CC BY
14УДК:616.832-009.54-036.82/86 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-1-47-50
Мальцев И. С.1, Пономаренко Г. Н.1,2, Кольцов А. А.1
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СПИНАЛЬНОЙ МЫШЕЧНОЙ АТРОФИЕЙ: НАУКОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
'ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Минтруда России», Санкт-Петербург,
Российская Федерация
2ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Минздрава России»,
Санкт-Петербург
Maltsev I. S.1, Ponomarenko G. N.1,2, Koltsov A. A.1
REHABILITATION TECHNOLOGIES IN PATIENTS WITH SPINAL MUSCULAR ATROPHY: A SCIENTOMETRIC ANALYSIS
'Albrecht Federal Scientific Centre of Rehabilitation of the Disabled, St. Petersburg, Russian Federation 2 «North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov», St. Petersburg
РЕЗЮМЕ
Спинальная мышечная атрофия (СМА) - разнородная группа наследственных заболеваний, протекающих с поражением двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и манифестирующей мышечной слабостью преимущественно в нижних конечностях. Реабилитационные технологии широко используются в современных схемах ведения пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА) и показания к их применению постоянно расширяются. Данные технологии являются эффективными, потенциально безопасными методами лечения многих заболеваний с выраженными лечебными эффектами. Цель: анализ научных доказательств эффективности реабилитационных технологий пациентов со спинальной мышечной атрофией. Материал и методы. Комплексный наукометрический анализ доказательных исследований эффективности реабилитационных технологий у пациентов с СМА по данным электронных баз данных (Googlescholar, PEDro, PubMed, CochraneDATABASE) за период с 2000 по 2021 гг. Результаты. Выявлен рост числа научных публикаций о спинально-мышечной атрофии, многие из которых имеют невысокий уровень доказательств. Реабилитационные технологии обладают выраженными лечебными эффектами и эффективно улучшают двигательные функции пациентов с СМА. В публикациях представлены разнообразные индивидуальные протоколы ведения таких пациентов с оптимальными параметрами воздействия. Имеются данные об улучшении мышечной силы и качества жизни у пациентов со СМА после курса физической реабилитации. Заключение. Необходимы надежные критерии оценки, регулярное обобщение и анализ существующих доказательных данных, тщательное планирование и выполнение рандомизированных контролируемых испытаний по изучению реабилитационных технологий как моновоздействия, так и в лечебные протоколы пациентов с СМА.
Ключевые слова: СМА, спинальная мышечная атрофия, реабилитационные технологии.
SUMMARY
Spinal muscular atrophy (SMA) is a heterogeneous group of hereditary diseases with lesions of motor neurons in the anterior horns of the spinal cord and manifesting muscle weakness mainly in the lower extremities. Rehabilitation technologies are widely used in modern management of patients with spinal muscular atrophy (SMA) and indications for their use are constantly expanding. These technologies are effective, potentially safe methods of treatment of many diseases with pronounced therapeutic effects. The objective: to analyze the scientific evidence for the effectiveness of rehabilitation technologies for patients with spinal muscular atrophy. Material and methods. Comprehensive scientometric analysis of evidence-based studies of the effectiveness of rehabilitation technologies in patients with SMA according to electronic databases (Google scholar, PEDro, PubMed, Cochrane DATABASE) for the period from 2000 to 2021. Results. A growing number of scientific publications on spinal muscular atrophy have been identified, many of which have a low level of evidence. Rehabilitation technologies have pronounced therapeutic effects and effectively improve motor functions of patients with SMA. The publications present a variety of individual management protocols for such patients with optimal treatment parameters. There is evidence of improvement in muscle strength and quality of life in patients with SMA after a course of physical rehabilitation. Conclusion. Reliable evaluation criteria, regular generalization and analysis of existing evidence, and careful planning and execution of randomized controlled trials to study rehabilitation technologies both mono-impact and into treatment protocols of patients with SMA are needed. Key words: SMA, spinal muscular atrophy, rehabilitation technologies.
Введение
Спинальная мышечная атрофия (СМА) объединяет группу заболеваний, которые характеризуются дегенерацией двигательных нейронов в спинном мозге и (или) стволе головного мозга, как правило с аутосомно-рецессивным типом наследования болезни.
