CC BY
82
УДК 616-08-039.71:616-082:616-053.5
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОШИ
О.А. Шапкина, Е.П. Усанова, Р.А. Маткивский, С.Н. Шереметьева,
ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий»
Реабилитация является одной из существенных составляющих профилактической медицины. В статье научно обоснованы методические подходы к реабилитации больных детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению. Предложен алгоритм работы врача, включающий определение контингента детей, нуждающихся в реабилитации; оценку необходимости в медицинских, психологических, педагогических и социальных услугах; разработку и реализацию типовой (относительно нозологической формы) программы; выполнение индивидуальной программы и реабилитационного маршрута; оценку эффективности реабилитации.
Ключевые слова: реабилитация, больные дети, программа реабилитации, качество жизни.
Rehabilitation is one of the components of preventive medicine. In the article the technical approaches to sick kids' rehabilitation at the stage of primary health care for infant population are scientifically based. The algorithm of physician's work is proposed, it includes determination of kids' contingent who are in need of rehabilitation, evaluation of necessity in medicinal, psychological, pedagogical and social services, elaboration and realization of type (concerning nosology) programme, fulfillment of individual programme and rehabilitation route, evaluation of rehabilitation's efficiency.
Key words: rehabilitation, sick kids, programmes of rehabilitation, life quality
Реабилитация в современных условиях становится одним из эффективных методов решения проблем больных детей. Именно в детском возрасте начинаются многие заболевания, приводящие у взрослых к стойкой утрате трудоспособности. Болезнь ограничивает нормальное существование ребенка необходимостью соблюдения охранительного режима, диеты, систематического выполнения назначений врача. Эти ограничения могут оказаться для больного важнее, чем симптомы заболевания, они снижают качество его жизни. В этом отношении перспективным в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи является проведение реабилитации как системы мер медицинского, психологопедагогического и социально-педагогического характера, направленных на восстановление здоровья и способностей больного ребенка к привычной жизнедеятельности, нарушенной вследствие болезни.
Цель исследования - совершенствование подходов к реабилитации больных детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Для достижения цели были поставлены и решены задачи, включающие комплексную характеристику состояния здоровья больного ребенка, оценку последствий его болезни, принципы построения программы реабилитации и оценку ее эффективности.
Материалы и методы. Для комплексной характеристики состояния здоровья выполнили специальное клинико-лабораторно-инструментальное, психолого-педагогическое и социально-гигиеническое обследование 200 детей 6-12 лет, отобранных методом случайной выборки из контингента дет-
скогонаселениятерриториальнойполиклиники.Обследование включало углубленный медицинский осмотр всеми детскими специалистами с определением физического развития; инструментальные исследования (по показаниям); лабораторную диагностику состояния внутренней среды организма по показателям крови, мочи, гуморального иммунитета; оценку резистентности организма (по частоте острой заболеваемости и уровню функционирования сердечно-сосудистой системы). Комплексную оценку состояния здоровья каждого ребенка провели в соответствии с Приказом МЗ РФ от 30.12.2003 г. № 621. Психофизиологические исследования включали методику определения латентного периода зрительно- и слухомоторных реакций, а также данные психологического тестирования уровня тревожности (по тесту Ч.Д. Спилбергера). Социальный статус ребенка изучили методом анкетирования, интервьюирования детей и родителей по специально разработанной анкете. В группе больных детей оценили медикосоциальные последствия болезни (нарушения, ограничения жизнедеятельности, социальную недостаточность) в соответствии с Международной номенклатурой [2]. Разработали схему реабилитационного процесса. Эффективность реабилитации определили по показателям качества жизни.
Результаты исследования и их обсуждение. У большинства осмотренных детей по результатам клинико-лабораторноинструментального обследования установлены нарушения и заболевания со стороны нервной (80,0±2,82 на 100), костномышечной (76,0±3,02), зубочелюстной систем (63,5±3,41), органов пищеварения (38,0±3,43), в меньшей степени -
изменения в состоянии сердечно-сосудистой (35,5±3,38), эндокринной систем (23,0±2,98), аллергологического статуса (19,5±2,80), кожи и подкожной клетчатки (16,0±2,59), мочевыделительной системы (7,5±1,86). Нормальное физическое развитие имели 51,0% детей; группу риска составили 36,0%, выраженные отклонения весоростовых показателей диагностированы у 13,0% обследованных. Нарушение темпов биологического развития в виде отставания или опережения паспортного возраста отмечено у 30,0%. Согласно комплексной оценке практически здоровые дети (I, II группы) составили 48,0%, больные (III, IV группы) - 52,0% обследованных.
В группе больных детей (104 ребенка) с хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, опорнодвигательного аппарата, зрения и др. оценили последствия болезни. Практически все больные дети (96%) имели нарушения. Выявленные нарушения у 58,7% пациентов сформировали ограничения жизнедеятельности, которые проявлялись преимущественно в виде снижения способности к повседневной деятельности (37,0%) и способности бегать (35,0%). Характеристику больного ребенка дополнили данными оценки психологического и социального статуса. Неустойчивость психофизиологического состояния по показателям зрительномоторной и слухомоторной реакции выявлена у 54,7% и 44,2% детей. Нарушения личностной и ситуационной тревожности имели 48,4% и 36,8% пациентов, что свидетельствует о высоком уровне невротизации больных детей. Результаты социально-гигиенического анкетирования позволили отнести практически половину опрошенных к группам социального риска. Низкий уровень медицинской активности выявили у 69% семей больных детей.
