, USA) с удалением ЭРМ и пилингом ВПМ. Витреальная полость тампонирована стерильным воздухом на 1/3 объема.
Методами обследования пациентов в до и послеоперационном периоде являлись визометрия, пневмотонометрия. Биомикроскопия переднего отдела глаза и заднего его отела при помощи бесконтактных линз на фоне медикаментозного ми-дриаза.
Морфометрические изменения оценивали при помощи спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) на аппарате SpectralisHRA+OCT (Heidelberg). Проводился анализ структурных изменений макулярной области сетчатки. Функциональные результаты оценивали, применяя Мф-ЭРГ до и после витрэктомии на 10 и 3о дни. Мф-ЭРГ выполнялась на диагностическом оборудовании EP-
Таблица.
Динамика ретинальной плотности, амплитуды, латентности компонента Р1 по результатам Мф-ЭРГ у пациентов с эпиретинальным фиброзом до оперативного лечения и после витрэктомии с мембранопилингом (M±m)
Гексагон
R1 R2 R3
Топографическая зона
Фовеа Парафовеа Перифовеа
% % %
Ретинальная плотность, нВ/град2 До операции 73,27±12,1 64,5 29,45±4,15 62,7 22,14±3,81 58,3
Через 10 дней 100,4±6,23 89,6 37,2±1,89 79,1 29,31±2,11 77,1
Через 1 месяц 108,1±3,2 96,5 43,4±1,92 92,3 35,4±2,09 93,2
Амплитуда Р1, мкВ До операции 0,81±0,03 47,9 0,73±0,04 73 0,71±0,03 72,4
Через 10 дней 1,34±0,07 79,3 0,82±0,03 82 0,89±0,02 89
Через 1 месяц 1,56±0,06 92,3 0,89±0,03 89 0,9±0,02 90
Латентность Р1, мс До операции 49,7±0,7 118,1 47,3±0,6 123,8 46,1±1,3 123,9
Через 10 дней 52,3±0,5 124,2 51,7±0,4 135,3 51,2±1,4 137,6
Через 1 месяц 45,7±0,5 108,6 43,8±0,4 114,7 41,2±1,6 110,8
1000 Multifocal (Tomey). Регистрацию Мф-ЭРГ проводили на стимул в виде гексагональной матрицы из 61 комплекса по протоколам ISCEV International Societyfor Clinical Electrophysiologyof Vision) [4]. Проводился анализ показателей амплитуды волны (в мкВ), пиковой латентности компонента P1 (в мс), ретинальной плотности (в нВ/град2) по трем кольцам (R1-R3), которые отвечают соответствующим топографическим зонам фовеа (R1), парафо-веальной (R2) и перифовеальной (R3) областям. Полученные результаты сопоставлялись с общепринятыми нормативами.
Результаты
Анализ показателей Мф-ЭРГ до оперативного лечения эпиретинального фиброза выявила снижение ретинальной плотности, амплитуды компонента Р1 и увеличение латентности компонента Р1 во всех топографических зонах макулярной области. Ретинальная плотность по результатам Мф-ЭРГ в области фовеа составляла 64,5% от нормативных значений. Показатели амплитуды компонента Р1 в фовеальной (R1), парафовеаль-ной (R2), перифовеальной (R3) областях были снижены (R1=0,81±0,03 мкВ; R2=0,73±0,04 мкВ; R3 = 0,71±0,03 мкВ) и составляли 47,9%; 73%; 72,4% от нормы соответственно. Проведенная Мф-ЭРГ через 10 дней после задней витрэктомии выявила некоторое улучшение параметров ретинальной плотности в фовеальной области до 100,4±6,23 нВ/град2 (89,6% от нормы), однако при анализе показателей компонента Р1 были определены сниженные значения амплитуды до 79,3% с
увеличенной латентностью на 24,2% от значений нормы, что объясняется травматизацией клеток Мюллера. Угнетение ретинальной функции носило временный характер и дальнейшее улучшение показателей Мф-ЭРГ объяснялось компенсаторно-восстановительной функцией клеток Мюллера в послеоперационный период. Это подтверждается выявленным нами улучшением ретинальной плотности в области фовеа (108,1±3,2 нВ/град2; 96,5%) и восстановлением показателей амплитуды P1 до 92,3% через 1 месяц после оперативного лечения (р<0,05). Однако весь период наблюдения показатели латентности оставались увеличенными во всех топографических зонах. Это объясняется неполной резорбцией диффузного отека и подтверждается морфологически на оптической когерентной томографии. Показатели ретинальной плотности, амплитуды и латентности компонента Р1 до и после оперативного лечения представлены в таблице.
