CC BY
47
© О. Л. Молчанов
Военно-медицинская академия им. С. м. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме. Общепринято, что терапия бактериального вагиноза включает этиотропные средства. При этом важным являются реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление кислотности влагалища. Использовали вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. Эффект выражался в нормализации влагалищной микрофлоры.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз; влагалищная жидкость; кислотность влагалищной жидкости; вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы.
УДК: 618.15
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Бактериальный вагиноз стойко занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний влагалища. Ежегодная отчетная статистика по данной проблеме высока, и, согласно ей, не прослеживается тенденции к снижению показателей. Подобная динамика существует, несмотря на то что фармацевтическая промышленность оснастила врачей препаратами, действие которых более или менее универсально в отношении микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. В основном препараты имеют антибактериальную направленность, избирательно или поливалентно подавляя рост микроорганизмов. Другой, реабилитационной, составляющей терапевтических схем являются препараты пробиотического ряда, способствующие восстановлению резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища. Возникает вопрос: почему проблема до настоящего времени не решена?
С позиций теории о «микроэкосистеме влагалища» микробный пейзаж определяется многими составляющими, такими как функциональная активность эпителия, состав влагалищной жидкости, факторы местного иммунитета, продукты микробного метаболизма.
Одним из ключевых звеньев патогенеза бактериального вагиноза является повышение рН влагалищной жидкости. Длительное время считалось и считается, что данный показатель определяется метаболической активностью резидентных штаммов лактобактерий. Тем не менее, установлено, что влагалищный эпителий обладает, подобно эпителию почечных канальцев, карбоангидразной активностью. Особенность данного фермента заключается в его способности регулировать концентрацию водородных ионов и осмолярность влагалищной жидкости.
Доказано, что биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, специфические метаболиты ассоциированных с БВ строгих анаэробных микроорганизмов, обладают цитотоксическим действием и нарушают регуляторную активность эпителия влагалища.
Возможно, по этой причине использование микробных трансплантантов, особенно при длительном течении заболевания, далеко не всегда достигает желаемого результата — восстановления пула нормальной микрофлоры.
В настоящее время терапия бактериального вагиноза состоит из двух этапов. Первый заключается в местном или системном использовании антибактериальных препаратов — производных 5-нитроимидазола или клиндамицина. Примечательно, что к данным средствам чувствительны практически все ассоциированные с бактериальным вагинозом микроорганизмы. Второй этап подразумевает использование трансплантации ацидофильных микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры влагалища.
Тем не менее, известно, что уже через месяц после проведенного лечения более 30 % пациенток отмечают рецидив бактериального вагиноза. В более отдаленный период эта цифра имеет стойкую тенденцию к увеличению.
Вероятно, это связано с тем, что не достигается нормализации таких важных показателей микроэкосистемы влагалища, как кислотность и осмолярность влагалищной жидкости.
68
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ранее для модуляции кислотности влагалищной жидкости использовали инстилляции растворов молочной кислоты. Однако недостатком данного метода является кратковременность воздействия и то, что с позиций теории ферментативного катализа продукты реакции тормозят активность ферментативных систем микроорганизмов, действие которых направлено именно на продукцию молочной кислоты. С этих позиций очевидно, что использование препаратов, содержащих лактат, не будет стимулировать рост резидентных влагалищных лактобактерий.
В настоящее время арсенал средств терапии бактериального вагиноза пополнили вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. Особенность препарата заключается в том, что он способен поддерживать физиологические значения рН влагалищной жидкости (3,8-4,2) в течение 24 часов. Лактоза является пищевым субстратом лактобацилл.
Ранее было установлено, что «ключевые клетки»— микробно-клеточные комплексы при нормальных значениях кислотности влагалищного содержимого нестабильны. Освобождающаяся от ассоциированных с бактериальным вагинозом рецепторная поверхность эпителиальных клеток становится доступной для ацидофильных микроорганизмов, адгезивность которых, напротив, в кислой среде повышается. Подобный эффект позволяет микроорганизмам доминантно занять микробиологическую составляющую микроэкосистемы влагалища.
Цель исследования — изучить эффективность вагинальных таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. при бактериальном вагинозе.