Таким образом, полученные данные комплексной характеристики состояния больного ребенка определяют необходимость многокомпонентного воздействия с целью повышения уровня его здоровья и благополучия, что возможно на основе реабилитации. В настоящее время на амбулаторнополиклиническом этапе сложились предпосылки для проведения реабилитации больных детей [5, 6]. Ее организационной основой может стать отделение восстановительной медицины, предусмотренное в новой структуре детской поликлиники (Приказ Минздравсоцразвития от 23.01.2007 № 56). Психолого-педагогическое и социально-педагогическое сопровождение медицинской реабилитации может быть обеспечено медико-социальной службой и отделением организованного детства поликлиники. Открываются самостоятельные реабилитационные центры или входящие в состав амбулаторно-поликлинического звена. К их числу относится организациявобразовательныхучрежденияхоздоровительно-реабилитационных центров с целью профилактики формирования заболеваний и восстановления здоровья непосредственно по месту обучения детей [3]. Наличие материальнотехнических условий для комплексного восстановления здоровья ребенка на этапе оказания первичной медикосанитарной помощи являются основанием для организации реабилитации больных детей.
Собственный опыт работы и данные литературных источников позволяют рассматривать реабилитационный процесс в виде трех основных блоков или этапов: компоненты реабилитации, технологии и показатели реабилитации, результаты реабилитации. При реализации каждого этапа применяются соответствующие технологии и показатели, характеризующие текущее состояние реабилитационного процесса. Результатом их использования становится формирование приоритетных направлений реабилитации относительно конкретного пациента, а участниками реабилитационного процесса, помимо медицинских работников и ребенка, становятся родители, педагоги, психологи, социальный педагог.
Суммарный показатель качества жизни 100
Психологическое здоро!
Ролевое эмоциональное функционирование
Социальное функционирование
Физическое
функционирование
\
Ролевое физическое функционирование ✓
Боль
Жизнеспособность 'Общее здоровье
—— Исходный уровень-----После реабилитации
Рис. Эффективность реабилитации по показателям качества жизни детей с хроническим гастродуоденитом.
Содержание реабилитации строится на основе типовых и индивидуальных программ, предусматривающих принципы объектного и субъектного подходов. Первый предполагает изменение личностных характеристик самого ребенка посредством медико-психолого-педагогических воздействий. Второй предусматривает трансформацию привычной среды жизнедеятельности ребенка и его социального окружения, методической основой которого могла бы стать Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (утверждена резолюцией WHA 54.21 ВОЗ 22 мая 2001 г.).
Доказательством эффективности реабилитации являются критерии, которые отражают динамику состояния здоровья, последствий болезни, качество жизни, носят индивидуальный и групповой характер [1, 4].
Разработанные методические подходы к организации реабилитации больного ребенка были апробированы на группе детей 13-14 лет (40 человек) с хроническим гастродуоденитом в условиях «Центра, содействующего укреплению здоровья обучающихся, воспитанников», функционирующего на базе одной из общеобразовательных школ. Последствия болезни имели 88,6% детей с хроническим гастродуоденитом, в т. ч. «висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания» - 69% больных, нарушения пищеварительных функций - 59,5% детей. В структуре ограничений жизнедеятельности в 100% случаев определялась необходимость соблюдения диеты, в 65,1% случаев - ограничение в выполнении физических нагрузок. № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
Таблица. Типовая программа реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом
Мероприятия Составляющие Ожидаемый результат
Диетотерапия Назначает и контролирует врач-педиатр • Диетическое питание - основной вариант стандартной диеты № 1; ритм питания, дробный - 4-6 раз в день. Назначается на весь период реабилитации. • Щадящее питание в образовательных учреждениях (постоянно). • повышение эффективности терапевтического воздействия; • повышение резистентности организма ребенка к воздействию неблагоприятных факторов; • уменьшение болевых и диспепсических проявлений.
Кинезотерапия Назначает и проводит врач лечебной физкультуры • Комплексы лечебной физической культуры № 1, № 2. • Малые формы физического воспитания: «тропа здоровья», плавание, прогулки. • Терренкур. • Массаж. • повышение физической работоспособности и толерантности к нагрузкам; • повышение функциональных резервов; • улучшение весоростовых показателей.
Физиолечение Назначает и контролирует врач-физиотерапевт • Теплолечение. • Амплипульстерапия. • Электросон. • Ультразвук. • Магнитотерапия. • Лазеротерапия. • снижение медикаментозной нагрузки; • уменьшение болевого и диспепсического синдромов.
Фитотерапия Назначает и контролирует врач-педиатр • Лекарственные травы (отвары, настои, кислородные коктейли, фиточаи). • нормализация секреторной и моторной функции пищеварительного тракта; • общеоздоровительный эффект.