Острота зрения на 10-й день после проведенной операции у всех пациентов в среднем повысилась до 0,61±0.06 ^>0,05), а через 1 месяц до 0.7±0.08 ^>0,05), от начального уровня. Полученные нами данные спектральной оптической когерентной томографии выявили успешный анатомический результат операции, что позволяет нам говорить об отсутствии отрицательного влияния удаления внутренней пограничной мембраны на зрительные функции. При проведении Мф-ЭРГ на всех сроках наблюдения нами было отмечено медленное восстановление электрогенеза компонента Р1. Анализ результатов электрической активности
ТАЛ
ьмологи
при выполнении Мф-ЭРГ показал улучшение рети-нальной функции не ранее 1 месяца после витрэк-томии, однако полное восстановление электроге-неза в макулярной области происходит в течение от 30 и более дней.
Выводы
1. Метод мультифокальной электроретиногра-фии дает возможность оценивать восстановление функции макулярной области сетчатки после ви-трэктомии.
2. Стойкое повышение зрительных функций говорит о постепенном восстановлении макулярной зоны после удаления ЭРМ с пилингом ВПМ.
3. Полученные нами результаты в виде улучшения параметров ретинальной плотности, амплитуды компонента Р1, сохранения замедления ла-тентности Р1 на протяжении изученного периода, свидетельствуют о том, что восстановление элек-трогенеза сетчатки после оперативного лечения витреоретинальной патологии начинается не сразу и происходит через 30 и более дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пономарева Е.Н., Казарян А.А. Идиопатическая эпирети-нальная мембрана: определение, классификация, современные представления о патогенезе // Вестник офтальмологии. — 2014. — №3. — С. 72-76.
2. Артемьева О.В., Самойлов А.Н., Жернаков С.В. Пролифе-ративная витреоретинопатия: современные представления об этиологии и патогенезе // Вестник офтальмологии. — 2014. — №3. — С. 67-71.
3. Стив Чарльз, Хорхе Кальсада, Байрон Вуд; пер. с англ.; под ред. Проф. Самойлова А.Н. Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки: иллюстрированное руководство. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2012. — 400 с.
4. Schechet S., De Vience E., Thompson J. The effect of internal limiting membrane peeling on idiopathic epiretinal membrane surgery, with a review of the literature // Retina. — 2016. — Pubmed: 27617536.
5. Lim J.W., Cho J.H. Assessment of macular function by multifocal electroretinography following epiretinal membrane surgery with internal limiting membrane peeling // Clin. Ophthalmol. — 2010. — Pubmed: 2915853
6. Hood D.C., Bach M., Drigell M. et al. ISCEV standart for clinical multifocal electroretinography (mf ERG) // Doc. Ophthalmol. Adv. Ophth. — 2012. — 124. — P. 1-13.
ТЕХНОЛОГИЯ rorJ
твой оптимальный профиль
ФТАЛЬМОЛОГИЯ
Подсказки для кадрового специалиста УУОУ I I' I—I ШШ Результаты поиска для кадрового специалиста
ООО «ИнфоЦентр «КонсультантПлюс» I щ I КонсультантПлюс ™Тмосоп"ы1ап1.™утлерова'21 ШШШ надежная правовая поддержка e-mail: cons@infocenter.kgts.ru ЧЩ1Г тел./факс: (843) 292-52-12
