CC BY
37
УДК 614;614.2;614:33
РАЗВИТИЕ СТРАТЕГИИ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
В КАЗАХСТАНЕ
С.З. Каирбекова Министерство здравоохранения Республики Казахстан
В рамках реализации Постановления правительства РК от 13 февраля 2007 года № 102 «Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы» были открыты и в настоящее время функционируют 25 кардиохирургических центров и отделений. В рентген-операционных установлены 27 ангиографа. В контексте реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011 - 2015 гг. в целях дальнейшего укрепления здоровья населения и снижение уровня основных социально-значимых заболеваний и снижения смертности от болезней системы кровообращения (БСК) до 353,9 на 100 тысяч населения к 2015 году (в 2010г. - 403,99) предусмотрено расширить перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет внедрения новых высокотехнологичных видов диагностики и лечения. Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по болезням системы кровообращения, высокая смертность населения, в том числе госпитальная диктуют необходимость неотложной разработки специальных мер по дальнейшему развитию кардиологической и кардиохирургической помощи в стране. Среди умерших от ССЗ, население в возрасте активной трудоспособной деятельности (18-63 годы) составляет более 30%. Первое место в структуре смертности ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (37,7%), второе мозговой инсульт (28,7%). Согласно последним данным, примерно в 60% случаев ИБС проявляется острым коронарным синдромом (ОКС), еще в 24% - стабильной стенокардией напряжения, в остальных 16% случаев - внезапной смертью. В 60% случаев причиной летального исхода ИБС является острый инфаркт миокарда (ИМ), причем более 50% летальных исходов наблюдается в первый час заболевания до оказания какой-либо медицинской помощи.
По данным многочисленных регистров ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьирует в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. За последние десятилетия лечение ОКС с подъемом (сп) сегмента ST претерпело значительные изменения. По данным M. Freed, C. Grines, R. Safian (1997) появление отделений кардиореанимации в 1960-х гг. снизило стационарную летальность на 30%. В конце 1970-х гг. и начале 1980-х гг. появление реперфузии с фибринолитической терапией привело к снижению летальности до на 25%. Развитие эндоваскулярных методов лечения с использованием стентов и дополнительной терапией современными антитромбоцитарными, антикоагулянтными, анти-ишемическими и др. препаратами в 90-е годы и начале 21 века способствовало снижению летальности от 5 - 7% до 1 - 3%. В реальной практике показатели смертности значительно выше особенно при отсутствии реперфузионной терапии. Современные международные стандарты оказания медицинской помощи больным с ОКС - быстрое и полное восстановление коронарного кровотока (коронарная реперфузия) с помощью первичного коронарного вмешательства (стентирование «инфарктзависи-мой» артерии) - для пациентов, которые могут быть прооперированы в первые часы после синдрома). Или тромболизис, затем ангиография для пациентов, которые не могут быть немедленно перевезены в центры, имеющие ангиографические установки). В международной практике лечебные мероприятия проводятся на этапе нестабильной стенокардии, в первые 2 часа от момента появления болей за грудиной, предупреждая тем самым развитие инфаркта миокарда. Интервенционная помощь оказывается в режиме 24 часа 7 дней в неделю - так как до 70% всех случаев ОКС приходится на ночное и утреннее время. ПКВ является методом выбора при инфаркте миокарда с развитием кардиогенного шока и позволяет более чем в 2 раза увеличить выживаемость больных.
В соответствии с данными Регистров ОКС других стран число пациентов с обострениями ише-мической болезни сердца в РК может достигать от 95000 до 200000 в год, однако в большинстве случаев различные формы обострения ИБС не распознаются. Частота проведения фибринолитической терапии в 2010 году достигла необходимого уровня 33%, однако догоспитальный тромболизис составил 27% от всех случаев выполненного фибринолизиса. Количество чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях в 2010 года составило 4863 (при потребности 2000 на 1 млн населения в год), из них при ОКС проведено 1812 (при потребности только первичных ЧКВ при остром ИМ 600 на 1 млн населения в год). Причем инвазивная стратегия лечения при ОКС и остром ИМ начала развиваться в 2009 году в 2-3, в 2010 г. в 5-7 регионах страны. Летальность от ОИМ в 6 регионах из 16 более 15%, в среднем составила в 2010 году - 13,7%. В первом полугодии этого года выполнено 1457 стентирований коронарных артерий при ОКС и инвазивная стратегия лечения острых форм ИБС начала применяться практически во всех регионах страны.