Количество пациентов с данным заболеванием увеличивается в связи с улучшением репродуктивных технологий лечения и сбережения, а также с более точной и ранней ее диагностикой. Генетические особенности СМА в мировой литературе представлены в значительном объёме, однако методы
раннего клинического выявления, немедикаментозного лечения и особенно медицинской реабилитации до сих пор недостаточно структурированы и обобщены специалистами, занимающимися данной проблемой.
Цель исследования - анализ научных доказательств эффективности реабилитационных технологий пациентов со спинальной мышечной атрофией.
Материал и методы
Выполнен комплексный наукометрический анализ доказательных исследований эффективности реабилитационных технологий у пациентов с СМА по данным электронных баз данных (Googlescholar, PEDro, PubMed, CochraneDATABASE) за период с 2000 по 2021 гг.
В качестве ключевых слов были использованы следующие термины на русском и английском языках: спинальная мышечная атрофия (spinal muscular atrophy), реабилитация (rehabilitation), физиотерапия (physiotherapy). В базу анализа были включены только оригинальные статьи на английском или русском языках, в которых представлены данные об эффективности применения различных лечебных протоколов у пациентов с СМА.
Оценку качества выполненных исследований осуществляли по десятибалльной шкале PEDro.
Результаты и обсуждение
По данным различных авторов, спинальная мышечная атрофия является вторым по распространенности аутосомно-рецессивным заболеванием со смертельным исходом после муковисцидоза и находится в пределах от 1 на 6 000 [1] до 1 на 10 000 [2, 3] по одним источникам или 1 на 11 000 по другим [4]. Частота носительства мутации в гене SMN1 оценивается от 1:38 до 1:70 [5].
В связи с нарастающим интересом специалистов всего мира к проблеме СМА с каждым годом количество публикаций по данной тематике значительно увеличивается, в частности, от 150 публикаций за 2000 год до более 700 печатных работ в 2020 году, при этом на 1 ноября 2021 года число научных публикаций составило более 550 работ [6].
Проблема спинальной мышечной атрофии занимает значительное место в реабилитации детей и взрослых и обсуждается в научной литературе с 1997 года. Вместе с тем сведения по применению физических методов лечения, обладающих доказанной эффективностью, в международ-
ных наукометрических базах ограничены 250 научными статьями. Выявлена тенденция к нарастанию их количества с 2014 года, с максимальным количеством за последние 2 года (70 РКИ из общего числа публикаций) (рис. 1).
При поиске данных по комбинации ключевых слов «спинальная мышечная атрофия (spinal muscul aratrophy) + физиотерапия (physiotherapy)» имеется более 80 работ, первая из которых была опубликована в 2000 году. Распределение данного пула публикаций по годам публикации представлено на рисунке 2.
В значительной части исследований по эффективности реабилитационных технологий отсутствуют репрезентативные выборки и рандомизация групп, «конечные точки» лечебных эффектов, корректный статистический анализ. Из рассматриваемой выборки были исключены источники, дублирующие данные уже включенных обзоров и источники, отсутствующие в анализируемых базах данных в полнотекстовом варианте. Окончательному анализу подвергали доступные полнотекстовые версии МА (мета-анализов) и СО (систематических обзоров) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). В связи с тем, что в отечественной литературе высококачественные научные данные по оценке реабилитационных технологий у пациентов с СМА немногочисленны, в итоговую оценку включали данные зарубежных источников, имевшие оценку 2 балла и выше по шкале. В окончательный анализ было включено 10 исследований.
40
35
30
25
20
15
10
1997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021
Примечание: по оси абсцисс - года, по оси ординат - количество публикаций.
Рисунок 1 — Научные публикации по применению реабилитационных технологий лечения пациентов
со спинальной мышечной атрофией.
5
0
V4
^ Jp <ф> 0о°> Л <«3>
Примечание: по оси абсцисс - года, по оси ординат - количество публикаций. Рисунок 2 — Научные публикации по применению физических методов лечения пациентов со спинальной мышечной атрофией.
Из проанализированного пула научных работ два исследования были низкого качества - от 1 до 3 баллов по шкале PEDro [7, 8]. Половина проанализированных работ имела среднее качество - от 4 до 8 баллов по шкале PEDro. Три исследования были оценены в категории «не применимо» (Ж/А) по шкале PEDro, как не подлежавшие балльной оценке. Результаты оценки показали, что ведущими методами реабилитационного воздействия для лечения пациентов со СМА являются физические упражнения (кинезотерапия) (60 %) [7-14] и низкоинтенсивная ночная терапевтическая электростимуляция (10 %) [16], лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях (10 %)
[17].
