CC BY
104
Методы лечения
Рациональная комплексная терапия вагинальных инфекций локальным комбинированным препаратом
^ А.Г. Пашинян1, Д.Г. Джаваева2
1 Кафедра дерматовенерологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 Кафедра дерматовенерологии ФГБОУ ВО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" МЗ РФ, Владикавказ
Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы могут служить причиной неспецифических воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов половых путей, дисбиотиче-ских состояний, нарушений течения беременности и послеродового периода. Характерной особенностью воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей в последние годы является превалирование микст-инфекции, для терапии которой используются комбинированные препараты. Представлены данные, подтверждающие клиническую эффективность поликомпонентных интравагинальных таблеток, имеющих в своем составе тернида-зол, неомицин, нистатин и преднизолона метасульфобензоат натрия, при лечении вульво-вагинитов смешанной этиологии.
Ключевые слова: биоценоз влагалища, вульвовагиниты смешанной этиологии, местные поликомпонентные лекарственные препараты.
Вульвовагинальные инфекции являются одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний [1—3]. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий, общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108—109 КОЕ/мл. Микробиом влагалища — чрезвычайно динамичная среда с резкими изменениями видового состава и количества бактерий [1].
В состав нормальной микрофлоры входят грамположительные, грамотрицатель-ные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Основными представителями экосистемы влагалища (95—98%) являются лактобакте-рии (лактобациллы, палочки Дедерлейна) 4 видов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum
Контактная информация: Пашинян Альбина Гурге-новна, stsoagp6@gmail.com
и Ь. сеНоЬшш, обладающие пероксидазной активностью, определенной метаболической самодостаточностью, регулирующей степень неспецифической защиты микроэкосистемы влагалища [4—6].
Для поддержания активной жизнедеятельности лактобактерий необходима кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена — основного субстрата их метаболизма. Распад гликогена в десквамиро-ванном эпителии в процессе метаболизма молочнокислых бактерий, конечным продуктом которого является молочная кислота и перекись водорода, способствует поддержанию соответствующего рН среды влагалища и препятствует размножению патогенных микроорганизмов. У здоровых женщин репродуктивного возраста доминируют лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, доля которых достигает 95—98% от общей микробной массы
Вагинальные инфекции
влагалища. Молочная, уксусная и жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой являются важными составляющими содержимого влагалища. Лактобактерии ферментируют углеводы до алифатических жирных кислот, которые являются нормальной физиологической составляющей и обеспечивают поддержание кислотности влагалищного содержимого [7].
Нарушение состава нормальной микрофлоры, сопровождающееся повышением колонизации слизистых оболочек условно-патогенными микроорганизмами, возникает на фоне различных экзогенных и эндогенных изменений: иммунодефицит-ных состояний, гормональных нарушений, кист, полипов, инфекционных и неинфекционных заболеваний, сахарного диабета, эндокринопатии, инородных тел, пороков развития, применения спермицидных препаратов, антибиотиков [8].
В разные периоды жизни женщины в зависимости от активности репродуктивной функции микроценоз влагалища имеет определенные особенности, однако в любом периоде взаимодействие микрофлоры с иммунной системой организма обеспечивает состояние колонизационной резистентности [9].
Клинические проявления воспалительного процесса зависят от количественного и видового состава вагинальной микробио-ты [10, 11]. Изменение влагалищной экосистемы может спровоцировать развитие бактериального вагиноза, микотического или неспецифического вагинита. Однако в 50% случаев нарушения состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений и диагностируются только при плановых гинекологических осмотрах, поэтому влияют на репродуктивное здоровье женщины более значимо, чем заболевания, имеющие клинические симптомы [1, 12].
