CC BY
297
ЛЕКЦИИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА КУРОРТАХ КАВКАЗСКИХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД
ХОРОШКО Е.В., ТРЕТЬЯКОВ А.А.
Пятигорский государственный НИИ курортологии Минздравсоцразвития РФ
(Пятигорск)
Мочекаменная болезнь(МКБ) (уролитиаз от латинского игоп- моча и греческого lythos-rfvtym) - заболевание, главным признаком которого является образование и присутствие камней в системе мочевыводящих путей. Занимает 3-е место по распространенности среди урологических заболеваний, уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.
Номенклатура мочевых камней пришла из разных областей знаний. История названия мочевых камней так же увлекательна, как и история лечения мочекаменной болезни. Например, струвит, или трипельфос-фат, назван в честь российского дипломата и естествоиспытателя Г.Х. фон Струве (1772-1851). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата часто называли уэдделитами, так как такие же камни обнаруживали в образцах породы, взятой со дня моря Уэдделла в Антарктиде.
Этиология. В рамках каждого вида мочекаменной болезни различают первичную форму - мочекаменную болезнь, этиология которой связана с особенностями питания (чрезмерное употребление животного белка, рафинированного сахара, гиповитаминозы) и состава питьевой воды, и вторичный нефролитиаз (камни в почках), развивающийся при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями, - гиперкальциу-рией, гиперкальциемией (первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз), гиперурике-мией (подагра, миелопролиферативные заболевания, анальгетическая нефропатия), гипероксалурией (хронический энтерит, хронический панкреатит с синдромом нарушенного всасывания). Смешанный нефролитиаз всегда вторичный и вызывается инфекцией мочевых путей. Содержащая фермент уреазу бактериальная флора (протей) расщепляет мочевину на аммиак, в результате чего происходит резкий щелочной сдвиг рН мочи, что способствует кристаллизации фосфатов кальция, магния, аммония (триппельфосфатов). Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гипо-
динамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации». К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почке.
Патогенез мочекаменной болезни связан со стойким закислением мочи (нарушение почечного ацидо-генеза), сочетающимся со снижением почечной реаб-сорбции или избыточным всасыванием формирующих конкремент метаболитов в кишечнике, что проявляется гиперкальциурией, гиперурикозурией, гипероксалурией или гиперпистинурией.
Несмотря на разнообразие механизмов формирования нефролитиаза, выделяют общие патогенетические факторы: а) высокую концентрацию солей в моче (гиперэкскреция, дегидратация, олигурия); б) изменение химических (стойкий сдвиг рН) и стабилизирующих (дефицит ингибиторов кристаллизации) свойств мочи; в) алиментарный фактор; г) нарушения уродинами-ки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, повреждение спинного мозга, беременность, гиподинамия, стойкий запор); д) инфекционный фактор (содержащая уреазу флора, шистосомоз)
Мочевые камни чаще образуются у лиц мужского пола, но у них реже, чем у женщин, встречаются наиболее тяжелые формы этого заболевания с коралловидными камнями.
Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция - оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5-10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще. Наи-
более редки белковые камни - их обнаруживают в 0,4-0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и др.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных - в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкремента. Камни верхних мочевых путей обычно проявляются болью, характер которой зависит от локализации камня. Боль локализуется преимущественно в поясничной области или животе, может быть приступообразной или постоянной. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.
В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы, изменен рН. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно-коричневый цвет (из-за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается, по крайней мере, микрогематурия. У 10-15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует. МКБ редко протекает без осложнений. Наиболее часто встречается обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры тела, ознобы, слабость, потливость и др.). При нарушении оттока мочи из почки возникает расширение ее чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), что резко нарушает функцию почки и может способствовать обострению пиелонефрита. Наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность. Вследствие анатомических и функциональных изменений в почках под воздействием длительного нахождения в них конкрементов возникает нефрогенная артериальная гипертензия.
Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системы необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения. Основными методами диагностики являются: комплексное исследование крови и мочи, лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы , компьютерная томография), исследование функции почек.
В консервативной терапии выделяют следующие направления:
• выявление и коррекция метаболических нарушений;
• противовоспалительная терапия;
• воздействие на органную гемодинамику.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия трава-
ми, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.