Задача исследования — определение эффективности ретардной лекарственной формы: вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. в качестве монотерапевтического средства терапии бактериального вагино-за с позиций нормализации основных клинико-лабораторных показателей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Общая характеристика обследованных групп
Формирование обследуемых групп, сбор анамнеза, выяснение жалоб, клинической симптоматики проводилось в амбулаторном отделении кафедры акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Под нашим наблюдением находились 30 небеременных женщин в возрасте от 19 до 37 лет, которым в результате обследования был поставлен
диагноз: бактериальный вагиноз. В исследование не включались женщины с диагностированной микст-инфекцией.
Пациентки были объединены в две группы.
Градация проводилась на основании показателей рН влагалищной жидкости. В первой группе показатели кислотности соответствовали значениям 4,7-5,0; во второй — 5,3-6,1. Все пациентки второй группы предъявляли жалобы на характерные жидкие гомогенные выделения из влагалища; женщины, включенные в первую группу, жалоб не предъявляли. Диагноз «бактериальный вагиноз» был определен на основании результатов микроскопии влагалищного мазка.
Обе группы были сопоставимы по основным демографическим показателям. Асоциально-маргинальная категория граждан в исследование не включалась.
Пациентки обследовались в момент обращения в лечебное учреждение, в первые три дня после курса терапии и после очередной менструации (через 14-30 дней).
Клиническое и гинекологическое обследование пациенток проводили согласно стандартным схемам и методикам диагностики бактериального вагиноза.
Определение кислотности влагалища производилось при помощи тест-полосок (SP pH Indicator Strips, Германия).
Микроскопическая диагностика осуществлялась путем исследования окрашенного 1 % спиртовым раствором метиленового синего влагалищного мазка (увеличение 900). При обнаружении 20 и более процентов ключевых клеток и характерного полиморфного кокко-бациллярного пейзажа выставлялся диагноз — бактериальный ва-гиноз. Микроскопически споры и псевдомицелий грибов выявлен не был. Для диагностики скрытых инфекций использовался метод ПЦР.
Аминовый тест учитывался согласно степеней выраженности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В симптомокомплексе бактериального вагино-за ведущее место занимают патологические бели, которые имеют характерный запах гнилой рыбы. Важным является то, что органолептически этот запах не всегда определяется. Если во второй группе обследованных одной из основных жалоб у всех больных было наличие неприятного запаха, то в первой группе этот показатель в максимальной степени выраженности отмечался только у 1 пациентки. Для оптимизации диагностики используется аминовый тест — появление или
Таблица 1
Степень выраженности аминового теста до лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы
Таблица 2
Процент ключевых клеток до лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы
Степень выраженности аминового теста Группа 1 (15) Группа 2 (15)
1-я степень 1 0
2-я степень 13 0
3-я степень 1 15
Процент ключевых клеток Первая группа (15) Вторая группа (15)
20-50 13 0
51-80 2 6
81-100 1 9
усиление запаха после добавления к содержимому влагалища 10 % щелочи. Результаты исследования аминового теста представлены в таблице 1.
При микроскопии влагалищного мазка диагностическим признаком является наличие «ключевых клеток» — характерных комплексов ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов и клеток эпителия. В первой группе диапазон показателя был от 23 до 86 %; во второй — от 76 до 100 %.
У пациенток второй группы в мазке отмечалось превалирование характерного для бактериального вагиноза микробного морфотипа. Следует отметить, что у пациенток первой группы в той или иной степени выраженности определялась и микрофлора, морфологически сходная с лактобактериями.
Важным этапом в микроскопической оценке влагалищного мазка является учет количества лейкоцитов. При классической форме бактериального вагиноза лейкорреи нет, поскольку ассоциированные с бактериальным вагинозом микроорганизмы входят в состав микробного пейзажа влагалища в норме. Развитие симпто-мокомплекса бактериального вагиноза определяется их гиперколонизацией. Причиной лейкоцитарной реакции при БВ являются эндо-цервициты хламидийной и вирусной этиологии, хроническая трихомонадная инвазия, грибы, патогенные бактерии.
Диагностика вышеуказанных возбудителей важна. Определяется это тем, что при подавлении гиперколонизированных анаэробных микроорганизмов создаются условия для обострения латентных инфекций, возбудители которых получают доступ к источникам питания — гликогену эпителиальных клеток. На рисунке 1 представлена микрофотография препарата, на которой видны споры грибов на фоне ключевых клеток.