Нарастание количества РКИ обусловлено как ростом репродуктивных технологий лечения и сбережения таких пациентов, более точной и ранней диагностикой СМА, а также появлением препаратов, улучшающих выживаемость пациентов данной группы.
На основе наукометрического анализа доказательных исследований нами выделены следующие эффективные реабилитационные технологии:
1. Физические упражнения (кинезотерапия). Проведенный анализ выявил некоторые доказательства в поддержку дозированных физических нагрузок пациентам со СМА. Повышение физической активности при выполнении упражнений улучшает общее физическое здоровье, способствует улучшению ортопедического статуса больного, увеличивают мышечную силу и моторику в пораженных сегментах конечностей, аэробную способность и выносливость, улучшают физическое функционирование и уменьшают боль у пациентов со СМА.
Систематический обзор 13 РКИ (795 участников) свидетельствует о преимуществах физической активности и физических упражнений (как особую форму физической активности). Шесть исследований имели низкое методологическое качество, а 10 - высокий или неясный риск систематической ошибки из-за неполного представления результатов
исследования. Выявлено увеличение времени физической активности в неделю у пациентов группы наблюдения через три месяца (средняя разница (MD) 34 мин в неделю [95 % ДИ; -92,19; 160,19], 69 участников), шесть месяцев (MD 68 мин в неделю [95 % ДИ; -55,35; 191,35], 74 участника) и через 12 месяцев (MD 49 мин в неделю, [95 % ДИ: -75,73; 173,73], 70 участников) [15].
Не выявлено значимого влияния физических упражнений на улучшение качества жизни. Изменения физического компонента (PCS) составили в среднем на качество жизни (MD 0,24 балла [95 % ДИ: -5,98; 6,46], 35 участников), тогда как динамика психического компонента (MCS) была более выражена (MD 5,10 балла, [95 % ДИ: -0,58:10,78], 35 участников).Сравнительный анализ эффектов физических упражнений (MD -1,10 балла, [95 % ДИ: -5,22; 3,02], 35 участников) и упражнений на растяжку (MD -1,10 балла, [95 % ДИ: -6,79;4,59; 49 участников) не выявил достоверных различий по результатам их курсового применения между собой. Вместе с тем, физические упражнения влияли на качество жизни в большей степени, чем упражнения на растяжку. Исследователи также не обнаружили серьезных нежелательных явлений в процессе выполнения комплексов физических упражнений так и упражнений на растяжку.
2. Транскутанная электронейростимуляция. В систематическом обзоре на основании анализа 18 РКИ (595 участников в возрасте от 3 до 14 лет) выявлено, что половина из них имела высокие риски систематической ошибки. Сообщается об улучшении мышечной силы, биомеханики движений и функциональной подвижности после курса тран-скутанной электронейростимуляции детей со СМА. Вместе с тем такое воздействие было умеренно-слабым [16].
Заключение
Анализ различных литературных источников демонстрирует нарастание числа публикаций о физических методах лечения больных со СМА, качество которых продолжает оставаться низким. Получены
3
2
1
0
слабые доказательства о том, что регулярные физические упражнения повышают продолжительность и качество жизни пациентов, улучшают их моторику и ортопедический статус. Транскутанная элек-тронейростимуляция умеренно улучшает мышечную силу у пациентов со СМА, благодаря чему улучшается качество жизни пациентов после курса физической реабилитации.
Итак, в ходе наукометрического анализа определен рекомендованный доказательный профиль реабилитационных технологий у больных с СМА, ко-
торый составили физические упражнения, упражнения на растяжку и транскутанная электро-нейростимуляция. Знание такого профиля поможет специалистам применять именно эти технологии для лечения таких пациентов. Качественный наукометрический анализ немногочисленных доказательных исследований по оценке эффективности и безопасности применения реабилитационных технологий позволяет включить их в разрабатываемые клинические рекомендации по лечению и реабилитации пациентов со спинальной мышечной атрофией.
Источник финансирования
Исследование выполнено при финансовой поддержке (финансовом обеспечении) ФГБУ ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта Минтруда России.
Литература/References
10.
11.
Emery A. E. The nosology of the spinal muscular atrophies. J. Med. Genet. 1971;8(4):481-95.