Санаторно-курортное лечение урологических заболеваний существует с давних времен. Достоверные свидетельства о лечении заболеваний почек минеральными водами насчитывают около двух тысячелетий. Нарушением обмена мочевой кислоты, приводящим к развитию мочекаменной болезни и подагре, страдали гении человечества. Воды болгарского курорта Хисар, которыми еще в I в. лечился римский император Север и сегодня применяют при заболеваниях почек - хроническом пиелонефрите, хронической почечной недоста-точости в начальной стадии, но прежде всего - мочекаменной болезни и состояний после литотрипсии. Воды итальянского курорта Фьюджи пользуются мировой известностью с тех пор, как ими лечились Папа Бонифаций VIII и великий скульптор Микеланджело, страдавшие мочекаменной болезнью. В Пломбьер-ле-Бене несколько раз лечился Наполеон III. Развитием «почечного» водолечения в России мы обязаны Петру I. «Врачую тело свое водами, а подданных - примерами», - Марциальные (железистые) воды хорошо помогали Петру I, восстанавливая гемоглобин и силы императора после длительной гематурии.льными водами.
Самые ранние сведения о целебных Кавказских водах в Россию проникли сравнительно поздно, хотя древнейший летописец Нестор упоминает об отношениях России с Кавказом еще в XII веке. Особенно эти связи окрепли в XVI веке, когда кабардино-черкесы первыми из народов Северного Кавказа добровольно приняли русское подданство. Этот союз был закреплен в 1561 году женитьбой царя Ивана Грозного на дочери кабардинского князя Темрюка Айдорович - Марии.
По инициативе гения русской науки М.В. Ломоносова Российская Академия наук с целью изучения природных богатств Государства Российского организовала три крупные экспедиции для изучения Севера, Юга и Востока России. Одна из них в 1773 году прибыла в регион Пятигорья. Возглавлял ее молодой доктор медицины Антон Гюльденштедт. Он описал Горячую гору и трещину в ней - Провал. Первыми «освоили» воду источника солдаты Константиногорской крепости, построенной в августе 1780 года. В скале у источника они высекли небольшой бассейн, где одновременно купалось несколько человек. Затем над бассейном построили небольшой деревянный домик. Тогда в бассейне стали купаться и заезжие больные, которые жили в балаганах и калмыцких кибитках, тут же у источника. Вскоре этот горячий серный источник получил широкую известность.
Так фактически было положено начало Кавказским курортам.
ХОРОШКО Е.В., ТРЕТЬЯКОВ А.А.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА КУРОРТАХ КАВКАЗСКИХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД
7 марта 1803 года император Александр I дал решительное повеление князю П.Д. Цицианову - главнокомандующему Грузии и Астраханской губернии - возвести близ нарзанного источника "Кислого колодца" укрепление по разработанному в Петербурге плану генералом Сухтеленом.
Спустя некоторое время после именного указа Цицианову министр внутренних дел граф В.П. Кочубей доложил Александру I заключение Государственной Медицинской коллегии "О действиях Кавказских минеральных источников по свидетельству врачей", и 24 апреля 1803 года последовал новый рескрипт П.Д. Цицианову. Этим актом Кавказским Минеральным Водам, как кислым, так и горячим источникам придавался статус государственного значения.
Так 24 апреля 1803 года стало официальной датой рождения курортов Кавказских Минеральных Вод.
Одним из основных лечебных природных факторов курортов являются минеральные воды.
На территории КМВ обнаружено более 300 минеральных источников различного химического и газового состава. Среди них знаменитые Славяновский и Смирновский источники, Кисловодские нарзаны и минеральные воды Ессентуки №4 и 17, Пятигоские сульфидные и радоновые воды, Нагутские воды типа Ессентуки №4 и 17 и др.
К числу ценнейших месторождений углекислых минеральных вод следует отнести Кумское и Нагутское, эксплуатация которых привела к бесперебойному снабжению углекислой водой Кисловодского курорта и значительному увеличению масштабов розлива минеральных вод типа Ессентуки №4, 17. Смешением минеральных вод скважин Бештаугорского месторождения получена маломинерализованная вода Ессентуки-новая. Источники сульфидных вод помимо района КМВ имеются в Кумагорске, где функционирует краевая бальнеологическая лечебница.
Пятигорск - бальнеологический и грязевой курорт, который по праву называют природным музеем минеральных вод, сосредоточенных вокруг горы Машук, за редкое их разнообразие. Это углекислые воды (горячие, теплые, холодные) - первый пятигорский тип; углекисло-сероводородные сложного ионно-солевого состава - второй пятигорский тип; радоновые воды различной концентрации - третий пятигорский тип; минеральные воды ессентукского типа и другие «без специфических компонентов и свойств».