После обследования пациенткам в виде монотерапии назначали вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы по 1 таблетке 1 раз в день курсом в 6 дней. Следует отметить, что на 2-3 дни лечения 5 пациенток первой группы и 4 пациентки второй группы
Рис. 1. Споры грибов (в центре) на фоне ключевых клеток
отметили возникновение жжения во влагалище и характерные творожистые выделения. При микроскопическом исследовании были обнаружены пседомицелий и споры грибов на фоне воспалительного типа мазка. Соответственно, в указанной группе больных исследуемый препарат отменялся, назначался курс антимикотиков, а пациентки исключались из исследования. Надо отметить, что манифестация кандидоза не является реакцией на использование именно вагинальных таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. Подобные проявления могут возникнуть при использовании препаратов других групп.
Все оставшиеся в исследовании женщины второй группы отмечали положительную динамику с позиций основных клинических симптомов. После проведенной терапии проводилось исследование аминового теста и микроскопия влагалищных мазков. Результаты исследования представлены в таблицах 3 и 4.
Из результатов, представленных в таблице 3 видно, что отмечается нормализация показателей аминового теста. Выраженным тест остался только у 1 пациентки второй группы.
Микроскопическое исследование влагалищного мазка показало отсутствие признаков воспаления. В 80,0 и 72,7 % случаев соответственно группам результаты микроскопии были оценены как нор-
Таблица 3
Выраженность аминового теста после лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы (7-9-й день)
Таблица 4
Процент ключевых клеток после лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы (7-9-й день)
Таблица 5
Выраженность аминового теста после лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы (21-30-й день)
Таблица 6
Процент ключевых клеток после лечения вагинальными таблетками, содержащими аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы (21-30-й день)
моценоз или переходный тип биоценоза. У 2 пациенток первой группы и 3 пациенток второй группы мазок был оценен как соответствующий бактериальному вагинозу, однако имела место положительная динамика микробного морфотипа.
Микроскопический учет результатов лечения представлен на рисунках 2 и 3.
Проводилась катамнестическая оценка результатов лечения. К сожалению, по не зависящим от нас причинам на контрольное обследование явились не все пациентки. Результаты исследования представлены в таблицах 5 и 6.
Из представленных в таблицах результатов видно, что и через 3-4 недели после проведенного лечения сохраняются положительные результаты. Тем не менее, пациенткам с тенденцией к рециди-
Рис. 2. Б-я К. Диагноз: бактериальный вагиноз. До лечения
Рис. 3. Б-я К. 2-е сутки после курса лечения. Нормоценоз
ву заболевания нами было рекомендовано повторное использование курса вагинальных таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы.
выводы
1. Вагинальные таблетки, содержащие аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы являются эффективным этиопатогенетическим лекарственным средством терапии бактериального вагиноза.
2. Назначению вагинальных таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы должно предшествовать бактериологическое обследование на грибы либо профилактическое назначение системных антимикотиков.
Выраженность показателя Первая группа (10) Вторая группа (11)
1-я степень 8 7
2-я степень 2 3
3-я степень 0 1
Процент ключевых клеток Первая группа (10) Вторая группа (11)
0 -19 8 8
20 -50 2 2
51-80 0 1
81-100 0 0
Выраженность показателя Первая группа (6) Вторая группа (9)
1-я степень 5 7
2-я степень 1 2
3-я степень 0 0
Процент ключевых клеток Первая группа (6) Вторая группа (9)
0 -19 5 5
20 -50 1 2
51-80 0 2
81-100 0 0
REHABILITATION Aspects OF BAcTERIAL VAGINOsis
therapy
Molchanov O. N.
♦ Resume. Well known about of effectiveness of etiopatho-genic antibacterial drags in therapy of bacterial vaginosis. Very interesting questions is a rehabilitation of vaginal microflora from point of view of normalization of vaginal acidity. As a drag was "Vaginorm-C". As a effect of therapy was a normalization of vaginal microflora.
♦ Key words: bacterial vaginosis; vaginal fluid; acidity of vaginal fluid; "Vaginorm-C"; vaginal microflora.
♦ Информация об авторах
Молчанов Олег Леонидович — д. м. н., начальник НИЛ (репро-дуктологии) НИО (трансплантологии и клеточных технологий) НИЦ. Кафедра акушерства и гинекологиию ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ. 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E-mail: moleg700@rambler.ru.
Molchanov Oleg Leonidovich - The doctor of medical sciences, the chief of scientifically research laboratory (reproduction). Department of Obstetrics and Gynecology. Federal state educational institution of the higher vocational training «Army medical college of name S. M. Kirov» MO the Russian Federation. 194044 St.-Petersburg, street of Academician Lebedev, 6. E-mail: moleg700@rambler.ru.