Бальнеотерапия Назначает и контролирует врач-педиатр • Питьевые минеральные воды, в зависимости от особенностей моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка. • Гидробальнеотерапия: ванны, лечебные души. • улучшение функционального состояния и трофики ЖКТ; • повышение процессов репа-ративной регенерации слизистой оболочки; • общий оздоровительный эффект.
Пелоидотерапия Назначает и контролирует врач-физиотерапевт • Гальваногрязь. • Электрофорез грязевого раствора. • восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной функции; • снижение болевого и диспепсического синдромов.
Медикаментозные средства Назначает и контролирует врач-педиатр • Невсасывающиеся антациды • Прокинетики. • Спазмолитики. • купирование болевого и диспепсических синдромов.
Медико-профилактическое образование Назначает и выполняет врач-педиатр • Образовательная программа «Жить без болей в животе» для детей с хроническим гастродуоденитом и их родителей. • Оценка медицинской активности семьи. • активное и осознанное участие самого больного ребенка в реабилитации; • повышение медицинской активности семьи.
Медико - педагогическое сопровождение Консультирует и участвует врач-педиатр, проводит педагог • Валеологическое образование. • Лечебная педагогика. • Гигиенически целесообразный режим дня. • повышение информированности ребенка в вопросах сохранения и укрепления здоровья; • повышение умственной и физической работоспособности, успеваемости.
Психологические мероприятия Проводит медицинский психолог по направлению врача-педиатра • Медико-психологическое консультирование. • Социально-культуральные методы работы психолога с детьми: музыкотерапия, игро-сказко-арттерапия и т.д. • снижение психоэмоционального напряжения (стрессов); • улучшение показателей психофизиологического статуса больного ребенка.
Социальные мероприятия Проводит социальный педагог по направлению врача-педиатра • Выделение детей групп социального риска. • Работа социального педагога с ребенком и его семьей. • повышение мотивации и формирование навыков ЗОЖ; • повышение социальной адаптации детей и снижение уровня ограничений жизнедеятельности.
Снижение успеваемости в связи с заболеванием имели 32,1% пациентов.
Программа реабилитации включала комплекс медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий (таблица). В медицинском аспекте программы использованы различные формы немедикаментозных воздействий: диетотерапия, кинезотерапия, физиотерапия. С целью более активного участия детей в реабилитационном процессе была разработана и реализована врачом-педиатром образовательная программа «Жить без болей в животе». Лечебные средства назначались по показаниям. Задачей психолого-педагогического сопровождения медицинской реабилитации являлась выработка у больного мотивации на участие в реабилитационном процессе. Задача социальных мероприятий - формирование у пациента коммуникативных способностей, уменьшение социальной дезадаптации.
Применительно к конкретному ребенку реализация типовой программы осуществлялась с помощью реабилитационного маршрута, включающего последовательность действий, конкретных назначений, с учетом приоритетности медицинских,
или психолого-педагогических, или социально-педагогических мероприятий, совместимости процедур, графика работы служб и кабинетов.
Для оценки эффективности реабилитации использовали комплексный критерий - качество жизни, учитывая, что он является субъективным отражением имеющихся медикосоциальных последствий и легко воспроизводим в условиях детской поликлиники. Оценили этот показатель по стандартному международному опроснику «SF-36» («Health Status Survey»). Улучшение показателей качества жизни получили у 78,6% реабилитируемых (рис.). Наблюдали достоверное повышение суммарного показателя (с 66,5±2,64 усл. ед. до 73,1±4,01 усл. ед., Р<0,05), в том числе ролевого физического функционирования (с 67,6±5,01 усл. ед. до 72,3±6,24 усл. ед., Р<0,05), которые свидетельствуют об улучшении личностных ощущений ребенком своей жизни и уменьшении влияния соматического «нездоровья» на возможность учиться, выполнять обычную для данного возраста деятельность.
Заключение. Предложенные научно-методические подходы позволяют совершенствовать реабилитацию больных № 3 июнь 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ
Педиатрия детей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Сложившаяся высокая потребность в использовании реабилитационных технологий для восстановления здоровья с позиции личностного благополучия требует решения комплекса задач по материально-техническому и кадровому обеспечению реабилитационного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. и др. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии. Вопросы современной педиатрии 2007; 6; 3: 6-8.
2. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: Руководство по классификации последствий болезни и причин инвалидности. Утверждена к использованию
Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 13-16/07 от 27.04.1995.
3. Об утверждении Примерного положения о центре содействия укреплению здоровья обучающихся, воспитанников образовательного учреждения. Приказ Министерства образования Российской Федерации № 1418 от 15.05.2000.
4. Усанова Е.П., Маткивский Р.А. Новый комплексный критерий характеристики больного ребенка, включенного в реабилитационный процесс. Сборник научно-методических материалов и практического опыта работы «Теория и практика реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения». Н.Новгород - Арзамас; 2006. с. 41-50.
5. Чичерин Л.П. Состояние и перспективы амбулаторно-поликлинической помощи детям в России. Российский медицинский журнал 2003; 4: 3-8.
6. Шарапова О.В. Государственная политика в области охраны здоровья детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2003; 6: 6-9.