В последние годы были установлены совокупности микроорганизмов, объединенных в биопленки с собственной системой защиты и коммуникации. Бактерии могут
взаимодействовать друг с другом и приобретать повышенную устойчивость к факторам внешней среды и антимикробной активности [13]. Переход от острой инфекции к хронической часто связан с образованием биопленки, в формировании которой выделяют несколько стадий [14, 15]:
1) обратимая, при которой отдельные бактерии закрепляются на поверхности эпителия;
2) необратимое прикрепление и фиксация микроорганизмов с выделением внеклеточных полимеров, обеспечивающих прочную адгезию;
3) создание зрелой биопленки: первые бактерии, прикрепившиеся к поверхности, облегчают прикрепление последующих клеток, а внеклеточный матрикс удерживает вместе всю колонию. На этой стадии происходит накопление питательных веществ и деление клеток;
4) рост: образование зрелой биопленки в белково-полисахаридном каркасе и изменение ее размера и формы. Внеклеточный матрикс служит защитой клеток от внешних факторов;
5) дисперсия: отщепление бактерий -спор и прикрепление их к поверхности эпителиальных клеток для образования новых колоний биопленок.
По влиянию на здоровье человека микробные биопленки можно разделить на нормальные и патологические. Примером нормальных биопленок служит влагалищная резидентная флора, компонентом которой являются лактобациллы, бифидобактерии и пропионовокислые бактерии [16]. Влагалищные лактобацил-лы способны синтезировать перекись водорода, подавляющую рост облигатных анаэробов родов Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Прикрепление к поверхности эпителиоцитов и формирование на слизистой оболочке влагалища биопленки, состоящей из влагалищной слизи, колоний индигенной микрофлоры и ее метаболитов, являются мощными защитными факторами, пред-Лечебное дело 3.2017
Методы лечения
упреждающими адгезию и чрезмерное развитие условно-патогенных микроорганизмов, а также их проникновение за пределы влагалищного биотопа [1].
Патологические биопленки образуются микроорганизмами, являющимися возбудителями инфекционного процесса [15, 16]. Установление этиологических факторов неспецифического вагинита при исключении возбудителей урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium), основывается на клинико-анамнестических, цитологических и лабораторных данных. Для постановки диагноза необходимо оценить жалобы пациентки, симптомы заболевания, провести специальное комплексное обследование, объем которого для каждой больной определяется в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин" [17].
Среди вагинитов всё чаще встречаются полимикробные процессы (микст-инфекции), характеризующиеся тем, что этиологическим фактором служит не один микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Смешанные инфекции отличаются более тяжелым и длительным течением, частым рецидивированием процесса, негативно влияющим на качество жизни пациенток, развитием восходящей инфекции [18]. Микст-инфекция способствует усилению патогенных свойств каждого возбудителя, повышению их устойчивости к действию антибактериальных средств [19].
Рациональное и эффективное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов представляет непростую, но чрезвычайно актуальную задачу [18, 20]. Трудности терапии инфекционных вульво-вагинитов смешанной этиологии связаны с необходимостью проведения тщательного бактериологического исследования; сложностью выбора препарата, так как лечение
должно быть комплексным и направленным на все виды возбудителей; необходимостью не только подавления патогенной флоры, но и восстановления нормальной флоры влагалища.
В настоящее время при инфекциях нижнего отдела гениталий предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов.
Одним из комплексных лекарственных средств для локальной терапии вагинитов является препарат Тержинан для местного применения с антибактериальным, противопротозойным, противогрибковым и противовоспалительным действием. В состав Тержинана входят тернидазол 200 мг, неомицина сульфат 100 мг, нистатин 100 000 МЕ, преднизолона метасульфобен-зоат натрия 4,7 мг, что соответствует содержанию преднизолона 3 мг.
Тернидазол (производное имидазола) активен в отношении анаэробных бактерий и трихомонад. Достоинством амино-гликозида неомицина сульфата является широкий спектр бактерицидного действия на грамположительные (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательные (кишечную палочку, протей и др.) микроорганизмы, однако он менее активен в отношении стрептококков. Антибиотик легко растворим в воде, эффективен при местном применении, хорошо зарекомендовал себя при лечении гнойных заболеваний кожи, устойчивость к нему развивается медленно. Нистатин — антибиотик полиеновой группы, продуцируемый акти-номицетом Streptomyces noursei, активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл.
Входящие в состав препарата вспомогательные вещества, такие как крахмал пшеничный 264 мг, лактозы моногидрат q.s. до 1,2 г, кремния диоксид коллоидный 6 мг, магния стеарат 10 мг, карбоксиметилкрах-мал, обладают обволакивающим, успокаивающим действием, способствуют проникновению действующих веществ в ваги-
Вагинальные инфекции
нальные складки, обеспечивают местный противовоспалительный эффект.