Ессентукские минеральные воды известны далеко за пределами нашей страны. Их главное богатство - углекислые гидрокарбонатно-хлоридные натриевые воды, или, как их принято называть на курорте, соляно-щелочные воды Ессентуки №4 и 17. Кроме этих питьевых минеральных вод для бальнеологических целей здесь используются «серно-щелочные» воды Гаазо-Пономаревского источника. Смешением минеральных вод скважин 1-КМВ-бис и №55 получена маломинерализованная углекислая вода сложного ионно-солевого состава Ессентуки-новая.
Кисловодск - снискал себе славу благодаря богатому кисловодскому месторождению нарзанов. Кисло-водские нарзаны принадлежат к бальнеологической группе углекислых вод и различаются между собой лишь по величине минерализации и соотношению ио-
нов. Хорошо известны три типа этих вод: Нарзан, Доломитный нарзан и Сульфатный нарзан.
Минеральные воды Железноводска берут свое начало из подземных источников, расположенных вокруг горы Железной. По своему газовому, ионному составу и минерализации воды всех основных железновод-ских источников однотипны: углекислые сульфатно-гидрокарбонатные кальциево-натриевые малой минерализации. Наиболее известны и разливаются в бутылки воды Славяновского и Смирновского источников. В качестве резерва гидроминеральной базы железноводского курорта служат Лысогорское месторождение и Баталин-ский источник - горько-соленые минеральные воды.
За более чем 200-летний период на курортах КМВ появилась определенная специализация в лечении различных заболеваний. Так, курорт Железноводск, благодаря своей минеральной воде давно считается здравницей для лечения урологических заболеваний.
В свете современных представлений лечебное действие минеральных вод обусловливается не одним каким-либо компонентом, а всем комплексом химического состава и физических свойств природного раствора. Поэтому эффективное лечебное использование минеральных вод базируется на всестороннем знании и правильной интерпретации их свойств и состава.
Минеральные воды Железноводского месторождения по бальнеологическим признакам определяются как углекислые воды железноводского типа. По величине минерализации, ионному и газовому составу все минеральные воды железноводского типа идентичны.
Пример химического и газового состава минеральной воды «славяновская»:
Славяновский С0298М2 НС0346в0437СИ7 6,6
--------------- 3,8 ----------------------------------- --------С02—657
С0299М21 (Ыа+К)64Са28Мд7 55
Следует также отметить, что воды железновод-ского типа в соответствии с их дифференциацией по температуре имеют существенные различия в содержании кремния и радиоэлементов. Особенно обращает на себя источники Славяновский. Скважина № 59, содержащие 1,5-2,0 10х10 г R/л, что на 1-2 порядка выше, чем в других водах Железноводска и района КМВ в целом. Также следует отметить, что высокотермальные и термальные воды Железноводска, в отличие от термальных вод района КМВ содержат радон, концентрация которого является повышенной (3-5 нКи/л). Особый интерес представляет минеральная вода «Новотерская целебная» Железноводского месторождения, скважина № 72, открытая в конце 80-х годов. Эта минеральная вода относится к железновод-скому типу минеральных вод, но имеет повышенное содержание кремниевой кислоты( H2SiO3 - 90 мг/л), что дает основание к заключению о способности минеральной воды к более быстрому (1-3 раза) выведению радиоактивного цезия из организма и, тем самым, снижать лучевую нагрузку на организм.
В последние годы стало активно развивается новое направление - консервативное лечение мочекаменной болезни. Под консервативным лечением является понятие растворения ( литолиз) камней почек и мочевыводящих путей. Методы по ускорению самопроизвольного отхождения камней или бескровного удаления, профилактику их образования или роста.
Из консервативных методов лечения уролитиаза важное место отводится санаторно-курортному лечению, рациональное использование которого позволяет воздействовать на механизмы саногенеза этого полиэтиологического заболевания. Метафилактику (от латинского meta- за, позади, после, за чем-либо и filasso- сторожить, выставлять сторожей) следует понимать, как лечение после наступление болезни. То есть с момента выявления у пациента конкремента должна начинаться метафилактика мочекаменной болезни, которая подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаметозных, литокиннетических и лито-литических мероприятий, коррекции метаболических нарушений, направленных не только на избавление пациента от камня, но и предупреждение рецидива заболевания.