Несмотря на снижение смертности от острого инфаркта миокарда в экономически развитых странах Европы, связанное в основном с усовершенствованием неотложной помощи, распространенность нефатальных случаев ОКС остается высокой и несет в себе огромные экономические потери. Ежегодно
растущие затраты, связанные с ОКС, обусловлены возрастающим числом экстренных госпитализаций, ростом числа пациентов с риском повторного обострения болезни (повторный ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), повышением выживаемости и увеличением доли пожилого населения в популяции, а также продолжающим распространением заболевания на более молодые группы людей. В связи с этим, огромное значение придается разработке клинических критериев, позволяющих медицинским работникам на раннем этапе диагностировать различные формы ОКС и выбирать оптимальное лечение, основанное на стратификации риска развития инфаркта миокарда и его фатальных осложнений.
В отношении пациентов с болью в груди, система скорой медицинской помощи должна действовать безотлагательно. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС с подъёмом сегмента (СП) БТ (ЭКГ в машине скорой помощи), определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, при необходимости начать тромболизис и экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения коронарного стентирования. Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи. Для этого необходима комплектация всех машин СМП электрокардиографами и дефибрилляторами, обучение кадров экстренной медицинской помощи по диагностике и раннему медикаментозному лечению ОКС, в том числе технике выполнения тромболизиса.
Основной принцип организации оказания помощи пациентам с ОКС - время от момента появления симптомов ОКС до установки коронарного стента должно составлять не более 2 часов. Оперативное вмешательство должно проводится в крупной клинике, способной беспрепятственно принять большое количество пациентов с соответствующим материально-техническое оснащением (как минимум две рентген-операционные, в достаточном объеме расходные материалы и стенты). Оперативное вмешательство должны осуществлять опытные кардиологи-интервенционисты, в блоке интенсивной терапии - работать подготовленные специалисты. Врачи, оказывающие помощь пациентам с ОКС на всех этапах, должны иметь подготовку по кардиологии.
Одним из реальных путей улучшения ситуации с ОКС в Казахстане стал подготовленный Министерством здравоохранения и утвержденный Постановлением Правительства № 41 от 29.01.2011 План мероприятий по реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011 год, стратегической целью которого является уменьшение уровня смертности и заболеваемости от болезней системы кровообращения. Основные направления состоят в обеспечении населению гарантий по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях. Для этого создается целостная система оказания неотложной медицинской помощи для обеспечения оптимального лечения всех пациентов с ОКС.
Предусматривается дальнейшее развитие сети ангиографических лабораторий из расчета 1 лаборатория на 250 тыс. населения, организация работы скорой медицинской помощи и стационаров по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и единому пониманию тактических вопросов. Разработаны алгоритмы ведения пациентов с ОКС на всех этапах оказания медицинской помощи (первичная медико-санитарная и скорая помощь, приемное отделение, рентген-операционная, отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологическое/терапевтическое и реабилитационное отделения). Проводится обучение специалистов всех уровней оказания помощи пациентам с ОКС: централизованным методом - интервенционных кардиологов и реаниматологов, каскадным методом - врачей скорой помощи, кардиологов, терапевтов и специалистов среднего звена. Для синхронизации функций в звене оказания помощи пациентам с ОКС региональные органы управления здравоохранения вовлечены в разработку маршрутов по транспортировке пациентов с ОКС из учреждений, не имеющих возможности ЧКВ, для своевременного перевода в центры с интервенционными службами.
С целью постоянного повышения качества медицинской помощи населению с болезнями системы кровообращения и мониторинга следует безотлагательно создать Регистр больных ОКС в Казахстане. Необходимо развивать международные отношения и интенсивное сотрудничество с Европейским обществом кардиологов, сотрудничество с обществами кардиологов из других стран. Проведены подготовительные мероприятия по созданию Общества интервенционных кардиологов в Казахстане с последующим вступлением в Европейскую Ассоциацию по Коронарной Интервенции.
Наряду с определением приоритетных направлений по борьбе с факторами риска ССЗ первостепенное значение придается мероприятиям по повышению информированности населения о симптомах острого сердечного приступа с целью безотлагательного и своевременного обращения за медицинской помощью в центры с ангиографическими установками.
Внедрение инвазивной стратегии лечения ОКС в Казахстане будет способствовать достижению уровня первичных коронарных вмешательств при остром ИМ до 600 на 1 млн населения в год, снижению стационарной летальности до 4-5%, сокращению сроков стационарного лечения, повторных госпитализаций, снижению инвалидизации, увеличению продолжительности и качества жизни и снижению экономических затрат на лечение, реабилитацию, выплату пенсий и льгот.