Дополнительно симптомы острого воспаления (гиперемию, зуд, боль и т.д.) позволяет нивелировать микродоза пред-низолона (3 мг). Наличие преднизолона в особой химической формуле (метасуль-фобензоата натрия) в составе препарата Тержинан обеспечивает быстрое наступление эффекта, что служит преимуществом препарата; он не оказывает иммунодепрес-сивного и системного действия [18].
Показаниями к применению Тержинана являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные условно-патогенной флорой (стафилококки, кишечная палочка и др.), вагинальный кандидоз, трихомониаз. Тержинан применяется для профилактики вагинитов перед гинекологическими операциями, родами и абортами, до и после установки внутриматочных средств, диатермокоагуляции шейки матки, перед гистерографией. Одну таблетку следует подержать в воде в течение 20—30 с и затем ввести глубоко во влагалище в положении лежа перед сном. Средняя продолжительность лечебного курса — 10 дней, в случае подтвержденного микоза — до 20 дней, средняя продолжительность профилактического курса — 6 дней.
У пациенток с бактериальным вагино-зом эффективность Тержинана составила 93,7%, при сочетании бактериального ваги-ноза с урогенитальным кандидозом — 86%, при трихомонадной инфекции (остром или хроническом трихомониазе, трихомона-доносительстве) — 97%, а при назначении вместе с метронидазолом эффективность достигала практически 100% [3].
Опубликованы данные о 100% эффективности Тержинана при санации родовых путей, в том числе перед операцией искусственного прерывания беременности. Через 10 дней терапии лабораторно подтвержденного кандидоза не наблюдалось ни у одной пациентки. У 95% пациенток на фоне использования Тержинана
была достигнута I и II степень чистоты влагалища [21].
Представленные результаты микроскопического исследования и клинического наблюдения подтвердили эффективность терапии препаратом Тержинан при лечении аэробных (неспецифических) вагинитов: излечение наступило у 84% женщин [21].
Использование комбинированного препарата положительно влияет на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища, не оказывает системного действия. Преимущество местного лечения заключается в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, отсутствии противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости препарата [19, 22].
Наряду с высокой эффективностью Тержинан обладает благоприятным профилем безопасности. Благодаря тому, что 71% лактобактерий нечувствительны к компонентам Тержинана, он не нарушает микробиоценоз влагалища. Пациентки отметили быстроту купирования симптоматики [19]. Следует подчеркнуть, что для женщины во время лечения немаловажным является ощущение комфорта. Удобство применения препарата обеспечивает пациентке стабильное психоэмоциональное состояние и повышение качества жизни.
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин", при ликвидации симптомов заболеваний контроль следует провести через 0,5—1 мес после окончания лечения; при отсутствии рецидивов наблюдение не проводится [17]. На период лечения рекомендована барьерная контрацепция с применением презерватива, использование гипоаллергенного мыла, прекращение спринцевания и принятия пенных ванн; необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, из-за боль-Лечебное дело 3.2017
Методы лечения
шей подверженности таких пациенток инфицированию.
Широкий спектр действия препарата обеспечивает возможность проведения как эмпирической стартовой терапии (т.е. применения препарата в экстренных ситуациях и в тех случаях, когда обследование невоз-
можно), так и лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов при смешанных инфекциях нижнего отдела половых путей [19].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Rational Complex Therapy of Vaginal Infections Using Topical Combination Drug A.G. Pashinyan and D.G. Dzhavaeva
Pathogenic and opportunistic microorganisms can cause nonspecific inflammatory diseases of upper and lower genital tract, dysbiosis, pregnancy and postpartum disorders. In recent years inflammatory diseases of lower genital tract are characterized by the prevalence of mixed infection treated using combination drugs. The article contains the data confirming clinical efficacy of multicomponent intravaginal tablets, containing ternidazole, neomycin, nystatin, and prednisolone sodium metasulfobenzoate, for the treatment of vulvovaginitis of mixed etiology. Key words: vaginal biocenosis, vulvovaginitis of mixed etiology, topical multicomponent drugs.