Prior TW., Snyder PJ., Rink BD., Pearl DK., Pyatt RE., Mihal DC. et al. Newborn and carrier screening for spinal muscular atrophy. Am. J. Med. Genet. Part A. 2010;152(7):1608-16.
D'Amico A., Mercuri E., Tiziano FD., Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet J Rare Dis. 2011 Nov 2;6:71. Sugarman EA., Nagan N., Zhu H., Akmaev VR., Zhou Z., Rohlfs EM. et al. Pan-ethnic carrier screening and prenatal diagnosis for spinal muscular atrophy: clinical laboratory analysis of >72,400 specimens. Eur. J. Hum. Genet. 2012;20(1):27-32. Darras BT. Spinal muscular atrophies. Pediatr. Clin. North Am. 2015;62(3):743-66.
Mercuri E., Finkel RS., Muntoni F., Wirth B., Montes J., Main M. et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscular Disorders. 2018;28:103-15. Bilan N., Poorshiri B. The role of chest physiotherapy in prevention of postextubation atelectasis in pediatric patients with neuromuscular diseases. Iranian Journal of Child Neurology. 2013 Winter;7(1):21-24. McCartney N., Moroz D., Garner SH., McComas AJ. The effects of strength training in patients with selected neuromuscular disorders. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1988 Aug;20(4):362-368. Bartels B., Montes J., van der Pol WL., de Groot JF. Physical exercise training for type 3 spinal muscular atrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019;Issue 3.
Jorge M. G. A. V., Carrapatoso B. C., Fernandes A. B. S. A Fisiotera-piana Amiotrofia Espinhal Progressiva Tipo I: Uma Revisäo de Literatura. Revista Neurociencias, 21(3):402-407.
Cobo-Vicente F., San Juan AF., Larumbe-Zabala E., Estevez-Gonza-lez A.J., Donadio M.V.F., Perez-Ruiz M. Neuromuscular electrical
stimulation improves muscle strength, biomechanics of movement, and functional mobility in children with chronic neurological disorders: a systematic review and meta-analysis. Physical Therapy. 2021 0ct;101(10):170.
12. Jones K., Hawke F., Newman J., Miller JA., Burns J., Ja-kovljevic DG. et al. Interventions for promoting physical activity in people with neuromuscular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021;Issue 5.
13. Montes J., Garber CE., Kramer SS., Montgomery MJ., Dunaway S., Kamil-Rosenberg S. et al. Single-blind, randomized, controlled clinical trial of exercise in ambulatory spinal muscular atrophy: why are the results negative? Journal of Neuromuscular Diseases. 2015;2(4):463-470.
14. NakajimaT.. Sankai Y.. Takata S.. Kobayashi Y.. Ando Y.. Nak-agawa M. et al. Cybernic treatment with wearable cyborg hybrid as-sistive limb (HAL) improves ambulatory function in patients with slowly progressive rare neuromuscular diseases: a multicentre, randomised, controlled crossover trial for efficacy and safety (NCY-3001). Orphanet Journal of Rare Diseases. 2021 Jul 7;16(1):304. Gozal D., Thiriet P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load perception. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999 Nov;31(11):1522-1527.
16. Fehlings DL., Kirsch S., McComas A., Chipman M., Campbell K. Evaluation of therapeutic electrical stimulation to improve muscle strength and function in children with types II/III spinal muscular atrophy. Dev Med Child Neurol. 2002 Nov;44( 11 ):741 -44. Klefbeck B., Svartengren K., Camner P., Philipson K., Svarten-gren M., Sejersen T. et al. Lung clearance in children with Duchenne muscular dystrophy or spinal muscular atrophy with and without CPAP (continuous positive airway pressure). Experimental Lung Research. 2001 Sep;27(6):469-484.
Сведения об авторах
Мальцев Иван Сергеевич - аспирант, ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта, 195067, Российская Федерация, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д.50, тел. 448-87-78, mathiaslilmons@gmail.com
Пономаренко Геннадий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины, ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Минздрава России», и.о. генерального директора ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта, 195067, Российская Федерация, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д.50, тел. 448-87-78; ponomarenko_g@mail.ru
Кольцов Андрей Анатольевич - кандидат медицинских наук, ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта, 195067, Российская Федерация, Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д.50, тел. 448-87-78, katandr2007@yandex.ru
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 24.112021 г.
Received 24.11.2021