На протяжении десятилетий существования Желез-новодского курорта было проведено достаточно много научных исследований об эффективности приема минеральной воды железноводского типа при лечении мочекаменной болезни, а также ее метафилактике.
Доказано, что ежегодное лечение данной категории больных на Железноводском курорте существенно снижает риск повторного камнеобразования. Но за последние годы в силу экономических причин отмечается уменьшение сроков пребывания больных на курорте, что в свою очередь снижает эффективность санаторно-курортного лечения. По этой причине на курорте Железноводск было проведено исследование по сочетанному применению минеральной воды и биологически активной добавки (БАД) «Пролит». БАД «Пролит» произведена в Индонезии ( «П.Т. Индастри Джаму Боробудур») по заказу фирмы «Гринвуд», разрешена к применению в России (регистрационное удостоверение Минздрава РФ №005326.И.360.03.2003 от 17.03.03). Растения, входящие в «Пролит» (экстракты листьев почечного чая (Orthosiphonis Folium), листья осота огородного (Sonchi Folium), листья шелковоча-шечника курчавого (Sericocalycis Folium), трава фил-лантуса нирури (Phyllanthi Herba), корневище импера-ты цилиндрической (Imperatae Rhizoma), плоды перца кубебы (Cubebae Fructus), листья папайи (дынного дерева) (Caricae Folium), обладают высокой биологической активностью по отношению к мочевыдели-тельной системе человека, способствуя улучшению ее функционального состояния. В классической восточной фитотерапии данный состав растительных ингредиентов используется с целью выведения камней, лечения почечных колик и предупреждения воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
Под нашим наблюдением находились 3 группы пациентов из 3 регионов России, где МКБ является эндемичным заболеванием. Это Московская, Волгоградская и Курская области.
Данные пациенты имели возможность получить санаторно-курортное в течение 2 лет подряд, поэтому им было предложено во время СКЛ по завершению его продолжать дома терапию препаратом Пролит.
Группы больных распределились следующим образом:
Московская область - 14 б-ных;
Волгоградская область -12 б-ных;
Курская область - 15 б-ных.
Все группы состояли из пациентов примерно одного возраста (40-60 лет), продолжительность заболевания от 2 до 10 лет. Соотношение мужчины/женщины примерно одинаковое. Ранее данные пациенты препарат Пролит не применяли.
Все больные имели ( по данным обследований) от 1 до нескольких конкрементов в чашечно-ланочной системе почек.
По окончании сан-кур лечения всем больным было предложено продолжать принимать препарат Пролит в дозировке по 5 пилюль 3 раза в день в течение 6 месяцев.
На следующий год все пациенты вновь приехали на санаторно-курортное лечение в Железноводск.
У 10 больных из Московской области произошло отхождение конкрементов за период от 3 до 6 месяцев, у 3 камни вышли в виде «песка», 1 пациент «освободился» от камня, находясь на курорте.
У больных из Волгоградской области полного очищения почек не произошло. Но в течение года практически все отмечали отхождение «песка», уменьшение количества камней в почках, а также уменьшение их размеров.
У больных из Курской области в 11 случаях произошло полное очищение почек, у 4 - уменьшение как количества , так и размеров камней.
Санаторно-курортное лечение является эффективным методом реабилитации и метафилактики у больных с МКБ. Минеральная вода железноводского типа является профилирующей на курортах КМВ. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения МКБ с включением БАД «Пролит» и санаторно-курортного лечения показывает преимущества данного метода для реабилитации и метафилактики МКБ, стабилизации сроков ремиссии у данной группы пациентов.
БАД «Пролит» может активно использоваться в комплексном лечении больных МКБ при санаторно-курортном лечении в дозе 5 пилюль (1125 мг) 3 раза в день в течение всего срока пребывания больного на курорте, а затем в домашних условиях в течение 3 месяцев и более.
Список литературы:
1. Руководство по урологии. Под редакцией академика РАМН Н.А. Лопаткина, Москва. М.1998 г. т.2, стр.693-726.
2. Основные принципы и методы лечения больных на Железноводском курорте (Сборник научных трудов) стр. 15-21 Пятигорск, 1980 г.
3. Борисов В.В., Дзеранов Н.К. Консервативная ли-токинетическая терапия камней почек и мочеточников Москва ,изд-во «Оверлей», 2006 г.
4. В.Н. Горленко, О.В. Горленко, С.И. Лежнин, Д.И. Величко, К.А. Сизов. Пролит в комплексном лечении мочекаменной болезни. Урология, 2007, 1 ,стр.43-45.
